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SUMARIO

Pref acio

Primera part e LAS BASES

1. La at mósf era del cambio

Delimit ando los f act ores no específ icos
Condiciones básicas para el cambio
La evolución de la conf ront ación

2. ¿Qué es lo que hace cambiar a las personas?

La mot ivación como un est ado
La mot ivación como probabilidad de una conduct a
Aproximaciones mot ivacionales ef ect ivas
Mezclando t odos los ingredient es

3. La int ervención breve: más piezas del rompecabezas

El cambio aut oinducido
El impact o de las int ervenciones breves
Ingredient es necesarios para que un t rat amient o breve sea ef ect ivo
La mot ivación como una int eracción int erpersonal

4. La ambivalencia: el dilema del cambio

Quiero, pero no quiero
El encuent ro con la ambivalencia
Comprendiendo la ambivalencia
Trabaj ando con la ambivalencia

Segunda part e LA PRÁCTICA

5. Los principios de la ent revist a mot ivacional

¿Qué es la ent revist a mot ivacional?
Las dif erencias con ot ros t res est ilos
Cinco principios generales
Resumen

6. Fase I: const ruyendo la mot ivación para el cambio

Sobre la primera sesión
La est ruct ura de la sesión de apert ura
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Las cinco primeras est rat egias

Los cont act os de seguimient o

7. Ut ilizando los result ados de la evaluación

Present ando la evaluación
Dimensiones de la evaluación
Evaluación de l a mot ivación
Un f eedback personalizado

8. Af ront ando la resist encia

El rol del t erapeut a en la resist encia
Reconocer la resist encia
Est rat egias para manej ar la resist encia
Manej ando las f alt as a las visit as
El drama del cambio

9. Fase II: f ort aleciendo el compromiso para el cambio

Reconociendo la disponibilidad para el cambio
Fase II: imprevist os
La recapit ulación
Las pregunt as clave
Inf ormación y consej o
Negociar un plan
El f inal del j uego

10. Sit uaciones t ípicas y dif íciles

Trabaj ando con las parej as
El pacient e coaccionado
Abordar el t ema
Dist ribución del t iempo
Analizando las emociones
Vivir en el caos
Desvío de la conversación
Desint oxicación

11. Un caso práct ico

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PREFACIO

Las personas cambian de muy diversas maneras y por una mult it ud de razones dif erent es. La
psicología del cambio es en sí misma un t ema amplio y f ascinant e. De hecho, de alguna manera, la
psicología es la misma ciencia del cambio.
Est e libro present a un aspect o del amplio t ema del cambio. Como t erapeut as, est amos f ascinados
por lo que mot iva el cambio en las personas que se enf rent an a problemas personales. Hay un problema
común ent re las personas: que parezcan como «paralizadas», que persist an en pat rones de conduct a que les
dañan clarament e a sí mismas y a los que les rodean. De hecho, est o obedece a una ant igua quej a: «Porque
lo que hago no lo ent iendo, pues no hago lo que quiero sino lo que aborrezco» (Romanos 7, 15, versión es-
t ándar revisada).
En ningún lugar podemos ver con mayor claridad est e problema que en lo que se ha dado en llamar
las «conduct as adict ivas»: alcohol y ot ras drogas de abuso, t rast ornos de la aliment ación, j uego pat ológico y
ot ras compulsiones (Miller, 1980; Pede, 1985). Represent an lo que Orf ord (1985) ha denominado como
«apet it os excesivos». Una caract eríst ica def init oria de las conduct as adict ivas es que implican la búsqueda
de la grat if icación a cort o plazo a expensas de un daño a largo plazo. A menudo la persona es bast ant e cons-
cient e de las consecuencias dañinas y decide cont rolar o abandonar la conduct a adict iva, aunque una vez
t ras ot ra vuelva al ant iguo pat rón conocido de conduct a. Las conduct as adict ivas son condiciones crónicas
con t endencia a la recaída (Brownell, Marlat t , Licht enst ein y Wilson, 1986; Marlat t y Cordón, 1985).
Est e problema no est á en modo alguno rest ringido a las conduct as adict ivas. De hecho, una
caract eríst ica cent ral de las neurosis, como Freud y sus discípulos las describieron, es su nat uraleza
aut odest ruct iva. Exist en muchos libros y programas de aut oayuda dest inados a ayudar a personas con
problemas de mot ivación; en ést os se las describe como personas con dif icult ades en la t oma de decisiones,
en la aut oest ima, en la aut oaf irmación, con carencia de pensamient os posit ivos y con una t endencia a
sent irse «bloqueadas» (véase Simón, 1988). En un cont ext o religioso, las concept ualizaciones que se hacen
del pecado a menudo enf at izan la lucha por la grat if icación inmediat a en cont ra de valores más alt os.
Nuest ro colega Tim St ockwell af irmó una vez que «La vida es una condición crónicament e recidivant e».
Lo que deseamos of recer en est e libro es una clara comprensión de cómo las personas se ven at rapadas por
la ambivalencia, y de qué manera los que quieren ayudarles pueden pot enciar su mot ivación para el cambio.
La audiencia a la que nos dirigimos la f orman nuest ros colegas prof esionales: personas que pract ican el
1
counsel l i ng psicólogos, miembros del clero, t rabaj adores sociales, médicos, enf ermeras y t odos aquellos
cuyo t rabaj o incluye el t rabaj o t erapéut ico con personas que necesit an cambiar. De hecho, los principios y
enf oques que describimos son más ampliament e aplicables en campos como los negocios, la educación y la
dirección de grupos de gest ión, pero aquí nuest ro obj et ivo est á en su aplicación en un cont ext o t erapéut ico.
Muchas de nuest ras aport aciones t eóricas y ej emplos est án dirigidos explícit ament e a las conduct as
adict ivas, porque nuest ro t rabaj o t erapéut ico y nuest ras invest igaciones se han cent rado en est e t ema y
porque a t ravés del t rabaj o con pacient es alcohólicos surgió el concept o de la ent revist a mot ivacional. Sin
embargo, deseamos que las ideas y enf oques que aquí present amos sean út iles en el t rabaj o con una amplia

1
Respet amos est e t érmino en t odo el libro, por t rat arse de una expresión muy ut ilizada en dist int os campos prof esionales.
 7

variedad de pacient es con diversos t ipos de problemas.

La ent revist a mot ivacional es una aproximación dest inada a ayudar a pacient es a que adquieran un
compromiso y alcancen el deseo de cambiar. Se basa en est rat egias que surgen del counsel l i ng cent rado en
el pacient e, la t erapia cognit iva, la t eoría de sist emas, y la psicología social de la persuasión. La orient ación
de una sesión de ent revist a mot ivacional est á cent rada en el pacient e, aunque el t erapeut a mant iene un
f uert e sent ido del obj et ivo y la dirección y escoge act ivament e el mej or moment o para int ervenir de una
manera incisiva. De est a manera, combina element os de enf oques direct ivos y no direct ivos. La ent revist a
mot ivacional se puede combinar con una amplia gama de est rat egias, y ut ilizar para crear una base
mot ivacional necesaria para aplicar después ot ros enf oques (por ej . , ent renamient o conduct ual, t erapia
cognit iva, part icipación en grupos de doce pasos o la t oma de medicación).
La ent revist a mot ivacional se basa t eóricament e en dos grandes áreas: de f orma priorit aria en el
const ruct o de la «ambivalencia» y en el conf lict o ent re la indulgencia y la rest ricción, conf lict o que surge
clarament e en las conduct as adict ivas (Orf ord, 1985). El f racaso para cambiar una conduct a que causa
problemas es un f enómeno que se ext iende más allá de las adicciones, y los ef ect os paralizant es de la
ambivalencia se aprecian en muchas áreas. Una base concept ual más general se encuent ra en la t eoría e
invest igación sobre el «aut ocont rol» (Kanf er, 1987; Miller y Brown, 1991). Las est rat egias de la ent revist a
mot ivacional se pueden incluir dent ro de est e marco concept ual más genérico. Se basan en principios de la
psicología social, cognit iva y mot ivacional. Ahora es necesario que revisemos algunos dat os más. Primero,
present amos la ent revist a mot ivacional como un enf oque más, no como la única f orma correct a o adecuada
de proceder con los pacient es. Aunque sabemos que est e enf oque es út il para dif erent es t ipos de personas y
problemas, exist en algunos para los que una est rat egia dif erent e sería más ef ect iva. Nada f unciona por igual
para t odas las personas y el conocimient o act ual sobre cómo aj ust ar a los pacient es con los est ilos de
int ervención más adecuados es, aún hoy, incomplet o. De igual manera, creemos que no t odos los t erapeut as
pueden ut ilizar bien est a t écnica. Cuando enseñamos la ent revist a mot ivacional hemos observado que las
personas a las que ent renamos varían en gran manera en la rapidez con que pueden aprender, ut ilizar y
sent irse cómodas con est e enf oque. De alguna manera est o represent a el polo opuest o a lo que sería un
est ilo aut orit ario y conf ront at ivo. Algunos clínicos parecen «reconocer» la ent revist a mot ivacional y la
int egran con rapidez como un est ilo nat ural para su t rabaj o. Ot ros la perciben como algo f rust rant e, de
rit mo lent o y un enf oque no ef ect ivo. Esas dif erencias en la percepción de la t écnica son previsibles.
Unas palabras sobre el consent imient o inf ormado: est e enf oque probablement e cambiará su est ilo
personal como t erapeut a. El est ilo que le of recemos aquí evit a específ icament e la persuasión basada en la
discusión con el pacient e y en su lugar asume operat ivament e la validez de las experiencias y perspect ivas
subj et ivas del pacient e. Est o implica escuchar, reconocer y pract icar la acept ación (aunque no la
aquiescencia) de una amplia gama de preocupaciones, opiniones, pref erencias, creencias, emociones,
est ilos y mot ivaciones del pacient e. Hemos observado que est e enf oque ha surt ido un ef ect o sobre nosot ros
y sobre nuest ros est udiant es abriéndonos a una mayor acept ación de las experiencias y elecciones humanas.
Ést e es, creemos, un cambio enriquecedor y que nos ha pot enciado la aut oacept ación. Sin embargo, en
ocasiones mant ener un grado de apert ura suf icient e ant e la validez e int egridad de las perspect ivas de los
demás podría ser inquiet ant e y f at igoso. Est o conlleva, de f orma inevit able, un cuest ionamient o regular y
una reevaluación de nuest ra propia comprensión de los problemas. Uno no queda inert e t ras la práct ica de

Equivale a «asesoría», «consej ería», et c. [N. del ed.]

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la ent revist a mot ivacional.

Finalment e, debemos hacer una llamada de at ención sobre el siguient e f enómeno. En lo que le
vamos a present ar, def endemos que su est ilo personal t al vez t enga ef ect os drást icos sobre la mot ivación y
el cambio de las personas. Los principios y est rat egias que describimos pret enden int encionadament e ayudar
a f acilit ar el cambio de los demás. Nuest ra invest igación y experiencia nos dice que ést os son procesos
poderosos. Teniendo en cuent a que est o es así, los riesgos y las responsabilidades inherent es con respect o al
t ema del poder sobre el pacient e se deben t omar seriament e cuando uno decide t rabaj ar en est a línea. No
se dej e seducir exclusivament e por los procesos, sino por el obj et ivo que persiguen. Exist e la posibilidad de
que se sient a f ascinado por las est rat egias y por la inf l uencia que ést as t ienen. Cuando el t ema del poder se
conviert e en un obj et ivo en sí mismo, la energía se conviert e en una manipulación, la inf luencia en un t ema
de cont rol, las inversiones que uno dedica en un t ema de avaricia, y el proceso de curación en mot ivo de
aut oengrandecimient o. No nos debe preocupar el t ema de nuest ro propio poder, sino nuest ros pacient es.
Los t erapeut as poseen el insólit o privilegio de compart ir la int imidad de muchas vidas en moment os de
t ransf ormación, en un papel en el que se mezcla el hecho de ser el agent e con el de ser t est igo de un
proceso de cambio. Los procesos humanos descrit os en los capít ulos que siguen a cont inuación pueden
provocar el cambio de personas, de la misma f orma que el agua, el aire y la luz del sol son element os vit ales
para la f ot osínt esis. El crecimient o, incluso en la vida de las plant as, se puede alt erar f acilit ándoles o
privándoles de dichas condiciones. Le deseamos el goce del j ardinero, cuyo placer y obj et ivo se encuent ra
en la ut ilización de sus habilidades para nut rir la vida y el crecimient o de las plant as. El j ardinero nunca es
la f uent e, sino t an sólo un vit al part icipant e.

Agradecimient os. Deseamos manif est ar nuest ro agradecimient o al prof esor Nick Heat her y al equipo
del Nat ional Drug and Alcohol Research Cent re en Sydney, por su hospit alidad durant e t odo el t iempo que
permanecimos en Aust ralia, cuando nos conocimos y empezamos est a colaboración. También damos las
gracias a Eva Congreve por su ayuda con la bibliograf ía, y a St eve Allsop, Lea Greenaway, Rosemary Kent y
Bill Saunders por sus sugerencias, que nos f ueron de una gran ayuda. Finalment e, manif est amos una enorme
grat it ud a t odos nuest ros pacient es y est udiant es que nos han enseñado (y cont inúan enseñándonos) lo que
ahora pret endemos compart ir con ust ed.

William R. Miller
St ephen Rollnick
Sydney, New Sout h Wales, Aust ralia
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PRIMERA PARTE

LAS BASES
 10

CAPITULO 1
LA ATMÓSFERA DEL CAMBIO

La conduct a de los hombres permit e conj et urar ciert as cosas a las que debe
conducir si perseveran en ella —dij o Scrooge—, pero si no se persevera en ella,
esas cosas o f ines cambiarán. ¡Dime que est o es lo que pasará con lo que
quieres most rarme!
Ebenezer Scrooge al f ant asma de las Navidades f ut uras, en Charles Dickens,
2
Canci ón de Navi dad

Los t erapeut as de t odos los t iempos han int ent ado comprender y crear la condiciones que f acilit an
un cambio benef icioso en sus pacient es. Los pasos t erapéut icos concret os que se est iman más adecuados
dependen de las hipót esis de las que ést os surgen. En la hist oria precient íf ica de la medicina, se
prescribieron una amplia variedad de curas, incluyendo sangrías, la aplicación de calor o de f río, la
ut ilización de sanguij uelas, la inducción de un shock insulínico, baños de agua, la inducción de vómit os, el
levant amient o de ampollas, exorcismos y la administ ración de muchos remedios y pociones nat urales. Est os
t rat amient os eran ef ect ivos en algunos casos. En ocasiones ocurría que la cura prescrit a era apropiada para
una af licción concret a debido a principios biomédicos que no habían sido aún descubiert os, algunos de los
cuales ya conocemos en la act ualidad. Muchos de los benef icios de t ales remedios, sin embargo, ahora se
cree que son at ribuibles a f act ores placebo comunes, y que son la base de muchos t rat amient os (Shapiro,
1971).
Habit ualment e, el que denominemos algunos ef ect os t erapéut icos como «placebo» o «no
específ icos» no signif ica que los ent endamos o los podamos explicar. A menudo se observan cambios
import ant es t ras la administ ración de un placebo o de una int ervención mínima, que suelen compet ir en
magnit ud con los ef ect os del «t rat amient o». Se ha observado que una adherencia incondicional con el
t rat amient o placebo es predict iva de un result ado t erapéut ico f avorable (véase Fuller y ot ros, 1986).
Ent onces, ¿qué es lo que est á ocurriendo con est e t ema? Si los benef icios no son debidos a ef ect os «espe-
cíf icos» del t rat amient o, ¿qué es lo realment e import ant e para el cambio?
Consideremos ot ra pieza del rompecabezas. La invest igación indica que en un gran número de
escuelas t erapéut icas algunas caract eríst icas de los t erapeut as est án asociadas con un éxit o en el
t rat amient o. Los t erapeut as que t rabaj an en un mismo ambient e t erapéut ico y que of recen los mismos enf o-
ques observan grandes dif erencias en los porcent aj es de abandono de sus pacient es, así como en los
result ados exit osos. Las variaciones aparent es en la ef ect ividad ent re los t erapeut as, dent ro de enf oques
t erapéut icos específ icos, a menudo superan a las que se obt ienen ent re dif erent es modalidades t erapéut icas
(véase Luborsky McLellan, Woody, O'Brien y Auerbach, 1985; Miller, Taylor y West , 1980). La mayoría de los
abandonos de los pacient es de una clínica concret a pueden ocurrir sólo dent ro de la muest ra de pacient es
de algunos miembros del equipo (Greenwald y Bart meier, 1963; Raynes y Pat ch, 1971; Rosenberg, Gerrein,
Manohar y Lif t ik, 1976; Rosenberg y Raynes, 1973; Schorer, 1965), y las caract eríst icas de los t erapeut as que
predicen un alt o número de abandonos pueden ser t an sut iles como el t ono de la voz (Milmoe, Rosent hal ,

2
Dickens, Charles, Canción de Navidad, Dest ino, Barcelona, 1998, pág. 140.
 11

Blane, Chaf et z y Wolf , 1967). Resumiendo, la f orma en la que un t erapeut a se relaciona con el pacient e
parece ser t an import ant e como —quizás más import ant e que—el enf oque específ ico o la escuela de
pensamient o en la que el t erapeut a se f undament a (Cart wright , 1981). Una gran part e de la variancia en los
result ados de los t rat amient os no se puede explicar, incluso aunque se ut ilice una combinación de caract e-
ríst icas del pacient e ant es y después del t rat amient o así como de los recursos t erapéut icos específ icos que
se of recen (véase Cronkit e y Moos, 1980). Est udios recient es sugieren que una proporción import ant e de
est a variancia no explicada puede est ar relacionada con las caract eríst icas del est ilo del t erapeut a (véase,
Luborsky y ot ros, 1985). Un est udio realizado en la Universidad de Nuevo México encont ró que
aproximadament e dos t ercios de la variancia en los result ados obt enidos en el consumo de alcohol de una
muest ra de pacient es, t ras seis meses de seguimient o, se podía predecir a part ir del grado de empat ía
most rado por los t erapeut as durant e el t rat amient o (Miller y ot ros, 1980). La empat ía del t erapeut a podía
explicar la mit ad de la variancia de los result ados t erapéut icos obt enidos t ras doce meses, y una cuart a
part e de la variancia después de veint icuat ro meses t ras el t rat amient o (Miller y Baca, 1983). Se han
obt enido ef ect os similares sobre la empat ía del t erapeut a en ot ros est udios (véase Miller y Sovereign, 1989;
Valle, 1981).

DELIMITANDO LOS FACTORES NO ESPECÍFICOS

El t ema de los f act ores t erapéut icos no específ icos no supone un nuevo descubrimient o. Durant e
décadas se ha reconocido que los f act ores «no específ icos» cont ribuyen de alguna manera al t rat amient o. El
uso original de est e t érmino implicaba que dichos f act ores no eran específ icos de mét odos t erapéut icos
concret os, sino que eran comunes a varios est ilos t erapéut icos. Est os f act ores son, en esencia, aquellos
element os t erapéut icos mist eriosos comunes que se supone que est án present es en t odas las f ormas de
t erapia.
Sin embargo, no exist e nada verdaderament e mist erioso sobre los f act ores «no específ icos».
Viéndolo de ot ra manera, est e t érmino simplement e signif ica que los det erminant es de los result ados no han
sido adecuadament e especif icados. Los «f act ores no específ icos» son principios del cambio no delimit ados.
Si est os f act ores dan cuent a de una gran part e del éxit o t erapéut ico, ent onces es import ant e que est os
f act ores se especif iquen, invest iguen, discut an y enseñen. No es una explicación sat isf act oria pensar que t o-
dos los t erapeut as conocen y pract ican de alguna manera est os principios. Acept ar que est os principios del
cambio son import ant es, independient ement e de la orient ación específ ica, no signif ica que se manif iest en
de igual manera ent re t odos los t erapeut as o enf oques t erapéut icos. De hecho, los t erapeut as se dif erencian
de f orma import ant e en cuant o a su ef ect ividad, y los enf oques t erapéut icos específ icos o sus f ilosof ías
dif ieren en el grado en que pot encian det erminados est ilos t erapéut icos (Luborsky y ot ros, 1985).
Parece ser que las caract eríst icas sobre el est ilo de los t erapeut as se manif iest an relat ivament e
pront o en el proceso t erapéut ico (Davies, 1979; 1981), y de hecho t ienen un impact o signif icat ivo dent ro de
una misma sesión (Chaf et z, 1961; Chaf et z y ot ros, 1962; Miller y Sovereign, 1989). La relación t erapéut ica
t iende a est abilizarse de f orma relat ivament e rápida, y la nat uraleza de la relación pacient e-t erapeut a en
las primeras sesiones predice la ret ención y el result ado t erapéut ico post eriores (Luborsky y ot ros, 1985;
Tomlinson, 1967).
 12

CONDICIONES BÁSICAS PARA EL CAMBIO

La t eoría más clarament e art iculada y puest a a prueba con respect o a las condiciones básicas del
t erapeut a con respect o a la f acilit ación del cambio es la de Carl Rogers (1959). Rogers af irmaba que una
relación int erpersonal cent rada en el pacient e, en la que el t erapeut a manif iest a t res caract eríst icas cru-
ciales, proporciona la at mósf era ideal para el cambio. Dent ro del cont ext o de dicha at mósf era segura y de
apoyo, Rogers proponía que los pacient es son capaces de analizar sus experiencias de una f orma abiert a y de
encont rar soluciones para sus propios problemas. El rol del t erapeut a, de est a manera, no es det erminant e a
la hora de proporcionar soluciones, sugerencias o f ormas de análisis. En su lugar, el t erapeut a sólo necesit a
of recer t res caract eríst icas que son decisivas a la hora de preparar el camino a f in de que se produzca un
cambio nat ural: una empat ía adecuada, una calidez no posesiva y aut ent icidad. Las aport aciones clave
realizadas por Rogers han sido llevadas correct ament e a la práct ica por sus discípulos, y por ot ros escrit ores
más act uales (Egan, 1982; Cordón, 1970; Ivey, 1980; 1982; Truax y Carkhuf f , 1967).
Los dat os surgidos con post erioridad han apoyado la import ancia de est as condiciones para el
cambio, part icularment e una empat ía adecuada. Est a condición no se debería conf undir con el signif icado
de «empat ía» como ident if icación con el pacient e, o como compart ir experiencias pasadas comunes. De
hecho, una hist oria personal recient e en un mismo t ipo de problema (véase alcoholismo) puede
compromet er y conf undir a una persona que pract ica el counsel l i ng cuando sugiere las condiciones
import ant es para el cambio, debido a una sobreident if icación con el pacient e (Manohar, 1973). Lo que
Rogers def ine como una «empat ía adecuada» implica una act it ud de escucha concret a que clarif ique y
amplíe la propia experiencia y el signif icado que da el pacient e a dicha experiencia, sin que el t erapeut a le
imponga su propio mat erial (Cordón, 1970). (Present amos est a habilidad en det alle en el capít ulo 6). La
manif est ación de est as condiciones básicas —especialment e una empat ía adecuada— se ha observado que
promueve el cambio t erapéut ico en general (Truax y Carkhuf f , 1967; Truax y Mit chell, 1971), y la
recuperación en el campo de la conduct as adict ivas en part icular (Luborsky y ot ros, 1985; Miller y ot ros,
1980; Valle, 1981).

LA EVOLUCIÓN DE LA CONFRONTACIÓN

¿A dónde nos di r i gíamos er r óneament e?

Est a descripción de las condiciones que crean una at mósf era f avorable para el cambio est á en claro
cont rast e con los enf oques a menudo def endidos (part icularment e en los Est ados Unidos) en el t rat amient o
de personas con problemas de alcohol y ot ras conduct as adict ivas. Consideremos la siguient e cit a,
procedent e de la port ada de The Wal l St r eet Jour nal , que describe una int ervención conf ront at iva
prot ot ípica dirigida a un ej ecut ivo:

Ellos lo llamaron un encuent ro por sorpresa, le rodearon de compañeros crít icos con su t rabaj o y
le amenazaron con quemarlo si no buscaba ayuda rápidament e. Cuando el ej ecut ivo int ent ó negar
que t uviera un problema con el alcohol , el direct or médico. . . se most ró con dureza. «Calle la
boca y escuche», le dij o, «los alcohólicos son ment irosos, por l o t ant o no queremos oír l o que
 13

ust ed nos quiere decir» (Greenberger, 1983, pág. 1).

Algunos grupos de t erapia, part icularment e aquellos que se han f ormado a part ir del modelo
comunit ario del Synanon, han ut ilizado lo que se llama la «t erapia de at aque», la «silla calient e» o el «cort e
de pelo emocional». A cont inuación present amos un ej emplo de lo que surgió de los labios de Chuck
Dederich, f undador de Synanon, dirigido a un adict o americano-mexicano:

Ahora t ío t e voy a explicar lo que t ienes que hacer. Y t e lo voy a most rar. O lo haces o sabrás lo
que es el inf ierno f uera de la propiedad de Synanon. Te af eit arás el bigot e, irás a los grupos y t e
comport arás como un señor de buenos modales t ant o t iempo como vivas aquí. ¿No t e gust a est o?
Pues que Dios se apiade de t i, t e daré los mismo buenos deseos que les doy a ot ras personas como
t ú cuando dej aban est o para volver a la cárcel. Así lo hacemos en Synanon, ¿lo ent iendes?, est ás
somet ido a una pequeña operación emocional. Si no t e gust a est a operación, de acuerdo, vet e, y
haz lo que t engas que hacer. Probablement e t e volvamos a ver después de que salgas de la cárcel
o después de una sobredosis. «¿Nadie me t iene que decir lo que t engo que hacer?». Nadie en el
mundo dice eso, except o algunos desgraciados, como los drogat as, los alcohólicos o los «espaldas
moj adas» (Yablonsky, 1989, pág. 122).

Int ervenciones como ést a podrían ser consideradas como absurdas, como una f orma de t rat amient o
poco prof esional para la mayoría de problemas psicol ógicos o médicos por los que las personas suf ren.
Imagine est as mismas palabras ut ilizadas como t erapia para alguien que suf re de depresión, ansiedad,
problemas de parej a, disf unciones sexuales, esquizof renia, cáncer, hipert ensión, enf ermedades del corazón,
o diabet es. Las t áct icas de conf ront ación agresiva se han reservado en gran manera para el t rat amient o de
personas que suf ren por problemas de alcohol o de ot ros relacionados con las drogas, o para ot ros grupos
concret os como pueden ser los delincuent es.
Habit ualment e se cree que est as personas necesi t an est e t ipo de t rat amient o porque se piensa que
para ellas los principios y procesos t erapéut icos habit uales no son de ut ilidad. Una conf ront ación de est a
dureza se ha creído que es ef ect iva exclusivament e —quizá sea la única est rat egia ef ect iva— para el
t rat amient o de alcohólicos y de drogadict os. Además, est e t ipo de est rat egias conf ront at ivas no ha sido
corroborado por los est udios sobre los ef ect os de las t erapias. Las conduct as de los t erapeut as que siguen
est e enf oque se ha observado que predicen el f racaso t erapéut ico, mient ras que una empat ía adecuada —
algo casi exact ament e opuest o a la conf ront ación (Cordón, 1970)— est á asociada con unos ef ect os
t erapéut icos posit ivos. De hecho, se ha observado que la t erapia de grupo basada en la conf ront ación
acarrea result ados más cont raproducent es y adversos que ot ros enf oques alt ernat ivos (Lieberman, Yalom y
Miles, 1973), y ést os pueden ser part icularment e perj udiciales para personas que present an una baj a
aut oest ima (Annis y Chan, 1983). En resumen, no exist e ningún dat o convincent e que señale que las
est rat egias basadas en la conf ront ación sean út iles, ni t an sólo superiores o pref erent es en el t rat amient o de
las conduct as adict ivas u ot ros problemas.
¿A dónde nos dirigíamos erróneament e? ¿Cómo hemos llegado a creer que un ciert o t ipo de seres
humanos son poseedores de una especial condición que requiere que ut ilicemos la conf ront ación agresiva si
queremos ayudarles? ¿Cómo llegó a ser creíble, j ust if icable y acept able el basarse en dichas t áct icas host iles
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para el t rat amient o de ciert as conduct as adict ivas, cuando las mismas t áct icas se podrían considerar como
muest ras de un j uicio prof esional no adecuado (o una mala práct ica) en el t rat amient o de ot ros problemas
médicos o psicológicos?
Est as t áct icas se asocian o at ribuyen a menudo al modelo de los doce pasos, quizás porque los
programas t erapéut icos que las han ut ilizado han acept ado habit ualment e la f ilosof ía de los Alcohólicos
Anónimos (A. A. ) o de l os Narcót icos Anónimos (N. A. ). Además est e t ipo de conf ront ación coercit iva est á t o-
t alment e en cont ra de los orígenes de A. A. , t al y como queda ref lej ado en los escrit os de Bill Wilson
(Alcohólicos Anónimos, 1976). Los A. A. act úan mediant e la at racción y el apoyo: «La recuperación empieza
cuando un alcohólico habla con ot ro al cohólico, compart en la experiencia, la f uerza y la esperanza» (pág.
xxii). Wilson def endía una aproximación a la vida que «no cont emplaría razón alguna para el conf lict o o las
discusiones. . . Muchos de nosot ros sent imos que la t olerancia real ant e los def ect os y punt os de vist a de los
demás son act it udes que nos hacen más út iles ant e el rest o de la gent e» (págs. 19-20). Escribiendo sobre
cómo t rabaj ar con los alcohólicos, Wilson aconsej ó:
Déj ele que cent re la conversación en cual quier dirección que desee. . . Será más exit oso con l os
alcohólicos si no muest ra pasión alguna por ref ormarlos o somet erl os. Nunca haga callar a un
alcohólico. . . Debe decidir por sí mismo hast a dónde quiere llegar. No debe ser f orzado o
empuj ado. . . Si piensa que puede hacer el t rabaj o de alguna ot ra manera, o pref iere algún ot ro
t ipo de ayuda espirit ual, est imúlele a que siga lo que le dict a su propia conciencia. No t enemos
monopolio alguno sobre Dios; t an sólo t enemos un mét odo que podemos decir que es út il para
nosot ros (Alcohólicos Anónimos, 1976, pág. 95).

Clarament e, Bill Wilson no est aba a f avor del mét odo coercit ivo, impuest o y aut orit ario en el
t rat amient o de alcohólicos. Est as t áct icas, de hecho, const it uyen un anat ema para el enf oque comprensivo y
la f orma de vida espirit ual que él describe en «el libro grande».

La mot i vaci ón como un pr obl ema de per sonal i dad

Un presupuest o clave que est á en la base de las est rat egias conf ront a-cionales agresivas es que los
alcohólicos (drogadict os, delincuent es, et c. ) como grupo, y de f orma inherent e a su condición— poseen
niveles ext raordinariament e elevados de ciert os mecanismos def ensivos, que los conviert en en personas
inaccesibles si se ut ilizan los mét odos habit uales de t erapia y persuasión. Se ha creído que est os mecanismos
est án prof undament e enraizados en la personalidad y el caráct er de est as personas. Est a creencia parece
haber surgido del pensamient o psicodinámico, el cual consideraba el alcoholismo y ot ros problemas con las
drogas como sínt omas de un t rast orno de la personalidad (Clancy, 1961; DiCicco, Unt erberger y Mack, 1978;
Moore y Murphy, 1961). El t rast orno se creía que se ref lej aba en una excesiva ut ilización de algunos de los
más primit ivos mecanismos de def ensa descrit os por Anna Freud (1948). Est e punt o de vist a f ue asumido y
acept ado por los primeros prof esionales de peso en el campo del alcoholismo, t ales como la psiquiat ra Rut h
Fox (1967), que resumió su experiencia clínica en los t érminos psicodinámicos siguient es: «La mayoría de los
pacient es rechazan af ront ar su alcoholismo durant e muchos años, ut ilizado los mecanismos de def ensa de la
negación, la racionalización, l a regresión y l a proyección» (pág. 772). El alcohólico, escribía est a psiquiat ra,
«levant a un elaborado sist ema def ensivo en el que niega que sea alcohólico o que est é enf ermo, racionaliza
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que necesit a beber por razones laborales, de salud o sociales, y proyect a la culpa de los problemas por los
que est a at ravesando» (pág. 771). Est as supuest as caract eríst icas llegaron a ser consideradas como
universales e inherent es a la est ruct ura caract erial de los alcohólicos y drogadict os, y t ambién como
impediment os import ant es para su recuperación (véase Clancy, 1961). «Los mecanismos de la negación en el
alcoholismo est án prof undament e enraizados y se conviert en en un muro casi impenet rable» (DiCicco y
ot ros, 1978, pág. 600).
Una vez que la creencia de la exist encia de mecanismos de def ensa perniciosos es acept ada, se
plant ea la siguient e pregunt a: ¿cómo se debe hacer f r ent e a dichas def ensas t an int ensas y rígidas? El
proceso a t ravés del cual la persona en recuperación debe ir avanzando, será descrit o con t érminos como
«ent rega», «acept ación de la indef ensión» y «reducción del ego» (Cavaiola, 1984; Clancy, 1964; Tiebout ,
1953; 1954; Wilson, 1977). Est os concept os surgieron con, o evolucionaron a part ir de la idea de A. A. de que
un alcohólico llega a «t ocar f ondo» de f orma nat ural en la evolución de su problema. Gradualment e est a
idea de t ocar f ondo se ref ormuló como una crisis del desarrollo (Bat eson, 1971) que podría ser precipit ada o
f acilit ada por diversas est rat egias t erapéut icas (DiCicco y ot ros, 1978). La necesidad de llegar a una act it ud
de «ent rega» sugería la t áct ica t erapéut ica de at acar las def ensas. De est a manera se abrió el camino de
ent rada hacia la conf ront ación. La idea de ut ilizar la conf ront ación para dest ruir las def ensas f ue especial-
ment e def endida por Vernon Johnson (1973), y se la asoció con una conocida e inf luyent e f ilosof ía
t erapéut ica denominada «el modelo Minnesot a». El lógico int erés por los aspect os biomédicos suscit ado por
el «modelo de enf ermedad» en las adicciones se llegó a conf undir con la creencia de que la dependencia
química represent a un t rast orno de personalidad único que conviert e a los que lo padecen en personas
cualit at ivament e dif erent es a los individuos normales o a aquellos que padecen ot ros t ipos de problemas, y
que son incapaces (gracias a la negación) de ver la realidad.

El f act or primario dent ro del (alcoholismo) es la idea delirant e, o la alt eración del j uicio, que
mant iene a la persona dependient e encerrada de f orma dest ruct iva en un pat rón
aut odest ruct ivo. . . El alcohólico evade o niega a ult ranza cualquier necesidad de ayuda que
proceda de cualquier lugar. Se le debe recordar que no est á en cont act o con la realidad (Johnson,
1973, pág. 44).

Est a caract eríst ica t al vez se considere una j ust if icación para la ut ilización de est rat egias agresivas
poco f recuent es y, debido a la escasa capacidad de j uicio supuest ament e inherent e a dicha condición, de
int ervenciones coercit ivas.
Sin embargo, el enf oque present ado por Johnson (1973) es de hecho un enf oque amplio, en el que
la conf ront ación es def inida como «enf rent ar a una persona consigo misma describiéndola como yo la veo»
(pág. 121). Johnson enf at izó de f orma explícit a la import ancia de la escucha empát ica, y describió un f orma
de counsel l i ng que es más compasiva que agresiva. Los programas que siguen el modelo Minnesot a han
repudiado recient ement e la conf ront ación agresiva y han def endido las aproximaciones menos severas
(Hazelden Foundat ion, 1985, Johnson Inst it ut e, 1987). Parece, por lo t ant o, que la responsabilidad de la
práct ica de las t áct icas de un t ipo de counsel l i ng conf ront at ivo y agresivo no se le puede at ribuir a Johnson,
al modelo Minnesot a o a A. A.
No parece haber ninguna f uent e hist órica clara sobre el origen de las t áct icas de conf ront ación
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agresiva que a menudo acompañan a los programas de t rat amient o de las adicciones. Ciert ament e en
Synanon apreciamos un énf asis import ant e en la reducción del ego a t ravés de la conf ront ación; dicho
modelo f ue creado por un alcohólico en recuperación a t ravés de A. A. , y se convirt ió en un prot ot ipo dent ro
de las comunidades t erapéut icas (Yablonsky, 1965; 1989). Los def ensores del modelo Synanon y de ot ro
similar denominado Dayt op, t rabaj ando con drogadict os j óvenes, crearon y promovieron enf oques que
expresaban los mét odos más aut orit arios, agresivos y coercit ivos a menudo asociados con el t érmino
«conf ront ación».
Tales enf oques conf ront at ivos, ref lej ados en los ej emplos cit ados ant eriorment e, no surgieron de
ninguna comprensión t eórica coherent e de las conduct as adict ivas. Son inconsecuent es respect o a los
precept os de A. A. (Alcohólicos Anónimos, 1976) t al como los explícit o Bill Wilson e inf ringen el t ono
empalico que encont ramos en los escrit os de Johnson (1973). Parecen haber surgido gradualment e a t ravés
de la práct ica, guiados en part e por la creencia psicodinámica poco clara de que los alcohólicos y ot ras
personas con problemas de drogas se caract erizan por una det erminada «personalidad adict iva» o bien por
present ar «f uert es def ensas», poco comunes.

La búsqueda de una per sonal i dad adi ct i va

Curiosament e, est a idea de una personalidad alcohólica o adict iva no est á corroborada por los
escrit os originales de A. A. , ni t ampoco por las cinco décadas de invest igación psicológica (Miller, 1976).
Vaillant (1983), t ras relizar un est udio de seguimient o de un grupo de hombres durant e cuarent a años, no
encont ró rasgos de personalidad dist int ivos ni predict ivos del alcoholismo adult o. Cuando los mecanismos de
def ensa han sido def inidos de f orma operat iva y analizados en det alle, se ha encont rado que la negación no
era más caract eríst ica de los alcohólicos que del rest o de personas (Chess, Neuringer y Goldst ein, 1971;
Donovan, Rohsenow, Schau y O'Leary, 1977; Skinner y Alien, 1983). Las medidas de las dif erencias
individuales de la negación dent ro de poblaciones de alcohólicos han aport ado result ados curiosos. A veces
se han relacionado los result ados t erapéut icos posit ivos con niveles más alt os de negación previa al
t rat amient o (O'Leary, Rohsenow, Schau y Donovan, 1977) y t ambién con la no acept ación de la et iquet a de
«alcohólico» (Orf ord, 1973). El rasgo de la negación se ha observado que aument a desde el inicio hast a el
f inal del t rat amient o (Baumann, Obit z y Reich, 1982). Resumiendo, no exist e ni ha exist ido nunca una base
cient íf ica para la af irmación de que los alcohólicos (ni las personas que suf ren cualquier conduct a adict iva)
manif iest an un pat rón de personalidad común y coherent e caract erizado por un excesivo uso de mecanismos
de def ensa del ego concret os.
La negación no se debería def inir como un rasgo de personalidad. Por el cont rario, se la debe
considerar merament e como una negat iva para admit ir l os problemas, un engaño conscient e y una act it ud
de ment ir. ¿El reconocimient o de los problemas es un pronóst ico de buenos result ados? Los est udios
realizados hast a la f echa han encont rado que la acept ación de la et iquet a de «alcohólico» no est á
relacionada con los result ados del t rat amient o (Lemere, O'Hollaren y Maxwell, 1958; Trice, 1957), o incluso
relacionada negat ivament e con la recuperación (Orf ord, 1973). De hecho, hay un elevado reconocimient o
del problema como caract eríst ica común ent re los alcohólicos que no se han podido recuperar (Polich,
Armor y Braiker, 1980). Además, no se ha demost rado que las personas que t ienen problemas con el alcohol
o con ot ras drogas muest ren una t endencia a la ment ira pat ológica o un anómalo alt o grado de aut oengaño;
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t ampoco parece evident e que las et iquet as que uno se at ribuye a sí mismo af ect en a la recuperación.
Resumiendo, la invest igación no sost iene la creencia de que exist e una caract eríst ica cent ral de
personalidad o un conj unt o de int ensas def ensas, y t ampoco que ést a sea una caract eríst ica de las personas
que suf ren de alcoholismo o un problema con ot ras drogas. Si esas personas present an una serie de
conduct as (t ales como resist encia o est ar a la def ensiva) de f orma const ant e en la consult a del t erapeut a,
parece que dichas conduct as no son habit uales en la vi da de esas mismas personas ant es de ent rar en la
consult a. Y lo que es aún más import ant e, las est rat egias conf ront at ivas que se derivan de dicho modelo
parecen ser, por l o general, inef icaces.

La pr of ecía aut ocumpl i da

¿Cómo, pues, se han llegado a convencer t ant o los prof esionales de que los alcohólicos y ot ros
drogadict os son caract eriológicament e negadores, ment irosos, racionalizadores, evasivos, def ensivos y
personas que se resist en al cambio, y de que necesit an ser t rat ados como t ales? Yablonsky (1989), por
ej emplo, opinaba: «Casi t odas las personas que abusan de sust ancias en las primeras et apas del proceso
adict ivo, cuando son conf ront adas con su adicción niegan que sean adict os» (pág. 4). Si no exist en dat os
sobre la exist encia de una pat ología resist ent e de la personalidad dent ro de est a población, ent onces, ¿cómo
surgen est as percepciones?
Exist en varias posibilidades. Una es que la observación sea simplement e errónea, pero se mant enga
gracias al proceso de la percepción select iva dist orsionada. Chapman y Chapman (1967) describieron el
f enómeno de una «correlación ilusoria», por la cual las personas pueden llegar a una convicción no adecuada
de que dos acont ecimient os est án asociados ent re sí. Un ej emplo f recuent e es la creencia errónea de que
una respuest a concret a al t est de las manchas de t int a de Rorschach es indicat iva de una ciert a carac-
t eríst ica pat ol ógica. Así, durant e t iempo se creyó erróneament e que las personas que decían ver obj et os
relacionados con el agua en el t est de Rorschach t enían t endencias alcohólicas (Grif f it h, 1961). Tales
creencias son evident ement e dif íciles de cambiar. Una vez que la creencia se ha creado, se ve conf irmada
de nuevo como mínimo por alguna observación ocasional de casos en los que los dos acont ecimient os
realment e coinciden, mient ras que los casos en los que est o no ocurre se ignoran u olvidan. Los prej uicios
raciales pueden perpet uarse por un proceso similar. Así, la creencia en la est ereot ipia de «un alcohólico
resist ent e y negador» se puede perpet uar por el recuerdo de casos concret os que apoyan est as
caract eríst icas. La base anecdót ica de muchas de las aport aciones clínicas en est a área lleva por sí misma a
dicho error: un ej emplo se conviert e en un principio.
Pero la percepción select iva no es la única manera por la que el mit o de la negación se perpet úa.
Tales percepciones pueden est ar basadas en observaciones repet idas y cont inuas de conduct as que
conf irman dicho sist ema de creencias. Es decir, l os pacient es pueden real y f recuent ement e t ener conduct as
que conf irman la impresión clínica de una «negación». Est o ocurre, por ej emplo, a t ravés de una
int erpret ación no adecuada de las conduct as normales como anormales e indicat ivas de pat ología. Orf ord
(1985), por ej emplo, mant enía que los f enómenos psicológicos normales t ales como la ambivalencia (véase
capít ulo 4) son a menudo et iquet ados como pat ológicos cuando se asocian con conduct as adict ivas. Es decir,
las experiencias y conduct as que siguen los principios generales de la psicología son erróneament e
int erpret ados como sínt omas especiales indicat ivos de una pat ología adict iva inequívoca (por ej emplo
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negación, ansia, pérdida de cont rol).

Ot ra posibilidad es la que def iende que el est ilo int erpersonal y el cont ext o en que se int erviene
psicológicament e crean conduct as que se repit en en los pacient es mediant e procesos psicológicos
predecibles. La reacción psicológica, por ej emplo, es un pat rón predecible de emociones y conduct as que se
producen cuando la persona percibe que su libert ad personal será cont rolada o int imidada (Brehm, 1966,
Brehm y Brehm, 1981). Cuando una persona es acusada de poseer un caract eríst ica o una ident idad no
deseables («Ust ed es un ment iroso» o «Ust ed es un alcohólico»), o se le dice que debe, debería o no puede
hacer algo, ent onces la respuest a es predecible. La persona probablement e discut irá con (negación) la
validez de lo que se le ha dicho, y se aut oaf irmará en su libert ad personal. Est a reacción será
part icularment e int ensa cuando se aborda un t ema en el que la persona se sient e ambivalent e (Miller,
1983). Est e f enómeno no es en modo alguno exclusivo de las conduct as adict ivas, y de hecho es un principio
psicológico general.
La cuest ión, por lo t ant o, es que cient os de est rat egias t erapéut icas —part icularment e aquellas que
son más conduct ivas, coercit ivas o conf ront at ivas— evocarán de f orma bast ant e probable una reacción en la
mayoría de las personas. Consideremos lo que ocurre cuando est as est rat egias las ut iliza un t erapeut a que
sospecha que su pacient e est á «negando» algo. Las t áct icas t erapéut icas en sí mismas promueven una
resist encia en el pacient e. Sin embargo, cuando dicha reacción se manif iest a conf irma en la ment e del t era-
peut a t ant o el diagnóst ico del pacient e como su creencia general de que est e t ipo de pacient es son
negadores y se resist en. Est e es el f enómeno psicológico f amiliar de la «prof ecía aut ocumplida» (Jones,
1977).
Ést a es una posibilidad muy real que demost raron Pat t erson y Forgat ch (1985). Est os aut ores,
observando un regist ro de series de sesiones de t erapia f amiliar, clasif icaron a t odas las conduct as de los
t erapeut as y pacient es y examinaron sus int errelaciones. Encont raron que los int ent os de los t erapeut as de
enseñar y conf ront ar est aban asociados con niveles más alt os de resist encia por part e de los pacient es. En
un experiment o post erior, hicieron que los t erapeut as cambiaran ent re alt os y baj os niveles de
conf ront ación, alt ernando est os est ilos en bloques de int ervención de aproximadament e doce minut os
dent ro de una misma sesión. Las conduct as de resist encia de los pacient es aument aron de f orma evident e
durant e los períodos de conf ront ación, y disminuyeron cuando los t erapeut as cambiaron de est ilo. Ut ilizando
el mismo sist ema para el regist ro de conduct as de los t erapeut as y de los pacient es, Miller y Sovereign
(1989) encont raron que las personas con problemas de alcohol asignadas aleat oriament e a la t erapia
conf ront at iva most raban niveles más elevados de resist encia (discut iendo, cambiando de t ema,
int errumpiendo, negando el problema) que aquellos asignados a un enf oque de ent revist a mot ivacional
cent rada en el pacient e. En est e mismo est udio, las conduct as del t erapeut a dent ro de una misma sesión
predecían a menudo la conduct a del pacient e como bebedor durant e un t iempo superior a un año más
t arde. Cuant o más conf ront aba el t erapeut a, mayor era la probabilidad de que el pacient e est uviera
bebiendo un año más t arde, y cuant o más se most raba el t erapeut a en act it ud de escucha y apoyo, más
aument aba la probabilidad de que el pacient e hubiera cambiado.
Est o, ent onces, of rece una explicación alt ernat iva, bast ant e incómoda, sobre cómo est a población
concret a de pacient es muest ra alt os niveles de «negación», incluso aunque ést a no sea una caract eríst ica
general de dichos pacient es f uera del cont ext o t erapéut ico. A part ir de la invest igación de la que
disponemos, la hipót esis de la negación —de que los alcohólicos o las personas con «dependencias
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químicas», como prot ot ipo, present an alt eraciones de la personalidad concret as o alt os niveles de ciert as
def ensas— no es más que un mit o. El que est e mit o se mant enga por una correlación ilusoria, una mala
int erpret ración de una ambivalencia normal, o una prof ecía aut ocumplida, la verdad es que no lo corroboran
los dat os. Lo que un pacient e t rae realment e a la sesión t erapéut ica es su ambivalencia (véase capít ulo 4), y
de est a f orma el t erapeut a manej a dicha ambivalencia que inf luye en el grado de resist encia del pacient e y
en su capacidad para cambiar. El poderoso mit o de la negación que surge del campo del t rat amient o de las
drogodependencias aport a una humilde advert encia a los t erapeut as: es posible llegarse a convencer de
creencias erróneas, incluso de aquellas que f inalment e conducen a act it udes y aproximaciones que son
cont rat erapéut icas.

