CHEQUEO PRE-EMPLEO

CHEQUEO PRE-EMPLEO
NOMBRES Y APELLIDOS:
NOMBRES Y APELLIDOS:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
EDAD: ________________ SEXO: ___________
EDAD: ________________ SEXO: ___________
CARNET IDENTIDAD: ______________________________________
CARNET IDENTIDAD: ______________________________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________
SÍNTOMAS REFERIDOS:____________________________________
SÍNTOMAS REFERIDOS:____________________________________

APP: __________________
APP: __________________
APF: __________________
APF: __________________
TRASTORNOS VISUALES: __________________________________
TRASTORNOS VISUALES: __________________________________
TRASTORNOS AUDITIVOS:__________________________________
TRASTORNOS AUDITIVOS:__________________________________
OPERACIONES: ___________________________________________
OPERACIONES: ___________________________________________
TRANFUSIONES: __________________________________________
TRANFUSIONES: __________________________________________
ALERGIA A MEDICAMENTOS: _______________________________
ALERGIA A MEDICAMENTOS: _______________________________
EXAMEN FÍSICO:
EXAMEN FÍSICO:
___________________________________________________________
___________________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
ID: ______________________________________________________
ID: ______________________________________________________
APTO PARA ACTIVIDAD LABORAL: SI____ NO____
APTO PARA ACTIVIDAD LABORAL: SI____ NO____

MÉDICO
MÉDICO
 CARNET DE SALUD
CARNET DE SALUD
PACIENTE: _______________________________________________
PACIENTE: _______________________________________________
EDAD: ___________________ SEXO:_______________
EDAD: ___________________ SEXO:_______________
HC: ___________________ CI: __________________
HC: ___________________ CI: __________________
FECHA: ___________________
FECHA: ___________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________
A/SALUD: ___________________ CMF:____ ___________
A/SALUD: ___________________ CMF:____ ___________
SEROLOGÍA: ___________________/_____/______
SEROLOGÍA: ___________________/_____/______
VIH:____________________________/_____/_____
VIH:____________________________/_____/_____
VACUNACIÓN: _________________/_____/_____
VACUNACIÓN: _________________/_____/_____
P. CITOLÓGICA: ________________/_____/_____
P. CITOLÓGICA: ________________/_____/_____

CARNET DE SALUD

PACIENTE: _______________________________________________ CARNET DE SALUD

EDAD: ___________________ SEXO:_______________ PACIENTE: _______________________________________________

HC: ___________________ CI: __________________ EDAD: ___________________ SEXO:_______________

FECHA: ___________________ HC: ___________________ CI: __________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________ FECHA: ___________________
DIRECCIÓN: ______________________________________________
A/SALUD: ___________________ CMF:____ ___________

SEROLOGÍA: ___________________/_____/______ A/SALUD: ___________________ CMF:____ ___________

VIH:____________________________/_____/_____ SEROLOGÍA: ___________________/_____/______

VACUNACIÓN: _________________/_____/_____ VIH:____________________________/_____/_____
P. CITOLÓGICA: ________________/_____/_____ VACUNACIÓN: __________________/_____/_____
P. CITOLÓGICA: __________________/_____/______