HISTORIA CLÍNICA NIÑA

Fecha de la primera sesión: 20/12/2021

Fecha de la segunda sesión: 26/12/2021
Fecha de la tercera sesión: 30/12/2021
Fecha de la cuarta sesión: 3/1/2022

DATOS GENERALES
Nombre y Apellido: XXX
Edad: 10 Años
Escolaridad: Primaria
Nivel estudio: Quinto de básica
Información dada por: Padres y paciente

DATOS DE LOS PADRES

Nombre de la madre: S. P
Edad de la madre: 32 años
Ocupación de la madre: Docente
Nombre del padre: D. Z
Edad del padre: 38 años
Ocupación del padre: Rector Educativo

MOTIVO DE CONSULTA
El papá refiere que la es “rebelde, quería ser hija única”
La mamá refiere “me alza la voz” “me lleva la contraria” es una niña muy rebelde
La paciente refiere “no le llevo la contraria, yo no tenía que cambiar la sabana” “el bebe se
hizo pipi, por que yo tengo que cambiar la sábana” “mi papá grita y me molesta”, la
paciente no quiere que sus padres estén juntos.

HISTORIA DEL PROBLEMA

Los padres de la paciente se separaron cuando ella tenía 4 años, y volvieron después de 6
años aproximadamente debido a que la mamá de la paciente quedó embarazada ya que
aunque estaban separados seguían conviviendo. En el lapso que estuvieron separados la
madre refiere, que la niña veía poco tiempo al papá y que siempre la consentía en todo,
también indica que en la actualidad viven juntos y cuando el padre la reprende a la niña no le
gusta y le responde. El padre indica que la niña quería ser hija única, y que es muy rebelde,
que no quiere convivir con ellos. La paciente refiere que ella no le alzó la voz a la mamá,
indica que un día el bebé se había orinado en la cama de ella y la mamá le ordenó a ella que
cambiará la sabana a lo que la niña respondió “el bebe se hizo pipi, por que yo tengo que
cambiar la sábana”; al preguntarle a la paciente si quería que sus padres estén juntos ella
respondió que no.

ANTECEDENTES PSICOLÓGICOS DEL PACIENTE

La niña no ha presentado antecedentes psicológicos.

ANTECEDENTES RELEVANTES
Los padres de la paciente se separaron cuando ella tenía 4 años, la paciente vivió 6 años con
la figura materna y con las reglas y correcciones impuestas por la mamá, en estos 6 años la
figura paterna no fue del todo ausente pero el tiempo que convivia con la niña la consentía en
todo y no la reprendió, dejando que la figura de autoridad recayera sólo en la madre.

HISTORIA PERSONAL
Antecedentes prenatales y perinatales: La madre relata que fue un embarazo complicado,
estuvo los 9 meses en reposo porque la bebé se quería salir, se le realizó una cesárea a las 36
semanas. Al nacer la bebé quien la cuidaba era la mamá y vivían con la abuela materna. La
paciente tomó del seno hasta el año y seis meses. Infancia: La madre indica que la niña al
entrar a la escuela era tímida y las maestras le decían que era callada. La niña indica que no
hace amigos con facilidad. Desarrollo psicomotor: a los 8 meses empezó a decir sus
primeras palabras, sus primeros pasos fueron alrededor de los 11 meses, no tuvo ninguna
complicación, todo fue normal en el desarrollo de aprendizaje de la paciente.

HISTORIA FAMILIAR
Vive con su madre, su padre y su hermano menor de 7 meses, en una casa que compraron
hace un año, anteriormente la paciente vivía solo con su madre en un cuarto independiente en
la casa de la abuela materna, al volver a unirse los padres se mudaron a un departamento unos
meses y luego adquirieron la casa. El padre trabaja presencial siendo el rector de una escuela
y la madre es docente de escuela y trabaja online, la madre se ocupa de los quehaceres del
hogar y de cuidar al bebé, la niña tiene asignadas tareas como barrer y vigilar al bebé cuando
la mamá cocina. La paciente refiere que el padre bebe y grita y que por esto pelea con la
mamá.

ASPECTO SOCIOEMOCIONAL
Se muestra una niña tímida, poco sociable, habla bajo, respondía no sé en muchas ocasiones,
no supo responder si se sentía feliz o triste, tampoco pudo identificar algún temor o miedo en
el test de sacks, en ocasiones miraba a la mamá esperando que respondiera por ella, se le
notaba retraída y poco expresiva.

FUNCIONES PSÍQUICAS
Paciente al momento se encuentra lúcida y emocionalmente estable, poco afectiva y no
expresa sus sentimientos o emociones. De apariencia sana, vestimenta e higiene adecuada.
Atenta a lo que se hablaba; orientada en tiempo, espacio y persona; presenta memoria a corto
y largo plazo conservada, su lenguaje era normal, respecto al habla su tono de voz es bajo.
Pensamiento e instintos normales, juicio lógico, humor estable y sensopercepciones aparente
normalidad.

TEST PSICOLÓGICO
● Test de frases incompletas de Sacks
Resultado: Presenta conflictos emocionales en actitud frente a los padres y hacia el grupo
familiar. Se evidencia distanciamiento con la figura paterna, presenta disturbio moderado en
el área del concepto de sí mismo tanto en actitudes hacia las propias habilidades, temores y
angustias y actitudes hacia el pasado.

DIAGNÓSTICO
Paciente de 10 años al momento lúcida, se reconoce que es dependiente de la madre, poco
expresiva y poco afectiva, pertenece a una familia nuclear biparental, presenta conflictos
emocionales en actitud hacia los padres y hacia el grupo familiar. Tiene una relación
conflictiva con el padre evidenciando distanciamiento, presenta incapacidad para expresar o
describir sus propios sentimientos y emociones, pudiendo existir una presunta alexitimia
relacionada con un posible trastorno de adaptación dado el proceso adaptativo que está
viviendo actualmente al reintegrarse la figura paterna al hogar y al incluir un nuevo miembro
(hermano) a la familia. Con una impresión diagnóstica de: problemas relacionados con la
alteración en el patrón de la relación familiar en la infancia.
RECOMENDACIÓN
Se recomienda acudir a un proceso psicoterapéutico, terapia cognitivo conductual y de
familia.