La conf r ont aci ón: un obj et i vo, no un est i l o

Part e de la conf usión que exist e en est e t ema surge probablement e de las múlt iples f ormas en las
que algunas personas han ut ilizado el t érmino «conf ront ación». En un sent ido connot a las t áct icas severas y
coercit ivas de los grupos del Synanon, Dayt op, y del Scared St raight . Sugiere un poder quebradizo, un
aut orit arismo en def ensa de la verdad, pero que se conviert e en un desaf ío inút il. Es un est ilo que
complement a las act it udes personales o sociales de rabia hacia los desprot egidos y las necesidades de las
personas de poder o vej ación.
Aunque de una manera dif erent e, la conf ront ación es un obj et ivo de t odas las f ormas de
counsel l i ng o de psicot erapia, y es un prerrequisit o para el cambio int encional. «El obj et ivo de dicha
int ervención», dice Johnson, «es hacer ver y acept ar [ al pacient e] el grado de realidad suf icient e a f in de
que, aunque a regañadient es, admit a en su moment o la necesidad que t iene de ayuda» (1973, pág. 51). De
f orma más general, el obj et ivo de la conf ront ación es el de ver y acept ar la realidad, para que pueda
cambiar de la manera adecuada. Est o t al vez ocurra o t al vez no en el cont ext o de la t erapia, pero sucede
realment e f uera de la misma. Enf rent arse cara a cara con la imagen int ranquilizadora de uno mismo
precipit ará muchos cambios que ocurren sin una int ervención f ormal (Orf ord, 1985).
En un sent ido dif erent e, la conf ront ación es un obj et ivo, un propósit o, una int ención. Forma part e
del proceso de cambio y por lo t ant o es part e del proceso de ayuda. Vist a de est a manera, la conf ront ación
es un obj et ivo en muchas f ormas dif erent es de t rat amient o y para una amplia variedad de problemas
(Prochaska y DiClement e, 1984). Est a f orma de «conf ront ación» que aument a la t oma de conciencia es
bast ant e coherent e a part ir de la f ilosof ía t erapéut ica cent rada en el pacient e y propuest a por Cari Rogers,
que int ent aba proporcionar a las personas la at mósf era t erapéut ica en la que pudieran analizarse a sí
mismas de una f orma segura, para cambiar. Est a f orma de t erapia se aplica en las escuelas de psicot erapia
que enf at izan el insight . Verse a uno mismo y a la sit uación por la que at raviesa de una f orma clara es el
primer paso para el cambio. Ést e es el obj et ivo de la conf ront ación.
La pregunt a que surge es ést a: ¿cuáles son las maneras más ef ect ivas de ayudar a las personas a
examinar y acept ar la realidad, part icularment e la realidad que les result a desagradable? Tras f ormular est a
pregunt a pasamos al capít ulo 2.
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CAPÍTULO 2
¿QUÉ ES LO QUE HACE CAMBIAR A LAS PERSONAS?

Cort a t u nombre a t ravés de mi espinazo

Est ira mi piel sobre un t ambor,
Clávame a la isla de Pinchgut
¡Desde hoy hast a la et ernidad!
Comeré t u Dumpling Norf olk
Como una j ugosa ciruela española,
Incluso bailaré el baile de Newgat e,
¡Si solament e me dieras ron!
Canción aust raliana de un convict o (siglo XIX),
cit ada por Robert Hughes en The Fat al Shor e

LA MOTIVACIÓN COMO UN ESTADO

En el capít ulo 1 hemos cuest ionado la hipót esis común, part icularment e en el campo de las
conduct as adict ivas, de que la resist encia es el result ado de rasgos de personalidad perniciosos (por
ej emplo, la «negación») y que los pacient es no est án, de f orma inherent e a su condición, mot ivados para el
cambio. Hemos cit ado dat os procedent es de invest igaciones que indican que los f act ores a menudo llamados
«no específ icos» det erminan si el cambio se producirá o no y en qué grado, y además, demuest ran que las
caract eríst icas del est ilo del t erapeut a inf luyen sobre la mot ivación del pacient e y sobre los result ados de
las int ervenciones t erapéut icas a las que se somet e. Parece claro, pues, que la mot ivación de una persona
para el cambio est á inf luida por una vari edad de condiciones ext ernas a su piel.
Sugerimos, por lo t ant o, que la mot ivación no se debe ent ender como un problema de
personalidad, o como un rasgo que una persona lleva consigo cuando cruza la puert a de salida de la consult a
del t erapeut a. Más bien, la mot ivación es un est ado de disponibilidad o deseo de cambiar, el cual puede
f luct uar de un moment o a ot ro o de una sit uación a ot ra. Dicho est ado se puede ver inf luido por múlt iples
f act ores.
Un modelo út il para comprender cómo se produce el cambio l o han elaborado dos psicól ogos: James
Prochaska y Cario DiClement e (1982). Est os invest igadores han int ent ado comprender cómo y por qué
cambian las personas, ya sea por sí mismas o a part ir de la ayuda de un t erapeut a. Est os aut ores han
descrit o una serie de et apas por las que cruza una persona en el proceso de cambio de un problema. Parece
que est as et apas son aplicables t ant o al cambio que uno realiza por sí mismo como al cambio ayudado por
un t erapeut a. Es decir, ya sea dent ro o f uera de una t erapia, las personas parecen pasar por f ases similares
y emplear procesos de cambio t ambién similares. Dent ro de est e enf oque, la mot ivación se puede ent ender
como el est ado present e de una persona o la et apa de preparación para el cambio. Es un est ado int erno
 21

inf luido por varios f act ores ext ernos.

La «rueda del cambio» que surge del modelo de Prochaska-DiClement e admit e el dibuj o de cuat ro,
cinco, o seis et apas. Nosot ros hemos escogido la rueda de cinco part es de la f igura 2. 1. , con una sext a et apa
(precont emplación) que se sit úa f uera de la rueda. En primer lugar, el hecho de que la rueda sea un círculo
ref lej a la realidad de que en cualquier proceso de cambio la persona gira alrededor del proceso varias veces
ant es de alcanzar un cambio est able. En sus primeras invest igaciones con f umadores, por ej emplo, Pro-
chaska y DiClement e encont raron que los f umadores giraban alrededor de la rueda ent re t res y siet e veces
(con una media de unas cuat ro veces) ant es de abandonar el consumo de la f orma deseable. Est a rueda
t ambién considera la recaída como un acont ecimient o normal o un est ado más del cambio. En ocasiones
decimos a nuest ros pacient es: «cada consumo punt ual o recaída le acerca un paso más a la recuperación».
Est o no signif ica, por supuest o, que se est imule a las personas a recaer, en absolut o, sino que es una
perspect iva realist a para evit ar que se desmot iven, desmoralicen o derrumben cuando se produzca una
recaída. Dif erenciando diversas et apas para llegar a la preparación para el cambio, est e modelo t ambién
considera que un t erapeut a debe ut ilizar dif erent es t áct icas con un pacient e, dependiendo del moment o del
proceso de cambio en que ést e se encuent re (Davidson, Rollnick y MacEwan, 1991). Se requieren dif erent es
habilidades, por ej emplo en el t rabaj o con la cont emplación y con las et apas de acción. Creemos que los
problemas que se derivan de que los pacient es se encuent ren «no mot ivados» o se resist an surgen cuando el
t erapeut a est á ut ilizando est rat egias inadecuadas para la et apa real en el proceso de cambio: en la que se
encuent ra dicho pacient e.

El punt o de ent rada del proceso de cambio (que dibuj amos en est e caso f uera de la rueda) es la
et apa de «precont emplación». Ant es de la primera vez que la persona empieza a girar alrededor de la
rueda, ést a aún no ha considerado que t enga un problema o que necesit e int roducir un cambio en su vida.
Una persona que se aproxima a est a et apa y a la que se le indica que t iene un problema se puede sent ir más
 22

sorprendida que def ensiva. Huelga decir que las personas precont empladoras rarament e acuden por sí
mismas a un t rat amient o. Pueden acudir baj o coacción, aunque en ese caso es más probable que sean unos
cont empladores def ensivos. El uso correct o del t érmino «precont emplador» implica que alguien sabe que
t iene un problema, aunque no es conscient e de él. A esa persona quizá se la ident if icó por ej emplo, durant e
un examen médico rut inario, t ras habérsele det ect ado alt os niveles de algún parámet ro de análisis
sanguíneo que indique un daño hepát ico debido a un excesivo consumo de alcohol (Krist enson, Ohlin,
Hult en-Nosslin, Trell y Hood, 1983), o bien a t ravés de un proceso de prueba mediant e un cuest ionario
(Chick, Lloyd y Crombie, 1985; Wallace, Cut ler y Haines, 1988). Una persona que se sit úa en la et apa de
precont emplación necesit a inf ormación yf eedback, a f in de que pueda aument ar su conciencia del problema
y la posibilidad de cambiar. Dar un consej o basado t an sólo en lo que debería hacer desde un punt o de vist a
t eórico puede ser cont raproducent e (Rollnick y MacEwan, 1991).
Una vez que aparece una t oma de conciencia del problema, la persona ent ra en un período
caract erizado por la ambivalencia; la f ase de «cont emplación». La persona cont empladora considera y
rechaza el cambio a la vez. Cuando se le permit e hablar del problema sin int erf erencias, la persona
cont empladora probablement e discurrirá ent re las razones por las que debe preocuparse de su problema y
las razones que cree t ener para no preocuparse. Ést a es una et apa del cambio normal y caract eríst ica,
aunque en ocasiones sus manif est aciones quizá se at ribuyan erróneament e a rasgos pat ol ógicos de
personalidad o a ciert os mecanismos de def ensa. La experiencia de la persona cont empladora queda
descrit a como un t ipo de oscilación ent re las razones para cambiar y las razones para cont inuar de la misma
manera (aport amos más inf ormación sobre est o en el capít ulo 4). Una persona con problemas de alcohol y
que se encuent ra en la et apa de cont emplación, por ej emplo, puede decir algo así:

No creo que t enga realment e un «problema» con el alcohol. Probablement e beba demasiado para
mi salud, pero no creo que beba más que el rest o de mis amigos. A veces me sient o bast ant e mal
a la mañana siguient e, y me preocupo cuando en ese moment o no recuerdo las cosas pasadas.
Pero no soy un alcohólico. Puedo dej ar de beber siempre que quiera, y siempre podré hacerlo.

De f orma simult ánea (o en rápida alt ernancia) la persona cont empladora experiment a razones de
preocupación o de f alt a de preocupación, mot ivaciones para cambiar o para seguir sin cambiar. La t area del
t erapeut a en est a et apa consist e en ayudar a que la balanza se decant e a f avor del cambio. Es común que
las personas que acuden a consult a se encuent ren en la et apa de cont emplación, y en est e caso la ent revist a
mot ivacional puede result ar part icularment e út il. Un t erapeut a que se decida a aplicar est rat egias apro-
piadas para la et apa de acción en est e moment o es probable que lo que consiga sea una resist encia.
De vez en cuando la balanza se decant a a f avor, y durant e un período de t iempo los coment arios de
la persona ref lej an un buen grado de lo que podríamos llamar una «mot ivación». En est a f ase de
«det erminación», un pacient e puede decir cosas como las siguient es:

• ¡Tengo que hacer algo con est e problema!

• ¡Est o va en serio! Algo t iene que cambiar.
• ¿Qué es lo que puedo hacer? ¿Cómo puedo cambiar?
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Consideramos la et apa de det erminación como una vent ana para una oport unidad, que abre la
ent rada a un nuevo período de t iempo. Si durant e est e t iempo la persona ent ra en la et apa de acción, el
proceso de cambio cont inúa. Si no, la persona ret rocede a la et apa de cont emplación. La t area del
t erapeut a cuando un pacient e est á en la et apa de det erminación no es l a de mot ivarle sino la de aconsej arle
el recurso t erapéut ico más adecuado, accesible, apropiado y ef ect ivo.
La et apa de «acción» es la que con más f recuencia las personas consideran como la et apa de inicio
de la t erapia o del counsel l i ng. Aquí la persona se implica en acciones que le llevarán a un cambio. La
mayoría de personas que deciden dej ar de f umar, por ej emplo, lo hacen por sí solas, sin ayuda t erapéut ica
ext erna de ningún t ipo. El obj et ivo durant e est a et apa es el de producir un cambio en el problema que se
desea resolver.
La int ención de cambiar, sin embargo, no garant iza que el cambio se mant enga a t ravés del
t iempo. Obviament e, la experiencia humana est á llena de buenas int enciones y de int ent os de cambiar,
seguida de pequeños («t ropezones») o de grandes («recaídas») pasos hacia at rás. Durant e la et apa de
«mant enimient o», el ret o consist e en mant ener el cambio conseguido en la et apa ant erior, y el de prevenir
la recaída (Marlat t y Cordón, 1985). Mant ener un cambio puede requerir un grupo dif erent e de habilidades y
est rat egias ¿e las que f ueron necesarias para conseguir el cambio inicial. Abandonar las drogas, reducir el
consumo de alcohol, o perder peso es una et apa inicial del cambio, seguida por el ret o de mant ener la
abst inencia o la moderación.
Finalment e, si la «recaída» se produce, la t area del individuo consist e en empezar a girar de nuevo
alrededor de la rueda ant es que permanecer inmóvil en dicha et apa. Los t ropezones o las recaídas son
normales, hechos esperables cuando una persona int ent a cambiar cualquier pat rón de conduct a de larga
duración. Aquí la t area del t erapeut a es ayudar a la persona a evit ar el desconsuelo y la desmoralización,
cont inuar el cambio inicialment e plant eado, renovar la det erminación, y poner de nuevo a punt o los
esf uerzos realizados para alcanzar las et apas de acción y de mant enimient o. Est as et apas y las t áct icas
t erapéut icas que les corresponden aparecen en la t abla 2. 1.

Tabla 2. 1. Et apas del cambio y t areas del t erapeut a

Et apa del pacient e Tar eas mot i vaci onal es del t er apeut a

Precont emplación Aument o de la duda —aument o de la percepción del pacient e de los riesgos
y problemas de su conduct a act ual.
Cont emplación Inclinación de la balanza —evoca las razones para cambiar y los riesgos de no
cambiar; aument a la aut oef icacia para el cambio de la conduct a act ual.
Det erminación Ayuda al pacient e a det erminar el mej or curso de acción que hay- que seguir
para conseguir el cambio.
Acción Ayuda al pacient e a dar los pasos hacia el cambio.

Mant enimient o Ayuda al pacient e a ident if icar y a ut ilizar las est rat egias para prevenir una
recaída.
Recaída Ayuda al pacient e a renovar el proceso de cont emplación, det erminación y
acción, sin que aparezca un bloqueo o una desmoralización debidos a la
recaída.
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LA MOTIVACIÓN COMO PROBABILIDAD DE UNA CONDUCTA

Así pues, ¿qué es la mot ivación? Un t erapeut a j uzga a menudo la «mot ivación» de una persona a
part ir de una serie de conduct as como ést as:

• Est á de acuerdo con el t erapeut a.

• Acept a el diagnóst ico del t erapeut a (por ej emplo, admit e que es un «alcohólico»).
• Expresa un deseo o una necesidad de ayuda.
• Aparent a que est á af ect ada por el problema que t iene.
• Sigue el consej o del t erapeut a.

Por el cont rario, el t erapeut a t iende a j uzgar como «no mot ivada» (o «resist ent e» o «negadora») a
una persona que se comport a así:
• Est á en desacuerdo con el t erapeut a.
• Rechaza acept ar el diagnóst ico o la val oración del t erapeut a.
• Parece no est ar af ect ada por su problema act ual.
• No sigue el consej o del t erapeut a.

Warren Farrell const at ó que el hecho de est ar en desacuerdo con el t erapeut a es denominado como
«negación», y si luego se est á de acuerdo, a est e hecho se le llama insight . Lo import ant e es que a menudo
valoramos la mot ivación del pacient e por lo que dice.
Pero nuest ra preocupación más import ant e como t erapeut as se cent ra en lo que el pacient e hace.
Los coment arios verbales que hacen que un pacient e sea j uzgado como «mot ivado» no son una garant ía de
que el pacient e realment e cambiará. Como hemos coment ado en el capít ulo 1, exist en pocos dat os que
apoyen el hecho de que acept ar un diagnóst ico (por ej emplo, «Yo soy un alcohólico») sea predict ivo de una
recuperación post erior. Muchas personas no recuperadas admit en librement e sus problemas o acept an una
et iquet a con un diagnóst ico, y muchas ot ras se recuperan sin int egrar conscient ement e un rol o un
diagnóst ico de enf ermedad y sin pedir ayuda. No es nada nuevo asumir que las personas a menudo dicen una
cosa y hacen ot ra.
Lo que par ece predecir . el cambio es el seguimient o real de una persona de un t rat amient o o a un
plan t erapéut ico. Aquellos que f ehacient ement e t oman una medicación que se les ha prescrit o, por
ej emplo, es más probable que se recuperen que aquellos que no cumplen con el consej o que se les ha dado,
incluso cuando la «medicación» es un placebo sin ingredient e act ivo alguno (véase Fuller y ot ros, 1986).
Seguir el consej o del t erapeut a o, de f orma más general, seguir un programa est ruct urado a f in de cambiar,
est á asociado con result ados posit ivos.
Est o sugiere una comprensión más específ ica y pragmát ica de la mot ivación. Si una dimensión clave
de la mot ivación es la adherencia con o el cumplient o de un programa dest inado al cambio, ent onces la
mot ivación se considerará como una probabilidad de ciert as conduct as. Ést e es, por muchas razones, un
enf oque más práct ico y más opt imist a que el que considera la mot ivación ya sea como un rasgo de
personalidad o como un est ado int erno general de disposición para cambiar. Los psicólogos han aprendido
bast ant e sobre cómo cambiar las probabilidades de las conduct as. Un siglo de invest igación sobre el
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aprendizaj e nos ha dado una serie de modelos concept uales e inst rument os práct icos para aument ar o
disminuir la probabilidad de que se produzcan unas conduct as concret as.
Si t omamos est e enf oque pragmát ico, cabría def inirla «mot ivación» como la probabilidad de que
una persona inicie, cont inúe, y se compromet a con una est rat egia específ ica para cambiar (Council f or
Philosophical St udies, 1981; Miller, 1985b). Obsérvese lo específ ica que es est a def inición. Un individuo en
concret o puede est ar perf ect ament e mot ivado para part icipar en una f orma de t rat amient o pero no en ot ra,
t rabaj ar con un problema pero no con ot ro, o seguir viendo a un t erapeut a pero no a ot ro. Algo llamado
«t rat amient o» t al vez sea inacept able para una persona, pero ést a quizá est é mot ivada para incorporarse a
un grupo de aut oayuda. Est a especif icidad se ve f ácilment e conf irmada por la experiencia clínica, y además
aclara que la mot ivación no es un rasgo de personalidad exist ent e dent ro de la piel de la persona, sino que
depende del cont ext o. Desplaza el énf asis de un adj et ivo pasivo de «mot ivado» a un verbo act ivo de
«mot ivar». La mot ivación se conviert e así en una part e import ant e de la t area del t erapeut a. Su
responsabilidad no es sólo dar consej os, sino t ambién mot ivar-aument ar la probabilidad de que el pacient e
siga unas acciones concret as cuyo obj et ivo es el cambio. Desde est a perspect iva, para un t erapeut a no es
adecuado culpar al pacient e de no est ar mot ivado para el cambio, de igual manera que un dependient e no
puede culpar a un client e de que no est é mot ivado para comprar. La mot ivación es una part e cent ral e
inherent e a las t areas de un prof esional.

APROXIMACIONES MOTIVACIONALES EFECTIVAS

Est o plant ea una pregunt a práct ica: ¿qué est rat egias puede ut ilizar un t erapeut a para aument ar la
mot ivación respect o al cambio? Si la mot ivación es la probabilidad de una conduct a, ent onces es razonable
buscar las t écnicas específ icas para aument ar la probabilidad de conduct as que promuevan el cambio.
Exist en muchos t rabaj os de invest igación sobre qué mot iva a las personas a cambiar y a ponerse en
t rat amient o, t rabaj os que se han revisado con det alle en ot ro lugar (Miller, 1985b). Los resumimos aquí
describiendo ocho est rat egias mot ivacionales generales. Ninguna de dichas est rat egias es mágica. Las
aproximaciones ef ect ivas al problema combinan de f orma t ípica varias de esas est rat egias mot ivacionales,
como expondremos en el capít ulo 3.
Por el moment o, sin embargo, present amos los ocho bloques básicos siguient es:
Of reciendo CONSEJO
Eliminando OBSTÁCULOS
Of reciendo ALTERNATIVAS
Disminuyendo la DESEABILIDAD
Pract icando la EMPATÍA
Of reciendo un FEEDBACK
Aclarando OBJETIVOS
Of reciendo AYUDA ACTIVA

Of r eciendo CONSEJO
Un consej o dado con claridad es un element o que est imula el cambio. Aunque t engamos un gran
respet o por las aport aciones y aproximaciones de Cari Rogers, una est rat egia excesivament e no conduct iva
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puede dej ar a un pacient e conf undido e indeciso. Un consej o en el moment o preciso y dado de una f orma
adecuada t endrá un ef ect o dist int o. Por ej emplo, el consej o breve sist emát ico por part e de un médico se ha
observado que aument a (aunque discret ament e) la probabilidad de que los pacient es dej en de f umar o
cambien el uso que hacen del alcohol (Chick y ot ros, 1985; Elvy, Wells y Baird, 1988; Krist enson y ot ros,
1983; Russell, Wilson, Taylor y Baker, 1979; Wallace y ot ros, 1988). En ot ros est udios con pacient es que
acuden a un servicio de urgencias de un hospit al por enf ermedades o t raumat ismos debidos al consumo de
alcohol, una sola sesión de consej o aument a la probabilidad de volver para recibir t rat amient o para dicho
problema de un 5 % a un 65 % (Chaf et z, 1961; Chaf et z y ot ros, 1962) y de un 6 % a un 78 % (Chaf et z, 1968,
Chaf et z y ot ros, 1964). El consej o a secas, o individualment e, es probable que no sea suf icient e para inducir
a un cambio en la mayoría de personas, pero la inf luencia mot ivadora de un consej o claro y compasivo no se
debe desest imar.
Los element os que hacen que un consej o sea ef ect ivo est án siendo aclarados por invest igaciones
act uales. Como mínimo, el consej o debe: 1) ident if icar clarament e el problema o el área problemát ica, 2)
explicar por qué el cambio es import ant e, y 3) recomendar un cambio específ ico. Proveer a la persona con
est rat egias alt ernat ivas concret as para cambiar, le puede ayudar a seguir el curso del cambio recomendado.
Las int ervenciones breves basadas en el consej o se coment arán con mayor det alle en el siguient e capít ulo.

El i mi nando OBSTÁCULOS
Una segunda aproximación ef ect iva a la mot ivación consist e en ident if icar y eliminar los obst áculos
import ant es que exist en en los esf uerzos hacia el cambio. Un cont emplador, por ej emplo, t al vez quiera
considerar la posibilidad de ent rar en t rat amient o, pero t ambién puede est ar inhibido o desanimado para
hacerlo debido a obst áculos reales y concret os (por ej emplo, cost os, t ransport es, cuidado de los niños,
t imidez, t iempo de espera, o t emas de seguridad). Un est udio encont ró que la probabilidad para acudir a
recursos de poscuidado era predecible por la dist ancia que la persona t enía que recorrer para poder acudir
(Prue, Keane, Cornell y Foy, 1979). Est os obst áculos pueden int erf erir no sólo con la ent rada en el
t rat amient o, sino t ambién y en general con los esf uerzos para cambiar. Un consej o mot ivacional ef ect ivo
ayuda a que un pacient e ident if ique y supere esos f act ores inhibidores. Una vez que dichos obst áculos se
han ident if icado, la t area del t erapeut a es ayudar al pacient e a resolver los problemas práct icos. ¿Cómo se
pueden superar dichos obst áculos? Si el pacient e t iene responsabilidades como el cuidado de sus hij os
pequeños, ¿cómo se busca la manera de que los niños est én cuidados mient ras que el padre acude a
t rat amient o? Si la persona necesit a un medio de t ransport e o es ret icent e a acudir solo, ¿qué ot ras
alt ernat ivas est án disponibles?
Un buen ej emplo del poder de las est rat egias sencillas para superar los obst áculos es el que
aport an Sisson y Mallams (1981). Su obj et ivo era el de mot ivar a los pacient es a que empezasen a acudir a
los grupos de Alcohólicos Anónimos (A. A. ). A un grupo se le dio la inst rucción habit ual con el f in de f a-
vorecer el int erés: una explicación de la import ancia de acudir a los grupos, un programa de t odos los
posibles grupos de encuent ro disponibles en ot ros lugares y horarios, y el consej o de que se debe acudir. Un
segundo grupo, elegido al azar, recibió una ayuda sist emát ica para superar los obst áculos exist ent es para
poder acudir. Mient ras que el pacient e est aba en la consult a, el t erapeut a realizó una llamada t elef ónica a
un miembro de A. A. y ést e llamó al pacient e, of reciéndole una f orma de t ransport e y la posibilidad de
acompañarle a su primera sesión de grupo. Se pusieron de acuerdo en la hora para poder encont rarse, y el
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miembro de A. A. recibió además el número de t eléf ono del pacient e con el f in de que le pudiera llamar la
noche ant erior y recordarle el encuent ro programado para el día siguient e. Los result ados no pudieron ser
más sorprendent es. Cada pacient e de est e últ imo grupo acudió a A. A. ; en el grupo ant erior (de est ímulo), ni
un solo pacient e acudió al grupo de A. A.
La mayoría de los obst áculos t ienen que ver con el acceso al t rat amient o o con ot ras est rat egias
para el cambio. Al gunas, como los f act ores económicos o de t ransport es, son muy concret os. La
accesibilidad a los edif icios de las personas con minusvalías es ot ro ej emplo evident e. Ot ros f act ores de
acceso son menos t angibles pero t ambién signif icat ivos: los ret rasos en el horario, grado de conf ort , un
sent imient o de pert enencia y la adecuación cult ural . Los largos ret rasos en una sala de espera o la
asignación a una list a de espera pueden desalent ar a la part icipación en la t erapia. Será mej or of recer a los
pacient es una int ervención ef ect iva breve, como las que se describen en el capít ulo 3, que asignarlos a una
list a de espera para el t rat amient o (véase, Harris y Miller, 1990; Sánchez-Craig, 1990; Schmidt y Miller,
1983).
Es posible que los obst áculos específ icos se t engan que abordar de f orma dif erent e cuando se t rat a
con hombres versus muj eres, o con grupos de edades dif erent es (por ej emplo, j óvenes o ancianos) o con
poblaciones ét nicas/ raciales dif erent es. Esas poblaciones especiales quizás no requieran un t rat amient o
especial sino más bien que se realicen esf uerzos para asegurar que se les proporcione un t rat amient o
ef ect ivo de una manera accesible, conf ort able y adecuada. El cuidado de los niños durant e el t rat amient o es
un t ema de disponibilidad import ant e para muchas muj eres. Los medios de t ransport e y de seguridad son
t emas import ant es para los más ancianos. Los t emas del idioma y de la sensibilidad cult ural lo son en el
t rat amient o de personas que pert enecen a dif erent es grupos raciales o cult urales.
Finalment e, algunos obst áculos para el cambio son más act it udinales que manif iest os. Una persona
puede t ener miedo de que el cambio produzca unas consecuencias adversas sobre su vida (Hall, 1979) o le
prive de oport unidades import ant es para recibir un ref uerzo posit ivo. El círculo de amigos de una persona o
su cont ext o cult ural t al vez est imulen la percepción de las conduct as «problemát icas» como suf icient ement e
normales y acept ables, y la creencia de que no requieren cambio alguno. La eliminación de dichos
obst áculos para cambiar quizás precise de la int ervención de más est rat egias cognit ivas y de inf ormación.

Of r eciendo ALTERNATIVAS
A pocas personas les gust a que se les diga lo que t ienen que hacer, o que se les f uerce a realizar
una acción concret a. De hecho, la resist encia es algo predecible cuando una persona percibe que su libert ad
se ve limit ada o amenazada (Brehm, 1966; Brehm y Brehm, 1981). La mot ivación int rínseca se ve aument ada
por la percepción de que uno ha elegido con libert ad un curso concret o de acción, sin una inf luencia ext erna
signif icat iva o una coerción (Deci, 1975; 1980; Parker, Winst ead y Willi, 1979). Por t ant o, un t erapeut a que
desee aument ar la mot ivación para el cambio ha de t ener en cuent a que debe ayudar a sus pacient es a
sent ir su libert ad (y de hecho responsabilidad) de una elección personal.
Est o supone que exist en alt ernat ivas disponibles para la persona. La percepción de que es posible
escoger no se da en un sist ema en el que las personas se ven coaccionadas para t omar un curso de acción
concret o, o en los programas en los que se of rece un t rat amient o relat ivament e est ándar a t odos los
pacient es (Orf brd y Hawker, 1974). Of recer a los pacient es la posibilidad de elegir ent re enf oques dif erent es
puede disminuir la resist encia y el abandono, y mej orar t ant o el cumplimient o como los result ados
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(Cost ello, 1975; Kissin, Plat z y Su, 1971; Parker y ot ros, 1979; Sánchez-Craig, 1990). De f orma similar, se
puede aument ar la mot ivación de los pacient es a part ir de un reconocimient o de la libert ad de elección con
respect o a los obj et ivos t erapéut icos. La insist encia en un obj et ivo t erapéut ico concret o, a pesar de las
percepciones de los pacient es y de sus deseos t al vez compromet a la mot ivación y los result ados (Sánchez-
Craig y Leí, 1986; Thornt on, Got t heil, Gellens y Alt erman, 1977).

Di smi nuyendo l a DESEABILIDAD

En la et apa de cont emplación, una persona sopesa los benef icios y los cost os del cambio en
cont raposición con las vent aj as de cont inuar como hacía hast a ent onces. Es como si hubiera un balance
mot ivacional (véase f igura 2. 2. ) ent re f act ores que f avorecen el st at u quo y aquellos que f avorecen el
cambio (Janis y Mann, 1977). Las est rat egias de mot ivación para la et apa de cont emplación, por lo t ant o,
requieren ret irar el peso que t iene el mant enimient o del lado del st at u quo, y aument ar el peso del lado del
cambio.
Un t ipo de peso que af ect a el lado del st at u quo es el que t iene que ver con los cost os percibidos o
los riesgos del cambio. (Ést e es el punt o cent ral de nuest ro plant eamient o cuando coment ábamos la
import ancia de ret irar l os obst áculos para el cambio. ) Igualment e import ant e, sin embargo, es ot ro t ipo de
peso que f avorece el st at u quo: la deseabilidad de la conduct a present e. Es prudent e pensar que un pat rón
de conduct a que persist e a pesar de las consecuencias negat ivas se mant iene por ot ros incent ivos posit ivos.
No es necesario que ést as sean consecuencias posit ivas reales o adecuadas —sólo que la persona perciba o
crea que la conduct a t iene recompensas posit ivas—. Brown y sus colaboradores han demost rado, por
ej emplo, que las percepciones de los ef ect os posit ivos del alcohol pueden predecir el inicio precoz del
consumo de alcohol ent re los j óvenes, el hecho de t ener problemas con el alcohol ent re adult os, y la
recaída ent re alcohólicos después del t rat amient o (Brown, 1985; Brown, Goldman y Christ iansen, 1985;
Brown, Goldman, Inn y Anderson, 1980; Christ iansen y Goldman, 1983; Christ iansen, Goldman e Inn, 1982;
Christ iansen, Smit h, Roehling y Goldman, 1989).

Una t area mot ivacional para el t erapeut a, por lo t ant o, consist e en ident if icar los incent ivos
posit ivos del pacient e para cont inuar con su conduct a present e. ¿Cómo y por qué es deseable esa conduct a
para el cuent e? Cuando se aclaren esos incent ivos posit ivos, el t erapeut a puede buscar aproximaciones
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ef ect ivas para disminuirlos, anularlos o compensarlos.

No se debería esperar, sin embargo, que la simple ref lexión racional sobre la necesidad de
int roducir unos cambios induzca, de hecho, a un cambio. Resumiendo su revisión sobre est e t ema,
Moskowit z (1989) concluyó: «No se ha encont rado que la int rospección lógica con respect o a los cost os y
benef icios del uso de sust ancias prediga t ot alment e un uso post erior. . . Los est udios de evaluación han
encont rado que est a aproximación no es ef ect iva para inf luir en los valores de organización, aut oest ima o
adapt ación conduc-t ual» (pág. 68). Es probable que la conduct a se vea alt erada si se af ect a a las
dimensiones af ect ivas o de valores de la deseabilidad (Levent hal, 1971; Orf ord, 1985; Premack, 1970;
Rokeach, 1973).
Disponemos de varias est rat egias para disminuir la percepción de deseabilidad de un conduct a
problemát ica. El valor incent ivo de las conduct as disminuye direct ament e a part ir de mét odos de
cont racondicionamient o aversivo t ales como la sensibilización encubiert a (Elkins, 1980; Rimmele, Miller y
Dougher, 1989), pero est o ya const it uye un enf oque t erapéut ico que requiere un compromiso import ant e
para el cambio por part e del pacient e. Un enf oque alt ernat ivo consist e en aument ar la conciencia de la
persona de las consecuencias adversas de la conduct a (Karoly, 1980). Al gunas est rat egias de las ent revist as
mot ivacionales present adas en la segunda part e de est e libro son direct ament e aplicables a est e f in.
También cabe realizar los cambios a t ravés de las cont ingencias sociales que disminuyen las
consecuencias posit ivas y aument an las consecuencias negat ivas de la conduct a problemát ica. Hemos
def endido que la mot ivación no reside solament e dent ro de un individuo, sino que est á af ect ada por las
relaciones ent re la persona y el ambient e. Supongamos que un pacient e llamado David est á bebiendo de
f orma import ant e, experiment ando «olvidos» f alt ando días al t rabaj o debido a las resacas, e ignorando a su
f amilia. ¿Qué grado de mot ivación t endrá para cambiar cada una de las dos condiciones siguient es?

A. David t iene un abundant e grupo de amigos y t odos beben de igual manera, y le aseguran
que las pérdidas de memoria y los olvidos «f orman part e de lo que es pasar un buen rat o» y de
que no hay por qué preocuparse por eso. Su j ef e t ambién bebe considerablement e, pero lo
disimula cuando David int uye que est á borracho. Su esposa hace t odo lo que puede por mant ener
el f uncionamient o de la f amilia, e int ent a no llevar las cosas al límit e o hacer enf adar a David.

B. Los amigos de David est án preocupados por su f orma de beber y lo expresan de manera
delicada. Su j ef e ha t omado not a de su escasa asist encia y le dice: «Realment e no quiero
perdert e, David, y quiero hacer t odo lo que pueda para ayudart e a solucionar est e problema, pero
si las cosas no cambian me veré obligado a despedirt e». Su muj er t ambién le dice que las cosas
t ienen que cambiar: «Te amo, y quiero acompañart e para que t e pongas en t rat amient o si eso
result a út il, pero no quiero que sigas así. Si no haces algo con la bebida, no podremos cont inuar
j unt os».

El obj et ivo de present ar est os dos ej emplos es el de ilust rar cómo la misma persona con el mismo
t ipo de problema est ará más o menos mot ivada a hacer algo con él, dependiendo de su sit uación. Si las
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personas que est án en la vida del pacient e le f acilit an cont inuar con el problema haciendo que ést e parezca
normal, int ent ando ignorarlo, o prot egiendo a la persona de sus consecuencias, el cambio es menos probable
que se produzca. Si, por el cont rario, las personas que rodean a esa persona le expresan su preocupación, le
of recen ayuda y le describen las consecuencias negat ivas del problema, ent onces la mot ivación para el
cambio aument a. Sisson y Azrin (1986) t uvieron éxit o con un procedimient o para el consej o de esposas de
alcohólicos no colaboradores. Se alent ó a las esposas para que dej aran lo que podríamos llamar las
conduct as «f acilit adoras», ret irando t odo el ref uerzo posit ivo cuando los alcohólicos est aban bebiendo y
dej ando de prot eger a los alcohólicos de las consecuencias negat ivas del hecho de beber. En comparación
con el grupo cont rol, que present ó muy poco cambio, el grupo de consej o mot ivacional most ró una marcada
disminución en la conduct a de bebedor incluso ant es de que los alcohólicos acept aran ent rar en t rat amien-
t o, lo que ocurrió después de siet e sesiones, como media, t ras el consej o dado a las esposas. Ot ros aut ores
han ut ilizado la amenaza de un despido laboral o sanciones legales para coaccionar al pacient e hacia el
t rat amient o (Freedberg y Johnst on, 1978; Gallant y ot ros, 1973; Rosenberg y Lif t ik, 1976). Sin embargo, las
est rat egias que imponen las consecuencias negat ivas de la conduct a-problema t ienden a f allar si la
cont ingencia no se puede mant ener en el t iempo (Rosenberg y Lif t ik, 1976), y probablement e provocarán
una resist encia y disminuirán la mot ivación int rínseca para el cambio.

Pr act i cando l a EMPATÍA

Durant e décadas, los prof esionales de la t erapia han escrit o sobre la import ancia de det erminadas
caract eríst icas de los t erapeut as, como son la calidez, el respet o, el apoyo, el cuidado, la preocupación, la
comprensión empát ica, el compromiso y el int erés act ivo (Chaf et z, 1959; Davies, 1981; Malcolm, 1968;
Mann, 1950; Swenson, 1971; Truax y Carkhuf f , 1967). Una caract eríst ica del t erapeut a bast ant e invest igada
es la de most rar una empat ía adecuada (Rogers, 1959). En el capít ulo 1 hemos present ado dat os que indican
que la empat ía t erapéut ica es un f act or que f avorece la mot ivación para el cambio. Est udios experiment ales
y de correlación han demost rado que un est ilo t erapéut ico empát ico est á asociado con baj os niveles de
resist encia de los pacient es y con un cambio de la conduct a a un mayor largo plazo (Miller y Sovereign,
1989; Miller, Taylor y West , 1980; Pat t erson y Forgat ch, 1985; Valle, 1981).
Como hemos indicado ant eriorment e, est e t ipo de empat ía no es una habilidad o una t endencia a
ident if icarse con las experiencias de una persona, sino más bien una habilidad concret a que se puede
aprender y cuyo obj et ivo es el de comprender el signif icado de los demás a t ravés del uso de la escucha re-
f lexiva, t ant o si el t erapeut a ha t enido o no experiencias similares por sí mismo. Aunque ser un t erapeut a
habilidoso en la escucha empát ica puede parecer algo f ácil y nat ural, de hecho es un est ilo de counsel l i ng
nada sencillo. Requiere una at ención clara ant e cada uno de los nuevos coment arios que haga el pacient e, y
una elaboración cont inuada de hipót esis sobre el signif icado subyacent e de dichos coment arios. Las
sugerencias que el signif icado de dichos coment arios brinden al t erapeut a se le deben devolver al pacient e,
añadiendo a menudo un cont enido a lo que se dij o espont áneament e. La escucha ref lexiva es f ácil de
parodiar, pero t ambién es bast ant e compromet edora a la hora de pract icarla adecuadament e. Es, de hecho,
t al y como veremos en el capít ulo 6, un element o clave en el est ilo que hay que ut ilizar en la ent revist a
mot ivacional.
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Of r eciendo un FEEDBACK
Si uno no sabe dónde se encuent ra, le será dif ícil planif icar cómo llegar a algún lugar. A veces las
personas no consiguen cambiar porque no reciben suf icient e inf ormación sobre su sit uación act ual. Un
conocimient o claro de la sit uación act ual es un element o crucial en la mot ivación para el cambio. Por
ej emplo, las revisiones médicas que inf orman a los bebedores sobre lo muy negat ivament e que les est á
af ect ando el alcohol, se ha observado que provocan cambios a largo plazo en el uso que hacen est as
personas de dicha sust ancia (Krist enson y ot ros, 1983; Miller y Sovereign, 1989).
Est e f eedback se produce de varias maneras. Las expresiones de preocupación de la f amilia y de los
amigos son una f orma de f eedback (Johnson, 1973). Los pacient es t ambién pueden recibir un f eedback a
part ir de los result ados obt enidos en t est obj et ivos, como veremos en el capít ulo 7. La realización de un
aut orregist ro diario (por ej emplo, el regist ro de cada una de las bebidas que se t oman) es ot ra f orma más de
f eedback que se sabe que t iene un impact o sobre el pacient e (Miller y Muñoz, 1976). Una t area mot ivacional
import ant e del t erapeut a es, pues, la de proporcionar un f eedback sobre la sit uación act ual y sobre sus
consecuencias o riesgos.

Acl ar ando l os OBJETIVOS

El f eedback por sí solo, sin embargo, no es suf icient e para precipit ar el cambio. El f eedback se
debe comparar con algún ot ro pat rón. Est e proceso de aut oevaluación —comparar el est at us percibido con
los obj et ivos personales— inf luye en el hecho de si se producirá el cambio o no (Kanf er y Gae-lick, 1986;
Miller y Brown, en prensa). Por lo t ant o, si la persona carece de un obj et ivo o pat rón claro, el f eedback
quizá no sea út il.
Hay un element o import ant e: lo que la persona det ect a que es normal y acept able. En general, las
conduct as ant isociales que rechaza la sociedad se consideran normales y adecuadas dent ro de una
subcult ura delict iva. El abuso del alcohol y sus consecuencias son t oleradas y consideradas como normales
ent re los círculos de amigos de bebedores import ant es de alcohol.
Se sabe que ayudar a que las personas f ormulen obj et ivos claros f acilit a en gran manera el cambio
(Locke, Shaw, Saari y Lat ham, 1981). Sin embargo, para una persona es import ant e que pueda ver el
obj et ivo de una manera realist a y alcanzable. De ot ra manera poco o ningún esf uerzo se hará para alcanzar
el obj et ivo, incluso aunque ést e se reconozca corno import ant e (Bandura, 1982). Por ot ro lado, los obj et ivos
son de poca ut ilidad si la persona carece de un f eedback sobre su sit uación present e. Los obj et ivos y el
f eedback t rabaj an conj unt ament e para crear la mot ivación respect o al cambio.

Of r eciendo AYUDA ACTIVA

El bloque f inal para const ruir la mot ivación que vamos a exponer es una act it ud de ayuda act iva.
Desde su perspect iva como t erapeut a, est o signif ica est ar int eresado de f orma act iva y af irmat iva por el
proceso de cambio de su pacient e. Aunque en ciert o sent ido es verdad que el cambio es algo que decide el
pacient e, t ambién lo es que ust ed puede inf luir en gran manera sobre cómo t omar est a decisión.
En est e punt o cabe cit ar dos t emas generales, como son t omar la iniciat iva t erapéut ica y la
expresión de su cuidado hacia el pacient e. Si, por ej emplo, un pacient e no acude a una sesión, ¿qué es lo
que se puede hacer? Una f orma de pensar es la que sugiere que se debe esperar a que el pacient e se
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responsabilice, se dé cuent a y programe una nueva visit a. En un enf oque de ayuda act iva, sin embargo,
ust ed t omaría la iniciat iva y expresaría su preocupación sobre lo que le pasa al pacient e. Una f orma sencilla
de hacer est o es realizar una llamada t elef ónica o enviar una not a escrit a a mano. El mismo principio se
aplicaría después de una primera consult a: ¿debería esperar a ver si el pacient e vuelve, o t omaría alguna
iniciat iva para ayudarle? De nuevo, el principio de ayuda act iva sugeriría que hiciéramos est o últ imo. El
seguimient o a t ravés de varios cont act os con el pacient e se coment a en det alle en el capít ulo 6 de est e
libro.
Ot ra área en la que est e enf oque parece aport ar algo nuevo es la posibilidad de realizar una
derivación. Si se desea, por ej emplo, derivar a alguien que est á en t rat amient o, ¿qué es lo que deberíamos
hacer? ¿Es mej or esperar que él llame, o dar sus dat os al nuevo cent ro de derivación y dej ar que el pacient e
asuma la responsabilidad de ponerse en cont act o? La sabiduría convencional en ocasiones Aconsej a est a
últ ima opción. De hecho, est as dos opciones f ueron comparadas mediant e un experiment o de asignación
aleat oria (Kogan, 1957). De ent re los que se les dio el número de t eléf ono, un 37 % se pusieron en cont act o;
cuando el t erapeut a t omó la iniciat iva de hacer la llamada de derivación, un 82 % de pacient es acudieron a
la cit a.
Algunos t erapeut as son ret icent es a t omar est a cl ase de iniciat ivas porque les preocupa adopt ar un
rol de f acilit ador o asumir la responsabilidad del cambio en sus client es. El concept o de «f acilit ador», no
obst ant e, se ref iere a acciones realizadas por ot ro que le f acilit an a uno la cont inuación de su
comport amient o problemát ico y escapar así de las consecuencias negat ivas. Si una simple cart a o llamada
t elef ónica at ent a puede doblar, t riplicar o cuadriplicar las posibilidades de que el client e cont inúe con la
t erapia y renueve sus esf uerzos, ¿de qué manera perj udica est o al client e? Al ser responsables, nuest ra
primera inclinación consist e en implicar y ret ener al client e en la t erapia; ¡y luego nos preocupa el incit ar
responsabilidad! A menudo, provocar una iniciat iva es mej or que la mera pasividad.

MEZCLANDO TODOS LOS INGREDIENTES

Hast a ahora le hemos of recido algunos ingredient es de la int ervención mot ivacional, pero no una
recet a sobre cómo combinarlos. Saber qué ingredient es hay que ut ilizar es un buen comienzo, pero para
hacer el pan debemos saber t ambién cuándo y cómo hay que combinar y amasar los ingredient es y dej ar que
suba la masa, y durant e cuánt o t iempo y a qué t emperat ura se debe cocer en el horno. Cualquier panadero
sabe que part e de est e conocimient o se acumula con la experiencia, y que exist e un margen para la
variación art íst ica, pero t ambién algunas direct rices básicas que se deben respet ar para conseguir un
result ado exit oso. Exist e un margen t olerable en la proporción de harina con respect o al rest o de
ingredient es. Si dej a ust ed de amasar la levadura o la desperdicia con agua calient e, la masa no subirá. Hay
límit es con respect o al nivel de t emperat ura al que debe llegar el horno. Para aprender a hacer pan, será
út il ver f ot os de los product os una vez acabados, ent ender la química básica del proceso de hacer pan,
aprender las direct rices generales que hay que seguir en la mezcla y manej o de los ingredient es, conseguir
algunos consej os sobre cómo realizar cada paso, y prest ar at ención para evit ar que se desperdicie la masa,
así como la f orma de enf rent arse a problemas comunes.
Est o es lo que proponemos hacer en el rest o de capít ulos de est e libro. En el capít ulo 3 le
most raremos algunos «product os acabados» —int ervenciones relat ivament e breves que eran aparent ement e
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exit osas a la hora de mot ivar el cambio en personas con problemas de alcohol— y analizaremos sus
cont enidos. En el capít ulo 4, el últ imo capít ulo de int roducción en el t ema de las bases de la ent revist a
mot ivacional, present amos la «química básica» de la mot ivación, a part ir del dilema de la ambivalencia.
Después, en la segunda part e, volvemos de nuevo a t emas práct icos. En el capít ulo 5 encont ramos los
principios esenciales de la ent revist a mot ivacional. En los capít ulos 6 al 9 aprendemos la f orma de llevar a
cabo t odos los pasos, y en el capít ulo 10 explicamos problemas concret os que surgen y las f ormas de ha-
cerles f rent e. En el capít ulo 1. 1 encont ramos un ext enso número de casos práct icos, y que ilust ran cómo las
est rat egias descrit as ent re los capít ulos 5 y 10 se aplican en la práct ica. En el capít ulo 12, of recemos
algunas direct rices para la enseñanza de la ent revist a mot ivacional a ot ros prof esionales.
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CAPITULO 3
LA INTERVENCIÓN BREVE: MÁS PIEZAS DEL ROMPECABEZAS

Las cosas no cambian: cambiamos nosot ros.

