FORMA: 15-779

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO 1.-

FECHA DE SOLICITUD
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DÍA MES AÑO
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
DIRECCIÓN DE FÁRMACO-TERAPÉUTICA
2.-
NÚMERO DE HISTORIA

FICHA FARMACÉUTICA PATOLOGÍAS DE ALTO COSTO

(HEMATO-ONCOLÓGICAS, REUMATOLOGÍA CLÍNICA, ASMA DE DIFÍCIL CONTROL Y HORMONA DE CRECIMIENTO)
(LLENAR CON LETRA LEGIBLE)

PARTE I: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

3.- 4.- 5.- 6.- 7.-
ESTABLECIMIENTO DE SALUD LOCALIDAD PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO

PARTE II: DATOS DEL PACIENTE

8.- 9.- 10.- 11.- 12.-
APELLIDOS Y NOMBRES CÉDULA DE IDENTIDAD FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO EDAD
DÍA MES AÑO
V

E
13.- 14.- 15.- 16.- 17.-
SEXO PESO ESTATURA SUPERFICIE CORPORAL OCUPACIÓN
F

M
18.-
DIRECCIÓN COMPLETA DE RESIDENCIA

19.- 20.- 21.- 22.-

LOCALIDAD PARROQUIA MUNICIPIO ESTADO

23.- 24.- 25.- 26.-

N° DE TELÉFONO RESIDENCIAL N° DE TELÉFONO MÓVIL N° DE TELÉFONO DE FAMILIAR CORREO ELECTRÓNICO

PARTE III: DIAGNOSTICO

27.-
DIAGNOSTICO

PARTE IV: TRATAMIENTO Y ESQUEMA INDICADO

28.-
FECHA DE INICIO DEL 29.- 30.- 31.-
N° CICLOS ESTIMADOS INTERVALO POR CICLO TIPO DE PRESCRIPCIÓN
TRATAMIENTO
DÍA MES AÑO INICIO CONTINUACIÓN DEL TRATAMIENTO REINICIO

32.- 33.- 34.- 35.-

PRODUCTO FARMACÉUTICO PRINCIPIO ACTIVO PRESENTACIÓN DOSIS APLICAR (CONCENTRACIÓN POR M2/KG PESO) DÍAS DE APLICACIÓN

PARTE V: DATOS DEL MÉDICO TRATANTE

36.- 37.- 38.- 39.-
APELLIDO Y NOMBRE N° DE CÉDULA DE IDENTIDAD ESPECIALIDAD FIRMA Y SELLO

40.- 41.- 42.- 43.-

N° DE REGISTRO N° DE TELÉFONO N° DE TELÉFONO DEL CORREO ELECTRÓNICO:
MPPS MÓVIL LUGAR DE TRABAJO

44.-
OBSERVACIONES:

PARTE VI: DATOS DELAFARMACIA DE ALTO COSTO

INFORMACIÓN DEL PACIENTE DATOS DEL SERVIDOR PÚBLICO AUTORIZADO PARA RECEPCIÓN
45.- 46.- 47.- 48.- 49.- 50.-
PESO TALLA FECHA DE RECIBIDO APELLIDO y NOMBRE DEL (LA) FIRMA SELLO DE LA FARMACIA
FUNCIONARIO (A)
 FORMA: 15-779
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO 1.-
FECHA DE SOLICITUD
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DÍA MES AÑO
DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD
DIRECCIÓN DE FÁRMACO-TERAPÉUTICA
2.-
NÚMERO DE HISTORIA

F: 15-779 DDI.: 06/2017