N

BUENO = B

ENTREGA

FECHA DE
FECHA DE

DEVOLUCIO
CASCO CASCO

CORTAVIENTO CORTAVIENTO

CABEZA
CABEZA
NOMBRE DEL TRABAJADOR :

BARBIQUEJO BARBIQUEJO

LENTES DE LENTES DE
SEGURIDAD SEGURIDAD

CARETAS CARETAS

OJOS Y CARA
OJOS Y CARA

GUANTES DE GUANTES DE
MALO = M

CUERO. CON CUERO. CON

BADANA BADANA
GUANTES DE CUERO GUANTES DE CUERO
DELGADO DELGADO

GUANTES DE JEBE GUANTES DE JEBE

MANOS
MANOS

GUANTES CON GUANTES CON

PALMA ANTICORTE PALMA ANTICORTE

GUANTES DE GUANTES DE
BADANA BADANA

MAMELUCO MAMELUCO

CAPOTINES CAPOTINES

POLERA PANTALÓN
CUERPO
CUERPO

PANTALÓN POLERA

CHALECO CHALECO
REFLECTIVO. REFLECTIVO.

ARNES DE CUERPO ARNES DE CUERPO

ENTERO ENTERO
LINEA DE ANCLAJE CON LINEA DE ANCLAJE CON
AMORTIGUADOR DE AMORTIGUADOR DE
IMPACTO IMPACTO
ALTURA
ALTURA
FORMATO

TRABAJOS EN
TRABAJOS EN
FIRMA :

LINEA DE VIDA LINEA DE VIDA

CUTERVO, PROVINCIA DE CUTERVO – CAJAMARCA”

BOTAS DE JEBE BOTAS DE JEBE

PIES
PIES

ZAPATOS PUNTA DE ZAPATOS PUNTA DE

ACERO ACERO

RESPIRADOR RESPIRADOR
DESCARTABLE DESCARTABLE
NO APLICA = N/A O ----
ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

FILTRO PARA POLVO FILTRO PARA POLVO

MASCARILLA
SIST. RESP.
SIST. RESP.

FILTRO PARA GASES FILTRO PARA GASES

TAPONES AUDITIVOS TAPONES AUDITIVOS

CARGO :

OIDO
OIDO

FIRMA
FIRMA
OBRA: “MEJORAMIENTO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LAS LOCALIDADES DE CHACAF, CACHACARA, ADCUÑAC, NUDILLO, SANTA ROSA DE TAPO, DISTRITO DE
RESPONSABLE DE ALMACEN SUP. SEG. IND. RESIDENTE DE OBRA
 FORMATO

ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

UBICACIÓN:_________________________________________________ FECHA DE ENTREGA DE EPP: _________________________________

OBRA: “MEJORAMIENTO Y AMPLIACIÓN DEL SERVICIO DE AGUA POTABLE E INSTALACIÓN DE UNIDADES BÁSICAS SANITARIAS CON ARRASTRE HIDRÁULICO EN LAS COMUNIDADES DE SAN
LORENZO DE HUARIMARCA, LA COLMENA Y CALLAMPAMPA, DISTRITO DE LLAMA, CHOTA, CAJAMARCA”

CABEZA OJOS MANOS CUERPO PIES SIST. RESP. OIDO

GUANTES DE CUERO
GUANTES DE CUERO

TAPONES AUDITIVOS
FILTRO PARA POLVO

FILTRO PARA GASES

ZAPATOS PUNTA DE
SOBRE LENTES DE

GUANTES DE JEBE

BOTAS DE JEBE
NOMBRE DE TRABAJDORES FIRMA

CORTAVIENTO

RESPIRADOR
REFLECTIVO.
GUANTES DE
BARBIQUEJO

CUERO. CON

MASCARILLA
REFORZADO
SEGURIDAD.
SEGURIDAD

MAMELUCO

CAPOTINES
LENTES DE

CHALECO
BADANA

BADANA
CASCO

ACERO
Responsable que Autoriza RESPONSABLE SST

Nombre y Firma Residente de Obra / Jefe de área Jefe de SST / Especialista SST