Henry David Thoreau, Wal den

EL CAMBIO AUTOINDUCIDO

En el capít ulo 2 hemos hablado de seis et apas del cambio, y descrit o ocho element os que parece
que ayudan a las personas a progresar a t ravés de las dif erent es et apas. Prochaska y DiClement e, los
creadores del modelo t ranst eórico del que se derivan est as et apas, las desarrollaron originariament e para
describir las f ases por las que las personas pasan en el curso de un cambio aut oinducido, sin la ayuda de un
t rat amient o f ormal (Prochaska y DiClement e, 1982). Sus t rabaj os en la década post erior indicaban que est as
mismas et apas del cambio se producían dent ro y f uera de la t erapia (Prochaska y DiClement e, 1984). Es
decir, las personas parecen pasar a t ravés de la misma secuencia de et apas de cambio, t ant o si est án
recibiendo la ayuda de un t erapeut a como si no.
Est o sugiere un t ema import ant e y, para algunos, sorprendent e: la mayoría de personas que
cambian sus conduct as adict ivas, t ales como el f umar o el beber o el uso ilícit o de drogas, lo hacen por sí
mismas sin ningún t rat amient o f ormal. 'Que est o es así se const at a a t ravés del examen de 1) las t asas de
prevalencia en la población de usuarios act uales y ant iguos, 2) las t asas de cambio en est as conduct as a
t ravés del t iempo dent ro de una población general, y 3) el relat ivo pequeño número de personas que reciben
un t rat amient o f ormal para est os problemas (Calahan, 1987; Peele, 1985). La mayoría de personas que
dej an de f umar lo hacen por cuent a propia sin ayuda f ormal alguna. Se sabe que la mayoría de personas que
t ienen problemas con el alcohol años después han resuelt o o disminuido sus problemas, y sólo una pequeña
minoría lo han hecho con la ayuda de un t rat amient o (Fillmore, 1975; Sobell, 1991). Ent re los soldados del
Viet nam, gran part e de los usuarios habit uales de heroína dej aron o cambiaron su hábit o cuando volvieron
de nuevo a casa (Robins, Helzer, y Davis, 1975).
¿Cómo se producen esos cambios? Cuando a las personas que cambiaron por sí solas sin ayuda
t erapéut ica se les pregunt ó por qué y cómo lo hicieron, la mayoría cont est aron que simplement e porque
«así lo habían decidido». Algunos describieron acont ecimient os específ icos que les habían impact ado y
provocado que se vieran a sí mismos y a sus hábit os de una manera dif erent e (Premack, 1970). Ot ros
coment aron haber pasado por experiencias religiosas concret as, relaciones con amigos y f amiliares, o giros
en sus vidas como desencadenant es del cambio (Knupf er, 1972; Saunders y Kershaw, 1979). En muchos
casos, sin embargo, exist e un t ema común de t oma de decisión a lo largo de las hist orias de las personas que
han cambiado por sí mismas. Cosas que han ocurrido a su alrededor, pero t ambién algo que pasó dent ro de
sí mismos y que les llevó a cambiar.
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Demasiado a menudo, los t erapeut as enf at izan o bien subest iman la import ancia del proceso de
t oma de decisión. Enf rent ados ant e un pacient e o f amiliar que suf ren, aparece la t ent ación —por part e del
t erapeut a— de correr hacia la et apa de acción del modelo de Prochaska y DiClement e. Armados para la
acción, los t erapeut as empiezan a prescribir obj et ivos y est rat egias para cambiar. Ent onces aparece el «Sí,
pero. . . » de la f ase de cont emplación, que a menudo el t erapeut a ent iende como una resist encia. Como ya
hemos vist o en el capít ulo 1, si el t erapeut a empuj a en cont ra de la resist encia, k persona que est á en una
et apa de cont emplación responderá probablement e con su reacción, y aparecerá un ciclo que se
aut operpet uará. La resist encia aparece cuando el t erapeut a ut iliza las est rat egias inapropiadas para la
et apa act ual del pacient e.
El punt o crucial que hay que recordar es que la t oma de decisión es una part e import ant e del
cambio. Como Syme (1988) y Rollnick (1985) han plant eado, las est rat egias t erapéut icas que se cent ran
inmediat ament e en cómo cambiar (acción) serán negat ivas si se dist rae al pacient e (cont emplador) del t ema
crucial: el compromiso para el cambio. Ést e puede ser un t ema part icularment e import ant e que médicos y
ot ros prof esionales de la salud est án condenados a comprender, a medida que en su práct ica clínica
encuent ren con problemas de salud que requieren un cambio de conduct a (Rol lnick y MacEwan, 1991). Est e
t ema se present a en el capít ulo 10.

EL IMPACTO DE LAS INTERVENCIONES BREVES

Est o nos lleva a ot ros dat os que se repit en en la invest igación sobre el t rat amient o de las
adicciones. Los equipos de invest igación en Canadá (Zweben, Pearlan y Li, 1988), Inglat erra (Orf ord y
Edwards, 1977), Nueva Zelanda (Chapman y Huygens, 1988), Noruega (Skut le y Berg, 1987), y los Est ados
Unidos (Miller y Taylor, 1980; Miller, Taylor y West , 1980) han observado que int ervenciones relat ivament e
breves de una o t res sesiones son comparables en el impact o a t rat amient os más ext ensos para los
problemas de alcoholismo. Ot ras invest igaciones recient es han demost rado que las int ervenciones breves son
sust ancialment e más ef ect ivas que no aplicar ningún t rat amient o a la hora de modif icar los problemas de
alcoholismo. Est os est udios se han realizado t ant o en Escocia (Chick, Lloyd y Crombie, 1985; Heat her,
Campion, Neville y Maccabe, 1987), en Inglat erra (Anderson y Scot t , 1990; Wallace, Cut t er y Raines, 1988),
en Nueva Zelanda (Elvy, Wells y Baird, 1988), en Suecia (Krist enson, Ohlin, Hult en-Nosslin, Trell y Hood,
1983) y en los Est ados Unidos (Harris y Miller, 1990), así como t ambién un macroest udio realizado por la
Organización Mundial de la Salud en once naciones (Babor, Korner, Wilber y Good, 1987; Saunders, 1987). De
est a manera, la ent revist a mot ivacional breve se ha propuest o como un enf oque de t rat amient o ambulat orio
viable (Edwards y Orf ord; 1977; Heat her, 1989; Rit son, 1986; Sán-chez-Craig y Wilkinson, 1989) y f ue
reconocido por el Inst it ut o de Medicina (1989) como un área de alt a prioridad para la invest igación f ut ura en
el t rat amient o de los problemas relacionados con el alcoholismo.
Parece que un consej o relat ivament e breve puede t ener un impact o import ant e. Aquellos que
reciben un consej o breve bien programado obt ienen una mayor mej oría en sus problemas que los que no
reciben consej o alguno. En algunos est udios, los ef ect os de t al int ervención breve parecen comparables
incluso a los result ados de un t rat amient o más ext ensivo. ¿Qué es lo que podemos aprender de est os
result ados?
Una cosa que est os est udios indican es que las condiciones básicas para precipit ar el cambio se
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reúnen —al menos para algunos pacient es— en un t ipo de consej o relat ivament e breve, más breve de lo que
habit ualment e se consideraría como un «t rat amient o» (Orf ord, 1986). Las int ervenciones breves con éxit o
no han incluido habit ualment e medicación alguna, ent renamient o en habilidades, condicionamient o o
psicot erapia —est rat egias alt ernat ivas que pueden ser de ut ilidad en el t rat amient o de las conduct as
adict ivas (Cox, 1987; Hest er y Miller, 1989)—. Parece que el impact o primario de las int ervenciones breves
es de t ipo mot ivacional. Sus ef ect os, creemos, consist en en iniciar una t oma de decisión y un compromiso
para el cambio (Miller y Brown, 1991; Miller, Sovereign y Krege, 1988). La nat uraleza de los procedimient os
de selección habit ual (por ej emplo, exámenes médicos) ut ilizados en muchos est udios en los que se aplica
una int ervención mínima, probablement e agrupan un alt o porcent aj e de personas precont empladoras, para
las cuales el ret o crucial es el de f avorecer la t oma de decisión y el compromiso. Una vez que se realiza la
decisión mot ivacional, la persona aplica sus habilidades nat urales para conseguir un cambio.

INGREDIENTES NECESARIOS PARA QUE UN TRATAMIENTO BREVE SEA EFECTIVO

Si las int ervenciones ef ect ivas mínimas cont ienen los element os básicos que provocan l a mot ivación
para el cambio, ¿cuáles son, ent onces, est os element os? Miller y Sánchez (en prensa) analizaron el cont enido
de las est rat egias de t rat amient os breves que se est udiaron en la invest igación sobre los ef ect os
t erapéut icos descrit os ant eriorment e. Est os aut ores describieron seis element os del t rat amient o que
parecían ser los ingredient es comunes y necesarios para que las int ervenciones breves f ueran ef ect ivas.

F: Feedback
Las int ervenciones breves ef ect ivas han incluido t ípicament e una evaluación est ruct urada y a
menudo global, a t ravés de la cual los pacient es reciben un f eedback de su est ado (véase Krist enson y ot ros,
1983; Miller y Sovereign, 1989; Orf ord y Edwards, 1977). Hemos encont rado que incluso cuando dicho
f eedback no ha sido f ormalment e est ruct urado, el mismo proceso de la evaluación proporciona al pacient e
la oport unidad de ver su sit uación act ual ref lej ada en det alle. Como ya coment amos en el capít ulo 2, el
f eedback puede ser un element o import ant e en la mot ivación para el cambio. En el capít ulo 7,
coment aremos con más det alle cómo ut ilizar los result ados de la evaluación de est a manera.

R: Responsabi l i dad
Un segundo element o comúnment e incluido en las int ervenciones breves ha sido el énf asis dado a la
responsabilidad del pacient e para el cambio. A menudo ést e se dispuso de f orma explícit a (véase Edwards y
Orf ord, 1977) a t ravés de mensaj es como el siguient e:

Depende de t i el decidir lo que quieres hacer con est a inf ormación. Nadie puede decidir por t i, y
nadie puede cambiar t u f orma de beber si no quieres cambiar. Depende de t i, y si el cambio se
produce, eres t ú quien lo hará.

En ot ros casos, el mensaj e de aut orresponsabilidad ha sido más implícit o, proporcionando al

pacient e un manual de aut oayuda e inst ruyéndole sobre cómo ut ilizarlo por sí mismo (véase Heat her,
Whit t on y Robert son, 1986; Miller, Gribskov y Mort ell, 1981).
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C: Consej o
Un t ercer element o común ha sido el de proporcionar un consej o claro al pacient e a f in de inducir
un cambio en su f orma de beber. A veces dicho consej o ha sido la prescripción de un obj et ivo específ ico,
como una abst inencia t ot al (véase Edwards y ot ros, 1977). En ot ros casos, la recomendación ha sido eliminar
una f orma peligrosa de beber, pero el obj et ivo específ ico se ha dej ado a discreción del pacient e (véase
Krist enson y ot ros, 1983). En ot ros casos, el consej o que se ha dado ha sido el de buscar más t rat amient o, y
las int ervenciones mot ivacionales han sido muy ef ect ivas a la hora de conseguir t ales prescripciones
(Chaf et z, 1961; Elvy y ot ros, 1988). Incluso un consej o sencillo de un médico de at ención primaria puede
inducir a un porcent aj e pequeño de pacient es a abandonar un conduct a adict iva (Burnum, 1974; Russell,
Wilson, Taylor y Baker, 1979).

M: Menú
Ot ra aproximación es la de of recer un menú de est rat egias alt ernat ivas para cambiar sus conduct as
problemát icas. Prescribir un obj et ivo sencillo o aproximación supone el riesgo de que un pacient e encuent re
lo que se le of rece como inacept able. Of recer una serie de opciones, por ot ro l ado, proporciona la
oport unidad de que los pacient es seleccionen las est rat egias que mej or se aj ust en a sus necesidades y
sit uaciones part iculares (Miller y Hest er, 1986b). Además, una selección de una aproximación propia de
ent re varias opciones t iene el ef ect o de aument ar la capacidad personal de elección y cont rol. Cuando una
persona percibe que ha escogido con libert ad un curso de acciones, es más probable que persist a y t enga
éxit o (Deci, 1980; Kopel y Arkowit z, 1975; Miller, 1985b).

E: Empat ía
Como hemos coment ado ant eriorment e, se ha observado que la empat ía del t erapeut a es un
det erminant e import ant e de la mot ivación y el cambio de un pacient e (véase Miller y ot ros, 1980; Valle,
1981). Las int ervenciones breves ef ect ivas han dado mucha import ancia a la nat uraleza empát ica de las in-
t ervenciones t erapéut icas (véase Chaf et z, 1961; Edwards y Orf ord, 1977). Incluso cuando los pacient es son
«conf ront ados» en las int ervenciones breves o se les da un consej o direct o, est o t ambién se puede llevarse a
cabo de una manera alt ament e empát ica (Miller, 1983; Miller y Sovereign, 1989).

A: Aut oef i caci a

Un t ema común en las int ervenciones breves ef ect ivas ha sido el pot enciar la aut oef icacia del
pacient e, la esperanza y el opt imismo. El concept o de «aut oef icacia» f ue descrit o por primera vez por
Bandura (1977, 1982) y hace ref erencia a la creencia de la persona en su habilidad para llevar a cabo o
af ront ar con éxit o una t area específ ica. En t al caso, el obj et ivo es el de convencer al pacient e de que puede
int roducir un cambio exit oso en una área det erminada de su vida. El t ema más general de esperanza y de
opt imismo, sin embargo, es mucho más ant iguo, y ha sido reconocido a menudo como un element o
import ant e en los procesos de curación (Frank, 1973; Miller, 1985a). Si se convence a una persona de que
t iene un problema serio y amenazador, pero no percibe manera alguna en la que el cambio sea f act ible, el
result ado probablement e sea el de que se ponga a la def ensiva (por ej emplo, negación, racionalización) más
que un cambio conduct ual (Rogers y Mew-born, 1976). Vale t ambién la pena mencionar aquí que la creencia
del t erapeut a en la habilidad del pacient e para cambiar podría ser, asimismo, un det erminant e signif icat ivo
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de los result ados (véase Leake y King, 1977).

Est os seis element os, por lo t ant o, parecen ser bloques de const rucción promet edores para
conf igurar las int ervenciones mot ivacionales. Aunque surj an de la lit erat ura sobre los result ados de las
int ervenciones mínimas, se solapan con los ocho element os de int ervención mot ivacional descrit os en el
capít ulo 2. El punt o crucial en est e aspect o es que las condiciones que mot ivan el cambio se pueden ut ilizar
en sesiones breves de t erapia.

LA MOTIVACIÓN COMO UNA INTERACCIÓN INTERPERSONAL

Exist e, para nuest ros obj et ivos act uales, al menos una lección más import ant e que aprender de los
est udios procedent es de las int ervenciones ef ect ivas breves. A part ir de est os est udios, que se han realizado
en muchas naciones, los pacient es que recibieron una f orma de consej o breve most raron pat rones de
mot ivación y cambio muy dif erent es de los de aquellos que no la recibieron. En comparación con grupos
cont rol seleccionados al azar, eran pacient es que buscaban t rat amient o post erior con una mayor probabi-
lidad (Chaf et z, 1961; 1968), reducían la cant idad de alcohol que consumían (Elvy y ot ros, 1988; Harris y
Miller, 1990; Miller y ot ros, 1988; Wallace y ot ros, 1988), y les disminuían los problemas relacionados con el
alcohol (Babor y ot ros, 1987; Chick y ot ros, 1985; Krist enson y ot ros, 1983; Saunders, 1987). En est os
est udios, esos cambios no se producían al mismo rit mo sin la int ervención del consej o dado en f orma de
ent revist a. Aunque el cambio puede llegar t ambién a t ravés de los enf oques impersonales de aut oayuda
(véase Heat her y ot ros, 1986), en est os est udios la dif erencia venía dada a t ravés de la int eracción
int erpersonal.
Es import ant e discernir no sólo si una persona int eract úa con un t erapeut a, sino t ambién lo que
hace el t erapeut a durant e su relación int erpersonal. Los est ilos t erapéut icos conf ront at ivos y abiert ament e
conduct ivos, por ej emplo, t ienden a producir alt os niveles de resist encia en el pacient e (Pat -t erson y
Forgat ch, 1985), mient ras que un est ilo más empát ico est á asociado con poca resist encia y con una mayor
probabilidad a largo plazo (Miller y Sovereign, 1989).
Est o corrobora un t ema que ya present amos en nuest ros primeros dos capít ulos: la mot ivación para
el cambio no reside simplement e dent ro de la piel del pacient e, sino que surge de un cont ext o
int erpersonal. En est os est udios, las int eracciones relat ivament e breves con t erapeut as ent renados in-
t roducen una dif erencia aparent e en los est ados mot ivacionales de los pacient es, lo que a su vez se ref lej a
en el cambio de la conduct a a largo plazo. Es alent ador, de hecho, que t ales cont act os breves puedan
alt erar el curso de unas conduct as problemát icas. El consej o mot ivaci onal más sist emát ico t odavía puede
provocar ef ect os a más largo plazo. Como t erapeut a, ust ed no es un observador pasivo de los est ados
mot ivacionales de sus pacient es. «La f alt a de mot ivación» es un ret o para sus habilidades t erapéut icas, no
una f alt a de la que culpar a sus pacient es. Nuest ro propósit o en est e libro es el de ayudarle a pot enciar sus
habilidades para hacer f rent e a est e ret o.
Ést a es la t area que af ront amos en la segunda part e de est e libro. Pero ant es de que la iniciemos,
exist e aún un aspect o concept ual import ant e que cabe considerar.
 39

CAPÍTULO 4
LA AMBIVALENCIA: EL DILEMA DEL CAMBIO

—¿Por qué bebes? —pregunt óle el principit o.

—Para ol vidar —respondió el bebedor.
—¿Para olvidar qué? —inquirió el principit o, que ya le compadecía.
—Para ol vidar que t engo vergüenza —conf esó el bebedor baj ando l a cabeza.
—¿Vergüenza de qué? —indagó el principit o, que deseaba socorrerle.
—¡Vergüenza de beber! —t erminó el bebedor, que se encerró def init i-
vament e en el silencio.
Y el principit o se alej ó, perplej o. Las personas grandes son decididament e
muy, pero muy ext rañas, se decía a sí mismo durant e el viaj e.
3
Ant oine de Saint -Exupéry, El pr i nci pi t o

QUIERO, PERO NO QUIERO

Como ya debe est ar claro a part ir de los t res primeros capít ulos de ést e libro, los t erapeut as poseen
un sorprendent e margen dé libert ad a la hora de inf luir sobre la respuest a y mot ivación de sus pacient es.
Hemos descrit o, por ej emplo, cómo un est ilo de ent revist a conf ront at iva puede crear o exacerbar los
problemas de la «negación» y de la «resist encia». Desde un punt o de vist a posit ivo, exist en sin duda muchas
cosas que se pueden hacer a f in de pot enciar la disposición de una persona para el cambio. Ahora ent ramos
en la consideración de la mot ivación desde el punt o de vist a del pacient e, que obviament e es algo más que
un simple recept or pasivo del est ilo t erapéut ico del prof esional.
Las personas que luchan con sus problemas adict ivos ent ran habit ual-ment e en las sesiones
t erapéut icas con mot ivaciones f luct uant es y conf lict ivas. Quieren, pero no quieren. Est e conf lict o, que se
puede llamar «ambivalencia», a menudo impregna las primeras sesiones t erapéut icas. La persona dice: «He
venido en busca de ayuda», aunque en la siguient e f rase añada: «Pero no lo t engo t an claro». Un est ado de
ánimo vulnerable quizás derive hacia ot ro de desaf ío y de nuevo hacia at rás en t an sólo unos minut os. Est a
t endencia a la f luct uación a la hora de considerar un cambio es lo que t al vez provoque que las personas con
problemas adict ivos sean t an sensibles a la f orma en que las t rat an los t erapeut as. Est e conf lict o, que no es
en modo alguno exclusivo de los problemas adict ivos, lo analizaremos ahora con mayor det alle ant es de
ent rar a revisar los principios y est rat egias de la ent revist a mot ivacional.

EL ENCUENTRO CON LA AMBIVALENCIA

3
De Saint -Exupéry, Ant oine, El Príncipit o, Barcelona, Emecé, 1997, págs. 44-45.
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Sent irse de dos maneras dif erent es con respect o a algo o a alguien es una experiencia común en los
seres humanos. De hecho, una persona que no sient e ambivalencia alguna sobre algo result a de ent rada
dif ícil de imaginar; sent irse un cien por cien def inido sobre algo import ant e es probablement e algo más
excepcional que normal. A menudo est e f enómeno j uega un papel clave en los problemas psicológicos. La
persona que suf re de agoraf obia, por ej emplo, puede decir: «Quiero salir de est o, pero me sient o
at errorizado por si pierdo el cont rol». Así, t ambién una persona que se sient e socialment e aislada, t rist e, y
deprimida puede suf rir una ciert a ambivalencia: «Quiero est ar con la gent e y t ener amist ades ínt imas, pero
no me sient o suf icient ement e at ract ivo ni creo que valga la pena como persona». En algunos problemas
psicológicos, el papel que j uega la ambivalencia es incluso mucho más import ant e. Una persona que t iene
una relación ext ramat rimonial duda ent re su cónyuge y su amant e con una ambivalencia emocional int ensa.
Una persona que se lava las manos o comprueba las cosas compulsivament e quiere evit ar cruzar el proceso
que le supone enf rent arse a un rit ual incapacit ant e una vez t ras ot ra, pero a pesar de t odo no puede dej ar
de hacerlo sin miedo.
En lo que respect a a las conduct as adict ivas, est e t ipo de conf lict o j uega sin duda alguna un papel
cent ral (Orf ord, 1985). Los pacient es alcohólicos, los adict os a drogas ilegales, las bulímicas y los j ugadores
pat ológicos a menudo reconocen los riesgos, cost os y daños que acarrean sus conduct as. Pero se sient en muy
at rapados y at raídos hacia su conduct a adict iva por una serie de razones. Para complicar est e conf lict o aún
más, ¡no se sient en seguros sobre lo que deberían hacer con su sit uación! Quieren beber (o f umar, o pur-
garse, o j ugar), pero no quieren. Quieren cambiar, pero no quieren.
Los t erapeut as que t rat an las conduct as adict ivas malint erpret an a menudo est e conf lict o como un
problema de personalidad. Un t erapeut a que oye alguna manif est ación de est a ambivalencia: «Quiero, pero
no quiero», puede deducir que exist e algo raro con el j uicio del pacient e o con su est ado ment al. La
incert eza del pacient e se considera anormal o inacept able, y como un signo de una pobre mot ivación. Una
conclusión lógica desde est a línea de razonamient o es que el pacient e necesit a ser educado y convencido
con respect o a las consecuencias de sus conduct as.
¿Qué es lo que pasa a cont inuación? El t erapeut a int ent a convencer al pacient e de que el problema
es serio y que debe cambiar. Est o represent a una part e del conf lict o que ya est á haciendo suf rir al pacient e,
y la respuest a del pacient e es casi del t odo predecible. Enf rent ado con la part e del «Ust ed debería cambiar»
del conf lict o, el pacient e da la voz a la ot ra part e: «Sí, pero. . . ». Est o indica algo al t erapeut a: «¡Aj a! Est e
pacient e est á negador». Si el t erapeut a, por lo t ant o, prof undiza act uando de una manera más «persuasiva»,
el pacient e reacciona con razones aún más int ensas sobre el por qué la conduct a es at ract iva o acept able, el
problema «no es t an serio», y de que el cambio no es necesario (conf irmando así el diagnóst ico del
t erapeut a de una «negación» enf ermiza). De hecho, est á cont raact uando el conf lict o del t erapeut a.
Est o puede parecer bast ant e inof ensivo, pero como ya explicaremos en el capít ulo 6, est a
est rat egia es cont raproducent e, y conlleva exact ament e un result ado opuest o a lo que el t erapeut a de
hecho int ent a. Exist en razones sociopsicológicas bien demost radas sobre el por qué est o es así. Por el mo-
ment o, bast a decir que la espiral negación-conf r ont ación es muy a menudo cont rat erapéut ica.
En lugar de considerar la ambivalencia como un «mal signo» e int ent ar persuadir de alguna manera
al pacient e para que cambie de opinión, esperamos demost rar la ut ilidad de considerarlo como normal,
acept able y comprensible. Est o implica t rat ar de una manera t ot alment e dif erent e a los pacient es que est án
en conf lict o. Cuando un t erapeut a comprende la normalidad de la ambivalencia y la f orma en que ést a
 41

act úa, se produce un número menor de problemas de comunicación y de luchas de poder. En lugar de at acar
al monst ruo mít ico de la «negación», el t erapeut a ve con una mayor claridad la complej idad del dilema del
pacient e, y act úa de una manera más parecida a un j uego amist oso de aj edrez que a un at aque f ront al a un
cast illo. Est e enf oque, a su vez, provoca menos resist encia por part e del pacient e y f acilit a un progreso en
la t erapia. De alguna manera, la ent revist a mot ivacional se cent ra alrededor del manej o de la ambivalencia
durant e el t rat amient o.

COMPRENDIENDO LA AMBIVALENCIA

El núcl eo del pr obl ema

Además de los benef icios práct icos, creemos que exist e ot ra razón, igualment e import ant e para
adopt ar un act it ud de acept ación hacia la ambivalencia. En muchos casos, t rabaj ar con la ambivalencia es
t rabaj ar con el núcleo del problema. Una razón por la que las int ervenciones breves (véase capít ulo 3)
pueden f uncionar bien es que ayudan a las personas a «liberarse» de su ambivalencia —t omar una decisión y
avanzar hacia el cambio—. El a menudo discut ido «problema de la mot ivación» en el t rat amient o de las
adicciones se puede ent ender como una manif est ación de la ambivalencia del pacient e (Da-vies, 1979, 1981).
Cuant o con más f irmeza las personas que t ienen problemas con el alcohol creen que ést e les proporciona
recompensas posit ivas, con más probabilidad recaerán después del t rat amient o (Brown, 1985). De hecho, a
menos que se ayude a un pacient e a resolver el dilema de «Quiero, pero no quiero», el progreso que ést e
realice será lent o y de cort a duración.
La ambivalencia es un est ado de la ment e en el que una persona t iene sent imient os conf lict ivos
simult áneos sobre algo. En el caso de las conduct as adict ivas, est o se aplica a la persona que se sient e
clarament e ambivalent e ent re llevar a cabo una conduct a en cuest ión (comer, beber, f umar, j ugar, et c. ) o
no realizarla. Muchas personas experiment an pocos o ningún conf lict o serio con el hecho de t ener que
beber, ent rar en un bingo, o comer comida que les engorde; est án en un est ado de equilibrio. Ot ras
personas, sin embargo, experiment an un serio conf lict o ent re realizar una conduct a o f renarse. Orf ord
(1985) nos lo explica de la siguient e manera:

La dif erencia est á ent re la conduct a que se encuent ra ent re unos márgenes de moderación por
una serie de est ímulos discriminat orios o f renos, y la conduct a que f recuent ement e est á
acompañada de la inf ormación de que es «excesiva». . . Est a «inf ormación» la pueden aport ar
ot ras personas, un desaj ust e ent re la conciencia de la propia conduct a y alguna idea sobre lo que
es una conduct a apropiada o ideal, unas razones f ísicas o cualquier ot ra razón. Por un lado del
cont inuo se encuent ran conduct as no relevant es caract erizadas por una relat ivament e poca
exacerbación y que requieren poco f reno para que se mant engan dent ro de unos límit es
razonables. Por el ot ro, encont ramos conduct as que provocan mucha emoción y despiert an
muchos coment arios, y que se pueden caract erizar por un impulso poderoso y exigen esf uerzos
import ant es para poderlas cont rolar (pág. 223).
 42

El apego
¿Cómo surgen dichos conf lict os? Ciert ament e surgen en dif erent es grados, y parecen aument ar (y
disminuir) a t ravés del t iempo. Un ingredient e obviament e import ant e es la exist encia de un apego a la
conduct a. Est o hace t odavía más dif ícil que la persona se pueda resist ir o alej ar de la conduct a. Exist en
varias f ormas en las que puede surgir dicho apego. No podemos realizar una amplia revisión aquí, pero
comprobaremos unos pocos procesos de apego a t ravés de unos ej emplos.
Uno de los procesos f recuent es es la dependencia f armacológica. En el caso de algunas drogas (t ales como el
alcohol, la nicot ina y la heroína), los cambios f ísicos se producen a medida que el cuerpo se adapt a a la
presencia de la droga. Cuando se ret ira la droga post eriorment e, el cuerpo responde en consecuencia en
f orma de malest ar, y es preciso un t iempo para que el cuerpo se vuelva a adapt ar. Para el bebedor de
alcohol, est e proceso que aparece t ras la ret irada de la sust ancia obj et o de dependencia varía desde una
resaca hast a un est ado de delirium t remens.
Un f enómeno relacionado es el de la t olerancia. Con el t iempo, la persona requiere una «dosis»
cada vez mayor de la droga o de la conduct a a f in de poder experiment ar el mismo ef ect o deseado. Una
dosis normal, que es suf icient e para unas personas, t al vez no lo sea para ot ra. Est e f enómeno de necesidad
acelerada no est á limit ado al uso de drogas, sino que se puede observar en un amplio número de ot ras
conduct as adict ivas (Peele, 1985; Peele yBrodsky, 1975).
Los procesos de aprendizaj e o de condicionamient o suelen conf igurar t ambién f uerzas poderosas de
apego a las conduct as problemát icas. Las desviaciones sexuales se inst auran y f ort alecen a part ir de
combinaciones repet idas de mast urbación con f ant asías concret as, est ímulos, o sit uaciones. Los cambios
f ísicos y conduct uales aparecen en los bebedores que t oman cant idades import ant es de alcohol (y en
animales de laborat orio si se ut ilizan dosis regulares de alcohol) cuando se les da un bebida que creen que
cont iene alcohol, incluso si ést a carece de alcohol en su cont enido (Marlat t y Rohsenow, 1980). La relaj ación
y el grado de camaradería que se producen en las f iest as o en los pub t ambién se pueden asociar con el
alcohol. Cient os de miles de veces, los f umadores dan una calada a un cigarrillo y casi inmediat ament e con-
siguen una dosis de nicot ina para su cerebro. Est os hechos habit uales son f uent es import ant es de apego
hacia las conduct as adict ivas.
Las personas a veces ut ilizan t ambién las conduct as adict ivas como una f orma de af ront amient o —
un pat rón conocido como «dependencia psicológica» (Miller y Pechacek, 1987)—. Llegan a depender de una
bebida (o dulces, o f umar, et c. ) que les ayude a enf rent arse a est ados dif íciles o no placent eros. Les ayuda
a relaj arse, a dormirse, a sent irse a gust o, a olvidar, a hablar con las personas, a sent irse poderosos, a
desinhibirse sexualment e, o a sent irse mej or. Con el t iempo, se les hace dif ícil enf rent arse sin la conduct a
adict iva, y ést a es ot ra f orma de apego.

El conf l i ct o de apr oxi mación-evi t aci ón

La idea de «conf lict o» ha sido un concept o import ant e en muchas t eorías psicológicas, y los
conf lict os sabemos que se manif iest an de t res f ormas dif erent es. En el conf lict o de «aproximación-
aproximación», la persona se debat e ent re dos alt ernat ivas igualment e at ract ivas, y los f act ores de elección
import ant es son t ambién igualment e posit ivos. Si alguien se plant ea t ener un conf lict o, ést e es
probablement e el que habría que escoger. Un ej emplo es el de decidir ent re dos of ert as de t rabaj o
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igualment e excit ant es y recompensant es que cabe acept ar. El conf lict o de «evit ación-evit ación», por el
cont rario, implica t ener que elegir ent re dos demonios —dos (o más) posibilidades cada una de las cuales
implica un miedo signif icat ivo, dolor, incomodidad, u ot ras consecuencias negat ivas—. Est o es como sent irse
at rapado «ent re una roca y un lugar incómodo» o «ent re un demonio y un océano oscuro». En una ciudad
paralizada por el t ráf ico, por ej emplo, uno t iene que escoger ent re aparcar lej os del lugar al que quiere
llegar o en un l ugar más próximo y arriesgarse a pagar una mult a por un import e elevado.
El gran campeón de los conf lict os, sin embargo, es el del t ipo de «aproximación-evit ación». Est e
conf lict o parece t ener un pot encial especial para mant ener a las personas «paralizadas» y provocarles
est rés. Aquí las personas se sient en t ant o at raídas como repelidas por un mismo obj et o. El t érmino de
«at racción f at al» ha sido ut ilizado para describir est e t ipo de sit uación amorosa: «No puedo vivir con ello, y
no puedo vivir sin ello». En ciclos al t ernados, la persona se dej a llevar y se resist e a la conduct a (relación,
persona, obj et o). El «ef ect o yoyó» result ant e es una caract eríst ica clásica del conf lict o de aproximación-
evit ación. El parecido de est a sit uación conf lict iva con las conduct as adict ivas es evident e (Orf ord, 1985).
Nuest ra opinión es que no es una caract eríst ica única de las conduct as adict ivas. Las cogniciones,
emociones, y conduct as ambivalent es son una part e normal de cualquier sit uación de aproximación-
evit ación.

El bal ance deci si onal

Una f orma út il de ilust rar el conf lict o de ambivalencia es a t ravés de la met áf ora de la balanza o
del columpio (Janis y Mann, 1977). Las personas experiment an mot ivaciones cont rapuest as ya que exist en
t ant o benef icios como cost es en ambas part es del conf lict o. Est o ya se explicó en el capít ulo 2 (véase f igura
2. 2. ). (Sea conscient e de que ést a no es una explicación de las conduct as adict ivas, sino una aproximación
descript iva que consideramos de ut ilidad. ) Exist en dos t ipos de peso en ambas part es de la balanza. Una
t iene que ver con los benef icios percibidos de un curso part icular de acciones (t ales como beber
cont inuadament e). El ot ro t iene que ver con los cost es percibidos o desvent aj as de un curso de acción
alt ernat ivo (t al como dej ar de beber). Ot ro aspect o de est a balanza es el conf lict o de aproximación-
evit ación: a medida que el peso empieza a ceder hacia uno de los lados, la persona t iende a resit uarse en (y
cambia el peso hacia) el lado opuest o.
Ot ra f orma de ilust rar est o es a t ravés de «la hoj a de balance decisional» que se puede usar para
especif icar lo que una persona percibe como benef icioso y lo que percibe como cost es asociados con una
conduct a det erminada (véase, Orf ord, 1985). Un ej emplo es el que se muest ra en la t abla 4. 1. , de nuevo en
relación con la conduct a de consumo de alcohol. Como podemos ver ahí, la hoj a de balance decisional (y por
lo t ant o la nat uraleza de la ambivalencia de una persona) puede ser bast ant e complej a y comprender una
serie de pros y cont ras para cada una de las opciones exist ent es en esa persona. Es import ant e dest acar, por
ciert o, que la persona puede experiment ar ambivalencia no import a la opción que se est é f avoreciendo. Si
alguien se mant iene abst inent e, por ej emplo, t al vez se sient a ambivalent e sobre dicho est ado —exist irán
cost es y benef icios asociados con ese est ado—. Tal persona, t ant o si es conscient e como si no, t iene
expect at ivas part iculares sobre cuáles serán los ef ect os posit ivos y negat ivos de una elección alt ernat iva
(por ej emplo, beber) y t ambién se sent irá probablement e ambivalent e sobre dicha opción. La f orma en que
est as f uerzas cont rapuest as se equilibren en un punt o det erminado det erminará si la persona se dej ará
llevar o si se resist irá. Las expect at ivas indicadas en la t abla 4. 1 son las del pacient e, y el t erapeut a puede
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escoger analizar la validez de algunas de ellas con mayor det alle. Como ya veremos en el capít ulo 7, l a hoj a
de balance decisional se puede usar con la ent revist a mot ivacional para prof undizar en ese est ado de
ambivalencia, para aclarar los f act ores mot ivacionales cont rapuest os, y para est imular a la persona a que
considere la posibilidad de cambiar.

Tabla 4. 1 Hoj a de balance decisional

Cont inuar bebiendo como ant es Cambiar mi f orma de beber
Benef icios Cost es Benef icios Cost es
Me ayuda a relaj arme Podría perder mi Mat rimonio más f eliz No sé que haré con mis
mat rimonio amigos
Me gust a “ col ocarme” Es un mal ej emplo para l os Más t iempo para mi f amilia No t endré f orma alguna de
hij os relaj arme
Perj udica mi salud Me sient o mej or
Gast o demasiado dinero Soluciono mis problemas
económicos
Me daña el cerebro
Podría perder mi t rabaj o
Pierdo mi t iempo y mi vida

Un peligro serio en un modelo de est e t ipo es el de una excesiva simplif icación. No queremos decir
que los pacient es sean siempre (o incluso de f orma habit ual) conscient ement e conocedores de est e proceso
de balance decisional, de que cuando se les hace ser conscient es sobre algo procederán siempre como
cont ables ant e las decisiones racionales. Los element os de est a hoj a de balance, a dif erencia de los libros
de cuent as de las empresas, no se suman de una f orma sencilla. El valor de cada ít em puede variar a lo largo
del t iempo. Los element os de las list as se agrupan ent re sí, y un cambio en uno de ellos signif ica un cambio
en el rest o. Casi por def inición, la hoj a de balance decisional de un pacient e puede est ar llena de
cont radicciones: «Sé que es malo para mí, pero lo necesit o». «No t iene sent ido, pero t odos lo hacemos. » «A
veces me paro, y ot ras veces quiero hacerlo, pero al f inal me dej o llevar. » Tant o para el pacient e como
para el t erapeut a, la ambivalencia puede ser conf usa, f rust rant e, y dif ícil de comprender.
Aunque es import ant e persist ir a pesar de est os obst áculos, si est amos en lo ciert o la ambivalencia
es a menudo el núcleo del problema. La t erapia de est os aspect os requerirá una paciencia y t olerancia
considerables con respect o a la ambigüedad. También result a de ayuda sent ir un prof undo respet o hacia los
pacient es, así como un «amor por el j uego» en sí mismo —una f ascinación por los recovecos de cada nueva
persona y sit uación.

Al gunas compl i caci ones de l a ambi val enci a

Ya hemos present ado la ambivalencia como un f enómeno complej o con Jos cost es y benef icios
asignados a cada alt ernat iva, de los cuales el pacient e (y el t erapeut a) pueden ser o no conscient es. Ahora
vamos a considerar unas cuant as caract eríst icas generales de la ambivalencia, ya que le ayudarán a dar
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sent ido a algo que de ot ra manera podría parecerle ext raño y pat ológico. Recuerde que est as caract eríst icas
no son exclusivas de las conduct as adict ivas. Son cualidades que acompañan a la ambivalencia en muchos
cont ext os, y Orf ord (1985) las est udia con más det alle.

Los val or es
No piense nunca que los pacient es verán un cost o o benef icio det erminado de la misma manera que
ust ed. Un problema de est ómago provocado por beber alcohol se apreciará con alarma por algunos
pacient es, mient ras que ot ros pueden verlo como algo que no t iene import ancia alguna. La amenaza de
mult as o de cárcel puede hacer que muchas personas no incurran en conduct as ilegales, pero para ot ros es
t an sol o un riesgo más que f orma part e del cost o del t ráf ico ilegal. Lo que es alt ament e valorado para
algunas personas (por ej emplo, est ar sano, t ener empleo, ser popular, est ar delgado, o ser normat ivo) quizá
no t enga mucha import ancia para ot ras.

Las expect at ivas

Más allá de los valores, las personas t ambién t ienen expect at ivas part iculares sobre los posibles
result ados, t ant o posit ivos como negat ivos, de ciert os cursos de acción. Est as expect at ivas suelen t ener un
ef ect o poderoso sobre la conduct a. Alguien que quiere desesperadament e dej ar de f umar puede incluso no
hacer esf uerzo alguno, baj o la creencia de que dichos esf uerzos son inút iles. Los j ugadores compulsivos t al
vez no quieran considerar el dej ar de j ugar porque creen (correct a o erróneament e) que sean cuales sean
los benef icios de abst enerse, el j uego es la mej or f orma de excit ación que nunca hayan conocido. Una
persona abst inent e quizás piense regularment e sobre lo maravilloso que result a t ener acceso de nuevo a sus
drogas f avorit as, y verse así de nuevo empuj ado hacia la recaída (Brown, 1985; Cummings, Gordon y Marlat t ,
1980). Los bebedores de alcohol podrían romper la abst inencia por t ener miedo de que sin el alcohol no
podrán enf rent arse a la vida (Hall, 1979).

La aut oest ima

La import ancia de los valores habit uales de las personas (t ales como la salud personal) se pueden
ver inf ravalorados por una pobre aut oest ima. Desde las prof undidades de la depresión, un pacient e t al vez
dirá: «Sí, ya sé que me est oy mat ando, ¿pero qué import ancia t iene?». En ocasiones el aument o de la
aut oest ima es un prerrequisit o necesario para que surj a la mot ivación para el cambio (Miller, 1983).
Af ort unadament e, algunos de los element os clave de la ent revist a mot ivacional serán descrit os en la
segunda part e (por ej emplo, una adecuada empat ía) ya que t ambién pueden ser út iles a la hora de apoyar la
aut oest ima del pacient e.

El cont ext o soci al

Los f act ores sociales y cult urales af ect an a las percepciones que t ienen las personas de sus
conduct as, así como t ambién de las valoraciones que hacen de los cost os y benef icios. Así, incluso ent re
dif erent es dist rit os y grupos sociales dent ro de una misma ciudad, las personas pueden t ener punt os de vist a
dif erent es en lo que respect a a los pros y cont ras de sus conduct as. En Inglat erra, por ej emplo, el
signif icado social y el valor que se le da a beber en grupo pueden variar de f orma import ant e ent re
dif erent es pubs de una misma localidad, o incluso dent ro de un mismo pub. En ciert as comunidades ame-
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ricanas y subgrupos, el beber alcohol puede producir pérdidas de memoria en f orma de olvidos, peleas,
vómit os en la calle, y hacer adelant amient os en coche, y ést as se consideran como conduct as normales a la
hora de pasar un buen rat o un viernes por la noche. El robar, el perder un t rabaj o, el arriesgarse, el t omar
drogas son conduct as más acept ables dent ro de det erminados subgrupos más que en ot ros. Un sist ema
mot ivacional de un pacient e no se puede ent ender sin t ener en cuent a su cont ext o social, t ant o f amiliar, de
amigos, como de su propia comunidad.

Las r espuest as par adój i cas

Un aument o en el cost e concret o de una conduct a no signif ica necesariament e que el cambio sea
más probable. Lo opuest o puede t ambién ocurrir.
Orf ord (1985) proporciona un ej emplo en el que un aument o de las crít icas de los miembros de la
f amilia de un señor que comía compulsivament e t enía el ef ect o opuest o a lo que int ent aba la f amilia. Lej os
de disminuir la cant idad de comida, las crít icas aument aban la ansiedad de la persona, y ést a comía más en
f unción de dicho malest ar. En la descripción hist órica que hace Hughes (1987) del primer siglo de Aust ralia
como una colonia penal brit ánica, el aut or nos relat a cómo los convict os recibían serias palizas y t ort uras
por el hecho de cont inuar consumiendo t abaco. La canción cit ada al comienzo del capít ulo 2 ref lej a est e
hecho. La canción del convict o expresa de f orma desaf iant e su volunt ad de arriesgarse a la t ort ura (la isla
de Pinchgut era una roca sin veget ación en medio del puert o de Sydney, en la que los convict os eran
encadenados sin comida y expuest os a los element os de la nat uraleza durant e largos períodos de t iempo),
azot es (un «Norf olk Dumpling» consist ía en dar cien azot es a alguien con un t ipo de lát igo denominado
«nueve colas de gat o»), e incluso una ej ecución (el «baile de Newgat e» hace ref erencia a la danza de un
hombre colgado por las piernas al aire libre) por haber bebido ron. Los clínicos saben muy bien que las
personas que t ienen problemas con el alcohol y con las drogas pueden persist ir igualment e en sus hábit os a
pesar de un increíble suf rimient o y pérdidas personales. Obviament e, un simple aument o en las
consecuencias dolorosas no es siempre exit oso a la hora de dej ar de pract icar ciert as conduct as. En
ocasiones t ales consecuencias sólo parecen aument ar y f ort alecer un det erminado pat rón de conduct a.
¿Cómo puede ocurrir una respuest a t an paradój ica? La t eoría de la reacción psicológica, plant eada en el
capít ulo 1, predeciría un aument o en el grado de at racción de una conduct a «problemát ica» si una persona
percibe que su libert ad personal se ve amenazada. Los ef ect os secundarios de un cambio dent ro del
ambient e social de una persona quizás conduzcan a cambios negat ivos. Por ej emplo, la rupt ura de un
mat rimonio —aparent ement e algo que comport a un t errible cost e— puede privar a un pacient e del apoyo so-
cial que servía para anular una conduct a adict iva, y t endrá como result ado un exceso aún mayor (Orf ord,
1985). Si t odas las ot ras f uent es de ref uerzo son bloqueadas, una persona quizá siga buscando la única f orma
de ref uerzo rest ant e, aunque sea a un alt o precio. Tales respuest as aparent ement e paradój icas no son ni
mist eriosas ni especialment e pat ológicas. Son, en algunas circunst ancias, bast ant e comprensibles y
predecibles (véase Cahoon, 1968).

Di smi nución del cont r ol

Se ha reconocido durant e largo t iempo que las conduct as adict ivas a menudo se ven acompañadas
de alguna alt eración de los procesos de aut ocont rol que normalment e rest ringen las conduct as de las
personas. Ant e una hoj a de balance decisional que f avorezca clarament e el cambio, y a pesar de las in-
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t enciones conf esadas, una persona puede persist ir en una conduct a peligrosa a t ravés de una alt eración de
los procesos normales de aut ocont rol (Miller y Brown, 1991). Ést a no es una sit uación desesperanzados en
manera alguna; simplement e indica que más allá de const ruir una mot ivación la persona necesit ará de un
apoyo adicional para est ablecer y mant ener un nuevo curso en sus conduct as.
Est a list a de caract eríst icas y complicaciones de la ambivalencia no es ext ensa. Se cit a sólo para
ilust rar la complej idad del f enómeno de la ambivalencia en un cont ext o t erapéut ico. Para ser honest os,
exist en muchas lagunas en el conocimient o act ual sobre l os conf lict os y sobre cómo cambian las personas.
De t odas maneras y a pesar de est as complej idades y pregunt as no cont est adas, el t erapeut a que considere
que la ambivalencia es un f enómeno normal y nucl ear podrá t rabaj ar con el conf lict o de una f orma
const ruct iva.
Cerramos est e capít ulo, sin embargo, con una breve descripción de las implicaciones clínicas
generales del modelo que hemos propuest o (véase Orf ord, 1985). En la segunda part e, nos apoyaremos en
est e modelo para describir los principios específ icos (capít ulo 5) y las est rat egias (capít ulos del 6 al 10) de la
ent revist a mot ivacional.

TRABAJANDO CON LA AMBIVALENCIA

La ambivalencia es un component e normal y común en muchos de los problemas psicológicos. De

hecho, en las conduct as adict ivas es un f enómeno cent ral. No surge de una única personalidad
(«adict iva»)ini t ampoco de mecanismos de def ensa caract eriológicos t rast ornados (t ales como la negación,
la racionalización y la proyección). Más bien, la persona se puede ver como at rapada en un conf lict o de
aproximación-evit ación. Es inút il concebir a una persona como «pobrement e mot ivada». El ret o es descubrir
cómo se puede ayudar a aument ar la mot ivación de una persona para el cambio.
Es import ant e, por lo t ant o, comprender los element os de est e conf lict o, que serán dif erent es para
cada pacient e (aunque exist en algunas semej anzas ent r e varios pacient es). No se debe pensar que ya se
conocen los cost es y benef icios de una sit uación concret a de un pacient e, o la relat iva import ancia que un
pacient e asigne a dichos f act ores. Descubrir y comprender est as mot ivaciones son una part e import ant e de
la evaluación de un individuo. Es clave, asimismo comprender las expect at ivas de los result ados de las
conduct as de cada pacient e —qué pasaría si cont inúa con una det erminada conduct a, o si la abandona, y así
sucesivament e.
Los pacient es variarán obviament e en el grado en que han ent endido su ambivalencia. En el
lenguaj e de Prochaska y DiClement e, est o indica el grado en que la persona ha progresado hacia la et apa de
cont emplación. Como t erapeut a, debe ust ed t ener cuidado en no precipit arse con un pacient e. Por ej emplo,
un bebedor compulsivo puede iniciar la t erapia en medio de un conf lict o mat rimonial, llegar a la conclusión
que el mat rimonio es el problema y que beber alcohol es simplement e una f orma de reducir el est rés. Tal
persona necesit ará t iempo para considerar ot ros aspect os del problema y puede, con respect o al beber, ser
un precont emplador. Presionar a esa persona con el f in de que realice un cambio en la conduct a de beber
signif icará avanzar con demasiada velocidad y demasiado lej os —un incent ivo para la resist encia—. Por el
cont rario, un f umador ambivalent e que va al médico con un «dolor en el pecho» puede est ar dispuest o a
acept ar que su salud est á en peligro, y sent irse preocupado para enf rent arse con las sit uaciones sociales sin
f umar. Est a persona parece haber progresado más allá en el proceso de cont emplación —comprende algunos
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de los element os del conf lict o y responde bien a la pregunt a delicada de: «¿Cuál sería el siguient e paso?»
(véase capít ulo 9). La primera persona (el bebedor de al cohol) parece menos ambivalent e, pero el conf lict o
es en sí mismo más complej o. En est e sent ido, será út il considerar las et apas de precont emplación y
cont emplación (véase capít ulo 2) como un cont inuo. A medida que est a ambivalencia se comprende y
t rabaj a (con o sin t erapia), la persona se acercará más al moment o de t omar una decisión y una
det erminación. Est e t rabaj o a t ravés de la ambivalencia es el obj et ivo cent ral de la ent revist a mot ivacional.
La f orma en que un t erapeut a responde a la ambivalencia es algo det erminant e. Exist e una t rampa de
conf ront ación-negación en la que los t erapeut as y los pacient es pueden caer f ácilment e. En est a t rampa, el
t erapeut a asume la responsabilidad de asumir la part e pro-cambio del conf lict o del pacient e, y al pacient e
se le dej a que def ienda la part e de mant ener el st at u quo. Es import ant e evit ar caer en est a t rampa y
pront o explicaremos cómo.
La ambivalencia no es t ot alment e racional . Cuando nos enf rent amos a la ambivalencia
mot ivacional, es especialment e import ant e mant enerse cerca de los sent imient os, valores y creencias del
pacient e. Las habilidades empát icas descrit as en segunda part e son excelent es para poder hacerlo.
Finalment e, t rabaj ar con la ambivalencia no es la única part e del t rabaj o. La ent revist a
mot ivacional promueve la disponibilidad del pacient e para el cambio, y para int ent ar varias alt ernat ivas
conduct uales que le lleven a la recuperación y a la salud. En ocasiones es suf icient e con ayudar a los
pacient es a romper con la ambivalencia, y algunos siguen el proceso de cambio por sí solos desde ese
moment o (véase el capít ulo 3). Ot ras veces es necesario proporcionarles habilidades, ayudas y est rat egias
para el cambio post erior (Hes-t er y Miller, 1989), y que escapan al t ema de est e libro. Lo que deseamos ha-
cer es ayudarle a que f ort alezca sus habilidades para que sus pacient es avancen de las et apas de
precont emplación y cont emplación, a una f ase de disponibilidad para el cambio. La persuasión y la
conf ront ación direct as no son habit ualment e las mej ores est rat egias para conseguir est o. Creemos que los
t erapeut as pueden asumir un enf oque dif erent e y poderoso para enf rent arse a la ambivalencia. La segunda
part e de est e libro t rat a de cómo lograrlo.
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SEGUNDA PARTE

LA PRÁCTICA
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CAPÍTULO 5
LOS PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL

Si t rat as a una persona como es, permanecerá como es, pero si la t rat as como si
f uera lo que debe y puede ser, se convert irá en lo que debe y puede ser.
JOHANN WOLFGANG VON GOETHE

El concept o original de la ent revist a mot ivacional surgió de discusiones dent ro de un grupo de
psicólogos noruegos de la Clínica Hj ellest ad, cerca de Bergen. Pidieron a uno de nosot ros (Miller) que les
most rara cómo responderíamos a una serie de sit uaciones problemát icas concret as con las que ellos se
encont raban al t rat ar a personas con problemas de alcohol. A medida que Miller les coment ó posibles
enf oques, ellos f ormularon unas pregunt as muy int eresant es: «¿Cómo decía ust ed t al cosa en lugar de algo
dif erent e? ¿Qué es lo que est aba pensando cuando decía t al cosa? ¿Por qué se quedó en silencio? ¿Qué es lo
que est aba int ent ado hacer con el pacient e? ¿Por qué no insist ió más en aquel punt o? ¿A dónde pret ende
llegar con ese t ipo de pregunt as? ¿Por qué no le dij o lo que debía hacer?». El result ado f ue la creación de un
primer bloque de principios y est rat egias de ent revist a mot ivacional (Miller, 1983).
En los años post eriores se ha realizado un considerable progreso hacia la clarif icación y
especif icación de los procesos que def inen la ent revist a mot ivacional. Se han realizado aplicaciones clínicas
import ant es en Aust ralia, Inglat erra, Canadá, Noruega, Escandinavia y los Est ados Unidos. Una serie de
evaluaciones de las est rat egias de counsel l i ng derivadas de la ent revist a mot ivacional ya han sido realizadas
(como se ha coment ado en la primera part e) y ot ras aún se est án realizando.
Desde los comienzos, la ent revist a mot ivacional ha sido algo eminent ement e práct ico. El concept o
surgió de las pregunt as práct icas que se plant eaban los clínicos. Sus principios han surgido de nuest ra propia
experiencia en el t rabaj o con cient os de personas que t ienen problemas con el alcohol y con ot ras drogas, y
de alguna manera ha sido algo que nuest ros propios pacient es nos han enseñado. Lo acept aron los clínicos
con ent usiasmo en un amplio número de cult uras debido —según ellos— a su aplicabilidad y ut ilidad práct ica.
Pero, ¿qué es la ent revist a mot ivacional? Empezamos est e capít ulo aport ando una def inición al respect o y la
f orma en que pensamos que la ent revist a mot ivacional se dif erencia de ot ros enf oques. Así, procedemos a
def inir cinco principios clave de est e enf oque.

¿QUÉ ES LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL?

Se t rat a de una f orma concret a de ayudar a las personas para que reconozcan y se ocupen de sus
problemas pot enciales y present es. Result a part icularment e út il con las personas que son ret icent es a
cambiar y que se muest ran ambivalent es ant e el cambio. Int ent a ayudar a resolver la ambivalencia y hacer
que una persona progrese a lo largo del camino del cambio. Para algunas personas, est o es t odo lo que
realment e necesit an. Una vez que se desbloquean, dej an la inmovilización de los conf l ict os mot ivacionales y
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recuperan las habilidades y recursos que necesit an con el f in de llevar a cabo un cambio duradero. Todo lo
que necesit an es un empuj ón relat ivament e cort o en su mot ivación (véase el capít ulo 3). Para ot ros, la
ent revist a mot ivacional es sólo un preludio para el t rat amient o (aunque uno import ant e). Crea una apert ura
para el cambio que prepara el t erreno para el t rabaj o t erapéut ico post erior.
En la ent revist a mot ivacional, el t erapeut a no asume un rol aut orit ario. Se evit a el mensaj e de que
«Soy un expert o y voy a decirle qué es lo que ust ed necesit a para que le f uncione su vida». La
responsabilidad para el cambio se dej a a manos del individuo (que es, por ciert o, en donde creemos que
debe est ar, no import a lo mucho que los t erapeut as puedan debat ir sobre lo que podemos «hacer» o «dej ar»
o «permit ir» hacer a nuest ros pacient es). Nuest ros pacient es son siempre libres de acept ar nuest ros
consej os o no. Est o evident ement e no signif ica que los t erapeut as no t engan ut ilidad o no sean capaces de
poder ayudar. Por el cont rario, algunas invest igaciones indican que los t erapeut as ej ercen un sorprendent e
grado de inf luencia sobre el hecho de si sus pacient es cambiarán o no.
Las est rat egias de la ent revist a mot ivacional son más persuasivas que coercit ivas, más de apoyo
que de discusión. El t erapeut a busca crear una at mósf era posit iva para el cambio. El obj et ivo gl obal consist e
en aument ar la mot ivación int rínseca del pacient e, de manera que el cambio surj a de dent ro más que se
imponga desde f uera. Cuando est e enf oque se aplica adecuadament e, el pacient e present a las razones para
cambiar, y no el t erapeut a. La ent revist a mot ivacional emplea una variedad de est rat egias, algunas de las
cuales surgen de la t erapia cent rada en el pacient e. No obst ant e, la ent revist a mot ivacional act úa con una
idea clara del obj et ivo que se debe alcanzar, cuent a con est rat egias y habilidades concret as para alcanzar
dicho obj et ivo, y un sent ido claro de la t emporalización a la hora de int ervenir de una f orma concret a en
moment os det erminados.

LAS DIFERENCIAS CON OTROS TRES ESTILOS

Los enf oques de l a conf r ont aci ón de l a negaci ón

En la primera part e hemos descrit o cómo la ent revist a mot ivacional se dif erencia de ot ras
est rat egias t radicionales que son def endidas baj o la j ust if icación de poder «conf ront ar la negación». Est os
ot ros enf oques ya han sido present ados en det alle, pero será de ut ilidad que resumamos est os punt os a
cont inuación. Una list a de punt os alt ernat ivos se present a en la t abla 5. 1.

Los enf oques de ent r enamient o de l as habi l i dades

Una segunda orient ación t erapéut ica general con la que la ent revist a mot ivacional puede ser
cont rast ada es con el enf oque direct ivo que enf at iza el ent renamient o de habilidades. El t érmino más a
menudo ut ilizado para est e enf oque es el de «cognit i vo-conduct ual». Est as est rat egias de ent renamient o de
habilidades consideran que el pacient e ya se encuent ra en una et apa de «acción» y est á mot ivado para el
cambio. El énf asis se pone en enseñar a la persona cómo cambiar, más que en crear el compromiso (el por
qué) del cambio. A dif erencia de la ent revist a mot ivacional, est os enf oques son a menudo alt ament e
prescript ivos, y of recen orient aciones, inst rucciones e indicaciones específ icas. Aunque la ent revist a
mot ivacional se puede ut ilizar como una preparación para el ent renamient o de habilidades, los enf oques son
f ácilment e dif erenciables. Los punt os clave de cont rast e se indican en la t abla 5. 2.
 52

Enf oques no di r ect ivos

La ent revist a mot ivacional incorpora muchos de los conocimient os y est rat egias descrit as por Cari
Rogers, pero se dif erencia en varias maneras del est ilo rogeriano clásico, así como de ot ros enf oques no
conduct ivos (por ej emplo, el exist encialist a). Aunque la ent revist a mot ivacional queda descrit a como
cent rada en el pacient e, es bast ant e conduct iva. El t erapeut a t iene indudablement e un obj et ivo cl aro (por
ej emplo, cambiar la conduct a de beber y reducir los pr oblemas relacionados con el alcohol) y persigue es-
t rat egias concret as para conseguir dicho obj et ivo. El t erapeut a of rece su consej o y f eedback. La ref lexión
empalica es ut ilizada de f orma select iva con el f in de f ort alecer ciert os t emas mient ras que ot ros son
desest imados. Además, como present aremos a cont inuación, el t erapeut a t rabaj a a menudo de f orma act iva
con el f in de crear un malest ar y una discrepancia, más que seguir pasivament e las sugerencias del pacient e.
Las dif erencias se resumen en la t abla 5. 3.

Tabla 5. 1. Dif erencias ent re la conf ront ación de la negación y la ent revist a mot ivacional

Enf oque de la conf ront ación de la negación Enf oque de la ent revist a mot ivacional

Énf asis import ant e en la acept ación de sí mismo como Desenf at izar las et iquet as; la acept ación de la et iquet a de
poseedor de un problema; acept ación del diagnóst ico «alcoholismo» u ot ras et iquet as es vist a como innecesaria
como algo esencial para el cambio. para que se produzca el cambio.

Énf asis en la pat ología de la personalidad, la cual reduce Énf asis en la elección personal y en la responsabilidad para
la capacidad de elección personal, el j uicio y el cont rol. decidirla conduct a f ut ura.

El t erapeut a present a la evidencia de l os problemas a f in El t erapeut a lleva a cabo una evaluación obj et iva, pero se
de int ent ar convencer al pacient e para que acept e el cent ra en provocar las propias preocupaciones del
diagnóst ico. pacient e.

La resist encia es vist a como una «negación», un rasgo La resist encia se considera como un pat rón de conduct a
caract eríst ico que requiere una conf ront ación. int erpersonal inf luida por la conduct a del t erapeut a.

La resist encia se t rabaj a a t ravés de la discusión y de la La resist encia se t rabaj a a part ir de la ref lexión.
corrección.

Los obj et ivos del t rat amient o y las est rat egias para el
cambio los prescribe el t erapeut a para el pacient e, el
pacient e es vist o como «negador» e incapaz de t omar
decisiones adecuadas.
Los obj et ivos t erapéut icos y las est rat egias del cambio son
negociados ent re el pacient e y el t erapeut a, basándose en
dat os y en la acept abilidad; la part icipación del pacient e y
la acept ación de los obj et ivos son considerados como
aspect os cruciales.
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Tabla 52. Dif erencias ent re el ent renamient o de las habilidades y la ent revist a mot ivacional

Enf oque del ent renamient o de las habilidades Enf oque de la ent revist a mot ivacional

Presupone que el pacient e est á mot ivado; no se ut ilizan Ut iliza principios y est rat egias específ icos para crear l a
est rat egias direct as para crear la mot ivación. mot ivación para el cambio del pacient e.

Busca la ident idad y modif ica las cogniciones Analiza y devuelve las percepciones del pacient e sin
desadapt adas. et iquet arlas o «corregirlas»

Prescribe est rat egias específ icas de af ront amient o. Provoca est rat egias posibles para el cambio t ant o por
part e del pacient e como de ot ras personas signif icat ivas.

Enseña conduct as de af ront amient o a t ravés de la La responsabilidad en la elección sobre el mét odo para
inst rucción, el modelado, la práct ica direct a y f eedback. cambiar se dej a en manos del pacient e; no se ut iliza
ningún t ipo de ent renamient o, ni de modela-mient o o
práct ica alguna.

Se enseñan est rat egias específ icas de resolución de Los procesos nat urales de resolución de problemas surgen
problemas. del propio pacient e y de ot ras personas signif icat ivas.

Tabla 5. 3. Dif erencias ent re los enf oques no direct ivos y la ent revist a mot ivacional

Enf oque no direct ivo Enf oque de la ent revist a mot ivacional

Permit e que el pacient e det ermine el cont enido y la Dirige al pacient e de f orma sist emát ica hacia la
dirección de la t erapia. mot ivación para el cambio.

Evit a que el t erapeut a int roduzca su propio consej o y Of rece el propio consej o del t erapeut a y el f eedback
f eedback. cuando es adecuado.

La ref lexión empát ica se ut iliza de una f orma no La ref lexión empalica se ut iliza de una f orma select iva, a
cont ingent e. f in de ref orzar algunos procesos.

Explora los conf lict os del pacient e y las emociones t al Int ent a crear y amplif icar la discrepancia del pacient e a
como son en dicho moment o. f in de aument ar la mot ivación para el cambio.
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CINCO PRINCIPIOS GENERALES

Para ayudarle a ver el bosque ant es de llegar a los árboles, ahora indicamos cinco grandes
principios clínicos que subyacen a la ent revist a mot ivacional. Est os se asemej an pero dif ieren de los
principios que primero apunt ó Miller (1983). Son los siguient es:

1. Expresar una empat ía.

2. Crear una discrepancia.
3. Evit ar la discusión.
4. Darle un giro a la resist encia.
5. Foment ar la aut oef icacia.

Explicamos est os cinco principios básicos en est e capít ulo, dej ando las est rat egias de «cómo
hacerlo» para los capít ulos del 6 al 10.

1. Expr esar l a empat ía

Un est ilo t erapéut ico empát ico es una de las caract eríst icas esenciales y def init orias de la
ent revist a mot ivacional. Como ya hemos present ado en la primera part e, la habilidad t erapéut ica de una
«empat ía adecuada», t al y como la describió Cari Rogers, ha sido considerada como predict iva del éxit o a la
hora de t rat ar a las personas con problemas con el alcohol. Est e est ilo de empat ía cercana y de escucha
ref lexiva es ut ilizado desde los inicios de la práct ica y a t ravés del proceso de la ent revist a mot ivacional.
La act it ud que subyace a est e principio de empat ía se podría llamar «de acept ación». Mediant e una
escucha ref lexiva adecuada, los t erapeut as int ent an comprender los sent imient os y perspect ivas de los
pacient es sin j uzgar, crit icar o culpabilizar. Es import ant e hacer not ar aquí que la acept ación no es lo mismo
que el acuerdo o la aprobación. Es posible acept ar y comprender la perspect iva del pacient e pero no est ar
de acuerdo con ella. Una act it ud de acept ación t ampoco prohibe al t erapeut a que dif iera de los punt os de
vist a del pacient e. La act it ud crucial es una escucha respet uosa del pacient e con un deseo de comprender
sus punt os de vist a. Paradój icament e, est e t ipo de acept ación de las personas t al y como son parece
liberarlas para cambiar, mient ras que una no acept ación insist ent e («Ust ed no est á bien, t iene que
cambiar») puede hacer que las personas sigan como est án. Est a act it ud de acept ación y respet o t ambién
const ruye una relación t erapéut ica de t rabaj o, y f oment a la aut oest ima del pacient e —una condición
import ant e para el cambio (Miller, 1983).
Un t erapeut a empát ico busca responder a los punt os de vist a del pacient e de una manera
comprensiva, global y (dent ro del punt o de vist a del pacient e) válida. La ambivalencia es acept ada como
una part e normal de la experiencia humana y del cambio, más que como un rasgo pat ológico o una def ensa
pat ológica. La ret icencia a abandonar una conduct a problemát ica es algo previsible en el moment o de
iniciar el t rat amient o; de ot ra manera, la persona ya habría decidido cambiar ant es de dicho moment o. El
pacient e no es vist o como alguien pat ológico o como discapacit ado. Más bien, la sit uación del pacient e se
ent iende como la de alguien que se encuent ra «bloqueado» en medio de principios psicológicos que result an
comprensibles.
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PRINCIPIO 1: EXPRESAR LA EMPATÍA.

La acept ación f acilit a el cambio.
Una escucha ref lexiva adecuada es
f undament al.
La ambivalencia es normal.

2. Cr ear una di scr epanci a

Ciert ament e no queremos decir que el obj et ivo general de la ent revist a mot ívacional t enga que ser
el acept arse a sí mismo t al y como se es y seguir de esa manera. Tampoco def endemos el ut ilizar la escucha
ref lexiva para seguir a los pacient es en t odo lo que se les ocurra af irmar. Una persona que t iene una
dependencia a las drogas que pone en peligro su salud quizá se sient a mot ivada a cambiar dicho hábit o. Est o
implica, ciert ament e, en al menos un sent ido del t érmino, «conf ront ar» al pacient e con una realidad no pla-
cent era. La pregunt a es cuál sería la mej or manera de realizarlo.
Un segundo principio general de la ent revist a mot ivacional es, por lo t ant o, crear y pot enciar, en la
ment e del pacient e, una discrepada ent re la conduct a act ual y unos obj et ivos más amplios. En la exposición
original de la ent revist a mot ivacional, Miller (1983) describió est o como la creación de una «disonancia
cognit iva», t omando así prest ado est e concept o que f ue int roducido previament e por Fest inger (1957). Una
f orma más general y, creemos, mej or para comprender est e proceso es simplement e si lo consideramos
como una discrepancia ent re donde uno est á y donde uno querría est ar. Est a f orma se podría provocar a
part ir de una concienciación de los cost es de la conduct a act ual. Cuando una conduct a se cree que est á en
conf lict o con obj et ivos personales import ant es (t ales como k propia salud, el éxit o, la f elicidad f amiliar o
una aut oimagen posit iva), el cambio ocurrirá con una ciert a probabilidad. Consideremos el siguient e
ej emplo que nos proporciona Premack (1970), de un hombre que

recuerda el día en que dej ó de (f umar) como el día en que había salido a recoger a sus hij os de la
bibliot eca de la ciudad. Ese día f ue sorprendido por una t orment a cuando llegó allí; en ese
moment o empezó a buscar en sus bolsillos encont rándose con un problema que le era bast ant e
f amiliar: se había quedado sin t abaco. Se giró y miró hacia la bibliot eca, vio a sus hij os
esperándole baj o la lluvia, cont inuó por la calle dando la vuelt a hacia la esquina con la cert eza de
que podría encont rar un lugar para aparcar, correr, comprar unos cigarrill os y ret roceder en busca
de los niños ant es de que ést os se empapasen del t odo. La visión de sí mismo como un padre que
«dej aba a sus hij os baj o la lluvia mient ras salía corriendo a la búsqueda de unos cigarrillos», le
result aba una imagen. . . humillant e, y decidió dej ar de f umar (pág. 115).

Nadie «conf ront ó» a est e hombre. Nadie más sabía que en su vida le había ocurrido un hecho que
era t an signif icat ivo para él. Pero de hecho él se enf rent ó ant e una realidad no sat isf act oria, y est o le llevó
a cambiar. Est e t ipo de hist oria —en la que un hecho vit al cambia la percepción que uno t iene de un hábit o—
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es común en los coment arios de las personas que han dej ado de ut ilizar el alcohol, el t abaco, u ot ras drogas
por sí mismos. El principio, sin embargo, ocupa un lugar cent ral en la ent revist a mot ivacional. La mot ivación
para el cambio se crea cuando las personas perciben una discrepancia ent re su conduct a act ual y sus
obj et ivos personales más import ant es (Miller, 1985b).
Muchas personas que acuden a una consult a perciben alguna discrepancia ent re el moment o en que
se encuent ran y el obj et ivo que quieren conseguir. Por lo t ant o se sient en ambivalent es, at rapadas en un
conf lict o de aproximación-evit ación. Un obj et ivo de la ent revist a mot ivacional es el de crear una
discrepancia —hacer uso de ella, aument arla, y amplif icarla hast a que se supere el apego que la persona
t iene por la conduct a present e—. Las est rat egias de la ent revist a mot ivacional buscan hacer eso dent ro del
pacient e, más que cent rarse principalment e en las mot ivaciones ext ernas (por ej emplo, presión por part e
de la esposa, amenaza de desempleo, o cont roles j udiciales). Est o supone aclarar los obj et ivos import ant es
que t iene el pacient e, y analizar las consecuencias reales o pot enciales de su conduct a act ual y que ent ran
en conf lict o con dichos obj et ivos. Cuando se hace de una f orma adecuada, la ent revist a mot ivacional
cambia las percepciones del pacient e (de la discrepancia) sin crear un sent imient o de que se le est á
presionando o coaccionando.
El enf oque general consist e en hacer que sea el propio pacient e el que dé las razones que t iene
para cambiar, más que el t erapeut a. Las personas se convencen más a menudo por lo que se oyen decir a sí
mismas que por lo que ot ras personas les dicen. Cuando la ent revist a mot ivacional se aplica adecua-
dament e, el pacient e, y no el t erapeut a, verbaliza por sí mismo sus preocu-
paciones (por ej emplo, «Est e problema es más serio de lo que yo creía») y ref iere la int ención de cambiar
(por ej emplo, «Tengo que hacer algo con est o»).

PRINCIPIO 2: CREAR LA DISCREPANCIA.

Tomar conciencia de las consecuencias es import ant e.
Una discrepancia ent re la conduct a act ual y los obj et ivos más
import ant es que se quieren conseguir mot ivará el cambio.
El pacient e debe present ar sus propias razones para cambiar.

3. Evi t ar l a di scusi ón
Un t ercer principio import ant e de la ent revist a mot ivacional es que el t erapeut a evit e discut ir, y
las conf ront aciones cara a cara. La sit uación menos deseable, desde est e punt o de vist a, es la del t erapeut a
que discut e con el pacient e a f in de convencerle que t iene un problema y de que necesit a cambiar mient ras
que el pacient e def iende un punt o de vist a opuest o. Ést a es la t rampa que est udiaremos con det alle en el
capít ulo 6.
La ent revist a mot ivacional no es conf ront at iva; su obj et ivo sería aument ar la concienciación de los
problemas y la necesidad de hacer algo con ellos. Un observador casual de est e enf oque de consej o, sin
embargo, no lo calif icaría como «conf ront at ivo». Un t erapeut a con experiencia en un seminario que
est ábamos impart iendo lo denominó «una conf ront ación suave». Es est e est ilo agradable de persuasión que
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const it uye el sello dist int ivo de la ent revist a mot ivacional.
La discusión direct a t iende a provocar una reacción por part e de las personas, es decir, provoca
que las personas se af irmen en su libert ad para hacer lo que les viene en gana. Cuant o más le diga a alguien
«No puede», con más probabilidad responderá «Lo haré». Def ender con f uerza una posición (por ej emplo,
«Ust ed t iene un problema y debe cambiar») provocará una oposición y def ensividad por part e del pacient e.
Como hemos dicho en la primera part e, la resist encia por part e del pacient e se ve f uert ement e af ect ada por
la f orma en que el t erapeut a responde, y la resist encia durant e el t rat amient o predice un f racaso para
cambiar. Por est as razones, el obj et ivo general en la ent revist a mot ivacional es evit ar los enf oques que
provocan una resist encia por part e del pacient e. Cuando la resist encia surge, el t erapeut a cambia las
est rat egias.
Un t ema en el que pueden surgir discusiones, part icularment e en el t rat amient o de las conduct as
adict ivas, se ref iere a la aplicabilidad de una et iquet a diagnóst ica. Algunos t erapeut as conceden mucha
import ancia a la capacidad por part e del pacient e de «admit ir» una et iquet a como la de «alcohólico». (De
hecho, en muchas ot ras áreas problemát icas en el campo de la salud se pone poco énf asis en la acept ación
por part e del pacient e de una et iquet a diagnóst ica. ) Int ent ar f orzar a un pacient e a acept ar una et iquet a de
ese t ipo puede ser cont rat erapéut ico; sin embargo, no exist en dat os que sugieran que la recuperación es
producida por la disponibilidad de las personas a admit ir una et iquet a diagnóst ica. Dent ro de los Alcohólicos
Anónimos (A. A. ), el énf asis reside más en el hecho de reconocerse a sí mismo como adict o que en una acep-
t ación de algo impuest o ext eriorment e. Bill Wilson escribió: «No nos gust a j uzgar a persona alguna como un
alcohólico, pero pront o t e reconocerás t ú mismo como t al» (Alcohólicos Anónimos, 1976, pág. 31). No hay
duda de que algunas personas lo consideran como un punt o import ant e cuando acept an su problema por
primera vez. Nuest ro punt o de vist a es que no exist e razón alguna por la que el t erapeut a deba f orzar a los
pacient es a que acept en una et iquet a, o para hacer mucha presión en dicho sent ido. Van Bilsen y van Emst
(1986) coment aron: «Nuest ra experiencia es que nos discut íamos a menudo con nuest ros pacient es en lugar
de mot ivarles a cambiar» (pág. 707). El acusar a los pacient es de est ar «negando» o de most rar
«resist encia» o de ser «adict os» aument ará con más probabilidad su resist encia en vez de f oment arles la
mot ivación para el cambio. Proponemos empezar con los pacient es en el moment o real en el que est én,
cambiar sus aut opercepciones y no discut ir con ellos sobre las et iquet as, sino ut ilizar f ormas más ef ect ivas.

PRINCIPIO 3: EVITAR LA DISCUSIÓN.

Las discusiones son cont raproducent es.
Def ender un argument o provoca def ensividad.
La resist encia es una señal que indica que se deben cambiar las
est rat egias que se han est ado ut ilizando.
No es necesario usar et iquet as.

4. Dar l e un gir o a l a r esi st enci a

Si no se discut e, ent onces, ¿qué es lo que hay que hacer? Jay Haley y ot ros pioneros en el campo de
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la t erapia f amiliar est rat égica han hablado de un «j udo psicológico». Se ref ieren a los t ipos de art es
marciales en los que un at aque no se af ront a con una oposición direct a (como en el boxeo), sino más bien
que se ut iliza el propio moment o del at acant e para sacar una buena vent aj a. No import a que uno se
enf rent e a un maest ro de est e art e. Todos-los golpes dan en el aire, y cuant o más f uert e at aque uno, con
más rapidez su at aque caerá en la nada.
Est o no quiere decir que el maest ro permanezca pasivo. En modo alguno. El añade algo al moment o
—un pequeño giro, una mirada hacia ot ro lado, un t irón más—. La derrot a es inevit able, pero el maest ro
cont rola siempre dónde est á la ot ra persona. A menudo la persona no est á donde correspondería, y ést a se
pregunt a: «¿Cómo llegué hast a aquí?».
Cualquier analogía nos puede llevar bast ant e lej os. La ent revist a mot iva-cional no es un combat e;
no se t rat a de ganar o perder. El pacient e no es un oponent e al que se deba vencer. De t odas maneras la
mej or manera de def inir est o es que se t rat a de cómo darle un giro a la resist encia. Ya veremos en el ca-
pít ulo 8, por ej emplo, cómo las razones que da un pacient e se pueden girar o cambiar levement e a f in de
crear un nuevo moment o para el cambio. El obj et o que se mueve no es un cuerpo, sino una f orma de
percepción. El pacient e empieza eliminando las percepciones present es, y descubre (si el t erapeut a, el
«maest ro», es habilidoso) que ést as aparecen baj o una f orma dif erent e.
Exist e t ambién un element o de gran import ancia en lo ref erent e al respet o que merece un
pacient e. ¿Qué podemos hacer con un problema, si de t odas maneras la decisión últ ima la t iene el pacient e?
La resist encia y la ambivalencia no son cosas opuest as; el t erapeut a las reconoce como nat urales y
comprensibles. El t erapeut a no impone nuevos punt os de vist a u obj et ivos. Más bien, el pacient e es invit ado
a considerar la nueva inf ormación y se le of recen nuevas perspect ivas para hacerlo. «Tome lo que quiera y
dej e el rest o», es el t ipo de consej o permisivo que def ine est e enf oque. Es un enf oque con el que result a
dif ícil ent rar en conf lict o.
En la ent revist a mot ivacional, el t erapeut a t ambién genera pregunt as o problemas al pacient e. El
t rabaj o del t erapeut a no es el de proporcionar soluciones para t odo. Act uando de esa manera, de hecho, se
consigue que el pacient e abandone t odas las ideas semej ant es a «Sí, pero. . . ». Se considera que el pacient e
es una persona capacit ada, con conocimient os e ideas import ant es para solucionar sus propios problemas.
Darle un giro a la resist encia, por lo t ant o, incluye el hecho de implicar al pacient e de f orma act iva en el
proceso de resolución de sus problemas.

PRINCIPIO 4: DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA.

Se debe aprovechar el moment o act ual con el f in de obt ener el
mayor benef icio posible.
Las percepciones se pueden cambiar. Los nuevos punt os de vist a se
sugieren, no se imponen.
El pacient e es una f uent e valiosa a la hora de encont rar sol uciones a
los problemas.
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5. Foment ar l a aut oef i caci a

Un quint o principio import ant e de la ent revist a mot ivacional implica el concept o de «aut oef icacia».
Como ya dij imos en el capít ulo 3, la aut oef icacia se ref iere a la creencia que t iene una persona sobre su
habilidad para llevar a cabo con éxit o una t area específ ica. La aut oef icacia es un element o clave en la
mot ivación para el cambio (Bandura, 1977; 1982; Rogers y Newborn, 1976) y un buen predict or de los
result ados de los t rat amient os de las conduct as adict ivas (Condiot t e y Licht enst ein, 1981; DiClement e, 1981;
DiClement e, Prochaska y Gilbert ini, 1985; Godding y Glasgow, 1985; Solomon y Annis, 1990; Wilkinson y
LeBret on, 1986). Un t erapeut a sigue los cuat ro principios ant eriorment e cit ados, y convece a una persona de
que t iene un serio problema. Si, a pesar de ello, la persona no t iene esperanza alguna de que logre cambiar,
ent onces no harán ningún esf uerzo y las t áct icas del t erapeut a serán en vano.
Aunque el t érmino de «aut oef icacia» es relat ivament e recient e, los t erapeut as han reconocido
durant e largo t iempo que la esperanza y la f e son element os import ant es a la hora de cambiar (Frank, 1973;
Miller, 1985a; Shapiro, 1971). Las propias expect at ivas del t erapeut a sobre las posibilidades que t iene el
pacient e de recuperarse podrán t ener un impact o poderoso sobre los result ados (Leake y King, 1977; Parker,
Winst ead y WiUi, 1979). Un obj et ivo general de la ent revist a mot ivacional es el de aument ar las percep-
ciones de los pacient es sobre su capacidad para hacer f rent e a los obst áculos y t ener éxit o en el cambio
(Miller, 1983).
Cuando present amos nuest ro primer principio -—«Expresar empat ía»— coment amos la import ancia
de apoyar la aut oest ima, la aut opercepción general de la persona. Aunque la aut oef icacia se vea inf luida
por la aut oest ima general, la ant erior es mucho más específ ica. Esencialment e, la aut oef icacia signif ica
conf ianza en la propia habilidad para hacer f rent e a una t area o ret o específ icos. Un pacient e puede, por
ej emplo, suf rir de una baj a aut oest ima, pero sin embargo se le convencerá de que es posible que con su
habilidad logre cambiar un problema concret o. Incluso enf oques como los de A. A. , que enf at izan la f alt a de
poder sobre un problema, t ambién enf at izan que el poder de la persona para cambiar se encuent ra dent ro
de sí misma —en est e caso, decidiendo deposit ar el cont rol de uno mismo en un poder supremo, cont rolar
dej ando de cont rolar (Baugh, 1988)—. Aquí el mensaj e general es «Ust ed puede hacerlo. Puede
conseguirlo».
Exist en varios mensaj es que apoyan la aut oef icacia. Uno es el énf asis en la responsabilidad
personal. La persona no sólo puede sino que debe realizar el cambio, en el sent ido de que nadie más lo hará
por ella. La ent revist a mot ivacional no f oment a la esperanza de que el t erapeut a cambiará al pacient e.
«Yo t e cambiaré» no es un mensaj e adecuado. Un mensaj e mas apropiado sería «Si lo deseas, t e
ayudaré a que t ú puedas cambiart e a t i mismo». De hecho, un pacient e se verá est imulado por el éxit o de
los demás. El cont act o con pacient es ant iguos como modelos de observación será út il en est e sent ido
(Zweben y Li, 1981); además, los t erapeut as t ambién pueden most rar como ej emplo a las personas que han
conseguido cambiar con éxit o, o a las hist orias de personas que han superado con éxit o su problema. Ot ro
aspect o út il que cabe coment ar es el número de dif erent es enf oques de que se dispone y que han most rado
ser de ut ilidad (véase Hest er y Miller, 1989). Incluso una serie de f racasos t erapéut icos no se deben
considerar como un mot ivo para abandonar la esperanza. De hecho se ent enderá como un indicador de que
esa persona no ha encont rado el t rat amient o adecuado. Dada la variedad de opciones t erapéut icas
dif erent es y promet edoras, la probabilidad de que cualquier persona pueda encont rar algo que realment e le
sea de ayuda es bast ant e alt a (Miller y Hest er, 1986b).
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PRINCIPIO 5: FOMENTAR LA AUTOEFICACIA.

La creencia en la posibilidad de cambiar es un f act or
mot ivacional import ant e.
El pacient e es responsable de escoger y llevar a cabo un
cambio personal.
Exist e un ciert o grado de esperanza en la amplia variedad de
dif erent es t rat amient os de los que se dispone.

RESUMEN

Est os cinco principios generales son la base de las est rat egias específ icas que describiremos en los
siguient es cinco capít ulos. Los hemos present ado separados de los element os práct icos sobre «cómo
aplican>, a f in de of recer un visión general sobre el «por qué» de la práct ica. Est os principios dan cuent a de
una f ilosof ía más general que est á det rás de la ent revist a mot ivacional. Creemos que cada persona posee
una pot encial poderoso para el cambio. Su t area como t erapeut a es hacer salir dicho pot encial, es decir, f a-
cilit ar l os procesos nat urales del cambio que exist en de f orma inherent e en t odo ser humano. En est e
enf oque se t rat a al pacient e con mucho respet o, y como un aliado, más que como un oponent e. La
ent revist a mot ivacional se cent ra en cómo ayudar a liberar a las personas de la ambivalencia que les at rapa,
arrast rándoles en ciclos repet it ivos de conduct as aut odest ruct ivas. Es al go más que un conj unt o de t écnicas
para pract icar la t erapia. Es una f orma de ser con los pacient es, que es probablement e muy dif erent e a
cómo los han t rat ado ot ras personas en el pasado. Est a f orma de ser no es lo único que se necesit a para
hacer cambiar a los demás. Exist en muchas est rat egias t erapéut icas específ icas que serán muy út iles con las
personas que pret enden cambiar (véase Garf ield y Bergin, 1986; Hest er y Miller, 1989). La ent revist a
mot ivacional int ent a desbloquear a la persona, para permit irle que surj a el deseo de cambiar. Una vez
iniciado ést e, el cambio surgirá de f orma rápida con relat ivament e poca ayuda adicional (véase capít ulo 3),
o bien necesit ará de una import ant e orient ación y apoyos t erapéut icos.
Ahora present amos seis capít ulos sobre las est rat egias específ icas de la ent revist a mot ivacional. En
el primero de ellos, el capít ulo 6, recogemos las est rat egias que son import ant es desde el ext erior, y que le
ayudarán a evit ar algunas de las t rampas f recuent es que le esperan. Est as est rat egias son más apropiadas a
la hora de crear la mot ivación para el cambio, la primera de las dos grandes f ases de la ent revist a
mot ivacional. En el capít ulo 7 explicaremos maneras en que los result ados de la evaluaciones realizadas
ant es del t rat amient o se aplican como una f orma de f eedback mot ivacional, y exploraremos f ormas de
evaluar la disponibilidad para el cambio. En el capít ulo 8 proporcionamos est rat egias para reconocer y hacer
f rent e a la resist encia del pacient e, part icularment e durant e la primera f ase de la ent revist a mot ivacional.
Post eriorment e, en el capít ulo 9 abordamos las est rat egias apropiadas para ref orzar el compromiso de
cambiar, que const it uye la segunda f ase de la ent revist a mot ivacional . En el capít ul o 10 revisamos unas
cuant as sit uaciones dif íciles t ípicas que surgen en la aplicación de la ent revist a mot ivacional, y maneras en
 61

las que est os obst áculos específ icos se pueden superar. Finalment e, en el capít ulo 11, describimos un caso
práct ico desde el inicio hast a el f inal, a f in de ilust rar cómo poner en práct ica las est rat egias de la ent revis-
t a mot ivacional.
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CAPITULO 6
FASE I: CONSTRUYENDO LA MOTTVACIÓN PARA EL CAMBIO

Lo que se necesit a al int ent ar ayudar a la gent e son las cualidades de un buen
barman: empat ía, est ar dispuest o a escuchar e int uición.
Frank Buchman, cit ado en Gart h Lean, Frank Buchman: A Li f e

Iniciar un proceso de t erapia no es muy dif erent e de lo que sería empezar un j uego de aj edrez.
Cada cosa est á preparada y ordenada para empezar, y dent ro de unos minut os ambos j ugadores se verán
inmersos en la complej idad. No se puede saber de ant emano cuáles son las piezas que exact ament e, se
deben mover, pero el hecho de t ener una idea clara de t odo el plan de j uego general es de suma
import ancia. El número de sit uaciones específ icas que podemos encont rar es casi inf init a, aunque
conozcamos de ant emano una serie de est rat egias generales que son muy út iles a la hora de hacer f rent e a
las complej idades del j uego. Part e de est e conocimient o implica comprender qué es lo que no se debe
hacer, part icularment e en el moment o de empezar. También incluye el reconocimient o de los problemas y
t rampas generales que podemos encont rar, y cómo prevenirlas o al menos recuperarse de ellas. Exist en
dif erent es enf oques en el moment o de empezar el j uego, ot ros para la mit ad del j uego, y ot ros para el f inal
del mismo, aunque las est rat egias se solapen.
El obj et ivo general en est a primera f ase de la t erapia es el de const ruir la mot ivación para el
cambio. En est e punt o se piensa que el client e se sient e ambivalent e y se encuent ra en la et apa de
cont emplación o incluso precont emplación. Est e capít ulo cont iene algunas est rat egias que le ayudarán a
poner en práct ica los principios descrit os en el capít ulo 5. Le explicamos algunos ej emplos de las t rampas
que surgirán al inicio de la ent revist a mot ivacional, y ut ilizamos ej emplos específ icos del diálogo
t erapéut ico a f in de ilust rar cómo los t erapeut as pueden sucumbir o superar est as dif icult ades. Primero, sin
embargo, queremos decir algunas cosas sobre la sesión inicial, y cit ar algunas t rampas en las que los
t erapeut as suelen caer al principio.

SOBRE LA PRIMERA SESIÓN

La primera sesión puede ser crucial, y est ablecer t ant o el t ono como las expect at ivas para con la
t erapia. Las act uaciones del t erapeut a incluso en una sola sesión t endrán una poderosa inf luencia sobre la
resist encia del pacient e y sobre los ef ect os a largo plazo (Miller y Sovereign, 1989). Es import ant e, por l o
t ant o, adopt ar el enf oque más adecuado ya desde el principio, para evit ar caer en varias de las t rampas que
int erf ieran rápidament e en el progreso.
 63

La t r ampa de l as pr egunt as-r espuest as

Al inicio del proceso t erapéut ico, es f ácil caer en un pat rón en el que el t erapeut a f ormula
pregunt as y el pacient e responde con f rases cort as. Est o es similar a lo que ocurre cuando un médico realiza
una exploración f ísica general: el pacient e responde «Sí» o «No» a una amplia list a de áreas en pot encia
problemát icas. Est o sucede en part e porque el t erapeut a sient e necesidad de una inf ormación concret a. Las
pregunt as-respuest as a veces se dan como respuest a a la ansiedad —t ant o por part e del t erapeut a, que
quiere mant ener el cont rol, como por part e del pacient e, que se sient e más cómodo en un rol pasivo que le
permit e un grado de predict ibilidad segura—. En cuant o al t ono de la sesión, el t erapeut a «expert o»
cont rola ést a f ormulando pregunt as, mient ras que el pacient e responde simplement e con respuest as cort as
adecuadas. A cont inuación present amos un ej emplo:

Terapeut a: Ust ed est á aquí para hablar sobre su problema con el j uego, ¿Est oy en l o ciert o?
Pacient e: Sí, correct o.
T: ¿Piensa que j uega demasiado a menudo?
P: Probablement e.
T: ¿Cuál es su j uego f avorit o?
P: El veint iuno.
T: ¿Acost umbra a beber cuando j uega?
P: Sí.
T: ¿Alguna vez se ha vist o implicado en deudas import ant es debido a su f orma de j ugar?
P: Una o dos veces, sí.
T: ¿Qué t ipo de deudas?
P: Una vez t uve que pedir prest ados 8. 000 dólares para poder pagar una deuda.
T: ¿Est á ust ed casado?
P: No, est oy divorciado.
T: ¿Cuánt o t iempo hace que se divorció?
P: Hace ya dos años.

Y así sucesivament e. Exist en algunos aspect os negat ivos en est e t ipo de t rampa. Primero, enseña al
pacient e a cont est ar con respuest as simples y cort as, más que con el t ipo de elaboración que se necesit ará
para la ent revist a mot ivacional. En segundo lugar, implica una int eracción ent re un expert o act ivo y un
pacient e pasivo: si f ormula las pregunt as que valora como necesarias, ent onces obt endrá una respuest a.
Además proporciona pocas oport unidades para que el pacient e analice su sit uación y pueda elaborar f rases
que f oment en la mot ivación, algo que pront o consideraremos como un proceso crucial en la ent revist a
mot ivacional.
Est a t rampa es relat ivament e f ácil de evit ar. Recomendamos que los pacient es respondan a un
cuest ionario ant es de iniciar la t erapia, a f in de que ust ed disponga de la inf ormación específ ica que
necesit a para el comienzo del t rabaj o, y dej ar el rest o de inf ormación para más t arde. Est o le evit a t ener
que recurrir a una f orma de invent ario cort o de pregunt as y respuest as. Las pregunt as abiert as y las
est rat egias de escucha ref lexiva que explicaremos más adelant e en est e capít ulo son muy út iles para huir de
 64

la t rampa pregunt a-respuest a.

Exist e, sin embargo, una f orma más sut il de est a misma t rampa, que implica pregunt as abiert as. El
enf oque más ópt imo para hacer f rent e a est e t ipo de problema consist e en f ormular pregunt as abiert as y
responder después a la respuest a del pacient e no con ot ra pregunt a, sino con una escucha ref lexiva. El uso
de una serie de pregunt as abiert as sin una escucha ref l exiva suf icient e puede t ener un ef ect o similar al de
una serie de pregunt as cerradas. Se dirige al pacient e hacia un rol pasivo de pregunt as y respuest as. Como
regla general, evit e f ormular t res pregunt as seguidas.

La t r ampa conf r ont aci ón-negaci ón

En lo que respect a a la ent revist a mot ivacional, la t rampa de la conf ron-t ación-negación es la más
import ant e que hay que evit ar, y de hecho es la más f recuent e. Los t erapeut as caen en ella llevados por sus
mej ores int enciones, y a t ravés de una comprensión no adecuada de los procesos mot iva-cionales. Si un
t erapeut a inicia un diálogo de una f orma no adecuada, la mayoría de pacient es repet irán el pat rón que
t ienen por cost umbre.
¿Cómo se produce est a t rampa? El escenario más f amiliar se present a cuando el t erapeut a det ect a
alguna inf ormación que indica la presencia de un «problema» (por ej emplo, «alcoholismo»), empieza a decir
a un pacient e que t iene un serio problema, y prescribe un pat rón de conduct a que hay que seguir. El
pacient e expresa alguna ret icencia, haciendo coment arios en las siguient es dos líneas generales de
argument ación: 1) «Mi problema no es realment e t an grave», y 2) «Real ment e no necesit o cambiar t ant o».
Est o, de hecho, es algo muy predecible. Si, como creemos, las personas habit ualment e empiezan una
t erapia en un est ado de ambivalencia, sient en su sit uación de dos maneras cont rapuest as: quieren eso, y no
lo quieren. Piensan que t al vez deberían cambiar, y al mismo t iempo se sient e ret icent es a abandonar su
f orma de comport arse. Se encuent ran en un conf lict o. Si el t erapeut a se inclina por una part e del conf lict o,
es muy probable que el pacient e se decant e por el ot ro. Proponemos un ej emplo:

Terapeut a: Bien, me parece que t iene un serio problema con el alcohol. Tiene muchos signos de
alcoholismo.
Pacient e: ¿Qué quiere decir con eso?
T: Pues. . . ha t enido ol vidos por el alcohol, se sient e mal cuando no puede beber, y est á
perdiendo el cont rol con la bebida.
P: Pero muchas personas que conozco beben igual que yo.
T: Puede que sí, puede que no. Pero no est amos hablando de ot ras personas, est ábamos hablando
de ust ed.
P: No creo que sea t an serio.
T: ¿Que no es serio? Es t an sólo una cuest ión de suert e que no lo hayan arrest ado o que no haya
mat ado a alguien por haber conducido int oxicado por el alcohol.
P: Le digo que puedo conducir sin problema alguno. Nunca he t enido ningún problema.
T: ¿Y qué puede decirme sobre su f amilia? Ellos piensan que est á bebiendo en exceso y que
debería dej ar el alcohol.
P: ¡Oh! Fran procede de una f amilia de abst emios. No me ocurre nada malo. Ellos creen que
cualquier persona que bebe más de t res copas ya es un alcohólico.
 65

Desde el punt o de vist a del conf lict o mot ivacional, present ado en el capít ulo 4, est e pat rón es
bast ant e predecible y comprensible. Asumiendo la responsabilidad desde la part e del «problema-cambio»
del conf lict o, el t erapeut a provoca coment arios de «no problema» por part e del pacient e.
¿Qué es lo que ocurre a cont inuación? El t erapeut a puede considerar las reacciones del pacient e como una
prueba del «rasgo de negación del alcohólico», lo que conf irma el diagnóst ico. Según est e punt o de vist a, la
respuest a apropiada es la de subir la t emperat ura —conf ront ar la negación del pacient e de una f orma
agresiva (véase capít ulo 1)—. El result ado de est e t ipo de int ervención es t ambién bast ant e predecible: a
medida que el t erapeut a def iende una part e de una f orma más inf lexible, el pacient e def enderá la ot ra con
más insist encia. Ést e es un hecho f amiliar, y probablement e el pacient e lo ha conocido ant es con ot ras
personas.
Si el pacient e empieza a sent irse at rapado, el f enómeno de la reacción psicológica (véase capít ulo
1) t al vez t ambién aparezca: la persona aut oaf irma la libert ad de hacer lo que le plazca. El result ado f inal
es una lucha crecient e, cara a cara, por el poder. Cuant o más le conf ront e el t erapeut a, el pacient e se
volverá más resist ent e y reacio a cambiar (Miller y Sovereign, 1989). Los pacient es en est a sit uación pueden
hablar lit eralment e de ellos mismos como no int eresados en cambiar. El hecho de que se oigan a sí mismos
def endiendo que no t ienen problema alguno y de que no necesit an cambiar, les llega a convencer. Pocas
personas se sient en bien cuando pierden o cuando se les demuest ra que est án equivocadas.
Ést a es una t rampa de la conf ront ación-negación. Puede ocurrir en cualquier et apa de la t erapia,
pero es part icularment e f recuent e en la inicial, cuando present a un t ono de comunicación poco út il. Se
cent ra en cualquier t ema, dent ro de una amplia variedad, no t an sólo en el hecho de si la persona t iene «un
problema» en concret o. De hecho, est a t rampa puede surgir en cualquier moment o en que el t erapeut a est é
discut iendo con un pacient e. Dos de las est rat egias cent rales de la ent revist a mot ivacional —la escucha re-
f lexiva y la verbalización de af irmaciones aut omot ivadoras— son buenas aproximaciones para prevenir est e
problema. Las est rat egias para hacer f rent e a la resist encia y que present aremos en el capít ulo 8, son
t ambién út iles para evit ar est a t rampa.

La t r ampa del exper t o

El t erapeut a ent usiast a y compet ent e puede, sin pret enderlo, caer en la t rampa del expert o a
t ravés de la impresión de t ener respuest as para t odo. Como en el caso de la t rampa pregunt a-respuest a, su
ef ect o más f recuent e es el de llevar a los pacient es a asumir un rol pasivo, que es incoherent e con el
enf oque básico de la ent revist a mot ivacional —dar a las personas la oport unidad de analizar y resolver la
ambivalencia por sí solas—. Un deseo sincero de ayudar puede llevar al t erapeut a a int ent ar f ij ar la sit uación
para un pacient e, indicándole respuest as y soluciones. Exist e un moment o det erminado para recurrir a la
opinión de un expert o (véase capít ulo 9), pero el énf asis de est e enf oque est á en crear la propia mot ivación
del pacient e. Est o no es probable que ocurra si se sit úa al pacient e en el rol pasivo de recept or del consej o
de un expert o.

La t r ampa del et i quet aj e

Los t erapeut as y pacient es pueden caer f ácilment e en una t rampa por el t ema de la et iquet a
diagnóst ica. Los t erapeut as en ocasiones creen que es enormement e import ant e para una persona el hecho
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de acept ar la et iquet a que propone el t erapeut a («Ust ed es un alcohólico», «Ust ed est á negando algo»,
et c. ). Debido a que dichas et iquet as a menudo acarrean un ciert o t ipo de est igma en la gent e, no es
sorprendent e que las personas con una aut oest ima razonable se resist an. Como ya hemos coment ado
ant eriorment e, aparent ement e t iene poca ut ilidad presionar a las personas a que acept en dichas et iquet as,
y la f il osof ía de Alcohólicos Anónimos (A. A. ) recomienda específ icament e que no se ut ilicen dichas et iquet as
con los demás.
A menudo exist e un proceso subyacent e en el debat e sobre las et iquet as. Puede ser un problema de
poder en el que el t erapeut a busca af irmar el cont rol y el conocimient o, o una comunicación basada en un
j uicio. Para algunos pacient es, incluso una ref erencia aparent ement e inof ensiva como «su problema con. . . »
provoca sent imient os de sent irse acorralado o incómodo. El peligro, por supuest o, es que la insist encia en
ut ilizar una et iquet a induzca una resist encia en el pacient e, lo que a su vez det eriora el progreso. Ya que no
exist en vent aj as clínicas import ant es a la hora de imponer una et iquet a, el riesgo de caer en un bucle de
conf ront ación con la negación es simplement e inút il.
Recomendamos, por lo t ant o, que quit e ust ed import ancia al t ema de las et iquet as a lo largo de la
ent revist a mot ivacional. Los problemas se pueden analizar sin t ener que asignar et iquet as que provoquen
una resist encia innecesaria. Si el t ema de la et iquet a no surge nunca, no es necesario mencionarlo. A
menudo, sin embargo, un pacient e sacará el t ema, y saber cómo responderle t ambién será import ant e.
Recomendamos una combinación de ref lexión y de ref ormulación —dos t écnicas de las que hablaremos más
t arde—. Present amos a cont inuación un breve ej emplo:

Pacient e: Ent onces, ¿quiere ust ed decir que no soy un adict o?

Terapeut a: No, realment e no me import an t ant o las et iquet as. Pero parece como si realment e a
ust ed le import aran.
P: Sí, no me gust a que me digan que soy un adict o.
T: En est e caso, parecería como si ust ed considerase que su sit uación no sea realment e t an
negat iva.
P: ¡Correct o! No est oy diciendo que no t enga problemas. . .
T: Pero no quiere que se le considere como alguien que «t iene un problema». Eso le parece
demasiado duro.
P: Sí, por supuest o.
T: Eso es algo muy normal, como ust ed puede imaginar. A muchas personas con las que hablo no
les gust a que se les coloque et iquet a alguna. No exist e nada ext raño en eso. A mí t ampoco me
gust a que las personas me coloquen ninguna et iquet a.
P: Me sient o como si se me met iera en una caj a.
T: De acuerdo. Por lo t ant o déj eme que le diga como veo est o, y después cont inuaremos. A mí no
me import a cómo def inamos un problema. No me import a si le llamamos «adicción» o
«problemas» o «Fred». No t enemos por qué llamarlo de ninguna manera. Si le gust ara una
et iquet a, le podría sugerir una, pero no es import ant e para mí. Lo que realment e import a es
det erminar cómo le af ect a a ust ed su consumo de cocaína, y qué quiere hacer con eso, si es
que quiere hacer algo. Eso es lo que realment e me import a.
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Como not a f inal, debemos añadir que no vemos ningún t ipo de razón por la que haya que desalent ar
a las personas a que acept en un diagnóst ico, si es que así lo desean. Los miembros de A. A. , por ej emplo, a
menudo coment an que para ellos era import ant e el hecho de reconocer y acept ar su alcoholismo. No exist e
mot ivo alguno para oponerse a dicha aut oacept ación. Nuest ro int erés no es el de ent rar en debat e alguno ni
en luchar en cont ra de las et iquet as.

La t r ampa del énf asi s pr emat ur o

Incluso si el t erapeut a evit a las discusiones y las et iquet as, podría surgir la resist encia si el pacient e
y el t erapeut a desean cent rarse en t emas dif erent es. En el t rat amient o psicológico de las adicciones, por
ej emplo, no es ext raño que el t erapeut a se quiera cent rar rápidament e en los problemas que el pacient e
t iene con el alcohol, con las drogas y con los problemas derivados del uso de est as sust ancias, mient ras que
el pacient e desea hablar sobre t emas que le preocupan y que son más amplios. Puede surgir una lucha en lo
ref erent e al grado de at ención que se le debe dar a lo que el t erapeut a considera como «el problema». De
hecho, en la ment e del pacient e el uso de alcohol/ drogas quizás sea una part e relat ivament e pequeña del
problema, y no est é claro en qué grado y cómo est á eso relacionado con preocupaciones más amplias del
pacient e. Si el t erapeut a presiona con demasiada rapidez a f in de cent rar la discusión en la adicción, el
pacient e se dist anciará y pondrá a la def ensiva. Ot ros pacient es, sin embargo, present an su problema con el
alcohol y las drogas como la preocupación principal. En ese caso, cent rarse pront o en ese problema es
bast ant e adecuado. Lo import ant e es evit ar implicarse en una lucha sobre qué t ema es más apropiado para
iniciar la discusión. Empezar con las preocupaciones del pacient e, más que con las del t erapeut a, f acilit ará
la t area.

La t r ampa de l a cul pa
Ot ro de l os obst áculos que surgirán en la primera sesión es la preocupación del pacient e por la culpa.
¿De quién es la culpa del problema? ¿A quién debe culparse? Si surge est e t ema y no se af ront a de una f orma
adecuada, se desaprovecharán un t iempo y una energía innecesarios con la def ensividad. La clave obvia que
cabe considerar aquí es que la culpa es irrelevant e. Habit ualment e est o se debe af ront ar mediant e la
ref lexión y la ref ormulación de las preocupaciones del pacient e. Si surge est e problema, por ej emplo, se le
debe decir al pacient e:

Parece como si est uviera preocupado por saber de quién es la culpa. Debo decirle que la t erapia
no consist e en decidir de quién es la culpa. Eso es para los t ribunales. La t erapia t iene una
f ilosof ía que se cent ra en el hecho de que no se debe buscar al culpable. No me int eresa saber
quién es el responsable, sino más bien qué es lo que realment e le est á preocupando, y lo que
ust ed puede hacer para resolverlo.

Cabe prevenir las preocupaciones sobre la culpa mediant e una aclaración breve y est ruct urada al
inicio del t rat amient o. Si el pacient e t iene una clara comprensión del propósit o de la t erapia, las
preocupaciones sobre la culpabilidad se podrán evit ar.

LA ESTRUCTURA DE LA SESIÓN DE APERTURA

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Las personas acuden a la t erapia con una amplia variedad de expect at ivas. Pueden acudir
esperando que serán crit icados, sanados, aconsej ados, cuest ionados, escuchados, culpabilizados, enseñados,
medicados, o consolados. Los pacient es que inician un t rat amient o lo hacen con una amplia variedad de
dif erent es expect at ivas, miedos, esperanzas y preocupaciones. Por ést as y ot ras razones, será út il
proporcionar al pacient e desde el comienzo una simple y breve panorámica de la est ruct ura de la primera
sesión, y de la t erapia en general. Un buen coment ario est ruct urant e puede t ranquilizar la ment e del
pacient e y ent onces empezar el t rat amient o en las mej ores condiciones posibles. Algunos element os para
incluir en un buen coment ario est ruct urant e son los siguient es:

• La cant idad de t iempo de que se dispone.

• Una explicación de su rol y de sus obj et ivos.
• Una descripción del rol del pacient e.
• Un coment ario de los aspect os que se t rat arán.
• Una pregunt a abiert a.

Le present amos un ej emplo:

Disponemos de una hora que pasaremos j unt os, y en est e moment o quiero poder llegar a una
primera comprensión de qué es lo que le ha t raído aquí. Probablement e pasaré gran part e del
t iempo escuchándole, de manera que pueda comprender cómo ve ust ed las cosas y cuáles son sus
preocupaciones. También debe ust ed t ener algunas expect at ivas sobre l o que va a ocurrir y lo que
no va a ocurrir aquí, y me gust aría poderlas escuchar. Hacia el f inal de est a hora le pediré alguna
inf ormación concret a que necesit o, pero empecemos ya de una vez. ¿Qué es lo que est á pensando
ahora? Ent iendo que est á preocupado por la f orma como usa los t ranquilizant es. . .

LAS CINCO PRIMERAS ESTRATEGIAS

Las primeras cuat ro est rat egias descrit as a cont inuación son derivadas ampliament e de la t erapia
cent rada en el pacient e, aunque en la ent revist a mot i vacional se ut ilizan con un obj et ivo part icular —el de
ayudar a los pacient es a analizar su ambivalencia y a expresar las razones que t ienen para cambiar—. La
quint a est rat egia es más conduct iva y es específ ica de la ent revist a mot ivacional. Int egra y guía el uso de las
cuat ro est rat egias rest ant es.

1. Las pr egunt as abier t as

Durant e la primera f ase de la ent revist a mot ivacional, es import ant e que el t erapeut a cree una
at mósf era de acept ación y conf ianza, en la que el pacient e analizará sus problemas. Est o signif ica que el
pacient e debe ser el que hable más en est a et apa, con el t erapeut a escuchando cuidadosament e y
alent ando la expresividad. Las primeras cuat ro de est as cinco primeras est rat egias apoyan direct ament e
est e obj et ivo.
Una f orma de empezar est e proceso es pregunt ando desde el comienzo de una manera que est imule
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al pacient e a que sea el que más hable. Las pregunt as que se pueden cont est ar con pocas palabras son
necesarias en la mayoría de las sesiones, pero no se deberían ut ilizar en exceso durant e la primera f ase de
la ent revist a mot ivacional. Es mej or empezar con pregunt as abiert as —unas pregunt as que no se puedan
cont est ar con una respuest a cort a—. Tales pregunt as abren la puert a para que el pacient e empiece a
analizar sus problemas. Algunos pacient es rompen a hablar, y sólo hay que invit arles a que nos hablen de su
hist oria. Ot ros son más reservados y requieren que se les est imule. La manera en que ust ed responda a las
primeras f rases del pacient e inf luirá mucho en lo que ocurra a cont inuación, pero de est o hablaremos más
adelant e. Nuest ro int erés aquí est riba en cómo f ormular buenas pregunt as abiert as.
Si sabe de ant emano, o de alguna manera int uye que el pacient e t iene preocupaciones claras de las
que quiere hablar, bast ará con abrir sencillament e la puert a. A cont inuación proponemos algunos ej emplos:

• Deduzco, por el hecho de que ust ed est é aquí, que t iene algunas cosas de las que le
gust aría hablar con algún t erapeut a. ¿De qué le gust aría hablar?
• Me gust aría comprender cómo ve ust ed las cosas. ¿Qué es lo que le t raj o aquí? ¿Cuál ha
sido el problema?
• Comprendo que hay algunas cosas sobre su f orma de t omar alcohol que le preocupan.
Explíqueme cuáles son.
• Me dij o por t eléf ono que ha est ado t omando drogas durant e mucho t iempo, y que quería
hablar de ello. Explíquemelo. ¿Por qué no empieza desde el principio, cuando empezó a
t omar drogas, y me pone al día?

Cuando se coment a un problema concret o con pacient es más ambivalent es (por ej emplo, los que se
encuent ran en la et apa inicial de cont emplación), será út il pregunt ar sobre las dos caras de la moneda, o
act uar ut ilizando una serie de pregunt as relacionadas que t engan un cont enido neut ral. Algunos t erapeut as
pref ieren pregunt ar primero a los pacient es qué es lo que les gust a de su conduct a («problema») act ual, y
qué aspect os consideran como negat ivos. A cont inuación le present amos algunos ej emplos:

• Explíqueme cuál es el uso que hace de la cocaína. ¿Qué es lo que le gust a del uso que
hace? y ¿qué es lo que no le gust a? ¿Qué es lo que le preocupa del uso que ust ed hace de la
cocaína?
• Explíqueme qué es lo que ha podido observar sobre la f orma en que bebe alcohol a lo largo
de los años. ¿Ha podido ver algunos cambios en su f orma de beber y en cómo ést os le
af ect an? ¿Qué es lo que ha observado que le puede preocupar, o que ha preocupado a ot ras
personas?
• Ent iendo que est á ust ed aquí para hablar de la f orma en que j uega. Por lo t ant o ayúdeme
para que me haga una idea general de esa manera que ust ed t iene de j ugar. ¿Qué es lo que
le gust a del j uego, y qué es lo que no le gust a?

Obviament e, las personas se dif erencian en la f orma en que reaccionan ant e pregunt as abiert as
como las ant eriores. Algunas responderán con ilusión ant e la oport unidad de hablar de sus dif icult ades. En
t ales casos, su t rabaj o consist irá en guiar a la persona en su análisis, ut ilizando las est rat egias descrit as en
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est e capít ulo y en los post eriores. Ot ras responderán con ret icencias, y t al vez cambien de t ema o caigan en
alguna de las t rampas descrit as ant eriorment e. Est as pregunt as sólo abren el t ema, y proporcionan opor-
t unidades para ut ilizar ot ras est rat egias.

2. Escuche r ef l exi vament e

La habilidad más compromet ida en el t ema de la ent revist a mot ivacional quizá sea la de la escucha
ref lexiva. Para muchas personas, escuchar sólo implica mant enerse callado y oír lo que alguien t iene que
decir. El element o crucial en la escucha ref lexiva, sin embargo, es la f orma en que el t erapeut a responde a
lo que dice el pacient e. Thomas Gordon (1970) ha delimit ado doce t ipos de respuest as que no son
indicadoras de escucha:

1. Ordenar, dirigir, o encargar.

2. Alert ar o amenazar.
3. Dar consej o, realizar sugerencias, o sugerir soluciones.
4. Persuadir con lógica, discusión, o enseñanza.
5. Moralizar, sermonear, o decir a los pacient es lo que «deberían» hacer.
6. Est ar en desacuerdo, j uzgar, crit icar, o culpabilizar.
7. Est ar de acuerdo, aprobar, o rogar.
8. Culpabilizar, ridiculizar, o et iquet ar.
9. Int erpret ar o analizar.
10. Reaf irmar, simpat izar, o consolar.
11. Cuest ionar o poner a prueba.
12. Ret irarse, dist raerse, hacer broma, o cambiar de t ema.

Est as respuest as t ambién han sido llamadas «obst áculos» porque surgen en el camino del pacient e. A
f in de poder seguir analizando en la misma dirección, el pacient e se debe enf rent ar con el obst áculo y
f ranquearlo. Los obst áculos t ienen el ef ect o de bloquear, parar, desviar, o cambiar la dirección. Todos
implican un t ipo de relación desigual. Un t erapeut a que reacciona con una de est as respuest as demuest ra
que no est á escuchando —al menos no en el sent ido de la escucha ref lexiva—. O peor, el t erapeut a se
mant iene callado el t iempo suf icient e como para pensar en una respuest a de las que se cit an en la list a
ant erior, y después la da. El mensaj e que est á det rás es «Escúcheme a mí, yo sé lo que me hago». En lugar
de cont inuar analizando el camino, el pacient e se ha de enf rent ar con el obst áculo. Consideremos a
cont inuación est e «t erapeut a» no út il que habl a con un pacient e que se sient e de dos maneras
cont rapuest as con respect o a una import ant e decisión (El número de cada uno de los obst áculos procedent es
de la list a ant erior aparece anot ado ent re parént esis):

Pacient e: Simplement e, no sé si dej arle o no.

Terapeut a: Debe hacer lo que crea que es mej or. (# 5)
P: ¡Es que ése es j ust ament e el t ema! ¡No sé lo que es mej or!
T: Sí, lo sabe, est á en su corazón. (#6)
P: Sí, me sient o at rapado, ahogado en nuest ra relación.
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T: Ent onces deberían separarse durant e algún t iempo y comprobar si ust ed se sient e mej or.
(#3)
P: Pero la amo, ¡y le haré t ant o daño si la dej o. . . ! T: Pero si no l o hace, puede est ar
perdiendo su vida. (#2) P: ¿No sería egoíst a?
T: Es j ust o lo que t iene que hacer, cuidarse de sí mismo. (#4) P: No sé cómo t engo que
hacerlo. T: Est oy seguro de que lo conseguirá. (#10)

Al pacient e no se le ha ayudado a analizar la ambivalencia; en su lugar, es empuj ado de f orma

premat ura a t omar una resolución. El «t erapeut a» en est a sit uación nunca ha escuchado realment e, nunca
ha dado al pacient e la ocasión de seguir hablando o de analizar su sit uación. El t iempo del pacient e ha sido
ut ilizado para sort ear los obst áculos.
¿Cabe añadir algo más? Si uno evit a los doce obst áculos, ¿qué más podríamos decir? No queremos
dar a ent ender sólo lo que es erróneo al ut ilizar est as doce respuest as. Exist e un moment o y un lugar para
cada una de ellas. No queremos decir que la escucha ref lexiva sea de alguna manera dif erent e de est as
f ormas de responder. La han descrit o ampliament e Rogers (1957), Truax y Carkhuf f (1967), Cordón (1970),
Ivey (1980) y Egan (1982), ent re ot ros.
Lo import ant e de una respuest a de escucha ref l exiva es que int ent a deducir lo que la persona
realment e quiere decir. Ant es de que una persona hable, ést a t iene un ciert o t ipo de mensaj e que desea
comunicar. Est o est á codif icado en palabras, a menudo de f orma imperf ect a. El que escucha t iene que oír
esas palabras de f orma adecuada y después descodif icar su signif icado. Est o quiere decir que exist en t res
et apas en el camino y en las que la comunicación se puede det eriorar: codif icación, escucha y
descodif icación (Cordón, 1970; Miller y Jackson, 1985). El que escucha de f orma ref lexiva realiza una
deducción razonable sobre cuál podía haber sido el mensaj e original, y conviert e est a deducción en una
f rase.
¿Una f rase? ¿Por qué no una pregunt a? Después de t odo, el que escucha no est á seguro de si lo que
ha deducido o adivinado es correct o. La razón t iene un sent ido muy práct ico: una f rase ref lexiva bien
f ormulada es menos probable que desencadene una resist encia. El hecho de pregunt ar sobre el signif icado, a
t ravés de pregunt as, parece dist anciar a los pacient es de la experiencia real. Ret roceden y se empiezan a
pregunt ar si realment e hacen o deberían sent ir lo que han expresado. La dif erencia es sut il, y no t odo el
mundo la percibe. Considere la dif erencia respect o a las dos pregunt as siguient es:

¿Se sient e incómodo? Se sient e incómodo.

¿Est á enf adado con su madre? Est á enf adado con su madre.

La dif erencia es una inf lexión. El t ono de la voz asciende hacia el f inal de la pregunt a, y desciende
suavement e hacia el f inal de la f rase. Habit ualment e, las f rases de escucha ref lexiva deberían disminuir
hacia el f inal.
A f in de poder of recer una escucha ref lexiva, debe ust ed en primer lugar ent renarse para pensar de
f orma ref lexiva. Est o incluye que acept e que lo que ust ed cree o piensa que las personas quieren decir no es
necesariament e lo que realment e quieren decir. La mayoría de coment arios pueden t ener múlt iples
signif icados. Las palabras que describen emociones como «deprimido» o «ansioso» t ienen signif icados muy
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dif erent es para cada persona. ¿Qué podría querer decir para una persona: «Me gust aría ser más sociable»? A
cont inuación proponemos algunas posibilidades:

• Me sient o solo y quiero t ener más amigos.

• Me pongo muy nervioso cuando t engo que hablar con personas que no conozco.
• Debería invert ir más t iempo en llegar a conocer a las personas.
• Me gust aría ser popular.
• No puedo pensar en lo que podría decir cuando est oy rodeado de gent e.
• Las personas no me invit an a sus f iest as.

Pensar de f orma ref lexiva es hacer que el proceso sea más conscient e. De hecho, cuando ust ed oye
una f rase considera lo que podría querer decir, y escoge lo que cree que sería el signif icado más probable.
Muchas personas act úan después como si ést e f uese el signif icado real de la f rase. La escucha ref lexiva es
una manera de comprobar, más que de asumir que ust ed sabe lo que quiere decir.
La escucha ref lexiva, por lo t ant o, implica realizar una af irmación que no es un obst áculo, sino más
bien una deducción de lo que la persona quiere decir. Habit ualment e, pero no siempre, el t ema de la f rase
es el pronombre «ust ed». A cont inuación encont rará un ej emplo más largo procedent e de una sesión de
t erapia con un bebedor de alcohol problemát ico que se muest ra ambivalent e. Con el propósit o de que quede
más claro, en est e t ext o cada f rase del t erapeut a es un coment ario de escucha ref lexiva:

Pacient e: A veces me preocupa el que pueda est ar bebiendo demasiado.

Terapeut a: Ha est ado bebiendo bast ant e.
P: Realment e no creo que sea demasiado. Puedo beber mucho pero no me doy
cuent a. T: Más que la mayoría de la gent e.
P: Sí. Puedo beber más que el rest o de las personas que est án en la mesa.
T: Y eso es lo que le preocupa.
P: Sí, eso y cómo me sient o. A la mañana siguient e me encuent ro mal. Me sient o muy nervioso
y no puedo pensar correct ament e hast a muy avanzado el día.
T: Y no es eso lo que le parece bien para ust ed.
P: No, creo que no. No he pensado mucho sobre eso, pero no creo que sea bueno est ar
pendient e de est o t odo el t iempo. Y a veces t engo problemas para recordar las cosas.
T: Las cosas que le ocurren cuando bebe.
P: Est o t ambién. A veces t engo un lapsus durant e unas horas.
T: Pero eso no es lo que quería decir cuando mencionó que t enía problemas para recordar las
cosas.
P: No. Incluso cuando no bebo parece que me olvide de las cosas más a menudo, y no est oy
pensando con claridad.
T: Y se pregunt a si est o t iene algo que ver con su f orma de beber.
P: No sé qué más podría ser.
T: No ha sido siempre así.
P: ¡No! Sólo durant e los últ imos años. Tal vez sólo sea que me est oy volviendo viej o.
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T: Podría ser sólo lo que le ocurre a t odo el mundo cuando llega a los cuarent a y cinco.
P: No, probablement e sea mi f orma de beber. Tampoco duermo muy bien.
T: Por lo t ant o ust ed est á perj udicando su salud y su f orma de dormir y su cerebro por beber
t ant o como bebe.
P: Cuidado, yo no est oy borracho. Ni nunca lo est uve.
T: Seguro que no est á t an mal. Pero sigue est ando preocupado.
P: No me sient o «preocupado», pero creo que est oy pensando en eso más a menudo de lo que
lo hacía.
T: Y pensando si debería hacer algo, por eso vino ust ed aquí.
P: Así lo creo.
T: No parece est ar muy seguro. . .
C: No, no est oy seguro de lo que t endría que hacer.
P: Por lo t ant o, si le ent iendo correct ament e, ust ed cree que ha est ado bebiendo demasiado a
menudo y que eso ha perj udicado su salud, pero no est á seguro de que quiera cambiar.
T: No t iene demasiado sent ido, ¿no es así?
P: Puedo ver lo conf uso que se sient e con respect o a eso.

Es evident e que el t erapeut a no pone obst ácul o alguno a lo largo de est e proceso. Hubiese
result ado f ácil sust it uir algunos de los obst áculos por est as ref lexiones. Sin embargo, est o se evit a, porque el
propósit o es est imular las af irmaciones aut omot ivadoras por part e del pacient e.
Los coment arios de escucha ref lexiva pueden ser bast ant e simples. A veces la mera ref lexión de
una palabra o dos hará que el pacient e progrese (en el ej emplo ant erior, la primera ref lexión pudo haber
sido «Demasiado. . . »). Una ref lexión más sof ist icada sust it uye con nuevas palabras lo que el pacient e ha
coment ado, o hace una deducción sobre el signif icado que no ha sido verbalizado. En ocasiones t ambién
result a út il hacer una ref lexión sobre cómo parece que se sient e cuando habla.
La ref lexión no es un proceso pasivo. El t erapeut a decide qué es lo que t iene que ref lexionar y qué
es lo que t iene que ignorar, qué es lo que t iene que enf at izar y desenf at izar, y qué palabras ha de ut ilizar
para poder capt urar el signif icado. La ref lexión se usa para ref orzar algunos aspect os de lo que una persona
ha dicho, o alt erar su signif icado levement e. Est as aplicaciones de la ref lexión se est udian más ampliament e
en el capít ulo 8. Aconsej amos que los coment arios de la escucha ref lexiva const it uyan una proporción
sust ancial de las respuest as del t erapeut a durant e la primera f ase de la ent revist a mot ivacional. En
part icular, las af irmaciones aut omot ivadoras se le deben ret ornar al pacient e. De est a manera, los pacient es
escuchan dos veces sus propios coment arios.
La ref lexión es part icularment e import ant e después de las pregunt as abiert as. Una vez que haya
ust ed cont est ado a una pregunt a abiert a, responda a las respuest as del pacient e con una escucha ref lexiva.
Ya que f ormular pregunt as es una habilidad mucho menos exigent e (para el t erapeut a) que la escucha
empát ica, es f ácil caer en la t rampa de pregunt as-respuest as, plant eando una serie de pregunt as en lugar
de devolver al pacient e sus propios coment arios. Est o puede provocar una resist encia por part e del pacient e
más que una serie de af irmaciones aut omot ivadoras. Recuerde, pues: hay que responder a una pregunt a con
una escucha ref lexiva.
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3. Af i r mar
También será de ut ilidad af irmar y apoyar al pacient e durant e el proceso t erapéut ico. Est o se
puede realizar en f orma de coment arios posit ivos y f rases de aprecio y comprensión. El proceso de la
escucha ref lexiva es bast ant e af irmat ivo por sí solo, pero las af irmaciones direct as t ambién t ienen un lugar
en la t erapia. A cont inuación present amos una serie de ej emplos:

• Aprecio lo duro que debe ser para ust ed decidirse a venir aquí. ¡Dio un gran paso!
• Creo que es f ant ást ico que quiera hacer algo con su probl ema.
• Eso debe haber sido muy dif ícil para ust ed.
• Ust ed es realment e una persona con recursos, por haber sido capaz de vivir con el
problema durant e t ant o t iempo y no haber sucumbido.
• Ésa es una buena sugerencia.
• Debe ser dif ícil acept ar una vida diaria t an llena de est rés. Le diré que si est uviese en su
lugar t ambién lo encont raría dif ícil.
• Creo que por eso est á ust ed aquí —porque no quiere acept ar ese t ipo de est rés nunca más.
• Parece que es ust ed una persona realment e opt imist a y con una gran f uerza de volunt ad.
• Le gust a sent irse a gust o con ot ras personas, y hacerles reír.
• En ese sent ido, es dif ícil pensar en dej ar la bebida.
• Realment e t iene que enf rent arse con muchos problemas en est e moment o —más que la
mayoría de la gent e—. Ent iendo que a veces ust ed quiere un «respiro», necesit a descansar
de t odo.

4. Resumir
Una cuart a est rat egia para ut ilizar a menudo y a lo largo de la ent revist a mot ivacional es hacer
resúmenes de lo que se ha podido reunir. Los coment arios de resumen se usarán para reunir el mat erial que
se ha coment ado. Cuando ust ed est á provocando una af irmación aut omot ivadora por part e del pacient e, por
ej emplo, es aconsej able resumir la inf ormación de f orma periódica:

Hast a ahora ha coment ado que est á preocupado por la f recuencia con la que bebe, en
comparación con el rest o de personas, y t ambién por lo que gast a. No est á seguro de lo que
implica que pueda beber mucho más que ot ras personas sin parecer que le af ect e. Ust ed est á
preocupado porque su f orma de beber af ect e negat ivament e sobre su memoria, y eso le impide
dormir con normalidad. ¿Qué más?

Est a f orma de realizar resúmenes de f orma periódica ref uerza lo que ya se ha dicho, conf irma que
ust ed ha est ado escuchando con at ención, y prepara al pacient e para seguir progresando. También permit e
que el pacient e escuche de nuevo sus propias af irmaciones aut omot ivadoras por t ercera vez!
Unir los resúmenes será especialment e út il para poner de manif iest o la ambivalencia del pacient e.
La experiencia t ípica de la ambivalencia es la de vacilar hacia at rás y hacia adelant e ent re las razones para
cambiar y. las razones para permanecer en el mismo lugar. Un coment ario de resumen es una f orma de
permit ir a la persona que examine de f orma simult ánea los aspect os posit ivos y los negat ivos, reconociendo
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que ambos est án present es. La ut ilización de f rases como «por un lado. . . y por el ot ro» y «al mismo t iem-
po», puede ser út il:

Parece como si est uviera dividido en dos. Por un lado, se sient e muy preocupado porque su f orma
de beber af ect a a su f amilia, y porque su t rabaj o t ambién se est á viendo af ect ado. Est á
especialment e sorprendido de que dos amigos dif erent es en una misma semana le digan que est án
preocupados por la f orma en que ust ed bebe. Al mismo t iempo, no se ve a sí mismo como un alco-
hólico, y piensa que puede llegar a pasar una semana ent era sin beber, sin experiment ar ningún
ef ect o negat ivo. Est o debe ser muy conf uso para ust ed.

También cabe int egrar ot ras f uent es de inf ormación dent ro del resumen. Los result ados de la
evaluación obj et iva (véase capít ulo 7) y la inf ormación procedent e de los j uzgados o de los miembros de la
f amilia se incluirán a los propios coment arios del pacient e.
Al f inal de la primera sesión, y en ot ros moment os durant e la ent revist a mot ivacional, será út il
of recer un resumen general, int egrando t odo lo que ha surgido hast a dicho moment o. Una vez más, debemos
recordarle que al realizar dichos resúmenes debe decidir qué es lo que hay que incluir y qué es lo que se
debe dest acar. Cuando est á int roduciendo dicho resumen general, es int eresant e ut ilizar un coment ario
int roduct orio que anuncie lo que viene a cont inuación. Seguidament e present amos un ej emplo de un
resumen bast ant e complet o present ado al f inal de una primera sesión:

Nuest ra hora ya se acaba y me gust aría int ent ar resumir lo que ha dicho hast a ahora, de manera
que pueda ver en qué moment o nos encont ramos y hacia dónde nos dirigimos. Dígame si he
omit ido algo que pueda ser import ant e de lo que hemos t rat ado. Ust ed vino porque su marido
est á preocupado con su f orma de beber y de f umar marihuana. Si él no le hubiera presionado,
ust ed probablement e no hubiera venido, pero ha sido muy sincera a la hora de coment arlo, y le
admiro por ello. Le pregunt é sobre los problemas en su vida que ust ed cree que podrían est ar
relacionados con el alcohol y la marihuana, y ust ed coment ó varios. Se ha sent ido bast ant e
deprimida y cansada, y como ya coment amos el alcohol es un depresor. Ust ed dij o que
últ imament e t iene muchos problemas para concent rarse, y que se sient e como si no t uviera int e-
rés por hacer nada en su vida. Ot ra vez, correct ament e, ust ed piensa que est o puede est ar
relacionado con el hecho que beba y f ume, aunque crea que eso no es t odo. Se sient e resent ida
con su marido por haberle enviado aquí, de alguna manera, porque cree que él t iene t ambién algo
que ver con est os problemas. Los t est a los que ust ed cont est ó indican que ha adquirido una
dependencia bast ant e import ant e al alcohol y, en menor grado, a la marihuana, y eso es un
problema que seguirá aument ando si ust ed no hace nada al respect o. Cuando f ue arrest ada en
una ocasión, dos años at rás, su t est de alcoholismo most ró que est aba por encima del 0. 20, lo
cual indica que est aba bast ant e int oxicada, aunque no se sint iera así. Coment amos cómo est e t ipo
de t olerancia es en sí misma un f act or de riesgo. También est á preocupada porque t al vez no es el
t ipo de madre que quiere ser, en part e por su f orma de beber y de f umar, y no quiere que sus
hij os crezcan con problemas de drogas. Su doct or le dij o que sus problemas de est ómago est aban
causados probablement e, o al menos empeorados por el hecho de que beba alcohol. Al mismo
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t iempo le gust an el alcohol y la marihuana porque los ut iliza para relaj arse y para huir del est rés
f amiliar. Ust ed no est á segura sobre cómo podría enf rent arse a la vida sin beber y f umar, y por lo
t ant o no est á segura sobre lo que hacer. ¿Cree que es un resumen obj et ivo de t odo? ¿Qué puedo
haber olvidado?

Est e t ipo de resumen es una buena f orma de concluir la primera sesión. Fíj ese en el t ono
colaborador, permit iendo que la pacient e añada inf ormación o la pueda rect if icar. Una f orma más abreviada
de est e mismo coment ario es aplicable al empezar la sesión siguient e, siguiendo con el progreso realizado
con ant erioridad. Un resumen de est e t ipo lo encont ramos t ambién en el punt o de t ransición ent re la
primera y la segunda f ase de la ent revist a mot ivacional (véase capít ulo 9).

5. Pr ovocar af i r maci ones aut omot i vador as

Las cuat ro est rat egias ant eriores son f undament ales para la ent revist a mot ivacional. Sin embargo,
si ést as f ueran las únicas est rat egias ut ilizadas sería bast ant e f ácil quedar bloqueado en medio de la
ambivalencia. Es necesario, por lo t ant o, disponer de una est rat egia orient adora para ayudar a los pacient es
a resolver su ambivalencia. Ést e es el obj et ivo que est á en la base de la quint a est rat egia. Las ot ras cuat ro
se pueden ut ilizar en est e enf oque dirigido a un obj et ivo.
En ciert o sent ido, la ent revist a mot ivacional es lo opuest o a un enf oque conf ront at ivo de la
negación, en el que el t erapeut a promueve la posición de «cambio del problema» y el pacient e se def iende
de ést e. Creemos que dicho enf oque conf ront at ivo es a menudo cont raproducent e, precisament e porque
hace que el pacient e def ienda una posición de «no problema». Nuest ro obj et ivo es que el pacient e hable
sobre coment arios exact ament e opuest os a ést os. En la ent revist a mot ivacional, el pacient e present a las
razones para cambiar. Es t area del t erapeut a f acilit ar la expresión del pacient e de est as af irmaciones
aut omot ivadoras (Miller, 1983).
Las af irmaciones aut omot ivadoras se pueden desglosar en cuat ro cat egorías generales. La primera
es la de reconocimient o del problema. (A menudo un deseo de reconocimient o de un problema lleva al
t erapeut a a luchar por el et iquet aj e, pero la imposición de et iquet as es habit ualment e una est rat egia no
ef ect iva. ) Al gunos ej emplos de coment arios deseables de reconocimient o del problema por part e de los
pacient es son los siguient es:

• Imagino que aquí exist en más problemas de los que yo creía.

• Nunca me di realment e cuent a de lo que llegaba a beber.
• ¡Est o es serio!
• Tal vez he asumido unos riesgos innecesarios.
• Ent iendo que a la larga mi f orma de j ugar me t raerá problemas.

Un segundo t ipo de af irmación aut omot ivadora relacionada con la ant erior es la expresión de
preocupación por los problemas que se dist inguen. Est o a menudo se comunica de una manera no verbal, a
t ravés de las expresiones f aciales del pacient e, suspiros, lágrimas, o gest os. Al gunas de las verbalizaciones
de est e t ipo son las siguient es:
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• Est oy realment e preocupado por est o.

• ¿Cómo me puede haber pasado est o a mí? ¡No me lo puedo creer!
• Me sient o bast ant e desesperanzado.

El t ercer t ipo de af irmaciones aut omot ivadoras son las que expresan una int ención de cambiar
direct a o implícit a. Est o se puede expresar haciendo que la persona lleve a cabo una acción como si se
t rat ara de un paso inicial para cambiar (por ej emplo, t omar Disulf iram), o a t ravés de la verbalización de
claras int enciones de hacerlo así. Unos cuant os ej emplos de est a t écnica:

• Creo que ha llegado el moment o de que t ome una decisión para cambiar.
• Creo que debo hacer algo con est o.
• Yo no quiero ser así. ¿Qué puedo hacer?
• No sé cómo, pero t engo que hacer un cambio.
• ¿Cómo abandonan las personas un hábit o como ést e?

Finalment e, las af irmaciones aut omot ivadoras t al vez expresen un t ema de opt imismo sobre el
cambio. Tales af irmaciones ref lej an una habilidad para int roducir un cambio (aut oef icacia) en el área
problemát ica. A cont inuación cit amos algunos coment arios de est e t ipo:

• Creo que lo puedo hacer.

• Ahora que ya me he decidido, est oy seguro de que puedo cambiar.
• Voy a superar est e problema.

Est os cuat ro t ipos de af irmaciones ref lej an dimensiones cognit ivas (reconocimient o, opt imismo),
af ect ivas o emocionales (preocupación) y conduct uales (int ención de act uar) de compromiso para cambiar.
Desde nuest ro punt o de vist a, cada coment ario de est e t ipo inclina la balanza un poco más hacia la
dirección del cambio.
Algunas personas ent ran en el despacho del t erapeut a diciendo cosas como ést as y sólo necesit an
alguna ayuda para conf irmar su compromiso y programación de un curso de acción dirigido hacia el cambio.
Pero, ¿cómo puede provocar un t erapeut a t ales af irmaciones en sus pacient es ambivalent es? Ést a es una de
las habilidades considerada como clave en la ent revist a mot ivacional.

Pr egunt as evocador as
Una aproximación muy direct a consist e simplement e en pregunt ar al pacient e por ese t ipo de
af irmaciones. Las pregunt as abiert as se usarán para analizar las propias percepciones del pacient e, así como
sus preocupaciones. No pregunt e si la persona t iene ese t ipo de preocupaciones (por ej emplo, «¿Piensa que
t iene un problema con las drogas?»). Acept e que la persona se sient e ambivalent e y que realment e t iene ese
t ipo de preocupaciones. Las pregunt as abiert as para provocar cada una de las cuat ro cat egorías en que se
dividen las af irmaciones aut omot ivadoras se of recen en la t abla 6. 1.
Cuando el pacient e realice una af irmación aut omot ivadora, incluso cuando sólo lo int ent e, ref uércela de
f orma no verbal (por ej emplo, asint iendo con la cabeza) y t ambién verbalment e mediant e la escucha
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ref lexiva o con una f rase de apoyo (por ej emplo, «Ent iendo que est o le preocuparía» o «Est o podría ser
dif ícil para ust ed»). El que un pacient e cont inúe real izando af irmaciones aut omot ivadoras y analizando la
ambivalencia y la discrepancia dependerá en gran manera de la manera en que ust ed responda. Es
import ant e, por lo t ant o, que responda de f orma que comunique una acept ación, ref uerce la aut oexpresión,
y est imule un análisis cont inuado. Sus respuest as deberían ser est imulant es, y no dar a ent ender que est á
simplement e acumulando inf ormación para después ut ilizarla en cont ra del pacient e. El obj et ivo es ref orzar
las af irmaciones aut omot ivadoras y de est imular al pacient e a que cont inúe.

Tabla 6. 1. Ej emplos de pregunt as para provocar af irmaciones aut omot ivadoras.

1. Reconocimient o del probl ema

¿Qué cosas le hacen pensar que est o sea un problema?
¿Qué dif icult ades ha t enido con la f orma en que ust ed ut iliza las drogas?
¿De qué maneras cree que ust ed u ot ras personas se han vist o af ect adas por el hecho de que ust ed
beba?
¿De qué maneras est o ha sido un problema para ust ed?
¿De qué maneras su uso de t ranquilizant es no le ha dej ado hacer lo que ust ed quería hacer?

2. Preocupación
¿Qué hay en su manera de beber que ust ed u ot ras personas podrían ver como mot ivos de
preocupación? ¿Qué es lo que le preocupa en la f orma en que ust ed ut iliza las drogas?
¿Qué es lo que imagina que le ocurriría?
¿Cómo se sient e con su f orma de j ugar?
¿Hast a qué punt o le preocupa?
¿De qué f ormas est o le preocupa?
¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un cambio?

3. Int ención de cambiar

El hecho de que ust ed est é aquí quiere decir que al menos una part e suya piensa que ha llegado el
moment o de hacer algo.
¿Cuáles son las razones que ust ed ve para cambiar?
Si pudiese t ener un cien por cien de éxit o y las cosas salieran exact ament e como ust ed desearía, ¿qué
podría pasar?
¿Qué cosas le hacen pensar que debería cont inuar bebiendo de la manera que lo ha venido haciendo?
¿Y qué puede decirme de lo cont rario? ¿Qué es lo que le hace pensar que ha llegado el moment o de
cambiar?
¿Qué piensa sobre su f orma de j ugar en est os moment os?
¿Cuáles serían las vent aj as de realizar un cambio?
Ent iendo que se sient a at rapado. ¿Qué es lo que debería cambiar?
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4. Opt i mi smo
¿Qué le hace pensar que si decide int roducir un cambio, lo podría hacer?
¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar si así lo desea?
¿Qué es lo que cree que le f uncionaría, si decidiese cambiar?

Una vez que el proceso ha empezado, la int roducci ón de un est ímulo direct o para cont inuar es a
menudo ef ect iva. En est e caso, la f orma general de la pregunt a es: «¿Qué más?»:
• ¿Qué más ha not ado o le ha preocupado?
• ¿Qué ot ras preocupaciones ha t enido?
• ¿Cuáles son las ot ras razones por las que necesit aría cambiar?
• ¿Qué ot ras cosas le ha coment ado la gent e?
• ¿Qué más cree que podría superar?
• ¿Qué ot ros problemas ha t enido?
• ¿Qué más le preocupa sobre su f orma de beber?

Recuerde que aquí el obj et ivo general es que el pacient e asuma la responsabilidad de la part e del
conf lict o que represent a la int ención de «cambiar el problema». Los resúmenes periódicos de las
af irmaciones aut omot ivadoras del pacient e serán út iles cuando el proceso siga su curso.

El bal ance deci si onal

Como ya mencionamos ant eriorment e, es muy út il hacer que los pacient es coment en los aspect os
posit ivos y negat ivos de su conduct a act ual. Se les puede pedir, por ej emplo, que coment en o enumeren qué
es lo que les gust a de su consumo de alcohol o de drogas, como un inicio previo a pedirles que coment en los
aspect os negat ivos. Est o t iene la vent aj a de hacer que los pacient es coment en y se sient an cómodos, y es
t ambién una f orma de poder aclarar los dos lados de la ambivalencia. Tal vez será oport uno que se cont est e
a una hoj a de balance decisional, como la que se muest ra en el capít ulo 4 (véase la t abla 4. 1. ), para
permit ir que el pacient e vea t oda la inf ormación resumida. Hay ot ras est rat egias, por supuest o, para
aument ar la mot ivación respect o al cambio, pero a menudo hablar simplement e del lado negat ivo del
conf lict o produce direct as expresiones de preocupación sobre el mismo.

El abor aci ón
Una vez que el t ema mot ivacional ha surgido, es út il pedir al pacient e que lo elabore. Est o ayuda a
pot enciar el t ema y a que aparezcan af irmaciones aut omot ivadoras. Una buena manera de hacerlo es pedir
que el pacient e coment e ej emplos específ icos, y que aclare por qué (en qué grado, de qué manera) cada
uno de est os ej emplos le represent an un problema. A cont inuación most ramos un ej emplo:

Pacient e: Una de las cosas que considero un problema es el dinero.

Terapeut a: ¿De qué manera est o es un problema para ust ed?
P: Bien, porque he est ado gast ando mucho dinero con drogas y no pagando mis deudas.
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T: Déme un ej emplo.
P: Est a últ ima semana gast é unos 400 dólares. Empecé a gast ar y aún sigo gast ando.
T: Y realment e la cant idad sigue subiendo. ¿De qué ot ra manera le af ect a el dinero?
P: Hago cosas sin sent ido cuando est oy int oxicado.
T: Por ej emplo. . .
P: Le prest é 300 dólares a un chico que me encont ré. Nunca más lo volví a ver. Y compro cosas
que no necesit o.
T: Como, por ej emplo. . .
P: Un reloj . Una vez me compré est e reloj t an f ant ást ico. Al menos creía que era un muy buen
reloj . Me cost ó mucho dinero.
T: ¿Cuánt o le preocupa est e t ema del dinero?
P: Est á empezando a ser un gran problema. Ya hay personas que vienen a llamarme a la puert a,
que me llaman por t eléf ono, que me envían cart as desagradables. Tengo que hacer algo.
T: Y parece como si pensase que su f orma de ut ilizar las drogas es part e del problema que ust ed
t iene con el dinero.
P: Bast ant e. Sí.

En las primeras et apas de la ent revist a mot ivacional, un obj et ivo út il para la elaboración es
aprovechar un día habit ual o un episodio de consumo. Pregunt ar en det alle sobre los cambios de conduct a o
de est ado de ánimo, por ej emplo, aclarará las razones posit ivas que se t ienen para t omar alcohol u ot ras
drogas. Las áreas de preocupación t ambién surgen de una f orma bast ant e nat ural t ras esa charla.

Ut i l i zar l os ext r emos

También se puede pedir a los pacient es que describan los punt os ext remos de sus preocupaciones,
que imaginen las consecuencias más negat ivas. Algunas de las pregunt as para f ormular son las siguient es:

• ¿Qué es lo que más le preocupa?

• ¿Cuáles son los peores miedos que podría suf rir si no cambiase?
• ¿Cuáles cree que son las peores cosas que le podrían pasar si cont inúa comport ándose de la
manera en que lo ha venido haciendo hast a ahora?

Mi r ando hacia at r ás
En ocasiones result a út il que las personas recuerden el t iempo ant erior a que el problema surgiera,
y que comparen ese t iempo con la sit uación act ual. A cont inuación cit amos algunos ej emplos:

• ¿Recuerda un t iempo en el que las cosas le iban bien? ¿Qué es lo que ha cambiado?
• ¿Cómo eran las cosas ant es de que empezara a beber t ant o? ¿Cómo era ust ed ent onces?
• Dígame, ¿cómo se conocieron ust edes dos, y qué les at raj o t iempo at rás? ¿Cómo eran
ent onces las cosas?
• ¿Cuáles son las dif erencias ent re el Pat de hace diez años y el Pat de hoy?
• ¿De qué f orma su consumo de drogas ha hecho que ust ed parase, que no siguiera adelant e
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con su desarrol lo personal?

El hecho de volver at rás, hacia el uso de sust ancias en el pasado, a menudo pone en evidencia que
la t olerancia de la persona hacia ellas ha aument ado considerablement e. Est o se puede ut ilizar como un
agent e mot ivador import ant e si el t erapeut a encuadra est e f enómeno como un signo de peligro, siguiendo
las direct rices que serán descrit as en el capít ulo 8.

Mi r ando hacia del ant e

Ayudar a las personas a que imaginen un cambio f ut uro es ot ra f orma de provocar af irmaciones
aut omot ivadoras. Aquí se pregunt a al pacient e cómo se imagina a sí mismo después de un cambio:

• Si decide cambiar, ¿cuáles son las esperanzas que t iene para el f ut uro?
• ¿Cómo le gust aría que le f ueran las cosas?
• Ent iendo que se sient e realment e f rust rado en est e moment o. ¿De qué manera le gust aría
que las cosas cambiasen?
• ¿Cuáles son las opciones que t iene ahora? ¿Qué es lo que le gust aría hacer?
• ¿Cuáles serían los mej ores result ados que ust ed podría imaginar si llevase a cabo un cambio?

Anal i zando l os obj et ivos

Ot ro t ipo dif erent e de enf oque consist e en pedir al pacient e que le diga cuáles son las cosas que
considera más import ant es en su vida. (Est o se puede superponer de f orma muy adecuada con el proceso de
«mirar hacia adelant e». ) ¿Cuáles son los valores u obj et ivos a los que esa persona se af erra más? Rokeach
(1973) ha descrit o un procedimient o simple para evaluar las j erarquías de valores personales ut ilizando un
grupo de t arj et as que describen los posibles valores ordenados por rangos en f unción del grado de
import ancia que les at ribuye la persona. Desde el punt o de vist a de la ent revist a mot ivacional, el obj et ivo
de est a exploración es descubrir maneras en las que la conduct a-problema es incoherent e con o act úa en
cont ra de los valores u obj et ivos más import ant es del pacient e. Cuando los valores u obj et ivos más
preciados o cent rales queden def inidos, puede ust ed pregunt ar cómo el problema que est á coment ando (por
ej emplo, beber) se encuadra dent ro de est a sit uación. En el caso de un alcohólico, sería posible int roducir
una t arj et a con la palabra «beber alcohol» en el grupo que hay que ordenar según el mét odo propuest o por
Rokeach —una est rat egia que en sí misma puede provocar una discusión út il con un pacient e—. El punt o
cent ral en est e aspect o es analizar y desarrollar t emas de discrepancia ent re los obj et ivos import ant es para
la persona y la conduct a-problema act ual.

Par adoj a
En ocasiones un t erapeut a habilidoso puede hacer uso de una paradoj a a f in de est imular las
af irmaciones aut omot ivadoras. El t érmino «paradoj a» hace ref erencia a una serie de t áct icas t erapéut icas
dif erent es, pero en est e cont ext o queremos decir que el t erapeut a asume de f orma sut il el rol de «no
problema» del conf lict o del pacient e. Asumiendo est a part e del conf lict o, el t erapeut a int ent a provocar la
part e opuest a —es decir, los coment arios de reconocimient o del problema, expresión de preocupación,
int ención de cambiar, y opt imismo—. A cont inuación cit amos algunos ej emplos que indican cómo puede el
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t erapeut a asumir est e rol:

Hemos llegado a un moment o en que ust ed me coment a est o, pero t engo que decirle que no
me ha convencido t odavía de que ust ed reconozca que t enga una verdadera preocupación. ¿Es
t odo lo que t iene que decirme?
Permít ame decirle algo que realment e me preocupa. Un programa como ést e requiere mucha
mot ivación y esf uerzo. No queremos empezar realment e a t rabaj ar con alguien hast a que est é
seguro de que necesit a cambiar, y f rancament e, no creo que ést e sea su caso. A medida que le
escucho, no me sient o seguro de que ust ed est é suf icient ement e mot ivado.
No est oy seguro de que ust ed crea que podría cambiar incluso si quisiera.

Para saber si dicha est rat egia f unciona ef ect úe est a prueba: si evoca af irmaciones aut omot ivadoras
por part e del pacient e, ent onces es ef ect iva. Pero no se conf íe —las paradoj as pueden act uar en su cont ra.
En ocasiones una est rat egia para provocar una paradoj a se suele aplicar de f orma muy direct a, con la t ot al
part icipación y t oma de conciencia del pacient e. Con algunos pacient es, est o será muy benef icioso y
est imulant e:

Una de las cosas que creo que result an út iles es la de clarif icar las razones reales para
cambiar. Le he oído coment ar algunas de las razones por las cuales es ust ed ret icent e a pensar
sobre la posibilidad de llevar a cabo un cambio, y ahora le voy a sugerir algo. Quiero mant ener un
pequeño debat e con ust ed. Voy a def ender la posición de que ust ed no t iene realment e un
problema y de que no necesit a cambiar, y me gust aría que ust ed hiciera t odo lo posible para
convencerme de lo cont rario. ¿Me ent iende? Voy a ser ust ed, y su t area consist e en persuadirme
de que realment e exist e un problema que necesit o analizar y hacer algo con él. ¿De acuerdo?

Los pacient es en ocasiones necesit an un est ímulo adicional para implicarse en un role-playing de est e t ipo.
Inviert a los roles, haga que el pacient e hable ut ilizando «su» lenguaj e, mient ras que ust ed como t erapeut a
habla con el «yo» y ut ilizando las razones ant eriores del pacient e en def ensa de un «no problema». A
cont inuación coment amos uno de est os casos:

Terapeut a: No puedo ent ender cuál cree ust ed que es el problema. Yo bebo t ant o como beben
mis amigos.
Pacient e: Bien, ust ed bebe ciert ament e más que la mayoría de sus amigos, y probablement e
algunos de sus amigos son t ambién personas que beben en exceso.
T: Pero est o no quiere decir que t engamos un problema. Quiero decir, ¿qué hay de malo en beber
algo con alcohol?
P: No es que el beber algo con alcohol sea negat ivo. Pero ust ed es el últ imo en irse de la f iest a.
(Fuera del rol: ) ¿Lo est oy haciendo bien?
T: (Fuera del rol: ) Lo est á haciendo bien. Pero no int ent e dist raerme. No me cont ent e con
cualquier cosa. ¿De acuerdo?
P: De acuerdo.
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T: (Dent ro del rol: ) Bien, ¡puedo cont rolarl o! Puedo beber t oda la noche y no llegar a
emborracharme.
P: Pero, ¿qué pasa a la mañana siguient e. . . ?

Después de un t iempo, el t erapeut a permit e que el pacient e le «convenza» de que exist e un mot ivo
de preocupación. Est a t écnica no es apropiada para cualquier pacient e, pero puede result ar una f orma
at ract iva y ent ret enida para expresar y analizar la ambivalencia. Al mismo t iempo, provoca muchas
af irmaciones aut omot ívadoras por part e del pacient e, que es quien debe def ender la presencia de
consecuencias negat ivas y la necesidad de cambiar.
La provocación de af irmaciones aut omot ívadoras es una est rat egia muy import ant e para crear una
discrepancia. Oírse a uno mismo f ormulando af irmaciones como ést as t iende a aument ar la concienciación
de la discrepancia que exist e ent re los obj et ivos que uno t iene y las acciones de ese moment o. Cuant o
mayor sea est a discrepancia, mayor será la mot ivación para el cambio. La primera de est as cuat ro
est rat egias para el inicio de la ent revist a mot ivacional se puede int egrar dent ro del desarroll o de la
discrepancia a t ravés de 1) plant ear pregunt as abiert as que f avorezcan las af irmaciones aut omot i-vadoras,
2) devolviendo, en ocasiones de f orma select iva, los aspect os aut o-mot ivadores de lo que un pacient e ha
dicho, lo que permit e que ést e lo pueda oír por segunda vez, 3) af irmar y ref orzar al pacient e por haber ver-
balizado af irmaciones aut omot ivadoras, y 4) of recer resúmenes periódicos de t emas aut omot ivadores que el
pacient e ha of recido, permit iendo que ést e los oiga una vez más como af irmaciones que él mismo ha
realizado. Ot ras est rat egias, t ales como un f eedback obj et ivo (véase capít ulo 7), pueden servir t ambién
para aument ar la discrepancia percibida (Miller, 1983). La f ase I de la ent revist a mot ivacional se cent ra
primariament e en const ruir la mot ivación mediant e la amplif icación y clarif icación de la discrepancia.
Adviert a que el hecho de est imular las af irmaciones aut omot ivadoras suele ser import ant e no sól o
en las primeras sesiones, sino t ambién a lo largo de la t erapia. La ambivalencia no desaparece
habit ualment e, sino que t an sólo disminuye. La provocación de af irmaciones aut omot ivadoras por part e del
t erapeut a servirá como recordat orio cont inuo de las razones para mant ener el compromiso para cambiar.

LOS CONTACTOS DE SEGUIMIENTO

El riesgo de que un pacient e abandone el t rat amient o es más elevado después de la primera sesión.
En algunos est udios, el abandono en el t rat amient o del alcoholismo ha sido por encima del 50 %. Las
est rat egias descrit as ant eriorment e serán út iles para reducir el abandono, pero una est rat egia adicional se
ha demost rado que aument a de f orma signif icat iva la probabilidad de que un pacient e acuda de nuevo a f in
de cont inuar el t rat amient o. Est a est rat egia adicional consist e simplement e en programar cont act os de
seguimient o.
En un est udio (Koumans, Mul ler y Miller, 1967), los pacient es alcohólicos que habían realizado un
primer cont act o con un servicio de psiquiat ría se dividieron en dos grupos. Los primeros 50 sólo recibieron
los procedimient os habit uales de seguimient o, mient ras los 50 siguient es recibieron una simple llamada
t elef ónica después de la visit a. De est os dos grupos, un 8 % de los pacient es del primero versus el 52 % de los
del segundo, volvieron en busca de t rat amient o, la mayoría de ellos en el espacio de una semana. Es decir,
un simple cont act o post erior aument ó la probabilidad de que el pacient e cont inuase la t erapia en algo más
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que seis veces. En ot ro est udio (Koumans y Miller, 1965), 50 pacient es alcohólicos f ueron seleccionados
aleat oriament e después de una primera visit a a f in de recibir «una cart a personal en la que se expresaba la
preocupación por el bienest ar del pacient e y en la que se repet ía nuest ra invit ación a que volviera para
recibir más asist encia»; luego se les comparó con ot ros 50 que no recibieron cart a alguna. La probabilidad
de que volvieran en busca de un t rat amient o ambulat orio f ue de un 50 % y un 31 % respect ivament e.
Un simple cont act o de seguimient o será t ambién ef ect ivo para prevenir el abandono precoz del
t rat amient o. Una clínica (Nirenberg, Sobell y Sobell, 1980) encont ró que cuando los pacient es no acudían a
una visit a, una llamada t elef ónica personal (no una cart a est ándar) reducía la probabilidad de abandono de
un 92 % a un 60 %. Cuando se cambió la cart a de seguimient o de un f ormat o impersonal a uno que expresaba
con una mayor claridad el int erés por el pacient e, una sola cart a reducía el abandono de un 96 % a un 66 %.
Panepint o y Higgins (1969) encont raron de igual manera que una cart a de seguimient o después de no haber
acudido a un primer encuent ro reducía el abandono precoz de un 51 % al 28 %. Int agliat a (1976) document ó
que los cont act os t elef ónicos casi doblaban el grado de asist encia durant e el seguimient o de pacient es
alcohólicos que habían salido de un t rat amient o en régimen de ingreso. Resumiendo, sencillas
demost raciones de cuidado e int erés t iene un gran ef ect o sobre la «mot ivación» del pacient e para que ést e
vuelva al t rat amient o (véase Wedel, 1965).
Hast a ahora hemos coment ado las maneras que exist en para aument ar la mot ivación del pacient e
durant e los primeros cont act os y sesiones. En el capít ulo 7 analizaremos cómo se incorpora la inf ormación
procedent e de una correct a evaluación en el proceso de la ent revist a mot ivacional.
 85

CAPITULO 7
UTILIZANDO LOS RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

¡Oj alá nos diera el gif ie el Poder

de vernos como los demás nos ven!
Nos l i br ar ía de muchos er r or es. . .
ROBERT BURNS, «To a Louse»

Muchos programas t erapéut icos incluyen alguna forma de evaluación ant es de iniciar el t rat amient o. Los
obj et ivos de dicha evaluación son diversos, incluyen 1) la ident ificación de los problemas, 2) poder llegar a un diag-
nóst ico, 3) saber si el pacient e est á preparado para iniciar un cambio, 4) comprender a la persona de una f orma
global, y 5) det erminar qué t ipo de t rat amient o, si es que hay alguno, sería el más adecuado (Jacobson, 1989a).
En la medida en que el t rat amient o se pueda individualizar, una evaluación correct a ayudará a det erminar los
obj et ivos y est rat egias más adecuados (Glaser y ot ros, 1984; Got t heü, McLellan y Druley, 1981; Miller, 1989b; Mi-ller
y Hest er, 1986b).
Exist e, sin embargo, ot ro uso pot encial import ant e de una evaluación previa al t rat amient o y que a
menudo se pasa por alt o. Consist e en ut ilizar los result ados de la evaluación como part e de la ent revist a
mot ivacional. Proporcionar al pacient e un resumen de los dat os obt enidos es muy út il a la hora de const ruir la
mot ivación y f ort alecer el compromiso para el cambio. En est e capít ulo ofrecemos varios t emas referent es a la
evaluación individual, que incluyen: 1) cómo preparar a los pacient es para la evaluación, 2) qué dimensiones hay
que incluir en la evaluación global previa al t rat amient o, 3) cómo evaluar la mot ivación en sí misma, y 4) cómo
present ar los dat os de la evaluación de una manera mot ivadora.

PRESENTANDO LA EVALUACIÓN

Desde un punt o de vist a reduccionist a, t ant o el t erapeut a como el pacient e ven la evaluación previa al
t rat amient o como una serie de vallas y obst áculos molest os que se deben franquear ant es de que el t rat amient o
t enga lugar. Est e punt o de vist a defiende que la evaluación no t iene ninguna ut ilidad para programar el
t rat amient o —un t rist e coment ario que indica hast a qué punt o podemos fracasar a la hora de individualizar el
t rat amient o en f unción de las necesidades concret as de la persona (Orf ord y Hawker, 1974)—. Si la evaluación se
presenta de est a manera, tant o el terapeuta corno el pacient e es probable que la realicen de mala gana y quizás de
una manera no muy seria, con el deseo de poderla resolver cuant o ant es mej or.
Le recomendamos una manera t ot alment e diferent e de considerar la evaluación y de present arla a sus
pacient es. La idea principal es que sin una evaluación correct a no sabrá realment e t odo lo que necesit a saber sobre
un pacient e. Si ust ed piensa de ot ra manera —que puede iniciar sin problemas el t rat amient o sin preocuparse sobre
la evaluación— le aconsej amos que lo reconsidere. Est e punt o de vist a implica o bien que «un t rat amient o funciona
para t odos los casos», o que su int uición personal es suficient e para resolver cada caso. Una evaluación adecuada es
esencial en el desarrollo de un plan individualizado para cambiar. Cómo se debe realizar (y cuándo) est a evaluación
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const it uye el t ema de la exposición que sigue a cont inuación.

Desde el comienzo, la evaluación se debe present ar al pacient e de una manera mot ivadora. Es una forma
de encont rar qué problemas (si es que hay alguno) se deben est udiar y cuál es la mej or manera de empezar. A la
persona que no est á convencida de que exist a algún problema, cabría decirle: «Tal vez t enga ust ed razón. Yo
verdaderament e no lo sé si no dispongo de más información. Realicemos una evaluación adecuada, y veamos qué es lo
que podemos encont rar». En el ot ro ext remo del espect ro se encuent ra la persona que es bast ant e conscient e de
los problemas y est á convencida de la necesidad de un t rat amient o inmediat o. A ést a ust ed le puede decir: «Est oy
cont ent o de que reconozca sus problemas y quiera hacer algo con ellos ahora. Empecemos por llevar a cabo una
evaluación adecuada, de manera que sepamos por dónde empezar, y exact ament e cuáles son los problemas a los que
nos enfrent amos. Si no lo hacemos así, es como el caso de un ciruj ano que int ent a operar con una venda en los oj os».
Cualquiera que sea la posición que ocupa la persona a lo largo de est e cont inuo mot ivacional previo al t rat a-
mient o, el verdadero propósit o de la evaluación es el de proporcionar una información adicional que result ará
import ant e. Y en cualquier caso, los result ados de la evaluación los compart irá con el pacient e.
Una cuest ión práct ica es la de decidir en qué moment o se ej ecut ará la evaluación. Algunos programas
requieren que los pacient es realicen una evaluación complet a ant es de ver al t erapeut a. Hay claras desvent aj as en
est e procedimient o. La import ancia de la evaluación t al vez no est é muy definida para el pacient e, y por lo t ant o
ést e no se lo t omará con seriedad y quizás responda con poco cuidado o de forma defensiva. La evaluación se verá
como un obst áculo a lo que el pacient e t rae a la consult a, y se producirá un abandono del t rat amient o por part e
de ést e. El enfoque que defiende que primero se debe realizar la evaluación t ambién est ablece un t ono de alguna
manera impersonal desde el inicio de la vist a. Además, no proporciona oport unidad alguna para evaluar las
necesidades especiales del pacient e para la evaluación o para la int ervención en crisis.
Recomendamos, por lo t ant o, que la experiencia t erapéut ica del pacient e debe empezar con una
ent revist a mot ivacional, siguiendo las direct rices descrit as en el capít ulo 6. Est o requiere una relación de t rabaj o
personal y proporciona la base mot ivacional en la que se podrá pedir al pacient e que realice la evaluación. Los
det alles que se requieren para recoger los primeros dat os se obt ienen a part ir de unos cuest ionarios breves previos
a la consult a, o hacia el final de la visit a.

DIMENSIONES DE LA EVALUACIÓN

Exist en muchos enfoques e inst rument os alt ernat ivos para ut ilizar en la evaluación previa sobre el uso de
alcohol o de ot ras drogas. Est os enfoques se han revisado en det alle en ot ro lugar (Donovan y Marlat t , 1988;
Jacobson, 1989a; 1989b; Lettieri, Nelson y Sayers, 1985; Lettieri, Sayers y Nelson, 1985; Sobell, Sobell y Ward, 1980), y
su plant eamient o escapa al t ema de est e libro. En lo que a nuest ro t ema se refiere, sólo coment aremos las ocho
grandes áreas que creemos que cabe cubrir para realizar una evaluación general. Por supuest o, no es posible que
t odos los cent ros evalúen t odas est as áreas. Para que un plan de evaluación sea f act ible, debe t ener en cuent a
t ant o el t ipo de pacient es que se at ienden como los recursos de que se dispone.

1. Uso de al cohol / dr ogas

La dimensión más obvia es el uso que hace el pacient e del alcohol y de ot ras drogas. Est o implica
det erminar qué drogas ut iliza el pacient e (incluyendo las drogas legales, como el t abaco y la cafeina, así como
t ambién la prescripción de algún t ipo de medicación) de una forma regular o habit ual. También se aplican
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enfoques más det allados para aclarar la cant idad y frecuencia de dicho uso (véase Miller y Marlat t , 1984; Sobell y
ot ros, 1980). Asimismo, es oport uno que el pacient e realice aut orregist ros del uso de sust ancias durant e un
período de t iempo previo y a lo largo del t rat amient o (véase Miller y Muñoz, 1982; Wilkinson y LeBret on, 1986).

2. Probl emas vit al es

Una segunda dimensión import ant e es una revisión de los problemas que surgen en la vida de la
persona, t ant o si se consideran como «relacionados» o no con el uso de alcohol o de ot ras drogas. En est o se
cent ran los cuest ionarios-«t apadera» ut ilizados en población general, t ales como el Michigan Alcoholism
Screening Test (Selzer, 1971) y el CAGE (Mayf ield, McLeod y Hall, 1974). Sin embargo, analizar los problemas
vit ales de una manera más amplia, a f in de ident if icar ot ras dif icult ades que t engan un impact o sobre el t rat a-
mient o y la recuperación es muy út il (Miller y Marlat t , 1984).

3. Síndrome de dependencia
El pensamient o act ual sobre el t ema del diagnóst ico se cent ra en el concept o de «síndrome de
dependencia» asociado con el uso de ciert as drogas (American Psychiat ric Associat ion, 1987; Organización
Mundial de la Salud, 1982). Ent re l os el ement os comúnment e reconocidos (Edwards y Gross, 1976)
encont ramos 1) una alt a probabilidad de uso, 2) una mayor urgencia o prioridad mot ivada por el uso, 3) un
aument o de la t olerancia, 4) sínt omas de abst inencia repet idos, 5) uso de la droga a f in de aliviar los
sínt omas de abst inencia, 6) una sensación de compulsión o ansiedad por el uso, y 7) una reaparición rápida de
la adicción cuando la persona vuelve al uso después de un período de abst i nenci a. La gravedad de l a
dependencia se considera como un indicador import ant e de los result ados del t rat amient o, y se puede
medir de varias maneras (Jacobson, 1989a). La t olerancia de la droga (por ej emplo, ser capaz de beber
grandes cant idades sin sent irse int oxicado) es un f enómeno común que muchos pacient es coment an
f ácilment e, y que cabría ref ormular a f in de inducir la mot ivación para el cambio (véase capít ulo 8).

4. Anál isis f uncional

Las primeras t res dimensiones coment adas hast a ahora pregunt an básicament e «¿cuánt o?» y «¿qué
complicaciones exist en?»; una pregunt a más import ant e es «¿por qué?». Desde la perspect iva mot ivacional,
est a pregunt a analiza los incent ivos posit ivos para cont inuar con ese pat rón de conduct a.
El t érmino de «análisis f uncional» se ref iere a un examen de la relación ent re una conduct a y el
ambient e. Más concret ament e, una análisis f uncional analiza 1) los est ímulos o sit uaciones concret as que
preceden a la conduct a (ant ecedent es), y 2) los acont ecimient os que siguen t ípicament e a la conduct a
(consecuencias). Por ej emplo, una persona puede hacer uso del alcohol o de ot ras drogas en una sit uación
concret a (cuando no puede dormir o cuando se sient e ansioso) con la esperanza de obt ener unos ef ect os
específ icos (para conseguir dormir, para sent irse más relaj ado). Un análisis f uncional est udia esos
ant ecedent es y consecuencias, a f in de aclarar el «signif icado» de la conduct a para la persona (Miller y Muñoz,
1982).
El análisis f uncional es import ant e para comprender la mot ivación del pacient e para seguir t omando
drogas y cambiar. Algunos de los enf oques de la evaluación mot ivacional coment ados ant eriorment e son
herramient as en ese sent ido. El concept o relacionado de «dependencia psicológica» hace ref erencia a las
maneras en que una persona ut iliza una droga con el obj et ivo de af ront ar las sit uaciones en cuest ión (Miller y
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Pechacek, 1987). Si ust ed quiere alent ar a una persona para que dej e una droga, es import ant e comprender y
t rat ar est os t emas, así como t ambién asegurarse de que dicha persona dispone de habilidades alt ernat ivas para
hacer f rent e a esas sit uaciones sin t omar la droga (Annis y Davis, 1989; Marlat t y Cordón, 1985). Si no, la
persona t endrá una alt a probabilidad de recaer.

5. Ef ect os biomédicos
El abuso de alcohol o de ot ras drogas causará ef ect os adversos sobre la salud f ísica. Por est a razón,
es acert ado incluir medidas biomédicas en una evaluación general. Los enf oques más f recuent es incluyen
análisis de sangre, un examen médico general , un est udio de l a presión art erial y el examen LeGo (Babor,
Kranzler y Lauerman, 1989; Nat ional Council on Alcoholism, 1972). La ampl it ud de est e examen médico
dependerá de consideraciones sobre l os cost os económicos, así como de l a gravedad médica propia de l a
población est udiada.

6. Ef ect os neuropsicológicos
Se asocia a menudo un det erminado nivel de daño cerebral con el abuso de alcohol, y parece que ést e se
produce de forma más precoz y con más frecuencia que el daño cerebral debido a ot ras causas físicas (Miller y
Saucedo, 1983; Parsons, But t ers y Nat han, 1987; Wilkinson, 1979). Una bat ería complet a de t est
neuropsicológicos es cost osa y requiere bast ant e t iempo de administ ración, pero cabe ut ilizar ot ro t ipo de
medidas más breves para el est ablecimient o de algunos problemas cognit ivos. Así, el feedback de una afección
del rendimient o en est os casos será un fact or mot ivacional import ant e para un pacient e, ya que esa información
suele a ser novedosa para ést e y las personas no pueden disponer habit ualment e de est e t ipo de información a part ir
de las experiencias de la vida cot idiana (Miller y Sovereign, 1989; Miller, Sovereign y Krege, 1988). Las dificult ades
con la memoria son frecuent es, e incluyen el clásico «olvido» alcohólico. Dichas dificult ades se deben evaluar
durant e la ponderación de los problemas asociados con el alcoholismo. Hay que t ener en cuent a que el det erioro
neuropsicológico a menudo desaparece clarament e durant e el primer mes de abst inencia en pacient es
alcohólicos, y por t ant o en esos casos es prudent e posponer k evaluación, a fin de evit ar los efect os de una
int oxicación aguda y de la desint oxicación. Por ot ro lado, es fácil que la evaluación t ras una abst inencia
prolongada infravalore el daño caract eríst ico de la persona cuando bebe.

7. Hist or ia f amil iar

Será út il averiguar los problemas que han experiment ado los f amiliares biológicos del pacient e. El
riesgo de present ar problemas con el alcohol parece est ar inf luido en part e por f act ores genét icos.
Recomendamos pregunt ar sobre los f amiliares que han experiment ado problemas con el alcohol o con ot ras
drogas (Miller y Marlat t , 1984; Schuckit , 1984). Ot ros pat rones pot encialment e import ant es en la hist oria
f amiliar incluyen los t rast ornos af ect ivos (t ales como una depresión mayor), una personalidad ant isocial, y un
t rast orno por déf icit de at ención (véanse Tart er, McBride, Buonpane y Schneider, 1987; Winokur, Reich,
Timmer y Pit t s, 1970).

8. Ot r os pr obl emas psi col ógi cos

Finalment e, el abuso de alcohol o de ot ras drogas est á asociado a menudo con problemas psicológicos
adicionales. Algunas de est as dif icult ades est án asociadas con el uso de drogas, y desaparecen o disminuyen
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cuando se t rat a el problema primario. A menudo, sin embargo, ot ros problemas persist en o empeoran, incluso
t ras largos períodos de abst inencia. Los niveles de depresión, t rast ornos de ansiedad, psicosis, suicidio,
personalidad ant isocial, problemas por déficit de at ención, problemas mat rimoniales y sociales, y déficit s de
habilidad social, se pot encian ent re las personas que abusan de drogas o del alcohol . Por est a razón, es
adecuado buscar k presencia de ot ros probl emas psicológicos. Debido a que dichos problemas a menudo
aument an por el uso act ivo de alcohol/ drogas y pueden desaparecer a lo largo de k recuperación, es
aconsej able realizar est a evaluación después de que la persona ya est á libre del abuso de sust ancias durant e al
menos un mes.

La eval uación gl obal

Las ocho dimensiones descrit as ant eriorment e suponen un ret o import ant e para los t erapeut as. Cada
una de ellas es un área import ant e para la evaluación. Aunque exist e algo de solapamient o ent re est as
dimensiones, saber algo sobre cualquiera de est as dimensiones nos dice relat ivament e poco con respect o a las
ot ras siet e. Hemos t rat ado a personas con un consumo elevado (1) y dependencia (3), pero curiosament e con
pocos problemas vit ales manif iest os (2), y poca o ninguna repercusión biomédica (5) o daño neuropsicológico
(6). En los cent ros médicos se comprueba lo que Jellinek (1960) llamaba los «alcohólicos bet a» —las personas
que present an problemas bio-médicos relacionados con el alcohol, sin ot ros problemas vit ales o de depen-
dencia signif icat ivos—. En resumen, t odas las combinaciones de elevaciones son concebibles. A menos de que
se evalúe una dimensión de f orma direct a, no se puede ser conscient e del est ado de la persona en ella.
Aunque en la realidad, el t iempo es limit ado y la evaluación cost osa. Una evaluación a t ravés de las ocho
dimensiones t ardará varios días (véase Nat ional Council on Alcoholism, 1972). Un enf oque ideal sería el de
poder evaluar cada una de est as dimensiones de una manera relat ivament e ef icient e. Exist en varios
cuest ionarios (Horn, Wanberg y Fost er, 1987) y prot ocolos de ent revist a (Addict ion Research Foundat ion, 1985;
MUler y Marlat t , 1984; Schuckit , 1984) diseñados con ese f in. Algunas dimensiones, sin embargo, no se pueden
evaluar de una f orma válida mediant e aut oinf ormes (por ej emplo, el f uncionamient o hepát ico o el det erioro
cognit ivo).
La evaluación global of rece varias vent aj as. Proporciona un conocimient o import ant e sobre el número
de dimensiones sobre las que el daño se ha producido. También permit e diseñar el t rat amient o en f unción de
las necesidades y caract eríst icas de la persona. Las valoraciones obt enidas ant es del t rat amient o son
comparables con las obt enidas en las mismas dimensiones después del t rat amient o, a f in de evaluar y
corroborar la mej oría. Finalment e, una evaluación general nos permit e dar al pacient e una revisión general de
su est ado en una amplia serie de medidas —un proceso que será muy út il a la hora de const ruir la mot ivación
para el cambio (Miller y Sovereign, 1989).

EVALUACIÓN DE LA MOTIVACIÓN

Aunque la mot ivación se ha coment ado ampliament e como un t ema crucial en el t rat amient o de las
conduct as adict ivas, hast a hace relat ivament e poco t iempo no se han realizado algunos esf uerzos para medir
est a import ant e dimensión. La evaluación direct a de la mot ivación se añadirá a la list a ant eriorment e cit ada
como una novena dimensión import ant e para la evaluación. La razón para una evaluación directa es simple. La
mot ivación de un pacient e para el cambio podría ser dudosa, incluso si se han evaluado las ochos dimensiones
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rest ant es.

A menudo los terapeutas han evaluado la motivación de una forma informal, j uzgando las conduct as del
pacient e como el hecho de est ar de acuerdo con el terapeuta, o si el paciente acepta o no el diagnóstico, o si expresa
un deseo de ayuda, o si muest ra un est ado de est rés, o si cumple con el consej o indicado (Miller, 1985). Sin embargo, a
excepción del cumplimient o del consej o est as conduct as t ienen poco valor a la hora de predecir el cambio.
Hast a el moment o se han creado dos grandes enfoques para la evaluación direct a de la mot ivación. Uno de ellos se
cent ra en los beneficios percibidos por el pacient e versus los daños de su conduct a act ual. El segundo explora la
predisposición para el cambio reconocido por el pacient e.

Bal ance decisional

La idea de un balance decisional (Appel, 1986; Janis y Mann, 1977) ya se ha plant eado en el capít ulo 2. Aquí
insist iremos en que la mot ivación para el cambio surge cuando los cost os percibidos de una conduct a empiezan a
sobrepasar los beneficios percibidos (véase figura 2.2. en el capít ulo 2). Es import ant e que nos demos cuent a de que
ést e no es un t ema que se resuelva de una forma sencilla mediant e la proporción ent re el número de fact ores
posit ivos versus los negat ivos. Es posible, por ej emplo, que un pacient e perciba muchos fact ores negat ivos que, sin
embargo, se reequilibran con una mot ivación posit iva int ensa e import ant e.
Un enf oque f recuent e consist e en evaluar lo que la persona percibe como consecuencias negat ivas de la
conduct a adict iva. Los inst rument os ut ilizados frecuent ement e con una finalidad de cont rol (por ej emplo, el Michigan
Alcoholism Screening Test ) incluyen ese t ipo de ít em, aunque est án mezclados con ot ros que miden signos de
dependencia y ot ros que se refieren a la búsqueda de t rat amient o.
La evaluación sist emát ica de lo que el pacient e percibe como beneficios de la conduct a adict iva es menos
común. Est os beneficios serán mot ivaciones para cont inuar t omando drogas. El Alcohol Expect ancy Quest ionnaire
(Brown, Christ iansen y Goldman, 1987) ofrece una evaluación sobre los efect os reforzadores que la persona espera
del alcohol.
Cabe realizar un balance ent re est os dos grupos de fact ores de varias maneras. Se puede const ruir una hoj a
de balance decisional a fin de resumir los efect os posit ivos versus los negat ivos que el pacient e ha percibido. O
preparar una hoj a sencilla de balance con la ayuda de un pacient e que t race una línea hacia abaj o en el cent ro de
una hoj a de papel en blanco y enumere los pros y los cont ras de cont inuar t omando drogas, así como las razones a
favor y en cont ra del cambio, en ambos lados. Ofrecemos un ej emplo en el capít ulo 4 (t abla 4.1.).
Vale la pena decir que la const rucción de una hoj a de balance decisional no es una mera evaluación pasiva
de la mot ivación act ual. Es muy probable que est a evaluación influya sobre la mot ivación. Una revisión sist emát ica
de las mot ivaciones negat ivas versus las posit ivas, por ej emplo, ayudará al pacient e a clarificar por primera vez el
peso relat ivo que at ribuye a est os fact ores. Así, la mera evaluación de la mot ivación hará que ést a cambie. Est o pone
en evidencia lo que hemos discut ido ant eriorment e —que la mot ivación es un est ado o proceso dinámico, más
que un rasgo est át ico de personalidad.

Disponibil i dad par a cambiar

Ot ro enf oque consist e en pregunt ar al pacient e direct ament e sobre su deseo o disponibilidad para
cambiar. Aquí hay varios concept os diferent es implicados: 1) el j uicio de la persona respect o a una necesidad de
cambiar, 2) la percepción de la posibilidad de que ocurran unos cambios, 3) la aut o-ef icacia de la persona para
el cambio, y 4) la int ención manifest ada por la persona para cambiar en el f ut uro, o dent ro de un período de
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t iempo específico. Est os const ruct os se conviert en a menudo en pregunt as generales sobre el cambio. (Observe el
solapamient o de est os concept os con los t ipos de afirmaciones aut omot ivadoras que recomendamos provocar a los
pacient es al inicio de la ent revist a [véase capít ulo 6]).
Un cont ext o concept ual para j uzgar la disponibilidad para el cambio nos lo proporciona el modelo
t ranst eórico de Prochaska y DiClement e (1984). Estos autores han creado la Universit y of Rhode Island Change
Assessment (URICA), un inst rument o para medir las et apas generales del cambio, sin hacer una referencia específica
a las conduct as adict ivas. Un inst rument o paralelo, la Stages of Change Readiness and Treatment Eagerness Scale
(SÓCRATES), evalúa las et apas del cambio de Prochaska y DiClement e en lo que respect a al alcohol o a ot ras drogas de
abuso (Mont gomery y ot ros, 1990).

UN FEEDBACK PERSONALIZADO

La mot ivación para el cambio se produce cuando la persona percibe una discrepancia ent re el moment o
en que se encuent ra y el lugar al que quiere llegar. Un feedback personalizado de los result ados obt enidos a part ir de
medidas y t est obj et ivos será una información persuasiva para poder convencer a los pacient es de que no se
encuent ran donde deberían est ar.
El enfoque general que recomendamos consiste en proporcionar a los pacientes sus propias puntuaciones en
una serie de medidas relacionadas con un área-problema (por ej emplo, beber alcohol). Cada punt uación es acompaña-
da de una explicación, así como t ambién de una comparación de la punt uación del pacient e con una muest ra
normat iva u ot ra información int erpret at iva. Krist enson, Ohlin, Hult en-Nosslin, Trell y Hood (1983), por ej emplo,
dieron información médica a sus pacientes sobre sus niveles de gammagluta-milt ransferasa (GGT), un enzima hepát ico
que indica un consumo excesivo de alcohol. A estos pacientes se les dio la información de que sus niveles se encontraban
por encima del valor normal, y de que dichas elevaciones eran predict ivas de un riesgo a largo plazo de enfermedad y
de muert e premat ura. Hemos de ser conscientes de que tanto la puntuación personal como la información
int erpret at iva —comparar la punt uación personal con una muest ra normativa—son cruciales—. Explicar a las personas
que los niveles elevados de GGT son arriesgados es de poco interés a menos que la persona sepa si su propio nivel es
elevado. Así, decir a alguien cuál es su nivel de GGT no es una información int eresant e a menos que la persona t enga
algo con qué compararla. Dar punt uaciones personales y una información int erpret at iva de ést as es lo que genera
una discrepancia mot ivacional.
Un ej emplo de est a est rat egia de feedback es el Chequeo sobre el Alcohol, que ha sido desarrollado en
la Universidad de Nuevo México. Se anunció al público general mediant e avisos como el siguient e, que aparecieron
en un periódico local:
La Universidad de Nuevo México est á ofreciendo un Chequeo sobre el Alcohol para personas que quieran
descubrir si est án siendo afect adas por el uso que hacen del alcohol. Est e chequeo no f orma part e de ningún-
programa t erapéut ico y no est á diseñado para alcohólicos. Más bien es un servicio de inf ormación sobre la
salud. Los part icipant es no serán et iquet ados o diagnost icados, y la consult a es complet ament e conf idencial.
Se proporcionará un f eedback obj et ivo y personalizado de los result ados. El part icipant e decidirá det erminar lo
que quiera hacer, si es que quiere hacer algo, con la inf ormación obt enida (Miller y Sovereign, 1989, pág. 223).
Las personas que se present aron al chequeo est aban, casi sin excepción, afect adas de forma significat iva
por el alcohol, pero casi ninguna había considerado iniciar un t rat amient o con ant erioridad. En dos est udios
cont rolados, las personas con problemas de alcohol most raron reducciones significat ivas en la f recuencia con que
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bebían después de recibir los result ados del chequeo (Miller y Sovereign, 1989; Miller y ot ros, 1988). Est a misma
est rat egia se aplica al inicio del t rat amient o, a fin de aument ar la mot ivación para el cambio.
Recomendamos que se haga siempre un feedback est ruct urado de la evaluación de los result ados que se
consigue proporcionando a los pacient es un informe explicat ivo de sus result ados (Miller y ot ros, 1988). Hacemos
hincapié en que est e informe no se ent rega simplement e al pacient e, sino que lo revisa, punt o por punt o, delant e
de la persona, un t erapeut a reconocido ut ilizando un est ilo de ent revist a mot ivacional.
El enfoque básico consist e en ayudar al pacient e a comprender unos result ados en ciert a manera
complicados. El t erapeut a evit a específicament e ut ilizar est os result ados para «probar» algo, o para presionar al
pacient e a acept ar un diagnóst ico o un curso de acción concret o. Cada result ado es descrit o, j unt o a la información
necesaria para comprender lo que significa. Cuando se le pide su opinión, el t erapeut a ofrece una, pero siempre
dent ro de un cont ext o que permit e al pacient e f ormarse sus propias conclusiones. Los result ados se present an
con un coment ario preliminar que pone en evidencia est a libert ad para poder elegir:

• No sé lo que hará con est os result ados, pero...

• Est o quizá le preocupe o quizás no....
• No sé si est o le import ará, pero...

El t ono de voz ut ilizado t ampoco debe sugerir de nada. De hecho, los pacient es habit ualment e est án
muy int eresados y preocupados por ese feedback de los result ados, y no necesit en demasiado est ímulo por part e
del t erapeut a. En cualquier caso, un est ilo alt ivo por part e del t erapeut a probablement e disminuirá la apert ura
del pacient e para con el feedback.
Ot ro punt o import ant e a la hora de devolver dicho feedback es el de pedir y reemit ir las propias
reacciones del pacient e. Encont ramos mucho más efect ivo provocar las propias reacciones del pacient e que
decirle lo que debería sent ir. Como hemos coment ado ant eriorment e, la revisión de los result ados de la evaluación
personal es una buena oport unidad para provocar afirmaciones aut omot ivadoras. En el curso de la reacción a su
feedback, es probable que los pacient es que hagan coment arios sobre su reconocimient o de los problemas o que
muest ren que est án considerando la posibilidad de cambiar. Est o se puede provocar pregunt ando al pacient e
por su reacción durant e el proceso de feedback:

• ¿Qué es lo que hará con est o?

• ¿Es est o lo que ust ed esperaba?
• Le est oy dando mucha información. ¿Qué es lo que piensa en est e moment o?
• ¿Qué piensa sobre est o?

Un t erapeut a sensible t ambién puede seleccionar y responder a las reacciones no verbales del pacient e
durant e el feedback de los result ados. Ést as suelen incluir el movimient o afirmat ivo de la cabeza, fruncir el ceño o el
ent recej o, un suspiro, un silbido baj o, levant ar las cej as, o bien lágrimas. La escucha reflexiva es una excelent e
manera de responder t ant o a las reacciones verbales como a las no verbales ant e el feedback. A cont inuación
coment amos algunos ej emplos posibles:

• Esto realmente le cogió por sorpresa —tal vez no era lo que usted esperaba.
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• Cosas como ést a se le hacen difíciles de escuchar.

• Imagino que est o puede darle algo de miedo.
• Se est á empezando a preocupar sobre lo que puede hacer con est o.
• Imagino que debe ser duro ver est o, porque de alguna manera ust ed oirá
• a su muj er que le dice: «Ya t e lo dij e».
• Es difícil de creer.
• Est o debe ser molest o o confuso para ust ed.

Nos gust aría añadir, t ambién, que est e t ipo de feedback t al vez evoque reacciones emocionales int ensas
en algunos pacient es, y los t erapeut as deben est ar preparados para enfrent arse a ést as (véase capít ulo 10). Los
miedos y las lágrimas no son infrecuent es cuando las personas reciben un feedback personal int ensivo con respect o
al riesgo y a los problemas de sus conduct as.
Al final de un período de feedback de la evaluación, es muy út il resumir lo que ha ido surgiendo (véase
capít ulo 6). Dicho resumen debería incluir los siguient es elementos: 1) los riesgos y problemas que han surgido de los
datos de la evaluación, 2) las propias reacciones del paciente al feedback, incluyendo las afirmaciones
aut omot ivadoras que ha realizado, y 3) una invit ación para que el pacient e añada información o corrij a el resumen.
Est e resumen a menudo represent a el punt o de paso de la fase I a la fase II de la ent revist a mot ivacional, y será
oport uno seguir direct ament e con las est rat egias para fort alecer el compromiso. Ést as se ofrecerán en el capít ulo
9. Pero primero vamos a exponer cómo manej ar la resist encia del pacient e cuando ést a surge durant e cualquiera de
las fases de la ent revist a mot ivacional.
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CAPÍTULO 8
AFRONTANDO LA RESISTENCIA

Todavía eres j oven, y no sabemos si t uvist e bast ant e.

Doct or Bob a Clarence S. , cit ado en Ernest Kurt z, Not -God:
A Hist ory ofAlcoholics Anonymous

EL ROL DEL TERAPEUTA EN LA RESISTENCIA

La forma en que se afront a la resist encia es un t ema crucial en la ent revist a mot ivacional. Ést e es uno
de los aspect os en que la aproximación que est amos describiendo es drást icament e diferent e de una est rat egia
confron-t at iva t radicional (véase capít ulo 5). Un obj et ivo import ant e de la ent revist a mot ivacional consist e en
evit ar que surj a o que aument e la resist encia. Cuant o más se resist a un pacient e, con menos probabilidad ese
pacient e cambiará (Miller y Sovereign, 1989). Una elevada resist encia est á t ambién asociada con un abandono del
t rat amient o (Chamberlain, Pat t erson, Reid, Kavanagh y Forgat ch, 1984). Los pacient es t rat ados por un t erapeut a
conocedor de la t écnica mot ivacional muest ran niveles relat ivament e baj os de resist encia.
En est e argument o est á implícit a ot ra idea import ant e de la ent revist a mot ivacional: la resist encia del
pacient e es un problema del t erapeut a. Quizá est o parezca una afirmación demasiado cont undent e. Por ej emplo,
algunos pacient es most rarán mucha resist encia independient ement e del enfoque t erapéut ico que se ut ilice, pero
exist en excepciones para cada regla. También est á claro que el nivel de resist encia del pacient e est á influido por
fact ores diferent es al del t erapeut a. Los pacient es que han sido derivados por ot ros recursos, por ej emplo, se ha
observado que muest ran una mayor resist encia inicial que los pacient es que han acudido por iniciat iva propia
(Chamberlain y ot ros, 1984).
La invest igación nos indica, sin embargo, que el grado con el que los pacient es «se resist en» est á
clarament e det erminado por el est ilo del t erapeut a. Est e dat o no es debido t an sólo a las diferencias ent re
t erapeut as. Las grandes diferencias en la resist encia del t erapeut a se han podido observar t ambién cuando el
mismo t erapeut a ut iliza varios enfoques —diferent es ent re sí con los pacient es (Miller y Sovereign, 1989), o
incluso cambia de est ilo dent ro de una misma sesión (Pat t erson y Forgat ch, 1985)—. La conclusión que podemos
ext raer de est os est udios es que los t erapeut as cambian su est ilo de formas que disminuirán (o aument arán) la
resist encia del pacient e. Es deseable provocar baj os niveles de resist encia por part e del pacient e, ya que est e
pat rón est á asociado con un cambio a largo plazo (Miller y Sovereign, 1989).
Ést e es un punt o import ant e, ya que implica que el t erapeut a puede j uzgar su éxit o en la t erapia, en
part e, a part ir del grado con el que sus pacient es muest ran una resist encia —cuant o menos, mej or—. De est a
manera, sus pacient es le darán un feedback sobre la efect ividad con que ust ed aplica la ent revist a mot ivacional.
Ést a es una gran vent aj a a la hora de aprender a adapt ar est e enfoque a su propio t rabaj o. Si lo que recibe es
resist encia, cambie las est rat egias que est á ut ilizado.
Est e capít ulo sólo t iene dos obj et ivos. Primero, le ofrecemos una definición simple y muy práct ica de lo
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que es la resist encia, y le enseñamos a reconocerla. Post eriorment e discut imos algunas est rat egias generales que
se pueden ut ilizar cuando surge la resist encia. Est as est rat egias serán út iles t ant o para la fase I, cuando se
const ruye la mot ivación para el cambio, como para la fase II; pero est o se plant eará en el capít ulo 9. La
resist encia surge a menudo durant e la primera sesión, y por lo t ant o est as est rat egias serán import ant es desde un
inicio. El pico de resist encia aparecerá durant e la fase int ermedia de la t erapia (Chamberlain y ot ros, 1984). En la
fase II, cuando se est á pot enciando el compromiso y negociando un cambio de plan, un manej o adecuado de la
resist encia será t ambién crucial. El mat erial que expondremos en est e capít ulo, por lo t ant o, será import ant e a lo
largo de t odo el proceso de la ent revist a mot ivacional.

RECONOCER LA RESISTENCIA

Algunos t erapeut as creen que la resist encia surge debido a las caract eríst icas personales del pacient e.
Las primeras t eorías psicodinámicas, por ej emplo, consideran la resist encia como algo sint omát ico de conflict os
inconscient es que se inst auran durant e la infancia. En est e sent ido, la resist encia ent ra por la puert a j unt o con el
pacient e.
En el capít ulo 1 hemos cuest ionado est e punt o de vist a, que at ribuye la resist encia "por ent ero a las
caract eríst icas del pacient e. En su lugar, hemos defendido que la resist encia surge, en gran part e, debido a la
int eracción int erpersonal del t erapeut a con el pacient e. Un cambio en el est ilo del t erapeut a provoca un cambio
en la resist encia del pacient e. Ést e es un punt o de vist a muy práct ico del aquí y ahora de la resist encia. Y est o
significa que podemos hacer algo al respect o.
Pero, ¿qué es resist encia? Desde nuest ro punt o de vist a, la resist encia es una conduct a observable que
surge durant e el t rat amient o. Ést a indica al t erapeut a que el pacient e no est á siguiendo el curso normal de la
t erapia. Desde el punt o de vist a del modelo de Prochaska y DiClement e, est o puede significar que el t erapeut a
ut iliza unas est rat egias que no son apropiadas al est ado de cambio en el que se encuent ra el pacient e en dichos
moment os. De alguna manera, es la forma que t iene el pacient e de decir: «Espere un minut o. No opino como
ust ed. No est oy de acuerdo con ust ed». La t area general del t erapeut a en ese moment o es la de ret roceder,
descubrir dónde se encuent ra el pacient e, y t rabaj ar desde ese punt o. Para hacer est o, ust ed necesit a ser capaz
de reconocer la resist encia cuando ést a se produce.
Un grupo de invest igación en Oregón desarrolló un sist ema út il e int eligent e para observar la conduct a
de resist encia del pacient e durant e las sesiones de t rat amient o (Chamberlain y ot ros, 1984). Est e sist ema se
revisó post eriorment e para est udiar su posible uso en la invest igación sobre el t rat amient o de los problemas de
alcohol en la Universidad de Nuevo México (Miller, 1896). En est e sist ema exist en cuat ro cat egorías mayores de
conduct as de resist encia en el pacient e. Todas ellas se ha podido observar que son predict ivas de la conduct a de
consumo de alcohol a largo plazo (Miller y Sovereign, 1989). Est as cat egorías se muest ran en la t abla 8.1.
Para ser sinceros, est as cat egorías se pueden solapar. A menos que se est é realizando una invest igación
det allada, no es import ant e saber con exact it ud qué cat egoría corresponde a una correct a clasificación para una
respuest a concret a de un pacient e. Lo import ant e es que las respuest as de est e t ipo se consideren como
resist encia, e indiquen que el pacient e se est á desplazando de lo que es la dirección del cambio correct a.
De forma cont rapuest a a las conduct as de resist encia encont ramos las afirmaciones aut omot ivadoras descrit as en
el capít ulo 6. Hemos observado que el est ilo de ent revist a mot ivacional produce alt os niveles de afirmaciones
aut omot ivadoras y una resist encia relat ivament e baj a, mient ras que un est ilo de confront ación de la negación
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provoca alt os niveles de resist encia y pocas afirmaciones aut omot ivadoras (Miller y Sovereign, 1989).
Las respuest as de resist encia son complet ament e normales durant e la t erapia, y su aparición en los
inicios no es una razón para preocuparse. Será un problema, sin embargo, si t ales respuest as persist en o
aument an como un pat rón general del pacient e a lo largo de la sesión o en el curso del t rat amient o. Su forma de
act uar como t erapeut a det erminará en gran medida si la resist encia inicial se conviert e en un pat rón est able y
persist ent e de resist encia. La forma en que ust ed responde a la resist encia del pacient e marca la diferencia y di-
ferencia a la ent revist a mot ivacional de ot ras aproximaciones.

ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA RESISTENCIA

La devolución simple
Una buena est rat egia general consist e en responder a la resist encia con una resist encia. Un simple
reconocimient o del desacuerdo del pacient e, de sus emociones o de su percepción puede permit ir un análisis
post erior más que una defensividad, y así se evit ará la t rampa de la confront ación-negación. En ocasiones se logra
t ambién un pequeño cambio en el énfasis a t ravés de la devolución. En la página siguient e cit amos algunos
ej emplos, con códigos que indican la cat egoría correspondient e de resist encia en la t abla 8.1.

PACIENTE: No soy la única que t iene un problema. Si bebo es porque mi marido siempre se est á met iendo
conmigo. (3a, culpabilización)
TERAPEUTA: Parece que para ust ed la razón real para beber t ant o t iene que ver con problemas que t iene
en su mat rimonio.
P: Est o quiere decir que soy t an adict a como cualquiera de las ot ras personas que acuden a
t rat amient o. Creo que lo puedo dej ar en cualquier moment o que así lo desee, (1b, desacuerdo)
T: Est o que dice es confuso. No puede ver cómo es realment e.
P: ¿Quién es ust ed para decirme est o? ¿Qué es lo que ust ed sabe sobre la heroína? ¡Probablement e
nunca se haya fumado un porro! (1b, desvalorización)
T: Parece que est á bast ant e enfadada conmigo.
P: ¿No quiero dej arlo! (3h, no int ención de cambiar )
T: No cree que eso le sería beneficioso.
P: No podría cambiar incluso si así lo quisiera. (3f, pesimismo)
T: No ve ninguna salida en la que pueda confiar, y podría fracasar si lo int ent ase.

Devolución amplif icada

Un enfoque relacionado y muy út il para ret ornar al pacient e lo que ha dicho es a t ravés de una forma
amplificada o exagerada, es decir, hacerlo de una manera incluso más ext remist a de lo que el pacient e lo ha
hecho. Si da result ado, est o est imulará al pacient e a ret roceder un poco, y foment ará la ot ra part e de la
ambivalencia del pacient e. Est o se debe realizar con art e, ya que un t ono sarcást ico o demasiado ext remist a
puede hacer que la sobrevaloración de un coment ario provoque una reacción host il o bien una reacción de
resist encia.
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Tabla 8.1. Cuat ro cat egorías de la conduct a de resist encia del pacient e.

1. Argument ar. El pacient e pone a prueba la habilidad, nivel de conocimient os o int egridad del t erapeut a.
1a. Ret ar. El pacient e pone a prueba de forma direct a lo que el t erapeut a ha dicho.
1b. Desvalorizarían. El pacient e cuest iona la aut oridad personal del t erapeut a y sus conocimient os.
1c. Host ilidad. El pacient e expresa la host ilidad de forma direct a hacia el t erapeut a.

2. Int errumpir. El pacient e cort a e int errumpe al t erapeut a de una manera defensiva.
2a. Discut ir. El pacient e habla mient ras que el t erapeut a est á t odavía hablando, sin esperar un moment o en
que se produzca una pausa o un silencio.
2b. Cort ar. El pacient e cort a con palabras de una forma clarament e int encionada al t erapeut a (por ej emplo,
«Ahora espere un minut o. Ya he oído bast ant e»).

3. Negar. El pacient e expresa no querer reconocer los problemas, o cooperar, o acept ar la responsabilidad, o
acept ar un consej o.
3a. Culpabilizar. El pacient e culpabiliza a los demás de sus problemas.
3b. Est ar e» desacuerdo. El pacient e est á en desacuerdo con la sugerencia que ha realizado el t erapeut a, sin
ofrecer una alt ernat iva const ruct iva. Est o incluye la expresión familiar «Sí, pero...», que expresa lo que
est á mal en las sugerencias que se han realizado.
3c. Excusarse. El pacient e ut iliza excusas para j ust ificar su conduct a.
3d. Reclamar la impunidad. El pacient e defiende que no corre peligro alguno.
3e. Minimizarían. El pacient e sugiere que el t erapeut a est á exagerando los riesgos o peligros, y que
«realment e no est á t an mal».
3f. Pesimismo. El pacient e hace coment arios generales sobre sí mismo o sobre los demás que son pesimist as,
aut oculpabilizadores, o de t ono negat ivo.
3g. Ret icencia. El pacient e expresa reservas y ret icencia sobre la información o el consej o dado.
3h. No querer cambiar. El pacient e expresa una falt a de deseo de querer cambiar, o una int ención de no
cambiar.

4. Ignorar. El pacient e da señales de no seguir o de ignorar al t erapeut a.

4a. Falt a de at ención. La respuest a del pacient e indica que no est á siguiendo o no est á at endiendo al
t erapeut a. 4b. falt a de respuest a. Cuando responde a las pregunt as del t erapeut a, el pacient e da una
respuest a que no es adecuada a la pregunt a.
4c. No respuest a. El pacient e da una respuest a no audible o no verbal a la pregunt a del t erapeut a.
4d. Desviarse. El pacient e cambia la dirección de la conversación que el t erapeut a est á persiguiendo.

Not a: adapt ado de un sist ema de codif icación de conduct as propuest o por Chamberlain, Pat t ersen, Reid, Kavanagh y
Forgat ch (1984).

PACIENTE: No puedo dej arlo. ¿Qué pensarían mis amigos? (3g, ret icencia)
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TERAPEUTA: De hecho, le result aría difícil poder dej arlo t odo.

P: Puedo aguant ar una copa de licor. Me mant engo t odavía en pie cuando el rest o de gent e ya est á
debaj o de la mesa. (3d, reclamar la impunidad)
T: Ent onces ust ed no t iene nada de lo que realment e deba preocuparse; el alcohol no le hace daño
alguno.
P: Mi muj er siempre est á exagerando a ese respect o. Nunca he est ado t an mal. (3e, minimización)
T: Le parece que ella no tiene motivo alguno por el que preocuparse por usted...
P: Eso no puede ser verdad. Yo no bebo realment e t ant o, (1a, ret ar)
T: Usted cree que puede haber ocurrido algo raro con el test o con los cálculos.
P: Est os est udios sobre el cáncer no creo que demuest ren nada en concret o. (1b, desvalorización)
T: Tal y como ust ed lo ve, el cáncer de pulmón no t iene nada que ver con el fumar. Ocurre cuando
t iene que ocurrir.

Aconsej amos que las respuest as se realicen de una forma direct a y con int ención de apoyo. Un t ono
vocal de sarcasmo, incredulidad o impaciencia podría hacer que su respuest a fuera int erpret ada como host il, y
provocaría así la resist encia del pacient e.

La devolución de los dos aspect os de la ambivalencia

Ot ro enfoque dent ro del t erreno de la escucha reflexiva consist e en reconocer lo que el pacient e ha
dicho y en añadirle la ot ra part e de su ambivalencia. Est o requiere el uso de mat erial que el pacient e ha
coment ado con ant erioridad, aunque quizá no en la misma sesión. A cont inuación cit amos algunos ej emplos:

PACIENTE: No soy un alcohólico. Es simplement e que Pat est uvo casada con un alcohólico, y piensa que
cualquier persona que beba de más t iene un problema (3a, culpabilizar )
TERAPEUTA: Cree ust ed en ocasiones t ener problemas con el beber en exceso, pero le parece que Pat
est á exagerando.
P: No fumo más que la mayoría de mis amigos. ¿Qué t iene de malo fumarse un porro de vez en cuando?
(3c, excusarse)
T: Ent iendo lo confuso que est o puede ser para ust ed. Por un lado me ha dicho lo preocupado que est á
por fumar cannabis y cómo est o le afect a, y por ot ro lado parece como si no fumase más que el
rest o de sus amigos. ¡Result a difícil poderlo comprender!
P: Sé que lo que ust ed quiere es que lo dej e del t odo, pero, ¡yo no lo haré! (3h, no querer cambiar)
T: Puede ust ed ver que exist en algunos problemas reales en t odo est o, pero no quiere pensar en
dej arlo t odo de golpe. P: De acuerdo, t al vez t enga algunos problemas con la bebida, pero no soy
un alcohólico. (3e, minimización)
T: No t iene ningún problema a la hora de ver que su forma de beber le est á perj udicando, pero
realment e no quiere que se le ponga ninguna et iquet a.

Cambio de t ema
Un enfoque diferent e consist e en desviar la at ención del pacient e de lo que parece un bloque inmóvil
en medio del camino de progreso hacia el cambio. Est e enfoque t iene que ver con el hecho de dar la vuelt a
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alrededor de los obst áculos más que con int ent ar salt ar por encima. Est a forma de salirse del camino será una
buena manera de salir de la resist encia cuando se ha encont rado un t ema part icularment e difícil.

PACIENTE: De acuerdo, t al vez t enga algunos problemas con el alcohol, pero no soy un alcohólico. (3e.
minimización)
TERAPEUTA: No creo que ést e sea realment e el t ema en absolut o, y ahora no quiero que ust ed se
preocupe por est o. No es import ant e para mí si quiere verse a sí mismo como un alcohólico o no.
Yo est oy preocupado, de la misma forma que ust ed, sobre algunas de las cosas que parecen est ar
ocurriendo en su vida. Dígame algo más sobre...
P: Sé lo que ust ed quiere: que lo dej e del t odo, pero, ¡yo no lo haré! (3h, no querer cambiar)
T: ¡Tranquilo! ¡Tan sólo est amos al inicio del j uego y ust ed ya est á int ent ando adivinar el result ado
final! Ciert ament e no est oy preparado para llegar a conclusión alguna en est e moment o. No
sabemos aún lo suficient e como para hablar siquiera sobre el dej ar la bebida, por lo t ant o no se
obsesione o se preocupe por est o. ¿De acuerdo? Lo que necesit amos hacer en est e moment o...

Acuerdo con un giro

Ot ra forma de darle la vuelt a a la resist encia es of reciendo un acuerdo inicial, pero con un leve giro o
cambio de dirección. Est o supone un sent ido de concurrencia ent re el t erapeut a y el pacient e, pero permit e al
t erapeut a que cont inúe influyendo en la dirección y el moment o del cambio.

PACIENTE: ¿Por qué est án ust ed y mi esposa t an cent rados en el hecho de que yo beba alcohol? ¿Qué pasa
con sus problemas? Ust ed t ambién bebería si su familia est uviese t odo el t iempo met iéndose con
ust ed. (3a, culpabilización; 3c, excusarse)
TERAPEUTA: Ust ed ha sacado un buen t ema, y eso es import ant e. Aquí t enemos un punt o de vist a más
amplio, y puede que no le haya prest ado demasiada at ención. No es t an sencillo como el que una
persona beba. Est oy de acuerdo con ust ed en que no deberíamos int ent ar culpabilizar a nadie. De
hecho problemas de alcoholismo implican a t oda la familia. Creo que est á t ot alment e en lo ciert o.

Enf at izar la elección y el cont rol personales

Como ya hemos mencionado ant eriorment e, la resist encia a menudo surge a part ir del fenómeno de la
reaccón (véase capít ulo 1). Cuando las personas piensan que su libert ad para elegir est á siendo amenazada,
t ienden a reaccionar afirmando su libert ad (por ej emplo, «Le voy a enseñar; nadie me t iene que decir lo que
t engo que hacer»). Est o es, de nuevo, una reacción común y nat ural ant e la percepción de la pérdida de libert ad,
y no una única condición pat ológica asociada a la adicción. Probablement e el mej or ant ídot o para est a reacción
consist a en dej ar claro a la persona lo que realment e es ciert o: que al final, es el propio pacient e el que
det ermina lo que ocurre. Una aclaración inicial de est e t ipo puede disminuir la reacción. A cont inuación cit amos
algunos coment arios posibles por part e del t erapeut a:

• Lo que puede hacer con est a información depende t ot alment e de ust ed.
• Nadie puede dej ar la bebida por ust ed. Es realment e una decisión suya.
• No puedo decidir por ust ed, ni hacerle cambiar, incluso aunque así quisiera. Ust ed es una persona
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libre, y eso depende de ust ed.

• Si ust ed decide que no quiere cambiar, ent onces no lo hará. Si quiere cambiar, podrá. Depende
siempre de ust ed.

Ref ormulación
Ot ra forma de hacer frent e a la resist encia es a t ravés de la reformulación de la información que ha
coment ado el pacient e. Est o es part icularment e út il en una sit uación en la que el pacient e refiere argument os
que sirven para negar un problema personal. Est e enfoque reconoce la validez de las observaciones generales de
un pacient e, pero ofrece un nuevo significado o int erpret ación de ést as. La información del pacient e se reformula
de una nueva manera, vist a de modo que es más probable que sea de ut ilidad y cont ribuya al cambio.
Una oport unidad casi universal en la reformulación en el caso de personas con problemas con el alcohol
es a t ravés del fenómeno de la t olerancia relat iva. Es muy normal en el caso de los bebedores import ant es de
alcohol que coment en que est án menos afect ados por el alcohol que el rest o de personas. Pueden beber grandes
cant idades sin sent ir o most rar el grado de int oxicación que en condiciones normales cabría esperar. Durant e la
evolución de est e t ipo de personas, est a capacidad t iende a aument ar (hast a el punt o en que el daño hepát ico se
hace significat ivo, y la t olerancia met abólica disminuye). La t olerancia se produce por varias razones. A t ravés de
los meses o años de beber de forma import ant e, el cuerpo humano desarrolla alguna capacidad para procesar el
alcohol más rápidament e. Sin embargo, est e aument o en la adapt ación en el met abolismo del alcohol es muy
limit ado y no puede dar cuent a de una disminución en la reacción a la int oxicación. En gran part e, la t olerancia
aument a hast a fracasar a la hora de sent ir o most rar el alt o nivel de alcohol que se encuent ra de hecho en el
t orrent e sanguíneo. Est o se produce a t ravés de una combinación de aprendizaj e y condicionamient o, adapt ación
del t ej ido corporal, y de una insensibilidad a los efect os del alcohol que puede ser parcialment e heredada. Lo que
est o quiere decir es que las personas con problemas de alcoholismo consumen habit ualment e cant idades de
alcohol que son t an import ant es como para causar un daño al organismo, pero no lo sient en o lo muest ran. En
esencia, carecen de los sist emas normales de alarma que prot egen a la mayoría de personas de beber en exceso.
Aquí aparece la ocasión para poder ut ilizar la reformulación. Muchos de las personas con problemas de
alcoholismo consideran la habilidad para «poder aguant ar el alcohol» como un signo de que est án en un buen es-
t ado de salud, y de que son más capaces de beber con impunidad que el rest o de personas. Est a información
sugiere precisament e lo cont rario: que la t olerancia al alcohol es un fact or "de riesgo. A cont inuación
present amos un ej emplo sobre est e t ipo de reformulación:

TERAPEUTA: Ent onces algo más de lo que ha podido observar sobre su forma de beber es que realment e
puede aguant ar más el alcohol que el rest o de personas, por decirlo de alguna manera. Puede
beber mucho más que el rest o de personas sin sent irse y aparent ar est ar borracho. Hast a ha sido
capaz de engañar a las personas, de manera que no puedan decirle cuánt o ha bebido.
PACIENTE: Correct o. Siempre me he comport ado así.
T: Sí, no sé si ust ed lo sabe o no —de hecho muchas personas no lo saben— pero eso es algo para
preocuparse. Ya verá, la mayoría de las personas, cuando t oman una o dos copas, empiezan a
sent ir los efect os y algo ocurre. No quieren seguir bebiendo. Algo les dice que ya t ienen bast ant e.
Pero algunas personas, desgraciadament e, t ienen lo que se llama una alt a
t olerancia. No t ienen lo que podríamos llamar los sínt omas normales de alarma. Puede ser que de
 101

hecho hayan nacido sin ellos, o que los hayan perdido o ignorado —nadie est á seguro de por qué
ocurre est o—. El result ado, sin embargo, es que se hacen daño sin que se den cuent a de ello.
P: Pero si no est oy sint iendo nada, ¿cómo puede ser que me emborrache?
T: Imagine lo siguient e: que de pront o pierde t odo el sent ido del dolor. Nunca más en su vida sent irá
dolor físico alguno. La sensación la ha perdido. ¿Es eso bueno o malo?
P: En gran part e bueno, supongo.
T: Muchas personas pensarían que sería maravilloso, una increíble bendición. Pero de hecho sería como
una maldición. Su salud y su vida est arían en gran peligro. La primera señal de que ha puest o su
mano encima de una plancha calient e sería el olor a quemado. Se pondría en t ensión o se haría
daño en los dedos y seguiría haciéndose daño porque no se daría cuent a de lo que le est á
ocurriendo. No t endría los dolores que son las primeras señales de que los dient es se est án
det eriorando o de que padece una enfermedad, y en el moment o de que hubiese descubiert o el
problema sería demasiado t arde para hacer algo a fin de poder remediarlo. Las personas con una
alt a t olerancia al alcohol, la suficient e como para que det eriore significat ivament e sus cuerpos, no
sient en o muest ran su int oxicación. Las personas de su alrededor no pueden verlo fácilment e,
porque no parecen est ar borrachas. Se est án haciendo daño a sí mismos porque carecen de los
signos normales de alarma. De lo que ust ed est á hablando no es de una especial habilidad que
pueda t ener su cuerpo para eliminar el alcohol a una velocidad sobrehumana. El alcohol est á ahí,
haciéndole daño. De lo que ust ed est á hablando es de la t olerancia, y de la falt a de est e sist ema de
alarma. Y eso es un mot ivo de preocupación.

Est e amplio ej emplo muest ra cómo la reformulación puede implicar una enseñanza det allada —la
comunicación de nueva información que el pacient e necesit a a fin de poder comprender su sit uación baj o una
nueva perspect iva—. Sin embargo, algunas veces la reformulación es mucho más simple y se puede aplicar con
unas pocas frases. A cont inuación cit amos dos ej emplos más:

PACIENTE: Mi marido me cont rola const ant ement e por el hecho de que bebo. Siempre lo repit e, dice que
soy una alcohólica.
TERAPEUTA: Parece que realment e se preocupa por ust ed, que est á muy preocupado por ust ed. Imagino
que lo expresa de una manera que le irrit a, y eso es demasiado negat ivo para ust ed. Tal vez lo
podamos ayudar a que se dirij a a ust ed de una mej or manera para decirle que le quiere y que est á
preocupado por ust ed.
P: ¿Qué ut ilidad t iene est o? He int ent ado dej ar el alcohol y creo que he perdido la esperanza. Me
sient o cansada. Est oy ext enuada. No quiero seguir int ent ándolo.
T: Puede parecer t ont o que le diga que «Siempre est á oscuro ant es del amanecer», pero es así. Cuando
las personas est án en el punt o más baj o, en lo más profundo del valle, es más difícil ver la luz.
Creo que t odo el esfuerzo que ust ed ha puest o en int ent arlo muest ra que realment e quiere recupe-
rarse. La admiro por eso. Por lo t ant o no lo dej e ahora. ¿Recuerda la rueda del cambio de la que
hemos hablado? Cada vez que ust ed da la vuelt a, est á cada vez más cerca de salir de ella. Ust ed ha
descubiert o muchas cosas que no le funcionan. Ahora int ent emos ut ilizar ese fuert e deseo, para se-
guir avanzando hast a encont rar qué no funciona en su caso.
 102

Paradoj a t erapéut ica

La idea de present ar a los pacient es una paradoj a t erapéut ica es algo común en de los t rabaj os de los
t erapeut as sist émicos que t rabaj an con familias (véase Haley, 1963). Hemos mencionado brevement e algunas
est rat egias paradój icas en el capít ulo 6, en lo referent e a la provocación de las afirmaciones aut omot ivadoras.
Como aproximación para manej arla resist encia, la paradoj a t erapéut ica es de alguna manera más complej a. Est á
pensada para colocar al pacient e en una posición en la que la oposición o la resist encia ant e el t erapeut a
provocan un movimient o en una dirección beneficiosa. Algunas est rat egias de est e t ipo son aplicables dent ro de la
ent revist a mot ivacional. Como hemos coment ado ant eriorment e, consideramos sin embargo, a los int ervenciones
paradój icas como arriesgadas y que requieren una habilidad considerable. Por est a razón, recomendamos que
sean ut ilizadas cuando ot ras est rat egias se hayan aplicado sin éxit o alguno, y aconsej amos una ciert a caut ela en
su aplicación.
Un ej emplo de una paradoj a t erapéut ica general consist e en «la prescripción para seguir con el
problema». Si t odos los esfuerzos por cambiar se encuent ran con una oposición, el t erapeut a puede recomendar
que el pacient e debería cont inuar como ant es, sin cambiar, o incluso aument ar la conduct a en cuest ión. Est o no
se realiza de una manera enfadada o crispada. Muy a menudo se hace en un t ono direct o pero calmado. De
hecho, se dan las razones que j ust ifican por qué la persona no debería cambiar. A cont inuación cit amos dos
ej emplos:

1. Hemos hablado sobre las dificult ades que t iene ust ed y hemos discut ido una pocas opciones
diferent es que t iene para cambiar. Lo que me sorprende es que ninguna de est as opciones le llame la
at ención. Realment e parece muy feliz con su ant igua forma de comport arse, al menos cuando ust ed la
compara con cualquier ot ra alt ernat iva. Me parece, por lo t ant o, que lo que debería hacer es
precisament e seguir con lo que hacía ant eriorment e. No exist e mot ivo alguno para seguir con el
problema de int ent ar cambiar si lo que realment e quiere hacer es seguir de la misma manera.

2. Recuerde lo que hemos coment ado sobre los pros y los cont ras de beber alcohol, y aunque me
dij o unas cuant as razones sobre por qué el alcohol le est á causando problemas, creo que lo que est oy
oyendo es que para ust ed los pros aún sobrepasan a los cont ras. Ust ed est á muy sat isfecho con la
forma en que ha est ado bebiendo alcohol, y realment e no quiere cambiar. Ést a es una elección que le
corresponde a ust ed realizar, y quizá sea lo que debería hacer. Clarament e, sería difícil para ust ed
poder cambiar su forma de beber —podría ser demasiado duro—. Puede que incluso no lo pudiera hacer
si lo int ent ase. El t ema es que parece que lo que realment e quiere es cont inuar bebiendo t ant o como
lo ha hecho hast a ahora, o incluso más. Tal vez est o sea t odo lo que ust ed necesit a. Quizás realment e
necesit a el alcohol para poder enfrent arse a la vida.

Est e últ imo ej emplo muest ra ot ro element o que en ocasiones se denomina como «paradój ico», y que
cabe incluir en la ent revist a mot ivacional. Ést e consist e en int roducir el element o del ret o, que es una pregunt a
implícit a sobre si la persona es capaz de hacer algo. Una frase así: «Si ust ed puede cont rolar eso», puede
provocar afirmaciones aut omot ivadoras que rat ifican la habilidad del pacient e para cambiar. Ot ros ej emplos
incluyen: «No sé si eso sería demasiado difícil para ust ed pero...», o «Puede ser que est o sea pedirle demasiado a
 103

ust ed».
Las complej idades de la paradoj a t erapéut ica se han est udiado en det alle en algún ot ro lugar (Frankl,
1960; Haley, 1963; St ant on, Todd y ot ros, 1982). Mencionamos est e enfoque sólo para decir que un t erapeut a que
sepa ut ilizar est a t écnica la puede ut ilizar dent ro del cont ext o de la ent revist a mot ivacional. De nuevo, sin
embargo, aconsej amos precaución.

MANEJANDO LAS FALTAS A LAS VISITAS

Cualquier t erapeut a sabe que no es infrecuent e que los pacient es falt en a algunas visit as y que
abandonen el t rat amient o casi al comienzo. Exist en una serie de razones para que est o pueda ocurrir. El que no
les gust e el t erapeut a o el est ar en desacuerdo con él es una posibilidad que se puede minimizar si el t erapeut a
sigue los procesos de la ent revist a mot ivacional. Curiosament e, lo cont rario t ambién puede ser t ambién un
problema. Si el pacient e ha llegado a la conclusión de que ust ed como t erapeut a le gust a y le respet a, es
probable que evit e el ret roceder en su proceso a fin de no cont rariarle con coment arios de que ha recaído o
most rándole su indecisión con respect o a la idea de cambiar. La única solución para est o que nosot ros
conozcamos es lo que Carl Rogers (1957) denominó «act it ud posit iva incondicional» —la comunicación de
acept ación y respet o, independient ement e de lo que el pacient e exprese—. Puede decir a sus pacient es de forma
bast ant e direct a que quiere volver a verles ot ra vez al margen de lo que decidan hacer, que est á int eresado por
ellos y que quiere ayudarles sin import arle lo mal que parezca que vayan las cosas.
En ocasiones un pacient e falt a a las sesiones porque se muest ra ambivalent e con respect o a cont inuar o
no en el proceso de cambio. Dicha ambivalencia es normal, pero a menos que ust ed int ervenga para renovar el
cont act o, el pacient e puede opt ar por una evit ación pasiva, y la ambivalencia acabará con el proceso t erapéut ico.
Ot ra razón por la que los pacient es abandonan el t rat amient o es que pe-ciben que ya han recibido
bast ant e más de lo que querían. Los pacient es que dej an de colaborar con los procedimient os t erapéut icos (por
ej emplo, seguir realizando aut orregist ros o leyendo el libro de aut oayuda) t al vez sigan evolucionando t an bien
como aquellos que cont inúan colaborando con las recomendaciones t erapéut icas (véase por ej emplo, Miller, 1978;
Miller y Taylor, 1980). Los abandonos, por lo t ant o, no son necesariament e malas not icias. En el capít ulo 3 hemos
revisado una serie de est udios que muest ran que la t erapia mot ivacional, por sí sola, es suficient e para que
muchos pacient es inicien un cambio.
Creemos que las est rat egias descrit as en est e libro deberían ser de ayuda para reducir el abandono de
los pacient es, y exist en bast ant es dat os que apoyan el hecho de que el est ilo del t erapeut a es muy import ant e
(Miller, 1985b). Sin embargo, es imposible prevenir el abandono, y sería poco realist a esperar que así fuera.
Algunos pacient es no vuelven t al y como cabría esperar. Ust ed puede, sin embargo, responder de una forma út il
cuando un pacient e no acude a una visit a. No se sient e pasivament e a esperar que el pacient e vuelva a cont act ar
de nuevo con ust ed. Como ya coment amos en el capít ulo 6, una simple not a personal (no una cart a formal) o una
llamada t elefónica cuando un pacient e no ha acudido a una cit a puede duplicar las posibilidades de que el
pacient e vuelva (Int agliat a, 1976; Nirenberg, Sobell y Sobell, 1980; Panepint o y Higgins, 1969; Wedel, 1965).

EL DRAMA DEL CAMBIO

La resist encia es la clave para un t rat amient o exit oso si ust ed la reconoce t al y como es: una
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oport unidad. Para expresar la resist encia, el pacient e probablement e est é represent ando una escena que ya ha
int erpret ado muchas ot ras veces con ant erioridad. Exist e un rol que se espera que ust ed int erpret e —el que ot ros
han int erpret ado en el pasado—. Lo que t iene que decir es, por lo t ant o, predecible. Si dice lo que se espera,
como ot ros han hecho ant es, la escena acabará de la misma manera que acabó ant es.
Pero puede volver a escribir el rol de su personaj e. Su papel en la obra necesit a que no sea monót ono,
que no refiera los coment arios de siempre que espera su pacient e. La t erapia es, de alguna manera, como un
t eat ro de improvisación. Ninguna sesión se parece exact ament e a la ot ra. Si un act or cambia el rol, el argument o
cambiará de sent ido. Siguiendo las palabras de Ebenezer Scrooge, «si las direcciones cambian, las met as t ambién
cambiarán».
A menudo la resist encia es el t ema de la obra. El cambio de guión int roduce drama y excit ación a la
obra. Si vemos a la resist encia como algo de caráct er enfermizo, ent onces comet emos un t rist e error. La
resist encia est á en el cent ro mismo de las int eracciones ent re los personaj es. Surge de las mot ivaciones y de las
luchas de los act ores ent re sí. Presagia algunos posibles finales hacia los cuales la obra quizá se dirij a o quizás no.
El verdadero art e de la t erapia se somet e a examen en el reconocimient o y manej o de la resist encia. En est a
et apa el drama del cambio se desvela.
 105

CAPITULO 9
FASE II: FORTALECIENDO EL COMPROMISO PARA EL CAMBIO

Para decir la verdad se precisan dos personas: una para hablar y la ot ra para escuchar.
HENRY DAVID THOREAU, Una semana en los ríos Concord y Merrimack

RECONOCIENDO LA DISPONIBILIDAD PARA EL CAMBIO

La primera fase de la ent revist a mot ivacional implica la creación de la mot ivación para el cambio. Est o
lleva más t iempo con algunos pacient es que con ot ros. Siguiendo los concept os de las et apas de Prochaska y
DiClement e, algunos pacient es empiezan en la precont emplación, y ot ros est án al inicio de la cont emplación.
Ot ros empiezan el t rat amient o manifest ando ya una decisión de cambiar y necesit an que se les ayude
relat ivament e poco a crear una mot ivación para el cambio.
Ent onces llega un moment o en el que es necesario cambiar las est rat egias —cuando el obj et ivo cambia
de la creación de la mot ivación (fase I) a un aument o del compromiso (fase II)—. En est e moment o el pacient e
est á preparado para cambiar, pero aún no ha asumido una firme decisión o compromiso para hacerlo. Los
vendedores reconocen un t ema similar en el t ema de las vent as: cuando el comprador ha decidido de forma
privada comprar algo, y cambia las est rat egias para cerrar la compra. Un ent renador import ant e nos coment ó en
una ocasión que ést e es el período más crít ico en las vent as, y que la t area principal en est e moment o es la de
ayudar a la persona a confirmar y j ust ificar la decisión de lo que ha hecho. Saber exact ament e cuándo hay que
cambiar las est rat egias es una de las habilidades que diferencia a los vendedores con éxit o del rest o. De forma
similar, a la hora de cocinar exist en valoraciones crít icas que cabe aplicar: cuándo ha hervido el líquido lo su-
ficient e, cuánt o t iempo debe est ar la masa en reposo para dej ar que suba ant es de cocerla, o cuándo est á el
azúcar lo suficient e calient e como para ut ilizarlo. Si procedemos demasiado pront o o demasiado t arde se puede
est ropear la recet a.
No se preocupe demasiado por est o. De hecho, dudamos que a menudo exist a un moment o exact o o
ideal. La et apa de cont emplación se parece más a un largo cont inuum, que va desde los primeros a los últ imos
moment os de la disponibilidad para cambiar. Creemos que una vez que una persona ha llegado al final de la et apa
de cont emplación o a la de det erminación, exist e una ciert a vent ana de t iempo durant e la cual el cambio se
debería iniciar. El t iempo que est a vent ana permanece abiert a variará considerablement e, pero el
reconocimient o de una discrepancia import ant e es demasiado incómodo para mant enerlo durant e mucho t iempo.
Si el cambio no se ha iniciado, la persona es probable que empiece ut ilizando defensas dest inadas a disminuir el
malest ar (racionalización, minimización, negación, olvido, proyección, et c.). Es import ant e reconocer cuándo hay
que abrir la vent ana, a fin de ayudar al pacient e a empezar a sacar la cabeza por ella.
¿Cuáles son los signos de una vent ana abiert a? Aquí aún se necesit a bast ant e invest igación a est e
respect o. En el moment o present e, podemos sugerir algunas de las señales que hemos ut ilizado para poder int uir
 106

cuándo hay que cambiar de la fase I a la fase II (véase t abla 9.1.). No t odas est as señales se producirán en t odos o
incluso en la mayoría de casos, pero son signos posibles de disponibilidad para el cambio. Cuando se dan t ales
indicadores de disponibilidad, ha llegado el moment o de cambiar de dirección hacia un nuevo obj et ivo: fort alecer
el compromiso del pacient e. Ést e puede ser un proceso út il, incluso cuando un pacient e inicia el t rat amient o ya
aparent ement e cuando ya ha decidido cambiar. Las est rat egias present adas en est e capít ulo son apropiadas para
fort alecer el compromiso, una vez que un pacient e ha ent rado en la últ ima part e de la et apa de cont emplación y
parece t ener la mot ivación suficient e como para seguir hacia la et apa de acción.
Ést a puede ser una part e grat ificant e del proceso. La fase I de la ent revist a mot ivacional t al vez sea
lent a y un t rabaj o duro —un poco como subir por una mont aña llevando raquet as de nieve—. Una vez que est e
t rabaj o duro ha sido realizado, la fase II puede seguir hacia delant e de una manera más fácil —como baj ar
esquiando por el ot ro lado—. Para ser realist as, exist en imprevist os en el camino de baj ada, y ahora vamos a
present ar algunos de ellos. Sin embargo, el rit mo t iende a ser más rápido y más agradable. Hay un sent ido de
compañerismo con el pacient e, un sent imient o de sent irse cercano a la persona, de decidir qué camino seguir, y
después seguir j unt os por ese camino. En lo alt o de la mont aña, la principal t area es la de persuadir al pacient e
de que siga con ust ed hacia abaj o por el ot ro camino, más que quedarse allí y decidir al final ret roceder hacia
at rás por el camino por el que vinieron. Cuando llegan a la fase II, gran part e del t rabaj o duro de la ent revist a
mot ivacional ya est á hecho. Sólo queda que el pacient e se ponga los esquíes, elegir una baj ada adecuada, hacer
que la decisión se lleve a cabo, y disfrut ar del viaj e de baj ada evit ando las rocas, desfiladeros y abismos. Como
t erapeut a, ust ed será una guía a lo largo de est e proceso.

Tabla 9.1. Signos de disponibilidad para el cambio.

1. Disminución de la resist encia. El pacient e dej a de discut ir, int errumpir, negar o realizar obj eciones.
2. Disminución de las pregunt as sobre el problema. El pacient e parece t ener información suficient e sobre
su problema, y dej a de hacer pregunt as. Exist e una sensación de haber acabado.
3. Resolución. El pacient e parece haber llegado a una resolución y est á más t ranquilo, relaj ado, calmado,
aliviado, o seguro. En ocasiones est o ocurre después de que ha pasado por un período de angust ia o
llant o.
4. Afirmaciones aut omot ivadoras. El pacient e realiza afirmaciones aut omot ivadoras direct as (véase
capít ulo 6), que indican un reconocimient o de un problema («Imagino que eso es serio», de
preocupación («Est o me preocupa»), de apert ura al cambio («Necesit o hacer algo»), o de opt imismo
(«Voy a superar est o»).
5. Aument o de las pregunt as sobre el cambio. El pacient e pregunt a qué es lo que podría hacer con el
problema, cómo cambian las personas si así lo deciden, o algo similar.
6. Imaginando. El pacient e empieza a hablar sobre cómo podría ser la vida después de un cambio, o a
prever dificult ades que podrían surgir si se llevara a cabo un cambio, o a coment ar las vent aj as de un
cambio.
7. Experiment ación. Si el pacient e ha t enido t iempo ent re las sesiones, t al vez haya empezado a
experiment ar con los diferent es enfoques posibles para poder cambiar (por ej ., acudir a grupos de
Alcohólicos Anónimos, est ar sin beber durant e algunos días, leer un libro de aut oayuda).
 107

FASE II: IMPREVISTOS

Como hemos vist o ant eriorment e, exist en unos cuant os imprevist os para el t erapeut a a la hora de
negociar los it inerarios de la fase II. A cont inuación cit amos t res que se deben t ener en cuent a.

Subest imar la ambivalencia

Es muy t ent ador asumir que una vez que el pacient e muest ra signos de disponibilidad para cambiar
(t abla 9.1.), la decisión ya ha sido t omada y t odo lo que sigue es una cuest a abaj o. Est o confunde el proceso de
decisión con un proceso con una gran D de Decisión. La mayoría de decisiones para cambiar no se t oman de
pront o, de una vez por t odas. Las personas ent ran a menudo en una et apa de acción con bast ant e ambivalencia.
Realizan los primeros pasos de t ant eo mient ras que aún no est án seguros del camino que pueden seguir. En
ocasiones parecen haber evolucionado bien a lo largo del camino, sólo para dar la vuelt a y ret roceder. Exist e un
alt o riesgo, por lo t ant o, de most rarse demasiado ent usiast a ant e los primeros signos de progreso hacia el cambio.
En nuest ra analogía alpina, en esa sit uación el pacient e puede ser como un est udiant e ret icent e que al final ha
conseguido el coraj e para llegar hast a la cima, sólo para ser arrast rado por el inst ruct or hast a el final de lo que
parece ser la baj ada más amenazant e y escarpada. El mismo cuidado y est ilo que caract eriza la fase I se debería
mant ener durant e la fase II, y de hecho t ambién a lo largo de t odo el proceso t erapéut ico. La ambivalencia no
desaparece después de que se ha t omado la decisión de iniciar el proceso de cambio.

Sobreprescripción
Un segundo peligro de la fase II consist e en prescribir un plan que es inacept able para el pacient e. Puede
exist ir una t endencia a decir: «Ahora que ya est á dispuest o a cambiar, le voy a decir qué es lo que t iene que
hacer». Est o infringe el t ono cent rado en el pacient e de la ent revist a mot ivacional, y corre el riesgo de deshacer
el progreso que se ha realizado. No exist e mot ivo alguno, a la hora de crear la mot ivación del pacient e, para
ofrecer un plan que es inacept able. En ocasiones uno se encont rará con dificult ades incluso cuando cumple lo que
parece ser una simple sugerencia. El pacient e responde: «Sí, pero est o no funcionará porque...» y adopt a el rol
pasivo de alguien que est á esperando a que se le ofrezcan soluciones por part e de un expert o. El énfasis que se
hace en la fase I en la responsabilidad y elección personales se ext iende a la fase II, así como t ambién en la
negociación de las est rat egias para cambiar.

Direct ividad insuf icient e

El riesgo cont rario consist e en proporcionar al pacient e muy poca orient ación. La pregunt a «¿Qué es lo
que puedo hacer?», se cont est a mej or mediant e el uso de diferent es alt ernat ivas que con una simple reflexión. Si
un enfoque no direct ivo general se mant iene en la fase II («Ent onces est á considerando qué es lo que puede
hacer»), el t erapeut a confundirá al pacient e. Las est rat egias que ahora describimos pret enden orient arle ent re
los dos ext remos, ent re una prescripción rígida y una direct ividad insuficient e. El obj et ivo es canalizar la
mot ivación del pacient e a t ravés de un plan de cambio que sea moldeable y de fort alecer el compromiso del
pacient e para llevar a cabo el plan.
 108

LA RECAPITULACIÓN
Un primer paso para realizar la t ransición a la fase II consist e en resumir una vez más la sit uación act ual
del pacient e, t al y como ha sido explicada en su relación con él hast a el moment o. Est o significa que cuent a con
el efect o que produce el haber llegado al final de la fase I. La ext ensión de su resumen dependerá de la
complej idad de la sit uación del pacient e. Es recomendable empezar con un coment ario que int roduzca la idea de
que ust ed t rat a de int egrar t odo lo que ha coment ado, a fin de considerar qué se hará a cont inuación. Su
recapit ulación debería incluir t ant os element os como sea posible de los siguient es:

1. Un resumen de las percepciones personales del pacient e sobre el problema t al y como se expresa
en sus afirmaciones aut omot ivadoras.
2. Un resumen de la ambivalencia del pacient e, incluyendo lo que sigue considerando como posit ivo o
at ract ivo de la conduct a-problema.
3. Una revisión de t odos los dat os obj et ivos que ust ed t iene con respect o a la presencia de riesgos y
problemas.
4. Una repet ición de t odos los indicadores que el pacient e ha referido sobre el deseo, la int ención o la
consideración de cambiar.
5. Su propia evaluación de la sit uación del pacient e, part icularment e en t emas en los que coincide
con las preocupaciones propias de ést e.

El obj et ivo de est e resumen es el de resumir t ant as razones como sea posible, mient ras que
simult áneament e se reconoce la resist encia o ambivalencia del pacient e. La recapit ulación se aplica como una
preparación final para la t ransición hacia el compromiso, y lleva direct ament e hacia la formulación de unas
pregunt as clave.

LAS PREGUNTAS CLAVE

De acuerdo con el t ono de la fase I, no se les dice a los pacient es lo que t ienen que hacer, sino más bien
se les pregunt a lo que quieren hacer. El t iempo aquí no es import ant e. Las pregunt as se deben formular cuando el
pacient e se encuent ra en el punt o álgido de la concienciación del problema. Así, es import ant e reconocer cuándo
ha conseguido llegar ust ed a est e punt o álgido con el pacient e.
Las pregunt as clave son pregunt as abiert as. No se pueden responder con un simple «Sí» o «No». Hacen que el
pacient e piense y hable sobre el cambio. El t ema cent ral de las pregunt as clave es aclarar «el paso siguient e».

Tabla 9.2. Posibles pregunt as clave.

¿Qué es lo que cree que hará?

¿Qué es lo que quiere decir con su forma de beber?
Ahora debe ser incómodo para ust ed ver t odo est o... ¿Cuál es el siguient e paso?
¿Qué es lo que ust ed cree que t iene que cambiar?
 109

¿Qué podría hacer? ¿Qué opciones t iene?

Parece como si las cosas no pudieran seguir de la manera en que han seguido hast a ahora. ¿Qué es lo
que piensa hacer? De las cosas que he mencionado aquí, ¿cuáles son las razones más import ant es para
cambiar? ¿Cómo lo hará?
¿Qué es lo que ocurrirá ahora? ¿Hacia dónde nos dirigimos ahora? ¿Cómo le gust aría que fueran las cosas
a part ir de ahora, de una forma ideal? ¿Qué es lo que le preocupa sobre su forma de cambiar el uso que
hace de las drogas? ¿Cuáles serían algunas de las cosas posit ivas de la posibilidad de cambiar?

Habit ualment e, est as pregunt as se formulan inmediat ament e después de la recapit ulación, pero pueden
ser de ut ilidad a lo largo de t oda la fase II. Algunos ej emplos de pregunt as clave los ofrecemos en la t abla 9.2.
Las respuest as del pacient e a las pregunt as clave surgen, como ant es, con la reflexión. Est o sirve para clarificar
los pensamient os del pacient e y est imular un análisis post erior. La reflexión t ambién se usa de forma select iva a
fin de reforzar las afirmaciones aut omot ivadoras que son realizadas (capít ulo 6) y de hacer frent e a la resist encia
que pueda surgir (capít ulo 8). La responsabilidad personal del pacient e, la libert ad, y la posibilidad de poder ele-
gir se deben enfat izar de nuevo durant e el proceso. Tenga cuidado de no cambiar t ot alment e hacia un modo de
abordaj e de resolución de problemas. Las est rat egias coment adas en capít ulos ant eriores cont inúan siendo út iles
durant e la fase II.

INFORMACIÓN Y CONSEJO

A menudo durant e est a fase el pacient e le pedirá información o querrá que le dé ideas. En est as
circunst ancias es muy adecuado ofrecer su mej or consej o. Es import ant e, sin embargo, que no caiga en
coment arios del t ipo «Sí, pero...», lo que es realment e una variación de la t rampa de confront a-ción-negación. En
est a sit uación, el t erapeut a da una información y el pacient e dice en qué no est a de acuerdo, o el t erapeut a
sugiere una idea, y el pacient e responde diciendo por qué ést a no funcionará. Unos cuant os «asalt os» de est e t ipo
conducirán a una sit uación sin salida.
Hay varias formas de evit ar llegar a est e punt o. Primero, no se ent usiasme ust ed demasiado cuando
deba dar consej os. Espere a que se le invit e de forma direct a o que se le pida información. Juegue el papel de ser
un poco inaccesible, haciendo que el pacient e le haga más pregunt as o le pida que le dé un consej o:

• Me gust aría darle algunas ideas, pero no quiero int erferir en su pensamient o creat ivo, y ust ed es el
único expert o en sí mismo.
• No est oy seguro de que realment e quiera mi consej o. Puede que t enga algunas ideas propias sobre
lo que quiere hacer.
• Por supuest o que puedo decirle lo que pienso, si realment e ust ed lo quiere saber. Pero no quiero
hacerle sent ir que yo t engo que decirle lo que ust ed t iene que hacer. ¿Realment e le int eresa mi
opinión?

Segundo, modere t odas las sugerencias que haga. Quizá sea út il dar un consej o de una manera
deliberadament e no personal, permit iendo que el pacient e j uzgue cómo se aj ust a a su sit uación. A cont inuación
 110

le ofrecemos algunos coment arios int roduct orios para conseguirlo:

• No sé si est o le servirá o no, pero le puedo dar una idea de lo que ha sido út il para ot ras personas
en su sit uación.
• Est o puede o no t ener sent ido para ust ed, pero es una posibilidad. Ust ed t endrá que j uzgar si se
aj ust a a su sit uación o no.
• Todo lo que puedo darle, por supuest o, es mi opinión. Ust ed es realment e el único que t iene que
decidir si le result a út il o no.
• Algunas personas han... [haga la sugerencia]. Me pregunt o si est o le sería de ut ilidad a ust ed.

Un t ercer enfoque út il consist e en ofrecer no uno sino un conj unt o de opciones. Algunos dat os apunt an a
que cuando las personas escogen un curso de acción de ent re una serie de alt ernat ivas, es más probable que la
sigan y que consigan t ener éxit o (Miller, 1985b). Est o además evit a el fácil pat rón de «Sí, pero...» en el que el
pacient e rechaza una sugerencia cada vez que se le ofrece alguna en concret o:

• Bien, realment e no exist e manera alguna que vaya bien para t odo el mundo. Le daré los diferent es
enfoques que ot ras personas han ut ilizado con éxit o, y ust ed decide cuál de ellos le irá mej or.
• Déj eme describirle una serie de posibilidades, y ust ed me dirá cuál de ellas t iene más sent ido para
ust ed.

NEGOCIAR UN PLAN

A t ravés de las respuest as del pacient e ant e pregunt as clave y su propio aport e de información y
consej o, puede empezar a surgir un plan para cambiar. El desarrollo de est e plan es un proceso de negociación
que implica 1) est ablecer los obj et ivos, 2) considerar las opciones, y 3) est ablecer un plan.

1. Est ablecer los obj et ivos

La mot ivación surge de una discrepancia ent re los obj et ivos de una persona y su est ado act ual. Un
primer paso para inst igar el cambio, por lo t ant o, es el de est ablecer unos obj et ivos claros hacia los cuales
dirigirse. Las pregunt as clave en est e sent ido podrían ser las siguient es:

• ¿Cómo le gust aría que cambiaran las cosas?

• ¿Qué es lo que quiere cambiar?
• Si ust ed pudiera conseguir con éxit o lo que ahora quiere, ¿qué es lo que cambiaría?
• Vamos a considerar las cosas una por una. ¿Cuál cree que es el primer paso?

Est o nos lleva a la probabilidad de que los obj et ivos del pacient e puedan o no corresponder con el suyo
propio. Por ej emplo, ust ed puede querer que un pacient e en concret o abandone al alcohol y el rest o de drogas
psicoact ivas para el rest o de su vida, mient ras que él est ará más preocupado con la posibilidad de poder mej orar
su mat rimonio y, a lo sumo, reducir su consumo de alcohol hast a niveles de moderación. ¿Cómo manej aría est a
sit uación?
 111

El hecho es que ust ed no puede imponer sus propios obj et ivos a su pacient e. Podría ofrecer su mej or
consej o, pero el pacient e siempre es libre de acept arlo o rechazarlo. El hecho de discut ir e insist ir es más
probable que provoque una defensividad que un acuerdo. De nuevo, t iene poco sent ido t rabaj ar dent ro de la
est rat egias de la ent revist a mot ivacional durant e la fase I, sólo para alienar al pacient e con un est ilo rígidament e
prescript ivo durant e la fase II. Es mucho mej or, creemos, mant ener una alianza de t rabaj o int ensa con el
pacient e, y empezar con obj et ivos hacia los cuales él se muest re más ent usiast a para cont inuar progresando. Si
est os obj et ivos no se afront an adecuadament e, est o se hará evident e desde muy pront o.
Un t ema sobre el que los t erapeut as y los pacient es a menudo no se ponen de acuerdo es el grado de
acept ación del pacient e de pasar por un síndrome de abst inencia. Habit ualment e el t erapeut a quiere una
abst inencia t ot al desde un primer moment o, y el pacient e la rechaza o se resist e. En dicho caso, es posible
negociar los obj et ivos que represent an un progreso hacia la recuperación, a pesar que no sea t odo lo que al
t erapeut a le gust aría conseguir. Miller y Page (en prensa) han descrit o t res posibles alt ernat ivas para pasar por un
síndrome de abst inencia, alt ernat ivas a una abst inencia inmediat a: 1) un período convenido de int ent o de
abst inencia, 2) un proceso de reducción gradual hacia la abst inencia, y 3) un período de int ent o de moderación.
En los casos en que los problemas sean menos graves, la moderación puede ser un obj et ivo inicial adecuado
(Miller, 1987), aunque incluso en dicha sit uación muchos pacient es t al vez opt en por una abst inencia para más
adelant e (Miller, Leckman, Delaney y Tinkcom, en prensa). Lo import ant e es seguir al pacient e, definiendo
obj et ivos acept ables y accesibles que represent en un progreso hacia la recuperación.
Recuerde mant ener un punt o de vist a global a la hora de discut ir los obj et ivos. Aunque pueda parecer
que el que ust ed propone sea un obj et ivo concret o, es probable que el pacient e t enga obj et ivos más amplios que
sea import ant e discut ir. Como coment amos en el capít ulo 6, la concienciación de est os obj et ivos más amplios
será út il para crear la mot ivación para el cambio. Quizás quiera ust ed sugerir al pacient e unos obj et ivos
adicionales que considere import ant es para el bienest ar del mismo y para los esfuerzos por cambiar que pueda
hacer (por ej emplo, conseguir un t rabaj o o dej ar de compart ir j eringuillas).
Una forma de evaluar si un obj et ivo ya seleccionado es accesible consist e en pedir al pacient e que
considere las consecuencias de seguir est e curso part icular de acción. Es posible que un pacient e t enga
preocupaciones que aún no ha expresado. Algunas de las pregunt as posibles son las siguient es:

• ¿En qué grado podría ser su vida diferent e, si ust ed siguiera est a idea y lo dej ara t odo de una vez?
• Ust ed ha coment ado qué le gust aría reducir lo que t oma, por lo t ant o hablemos sobre est o durant e
unos inst ant es. ¿Cómo cree que est o le iría a ust ed?
• Ent onces ése es su obj et ivo. ¿Qué es lo que podría ir mal si sigue est e plan?
• Si t uviese éxit o a la hora de conseguir est e obj et ivo, ¿qué más cree que podría ocurrir? ¿Qué es lo
que podría ser bueno o no t an bueno a la hora de conseguir ese obj et ivo?

Est o a menudo lleva de forma nat ural al siguient e paso: considerar cómo podría act uar el pacient e una
vez conseguido el obj et ivo. El éxit o no es simplement e un t ema de «poder de volunt ad» una vez que el obj et ivo
ya ha sido delimit ado. Habit ualment e hay cosas que el pacient e puede hacer para aument ar las posibilidades del
éxit o. Ant es de seguir adelant e, sin embargo, asegúrese de que el obj et ivo parece ser el correct o. Si el pacient e
est á expresando unas preocupaciones serias sobre la accesibilidad o deseabilidad del obj et ivo, ent onces
probablement e ust ed necesit e hacer algo más de t rabaj o ant es de cont inuar.
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2. Considerar las opciones de cambio

Una vez que unos obj et ivos claros ya han sido definidos, el siguient e paso consist e en considerar los
mét odos posibles para conseguir dichos obj et ivos. Una revisión de cuáles son las modalidades t erapéut icas
alt ernat ivas escapa al t ema de est e volumen (véase Cox, 1987; Garfield y Bergin, 1986; Hest er y Miller, 1989),
pero es int eresant e que ahora consideremos t res punt os generales.
Primero, la lit erat ura sobre los result ados t erapéut icos en muchos campos apunt a ya hacia una serie de
enfoques promet edores. En lo que respect a a los problemas psicológicos, es raro el caso en que sólo exist a un
t rat amient o de elección. En el t rat amient o de las conduct as adict ivas en concret o, no exist e ningún enfoque
clarament e efect ivo. Por el cont rario, disponemos de una serie de opciones que se ha observado, en
invest igaciones cont roladas, que son mét odos efect ivos en el caso de algunas poblaciones (Holder, Longabaugh,
Miller y Rubonis, en prensa; Miller y Hest er, 1986a). Est o significa que ust ed puede, con conocimient o suficient e,
coment ar una variedad de opciones con la persona que quiere realizar un cambio. Est o ofrece además la vent aj a
de aument ar la mot ivación del pacient e mediant e la elección personal de las est rat egias para cambiar. La idea de
un menú de opciones a part ir del cual el pacient e escoge (Ewing, 1977), est á bast ant e de acuerdo con la
ent revist a mot ivacional.
Segundo, exist e una crecient e lit erat ura sobre cómo adecuar las personas a las est rat egias t erapéut icas
que les puedan ser más ópt imas (Finney y Moos, 1979; Got t heil, McLellan y Druley, 1981; Hest er y Miller, 1989;
Miller y Hest er, 1986b, McLellan, Woody, Luborsky, O'Brien y Druley, 1983). La familiaridad con est a lit erat ura es
un t ema import ant e a la hora de ayudar a los pacient es a seleccionar el enfoque más adecuado por primera vez.
Escoger una est rat egia no apropiada puede provocar un fracaso t erapéut ico y un desalient o. Aunque el pacient e
t odavía puede no seguir su consej o, es posible ofrecer un consej o basado en la invest igación disponible con
respect o a lo que le podría ir bien en su caso.
Tercero, a pesar de sus mej ores esfuerzos por recoger t oda la información, el pacient e t al vez no escoj a
el enfoque más adecuado la primera vez. Es import ant e preparar a los pacient es para est a posibilidad. La recaída
es una part e normal de la recuperación (Marlat t y Cordón, 1985). Es t ípico para las personas que den vuelt a
alrededor de la «rueda» del modelo de Prochaska y DiClement e varias veces ant es de poder salir. A cont inuación
cit amos algunas aclaraciones que se pueden hacer a la hora de int roducir est a idea durant e la fase II:

La verdad es que no exist e enfoque alguno que sea mej or para t odo el mundo. Lo que funciona
para algunos no es acept able o es inefect ivo para ot ros. Lo que es alent ador es que exist en una pocas
formas diferent es ent re sí que son promet edoras. La pregunt a es cuáles serían las mej ores para ust ed.
Ust ed puede hablar sobre las diversas opciones si quiere, y yo ciert ament e int ent aré ayudarle a
encont rar la mej or aproximación de ent rada. Pero si prueba una manera y ést a no parece funcionar,
no se desanime. Est o t al vez sólo quiera decir que no es el enfoque más adecuado para ust ed. Con
t ant as posibilidades, ust ed est á dest inado a encont rar alguna que le funcione, y yo voy a est ar con
ust ed hast a que la encuent re. ¿Le gust aría conocer cuáles son las posibilidades?

Al describir los obj et ivos o enfoques alt ernat ivos, normalment e es mej or evit ar la j erga profesional o los
nombres t écnicos. Las opciones disponibles se deberían describir con un lenguaj e que sea comprensible para el
pacient e y relevant e en lo que respect a a sus preocupaciones. Diga al pacient e qué es lo que int ent a hacer una
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est rat egia t erapéut ica en concret o, cómo funciona, lo que implica, y lo que se puede esperar. Pregunt e al
pacient e si t iene alguna pregunt a sobre cada opción, y reserve generalment e la negociación y la elección hast a
que haya revisado el menú complet o.
A medida que se discut an los posibles cursos de acción, pregunt e al pacient e qué es lo que int uye que
sería lo mej or que pasaría con cada alt ernat iva. Ést a es t ambién una oport unidad para revisar lo que el pacient e
percibe que serán los result ados probables si no se hiciera nada, lo cual represent a ot ra opción. En est e proceso,
ust ed est á buscando las est rat egias para cambiar con las que poder empezar. De forma ideal, ést as son
aproximaciones en las que el pacient e cree, o ve de forma opt imist a. La viabilidad del cambio de las opciones se
analiza formulando pregunt as que ayuden a la persona a examinar las consecuencias de los cambios posibles. Por
ej emplo:

• Ust ed dice que lo que realment e necesit a hacer es aprender a decir «No» cuando las personas le
ofrecen una copa. ¿Qué es lo que cree que ocurriría si hiciera est o?
• Le gust aría hacer algo respect o a no sent irse solo durant e la noche, de manera que no t uviera que
sent arse a pensar sobre t omar drogas para sent irse más t ranquilo. ¿Qué t ipo de cosas podría hacer
en su lugar? ¿Como cree que le result arían?

3. Llegar a un plan
La discusión lleva direct ament e hacia la negociación de un plan para cambiar. Aquí será út il rellenar,
para o con el pacient e, una hoj a de plan de cambio, que resuma las respuest as del pacient e ant e t emas como los
siguient es:

• Las razones más import ant es por las que quiero cambiar son...
• Mis obj et ivos principales para mí mismo, a la hora de llevar a cabo un cambio, son...
• Planifico hacer est as cosas a fin de conseguir mis obj et ivos:
Plan de Acción Cuando

• Los primeros pasos que t engo previst o realizar a la hora de cambiar son...
• Ot ras personas me podrían ayudar a la hora de cambiar de las siguient es maneras:
Persona Posibles formas de ayuda

• Deseo que mi plan t enga est os result ados posit ivos:

Basándose en lo que han coment ado, resuma un plan que parezca adecuarse a los obj et ivos,
necesidades, int enciones y creencias del pacient e. Est o será más efect ivo ut ilizando el «t ú». A cont inuación
present amos un ej emplo:

Veamos si puedo resumir en donde t e encuent ras. Tú querías saber cuáles eran las diferent es
maneras en las que las personas pueden cambiar su forma de beber, y hemos coment ado una serie de
posibilidades. Est ás pensando que puedes necesit ar dej arlo del t odo a la larga, pero realment e no
est ás preparado para hacerlo sin considerar la opción de la moderación como la mej or. Considerast e
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las diferent es opciones y decidist e que t e gust aría t rabaj ar conmigo un enfoque llamado
«ent renamient o en aut ocont rol». Deberíamos ser capaces de poder decir en 6-8 semanas si est o
funciona en t u caso, y piensas que lo conseguirás. Incluso si decides que lo que quieres hacer es
dej arlo, la reducción progresiva es un paso razonable en ese sent ido. Por lo t ant o lo que harás es leer
est e mat erial que t e he dado; empieza a hacer aut orregist ros diariament e, y vuelve el próximo mart es
para empezar. También coment amos la posibilidad de t raer a Jan a esa sesión, y t ú pensast e que era
una buena idea. Est ás t odavía un poco nervioso con est e plan, creo yo, pero de hecho crees que
necesit as un cambio, y ést e se parece al que has escogido. ¿Me he dej ado algo?

EL FINAL DEL JUEGO

Provocar el compromiso
El resumen del plan le conducirá al t ema del compromiso. Ést e implica conseguir la aprobación del
pacient e y la acept ación del plan, y t ambién decidir los pasos inmediat os que hay que llevar a cabo. El acuerdo
verbal puede ser t an sencillo como pregunt ar: «¿Es est o lo que quiere hacer?» y conseguir un «Sí». También será
oport uno analizar qué ret icencias t iene t odavía el pacient e con est e plan, y ut ilizar las est rat egias de la fase I
para resolver la ambivalencia.
El compromiso para con un plan se puede pot enciar haciendo que ést e se haga público. Si el cónyuge u
ot ra persona querida por el pacient e est á present e en la sesión, el compromiso se lleva a cabo con el
consent imient o y conocimient o de la persona. Puede pedir al pacient e que visit e, escriba o t elefonee a ot ras
personas para hacerles saber la decisión, y para pedirles ayuda. Tal llamada t elefónica se realizará durant e la
sesión de t rat amient o. Si el pacient e ha conocido a ot ros miembros del equipo dent ro de la clínica, puede pedir
permiso para compart ir el plan posit ivo del pacient e con ellos, o incluso llamarles para que compart an la sesión
que ust ed t iene con el pacient e. Cuant o más coment e el pacient e el plan que t iene con ot ras personas, más se
fort alecerá el compromiso. Exist e t ambién un beneficio muy real respect o a recibir la ayuda y el apoyo de los
demás. Si parece que el hecho de decírselo a los demás es difícil o arriesgado, pract íquelo con el pacient e a lo
largo de la sesión.

Transición a la et apa de acción

El compromiso se reflej a t ambién en la acción. Se puede planificar los pasos inmediat os que hay que
realizar a fin de implement ar (y consolidar) el plan. Si un pacient e est á de acuerdo con t omar Disulfiram (Fuller,
1989), por ej emplo, cabe efect uar una serie de pasos para que el pacient e obt enga la prescripción de forma
inmediat a. Algunas clínicas est án suficient ement e bien organizadas a fin de proporcionar un examen médico
inmediat o y la prescripción adecuada, con obj et o de que el pacient e pueda t omar la primera dosis de Disulfiram
ant es de abandonar el edificio. El hecho de realizar incluso una pe-.queña inversión financiera en el plan (por
ej emplo, comprar un libro, pagar por una prescripción) ayudará a confirmarlo. Si el cónyuge est á part icipando en
las sesiones, se negociarán los pasos específicos para delimit ar cuál puede ser su papel a la hora de int roducir el
plan (véase Sisson y Azrin, 1989).
Lo import ant e es llegar a un plan claro, obt ener la decisión verbal del pacient e de seguir el plan,
pot enciar la decisión de ést e e iniciar los pasos inmediat os para int roducir el plan. Est o ent ra obviament e en lo
que Prochas-ka y DiClement e han denominado la et apa de «acción» —llevando a cabo pasos para conseguir el
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cambio—. Sus invest igaciones indican que no exist e una línea clara ent re la cont emplación y la acción. En la part e
final de la et apa de cont emplación las personas int ent an algunos pasos para cambiar, y durant e la fase inicial de
la acción los pacient es habit ualment e aún se muest ran bast ant e ambivalent es y cont empladores (DiClement e y
Hughes, 1990). Ést e es un buen recordat orio de que las est rat egias de la ent revist a mot ivacional no se deben
abandonar una vez que se ha ent rado en la et apa de acción. Como hemos coment ado al inicio, ést a es una
manera de est ar con los pacient es que puede caract erizar al proceso t erapéut ico desde el inicio hast a el final.
Si un pacient e no est á preparado para realizar un compromiso, no deberíamos presionarlo. Es mej or seguir con
est e proceso y decirle: «Si no est á preparado t odavía, ent onces no quiero que ust ed asuma un compromiso. Eso es
demasiado import ant e como para decidirlo ahora. Vaya a casa y piense en ello, y podemos hablarlo de nuevo la
próxima vez». En est e caso, mant enga realment e el cont act o con el pacient e. Un rol t erapéut ico act ivo en est e
moment o (por ej emplo, una simple not a o llamada t elefónica) reducirá la probabilidad de que el pacient e
abandone el proceso de cambio.
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CAPITULO 10
SITUACIONES TÍPICAS Y DIFÍCILES

Cualquiera que por volunt ad propia se compromet e con el

dolor de un desconocido realment e es una persona ext raordinaria.
HENRI J. M. NOUWEN, In Memoriam

En los capít ulos ant eriores, hemos descrit o los principios y est rat egias que caract erizan a la ent revist a
mot ivacional. Los dos capít ulos que quedan de est a segunda part e int ent an ayudarle a poner est e enfoque en
práct ica. El capít ulo 11 le ofrece un caso clínico ext enso a fin de most rarle cómo el mat erial descrit o en los
capít ulos del 5 al 9 se int egra para dar forma a lo que sería un caso individual. En el capít ulo 12 se present an los
aspect os práct icos de la enseñanza de la ent revist a mot ivacional a los profesionales. En est e capít ulo coment amos
algunas sit uaciones especiales que a menudo surgen en la práct ica de la ent revist a mot ivacional, y que pueden
plant ear dificult ades o dilemas para el t erapeut a.

TRABAJANDO CON LAS PAREJAS

Los clínicos se diferencian en sus opiniones sobre si implicar y de qué manera a la parej a del pacient e en
la ent revist a mot ivacional. En part icular, la parej a ha est ado presionando al pacient e para que buscara ayuda,
puede ser út il t ener una ent revist a con el pacient e a solas a fin de const ruir la at mósfera de confianza y apoyo
necesarias. Una parej a confront adora quizás provoque una resist encia de la misma manera que un t erapeut a
confront at ivo, y la part icipación de esa parej a en la t erapia suele int erferir con las est rat egias de la ent revist a
mot ivacional (por ej emplo, provocando afirmaciones aut omot ivadoras por part e del pacient e). Por ést a y ot ras
razones, algunos t erapeut as prefieren t rabaj ar con el pacient e a solas durant e la ent revist a mot ivacional.
Por ot ro lado, la parej a puede ser una fuent e import ant e de información, mot ivación y apoyo para el
cambio (véase Sisson y Azrin, 1986). Además, una parej a confront adora es probable que provoque una resist encia
hacia el cambio fuera de las sesiones así como t ambién dent ro de ellas. Si la parej a part icipa en la t erapia, el
t erapeut a t iene la oport unidad de observar y de alt erar los pat rones de comunicación disrupt ivos. Las est rat egias
de la ent revist a mot i-vacional se aplican para crear la mot ivación de la parej a hacia un compromiso para el
cambio. Un t erapeut a con habilidad puede implicar a una parej a de maneras que aument en la propia mot ivación
del pacient e.
Muchas de las habilidades que se requieren para implicar a la parej a en la ent revist a mot ivacional son
las mismas que las que se requieren para que una t erapia de parej a sea exit osa (véase O'Farrell y Cowles, 1989).
Vamos a coment ar a cont inuación sólo unos cuant os t emas que pueden surgir.

Evit ando los pat rones de comunicación dest ruct ivos

Las parej as que at raviesan una sit uación de crisis act úan con est ilos de comunicación muy negat ivos,
ricos en crít icas, defensividad y búsqueda de falt as. La t rampa de la culpabilización es un riesgo concret o cuando
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se t rabaj a en t erapia con una parej a, y en t al caso result a de ut ilidad aclarar desde el inicio que la culpa no t iene
sent ido. También es import ant e durant e las primeras sesiones preservar a las parej as para que no ent ren en
acusaciones y discusiones dolorosas. Un enfoque de ent revist a mot ivacional busca mant ener un enfoque
posit ivist a de resolución de problemas.
Una forma de prevenir la comunicación negat iva consist e en mant ener el cont rol de la sesión, realizar
pregunt as específicas (pero abiert as), y cent rar al pacient e y a la parej a en el t ema, incluir pregunt as que con
probabilidad provoquen coment arios posit ivos por part e de ambos miembros de la parej a, mant ener un equilibrio
en los «silencios» a lo largo de la sesión, de manera que cuando un miembro de la parej a haya cont est ado se
pueda dirigir a la ot ra persona y pregunt arle sobre sus percepciones y sent imient os, y conseguir que quede claro
que la parej a act úa como una persona que ayuda con una act it ud de apoyo.
Si surgen comunicaciones negat ivas, int errúmpalas cuant o ant es mej or. Una buena aproximación
consist e en reconocer las sensaciones y percepciones de las personas, quizás con un poco de reformulación, y
después volver a dirigirlas de una manera que result e más provechosa. También será út il poder analizar las
consecuencias de las comunicaciones negat ivas. A cont inuación present amos un ej emplo:

PACIENTE: Imagino que en ocasiones me descont rolo, pero no creo que realment e t enga un «problema»
con el alcohol.
ESPOSA: ¿Cómo puedes est ar sent ado ahí y decir que no t ienes un problema con el alcohol? ¿Es que est ás
ciego? La últ ima semana...
TERAPEUTA: (Int errumpiendo a la muj er) Discúlpeme. Yo sé lo preocupada que est á por Jim, y le admiro
por ello. Yo sé que le preocupa mucho, y que es muy difícil no decir nada ant e ello. Imagino que
han t enido discusiones como ést a ant es.
P: Miles de veces.
T: (Dirigiéndose a la esposa) ¿Y qué es lo que habit ualment e ha pasado? ¿Ha habido un buen result ado?
E: Tenemos una gran discusión. Habit ualment e me enfado mucho y grit o, y él cont inúa bebiendo.
T: Exact ament e. Por lo t ant o no quiero que siga haciendo lo mismo ahora. (Al pacient e) ¿Cómo se
sient e cuando ella le dice algo así a ust ed?
P: Me hace sent ir mal, y sient o más ganas de beber.
T: Un poco como si le pusiera cont ra las cuerdas, t al vez.
P: Sí. Y ent onces es como si pensara «Pues ahora verás».
T: (A su esposa) Ahora t ampoco quiero que se sient a culpable. No es culpa de nadie. Es un pat rón en el
que la gent e cae a menudo cuando se preocupan el uno del ot ro y no saben qué es lo que t ienen
que hacer. Lo import ant e es que no result a de ayuda, y necesit amos int ent ar algo diferent e. Sé
que le preocupa. Jim sabe que ust ed se preocupa. Quiero oír lo que ust edes dos t ienen que decir, y
de hecho dent ro de unos minut os voy á pregunt ar más sobre lo que ust ed ha observado. Pero para
conseguir un efect o diferent e, ust ed t iene que int ent arlo de una manera diferent e. (Al pacient e)
Ahora, Jim, iba a empezar a decirme lo que ust ed ha observado sobre su forma de beber...

Provocar af irmaciones aut omot ivadoras

Aunque a veces la parej a de un pacient e sea más ent usiast a a la hora de cambiar que el pacient e, a
menudo la parej a t ambién se muest ra ambivalent e —queriendo pero t ambién no queriendo—. Est a ambivalencia
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suele t ener que ver con el problema del pacient e, la relación, el t rat amient o, la implicación personal, o incluso
los problemas de la propia parej a (por ej ., la parej a t ambién t oma drogas). No deduzca, sin embargo, que la
parej a est á decidida a cambiar. Más bien, analice la ambivalencia y const ruya la mot ivación para cambiar.
Las est rat egias para lograrlo son las mismas que las ut ilizadas en la ent revist a mot ivacional con el pacient e
(capít ulos del 5 al 9). En concret o, es út il provocar a la parej a para que realice afirmaciones aut omot ivadoras
similares a las que ust ed espera por part e del pacient e. A cont inuación le present amos algunos ej emplos de
pregunt as út iles para ese obj et ivo durant e la fase I:

• ¿Cómo le afect ó est o a ust ed?

• ¿Cuáles serían los mej ores efect os, según ust ed, que t endría un cambio por part e de su parej a?
• ¿Qué es lo que más le gust a de su parej a cuando él [o ella] no est á bebiendo?
• ¿Qué cosas son las que ust ed cree que le preocupan más?
• ¿Qué preocupaciones t iene ust ed que le lleven a pensar que ha llegado el moment o de cambiar?
• ¿Qué cosas le infunden esperanza de que su parej a podría cambiar?
• En el feedback que le he dado, ¿qué es lo que más le preocupa?
• ¿Qué piensa que ocurrirá si su parej a no cambia?

Las respuest as de su parej a a est as pregunt as se emit en con reflexión y se pueden int egrar en resúmenes
periódicos que ust ed ofrece durant e las sesiones. Ot ras est rat egias de la fase I (reformulación, afirmación,
devolución, énfasis de la elección personal) se aplicarán de forma direct a en el t rabaj o con la parej a del
pacient e.

FASE II

Igualment e, exist en est rat egias paralelas a las ut ilizadas con el pacient e en la fase II y que se pueden
ut ilizar con la parej a (capít ulo 9). Algunas pregunt as clave para la parej a serían:

• ¿Cómo le gust aría que discurrieran las cosas?

• ¿Qué piensa sobre lo que est o significa con respect o a la forma en que su esposa [marido] ut iliza el
alcohol?
• ¿De qué manera podría ust ed ayudar a su parej a para que realice un cambio?
• ¿Cuál cree que sería el siguient e paso?

La parej a t ambién se puede implicar para evaluar los obj et ivos y est rat egias alt ernat ivas, así como
t ambién para elaborar un plan para el cambio. La parej a no sólo proporciona información a est e proceso, sino que
t ambién sirve como t est igo en cuant o a los compromisos que el pacient e hace consigo mismo. Ust ed puede ayudar
al pacient e a negociar el rol que debe t ener la parej a en el proceso de cambio, y planificar cómo proceder si la
est rat egia inicial no t iene éxit o. A menudo la parej a proporciona una ayuda práct ica valiosa, así como t ambién un
apoyo cuando se realiza un cambio.
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Ot ras personas signif icat ivas

Aquí nuest ro est udio se ha cent rado en la parej a del pacient e, pero cabe aplicar t ambién ot ras
aproximaciones similares a fin de implicar a ot ras personas significat ivas en el t rat amient o. Si el pacient e no t iene
parej a, será de ut ilidad que el pacient e permit a que colabore un amigo cercano, un padre, un compañero del
t rabaj o, o un miembro de la familia, a fin de prest ar un rol de apoyo. La persona ideal sería la que se preocupa
del pacient e, conoce el problema, desea y sabe cómo ayudar, y t iene cont act os frecuent es con él.

Asesoramient o unilat eral de ot ras personas significat ivas

Es frecuent e para un t erapeut a que le consult e una parej a preocupada o un miembro de la familia ant es
de que el «pacient e» desee buscar ayuda. En ese caso, es fact ible realizar la ent revist a mot ivacional con la parej a
o con los miembros de la familia por separado, preparando el camino para una t erapia event ual de la persona por
la que ellos est án preocupados. Sisson y Azrin (1986) est udiaron el efect o de un asesoramient o unilat eral cent rado
en la creación de la mot ivación de la parej a para el cambio y en la negociación de las est rat egias por las cuales
las parej as podía 1) reducir la forma de beber del ot ro miembro de la parej a, y 2) la facilit ación de la ent rada en
el t rat amient o. Aproximadament e t ras una media de siet e sesiones con las parej as, muchos de los pacient es ya
habían iniciado el t rat amient o y habían reducido la cant idad que consumían de alcohol a la mit ad incluso ant es de
empezar el mismo. Las est rat egias de la fase I y la fase II de la ent revist a mot ivacional, por lo t ant o, se pueden
ut ilizar con un miembro de la parej a u ot ras personas significat ivas por separado, como una preparación para la
t erapia.

EL PACIENTE COACCIONADO
Ot ro grupo diferent e de dificult ades las plant ean las personas que son coaccionadas a ent rar en
t rat amient o —por ej emplo, por un j uzgado o por la amenaza de la pérdida de un t rabaj o—. En est as
circunst ancias el t ema de la coerción flot ará como una nube a lo largo de t odo el proceso t erapéut ico. ¿Qué es lo
que ocurre si ust ed int ent a ut ilizar la ent revist a mot ivacional con pacient es que han sido coercionados?
Una dist inción crucial reside en el hecho de si ust ed es un agent e del grupo coercit ivo (por ej emplo, el
j uzgado, gest ión de personal). Si no, será mucho más sencillo avanzar si ust ed se separa inicialment e del proceso
de coerción. El pacient e ent rará perfect ament e en la primera sesión sint iéndose enfadado, resent ido y ret icent e
a admit ir un problema o a considerar un cambio en su conduct a. Ést as, pensamos, son buenas razones para
ut ilizar la ent revist a mot ivacional, considerando las alt ernat ivas. Si ust ed decide confront ar la ret icencia de
forma direct a, o persuadir a est a persona de que realment e t iene un problema y necesit a cambiar, t ant o ust ed
como el pacient e ent rarán enseguida en una t rampa de confront ación de la negación (véase capít ulo 6). En su
lugar, mant éngase fiel a una de las piedras de t oque de la ent revist a mot ivacional —que los pacient es t ienen
libert ad para hacer lo que deseen hacer, y que no es su función la de convencerles de lo cont rario—. Cuando
ponga énfasis en el cont rol personal de est a manera, es import ant e no ser defensivo o pat ernalist a. Más bien délo
por hecho, y después indique clarament e su disponibilidad para ayudar, si un pacient e así lo desea. A con-
t inuación most ramos un ej emplo de cómo debe ser est e coment ario:

Ust ed y yo sabemos que es el j uez el que le ha hecho venir aquí. Si yo est uviera en su lugar,
probablement e me sent iría irrit ado con est o, resent ido por t ener que est ar aquí. Lo que quiero
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explicarle es que yo no formo part e del sist ema j udicial. Mi t rabaj o consist e en ayudar a las personas a
cambiar. No es mi función la de hacerle admit ir nada o hacerle cambiar algo. No podría hacerlo incluso
aunque quisiera —sólo ust ed puede decidir lo que hará—. También quisiera hacer hincapié en que ust ed
no t iene por qué est ar aquí. Tal y como ent iendo su sit uación con la j ust icia, ust ed t iene que hacer
algo en el sent ido de iniciar algún t ipo de t erapia o bien est ará en riesgo de ser penalizado, pero eso
no quiere decir que ust ed t enga que est ar aquí. Ust ed t iene ot ras opciones, y si decidiera hacer algo
realment e diferent e o hablase con alguien más, eso le ayudaría a analizar las diversas posibilidades. Mi
t area es ayudar a las personas que quieren analizar su sit uación, y que est án considerando hacer algún
cambio. ¿Qué le parece est o que le he explicado?

Debido a la reacción que despiert a la coerción, los pacient es que han sido derivados por agent es
ext ernos pueden most rar mucha más resist encia durant e la primera fase de la t erapia, requiriendo más t iempo
para el t rabaj o de la fase I (capít ulo 6) y para superar la resist encia (capít ulo 8). Una evaluación general (capít ulo
7) será part icularment e út il como base para la discusión de la fase I, part icularment e si incluye medidas menos
suj et as a la falsificación. La implicación de una parej a o de ot ra persona significat iva es t ambién muy efect iva. La
cuest ión clave es la de enfat izar la elección personal del pacient e y el cont rol dent ro de los límit es del mandat o.
De hecho, una de las opciones que t iene cada pacient e es la de ignorar el mandat o y acept ar las consecuencias.
Más allá de est o, los procesos de la ent revist a mot ivacional son en gran manera los mismos con los pacient es que
han sido presionados para iniciar el t rat amient o. Si ust ed no forma part e del grupo coercit ivo dist ánciese (al
menos de alguna manera) de dicho proceso. El grado y los límit es de dicha implicación se deberían especificar, así
como t ambién las implicaciones en cuant o a la confidencialidad del pacient e.
Si por ot ro lado, ust ed est á t rabaj ando como un agent e direct o del grupo coercit ivo (por ej emplo, para
det erminar e informar al j uez sobre la ext ensión del problema del pacient e y la necesidad que t iene de
t rat amient o), la comunicación con el pacient e est ará t eñida por est e rol especial que conlleva en sí mismo un
element o de responsabilidad en la supervisión. Por ej emplo, el cont rol del progreso de alguien que se debe
mant ener dent ro de la ley después de haber salido de prisión no es un buen comienzo para crear una relación de
confianza. Los oficiales que valoran la libert ad condicional a menudo se encuent ran con est e problema cuando
t rat an los t emas personales con sus client es. Aquí, result a bast ant e fácil caer en un pat rón familiar de ut ilización
de la confront ación, que a menudo se conviert e en la forma de int eracción propia de est e t ipo de profesionales
con sus client es. Los agent es de la ley est án acost umbrados a realizar pregunt as direct as y a buscar t ambién
respuest as direct as. Desgraciadament e, el result ado probable será el de una t rampa de confront ación-negación.
La ut ilización de la ent revist a mot ivacional en est e cont ext o requiere un cambio en la dirección y el
t ono de la ent revist a. Es adecuado que el t erapeut a realice est e cambio de forma explícit a a t ravés del uso de un
coment ario basado en la reformulación (véase capít ulo 8). Est o sólo será fact ible si el t erapeut a ha evolucionado
hacia la inst auración de una relación franca y de confianza con el pacient e. A cont inuación present amos un
ej emplo:

Part e de mi t rabaj o t iene que ver con el hecho de comprobar que las personas salen de sus
problemas, pero exist e ot ra part e igualment e import ant e para mi t rabaj o, que es la t erapéut ica. Creo
que es import ant e para ust ed que sea capaz de hablarme sobre sus cosas personales, sean cuáles sean.
Est a part e de mi t rabaj o no implica cont rolar a las personas, sino simplement e ayudarles a que
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resuelvan sus problemas y a que sean más independient es.

Incluso si est a iniciat iva t iene éxit o, el t erapeut a es probable que encuent re alguna forma de
resist encia, envuelt a en la ret icencia para discut ir problemas de forma abiert a, o bien un sent imient o general de
desesperanza. De nuevo un coment ario de reformulación será út il, a fin de pot enciar la aut onomía del pacient e y
enfat izar la necesidad de desarrollar cont roles int ernos en vez de ext ernos:

Ent iendo que ést a es una sit uación difícil para ust ed, ya que gran part e de su t iempo en las últ imas
pocas semanas lo ha invert ido con cosas que t ienen un cont rol sobre ust ed —la policía, el sist ema
j udicial, e incluso el hecho de venir a verme a mí—. Necesit amos darle un giro a est o si es posible, y
ver qué puede hacer ust ed para cont rolar personalment e las cosas, de manera que sient a que t iene el
cont rol de su propia vida.

ABORDAR EL TEMA

Est o sugiere ot ro t ema: cómo int roducir un t ema «problemát ico» para discut irlo cuando la persona no es
conscient e de él (precont emplación) o se resist e a considerarlo (inicio de la cont emplación). Est o a menudo surge
en la consult a de un médico, un oficial que valore la libert ad condicional, un miembro del clero, un psicólogo, un
psiquiat ra, un t erapeut a o cualquier ot ro t rabaj ador sanit ario. Habit ualment e el mayor obst áculo inicial para que
una discusión sea út il es cómo abordar el t ema e iniciar alguna forma de diálogo const ruct ivo.
Creemos que las est rat egias de la ent revist a mot ivacional son part icularment e út iles en est e moment o.
El enfoque general consist e en realizar pregunt as abiert as que permit an analizar el est ado mot ivacional de la
persona sin generar una resist encia significat iva. Est o t ambién es út il a la hora de t rat ar a personas que son poco
colaboradoras: en est e caso las respuest as cort as son más difíciles de dar para las pregunt as abiert as. La manera
en que se formulen est as pregunt as depende del pacient e y del cont ext o. Con algunas personas y en algunas
sit uaciones cabe ser razonablement e direct o, mient ras que con ot ras será un t ema más delicado. A cont inuación
le present amos algunos ej emplos:

Pregunt as cerradas, que probablement e provocarán
una resist encia
Ust ed bebe bast ant e, ¿no es así?
Parece que ust ed t iene un problema con el j uego,
¿est á de acuerdo?
¿No cree que el hábit o que t iene con la cocaína es la
causa principal de su problema?
Pregunt as abiert as, para abrir la discusión
Dígame algo sobre su forma habit ual de beber
durant e la semana.
¿Qué es lo que le gust a del j uego?
¿Cómo encaj a la cocaína en t odo est o?

Es oport uno, t ambién, formular dichas pregunt as como si viniera al caso. El t ema seguirá a una serie de
ot ros t emas, y se int roducirá como un t ema de discusión nat ural y rut inario. Evit e las señales no verbales que pon-
gan un énfasis part icular en el nuevo t ema o que comuniquen un malest ar (por ej emplo, mirar hacia abaj o,
cambiar de post ura). El t ono de la voz debería ser normal y relaj ado. Resumiendo, el t ema int roducido debería
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fluir de forma cont inua desde la discusión ant erior. A menudo es út il empezar discut iendo los problemas y
preocupaciones que present a el pacient e, y luego analizar la relación ent re ést os y el t ema que ust ed desea
abordar.
Igualment e import ant e es la forma en que ust ed responde a los primeros coment arios del pacient e en
respuest a a t ales pregunt as. Las est rat egias del inicio de la fase I (escucha reflexiva, afirmación, resumen) son
cruciales para crear una base cómoda respect o a una discusión post erior.

DISTRIBUCIÓN DEL TIEMPO

Las personas que no son especialist as t ienen muchas ot ras prioridades más allá de una t erapia dest inada
al cambio conduct ual en una persona. Encont rar el t iempo suficient e para invert ir con una persona necesit ada es
un dilema const ant e para muchos profesionales ocupados, incluidos médicos, miembros del clero, abogados, y
oficiales que supervisan la libert ad condicional. Es import ant e recordar, sin embargo, que en ocasiones una
int ervención relat ivament e breve puede inducir de alguna manera al cambio de una conduct a. Una probable
explicación para est o, como ya hemos coment ado en el capít ulo 3, es que una int ervención breve sirve para
provocar una decisión y compromiso para el cambio.
La ent revist a mot ivacional no t iene por qué ser un largo proceso. En ocasiones unas pregunt as incisivas
cuidadosament e int roducidas en el moment o adecuado y una buena escucha reflexiva harán surgir una mot ivación
para el cambio, y en ot ros casos est o requerirá más t iempo. Sea cual sea el t iempo del que ust ed disponga, le
aseguramos que la ent revist a mot ivacional le proporcionará un buen marco para aprovechar al máximo el
pot encial de cambio de la mayoría de las sit uaciones de ent revist a en las que se pueda encont rar. Cómo hacer
est o, aprovechando al máximo el t iempo de que disponga, es un ret o import ant e.
Un obst áculo que se debe superar en la ent revist a mot ivacional, especialment e cuando se dispone de
poco t iempo, es su propio sent ido de la urgencia. Puede haber una sensación de «¡Yo no t engo t iempo para hacer
est o! Tengo que acabar pront o el t rabaj o». Aunque el hecho de escuchar pueda parecer una buena cosa si se
dispone de mucho t iempo, exist e una t endencia a pensar que cuando el t iempo es limit ado (y generalment e así
es), hay que afront ar a las personas y decirles qué es lo que t ienen que hacer. El problema, sin embargo, es que
las reacciones de las personas ant e t ales est rat egias t ienden a ser las mismas, t ant o si el t iempo del que se
dispone es limit ado como si no. Los enfoques conduct ivos/ confront at ivos t ienden a crear una resist encia más que
un cambio. Segurament e un obj et ivo import ant e, incluso (quizás especialment e) en un breve cont act o, sea
«Primero, no debo hacer daño». Si de lo que se dispone es de un cort o período de t iempo en el que se t iene que
provocar un impact o sobre el pacient e, int ent emos al menos no provocar daño alguno generando una resist encia y
desalent ando el cambio. De hecho, una breve aplicación de las est rat egias descrit as ent re los capít ulos 6 y 9 será
bast ant e út il.
La ent revist a mot ivacional aplicada en un cort o período de t iempo (por ej ., una simple ent revist a) se
debe cent rar en permit ir que el pacient e progrese de la fase I a la fase II. Habit ualment e est a t écnica empieza
con pregunt as adecuadas y con una reflexión (fase I) est imulando t ambién a la persona para que formule
afirmaciones aut omot ivadoras y verbalice las razones que t iene para cambiar. Después de un período de creación
de la mot ivación, la int ervención sigue hacia pregunt as clave diseñadas para provocar una resolución de
problemas y un compromiso hacia el cambio.
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ANALIZANDO LAS EMOCIONES

El análisis de los t emas personales, problemas y ambivalencia podría despert ar emociones profundas.
Hemos observado que la ent revist a mot ivacional no es ext raño que provoque una respuest a emot iva o incluso
llant o. Los t erapeut as observan que al seguir las est rat egias de la ent revist a mot ivacional en ocasiones se sient en
sobrecargados por la t rist eza de sus pacient es, e inseguros respect o hacia dónde han de avanzar y si en realidad
est án haciendo «lo correct o».
¿Cuál es la import ancia de esa expresión emocional? y ¿cómo se puede afront ar est e t ipo de sit uaciones?
Para empezar, no sería realist a asumir el punt o de vist a de que la expresión emocional no t iene papel alguno en'la
ent revist a emocional. Si la t rist eza, la frust ración, la ansiedad o la ira est án relacionadas con el problema de un
pacient e, ent onces forman part e del proceso. Por ot ro lado, el obj et ivo de la ent revist a mot ivacional no es el de
provocar una expresión emocional como un fin en sí mismo. Hast a ahora no exist e dat o alguno que sugiera que la
expresión emocional abiert a o la crisis nerviosa es una condición necesaria previa al cambio. Por lo t ant o,
debemos mant ener una act it ud de caut ela sobre est e t ema.
La pregunt a crucial es si el análisis de un t ema o emoción concret os ayudará en el proceso de
const rucción de la mot ivación para el cambio. En ocasiones será const ruct ivo buscar unos sent imient os int ensos, y
ot ras veces no. Ést e es un t ema de valoración y de t iempo. Por ej emplo, un hombre que se enfada a menudo con
su esposa porque ést a se quej a de su conduct a, quizás no se beneficiará del análisis de la cuest ión,
part icularment e si est o lleva a la t rampa de la culpabilización descrit a en el capít ulo 6. Sin embargo, una persona
que est á bebiendo alcohol o t omando t ranquilizant es en respuest a a su t rist eza por la pérdida de alguien querido,
puede beneficiarse de est e análisis desde el inicio de la t erapia (Miller y Pechacek, 1987).
Será clave la forma de enfrent arse con el análisis de las emociones sin hundirse en el fango y perder su
sent ido de la dirección en la t erapia. Es import ant e recordar que la ent revist a mot ivacional no es un enfoque no
conduct ivo en el que el t erapeut a simplement e sigue al pacient e hacia donde ést e se dirij a. Como t erapeut a,
ust ed cont rola la dirección de una sesión y la mant iene dent ro de unos límit es const ruct ivos para de crear la
mot ivación respect o al cambio. Una observación sensible por part e del pacient e indicará cuál es el mej or
moment o para considerar un cambio de dirección. Llegado est e moment o el obj et ivo debería ser elevar al
pacient e por encima de la inmediat ez de la experiencia, y ayudarle a buscar la dirección correct a hacia el
cambio. Una buena manera de realizarlo es ut ilizando las habilidades descrit as en el capít ulo 6: la escucha
reflexiva, la afirmación, los resúmenes, y provocar afirmaciones aut omot ivadoras. A cont inuación present amos un
ej emplo, un pasaj e ext raído del t ramo cent ral de una segunda sesión de un hombre de 54 años de edad:

TERAPEUTA: Parece como si les hubieran ocurrido muchas cosas durant es los últ imos meses.
PACIENTE: (Visiblement e alt erado) Sí, es ciert o. Cuando el doct or me dij o de que nunca más podría
volver a t rabaj ar, me sent í muy deprimido. Es la cosa más t errible que le puede ocurrir a un
hombre como yo. Luego, cuando él me dij o que podría est ar seriament e enfermo, ent ré en una
sit uación de shock. Alguien como yo no puede sent arse sin hacer nada. No puede acept arlo.
(Llora.)
T: En est os moment os est á viendo las cosas muy de color negro.
(El pacient e cont inúa llorando; el t erapeut a espera silenciosament e durant e un minut o.)
P: Lo sient o. Es la primera vez que he llorado delant e de alguien.
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T: No se preocupe. At raviesa un moment o t erriblement e difícil. Yo est oy aquí para ayudarlo.

P: Me sient o t an mal... Mi muj er no sabe qué hacer conmigo, llorando por la casa t odo el día. Me dij o
que debería venir y ver a alguien como ust ed.
T: Est oy cont ent o de que así lo hiciera. ¿Cómo se sient e ahora?
C: (Secándose las lágrimas de los oj os y empezando a dej ar de llorar) Result a de ayuda poder hablar
con alguien. Sólo mi muj er sabe cómo lo est oy pasando. No les he dicho a mi familia ni a mis
amigos que ya nunca voy a volver a t rabaj ar. Ellos piensan que se debe a un pequeño problema de
salud.
T: Ent onces ha est ado llevando est a carga ust ed solo.
P: Sí, correct o. A veces sient o como si me diera por vencido.
T: Bien, yo creo que es bueno que se haya permit ido a sí mismo el explicarme est o. Ust ed ha est ado
cargando con est e peso sobre sus hombros durant e meses hast a ahora, y puedo ent ender lo mal
que se sient e con t odo est o. Ahora qué papel j uega el beber alcohol en su vida, y por qué ha
aument ado en los últ imos meses. Imagino que debe haber moment os en los que beber alcohol sea
su único consuelo.
P: Así es. En ocasiones me sient o como dent ro de una t rampa. Sin el alcohol y esas pocas horas al día
en un pub, no sabría qué hacer.
T: Ent onces de alguna manera beber alcohol le alivia, y de ot ra forma ust ed piensa que le est á
at rapando. ¿En qué sent ido es como una t rampa? ¿Qué es lo que más le preocupa sobre su forma de
beber?
P: Bien, yo soy un hombre orgulloso, y me gust a t rabaj ar duro. No me gust a est ar sin hacer nada, y no
puedo pasar t odo el t iempo bebiendo...

Est e ej emplo ilust ra el uso de las habilidades de la fase I para llevar a alguien a un episodio emocional
hacia at rás, en busca de un proceso const ruct ivo de análisis y cambio. El manej o sensible de moment os como ést e
facilit ará que el t erapeut a y el pacient e coincidan, fort aleciéndose así la relación de t rabaj o a part ir de la cual
surj a la mot ivación.
En resumen, la experiencia emocional es una part e nat ural de la mot ivación. No consideramos la
expresión emocional como esencial para que ocurra el cambio, pero a t ravés del análisis de las emociones
relacionadas con un área problemát ica se puede facilit ar el cambio. Las est rat egias esenciales de la ent revist a
mot ivacional se aplican para mant ener la dirección de una sesión mient ras que se cont rola la emoción de una
forma cuidadosa y sensible.

VIVIR EN EL CAOS

Ot ra complej idad que aparece cuando hay que conseguir un cambio en un área det erminada, es la que
corresponde al caso de un pacient e cuya vida parece ser un caos. Los int ent os para manej ar lo que ust ed percibe
como el problema principal pueden descubrir varias versiones de un mismo mensaj e: «Ust ed no lo ent iende».
Desde el punt o de vist a del pacient e, ninguna pieza del rompecabezas (por ej emplo, beber) capt a t oda la vist a
general de la sit uación. Todo est á equivocado.
Una posibilidad es que ust ed realment e no comprenda el problema global. El mensaj e del pacient e es
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una pet ición de más escucha reflexiva. No será út il discut ir con el pacient e para que haga las cosas como ust ed
quiere. Un cambio de dirección en la ent revist a mot ivacional se obt iene a t ravés de un cambio gradual, no por
una presión desmesurada. Un primer nivel de respuest a ant e est a sit uación consist e en ofrecer más escucha
reflexiva a medida que ayuda al pacient e a const ruir una visión más complet a.
Se puede dar el caso, sin embargo, de que su valoración sea que la manera de salir del «aguj ero negro»
es a t ravés de resolver un aspect o concret o del problema. La pregunt a es cómo conseguir que su pacient e siga en
est a dirección sin provocar la resist encia de «Ust ed no lo ent iende». De nuevo, creemos que lo import ant e es un
uso adecuado de las est rat egias ant eriorment e coment adas. Aquí la est rat egia principal consist e en ofrecer un
resumen que reconozca t ant o la complej idad de la sit uación del pacient e (y sus sent imient os) como una
reformulación en t érminos que se puedan resolver. A est o después le siguen las pregunt as clave que dirigen la
at ención y el movimient o en la dirección deseada.
A cont inuación present amos un ej emplo clínico de una muj er de 35 años con muchos problemas en su
vida, incluido un mat rimonio que se est á desint egrando, un hij o absorbent e de dos años, un j efe crít ico, crisis de
pánico y una agorafobia incapacit ant e. Preocupada por el uso escalonado que hace de los t ranquilizant es, su
médico hizo iniciar una t erapia como condición para que él siguiera prescribiéndole t ranquilizant es. Los primeros
int ent os de coment ar su uso de t ranquilizant es provocaron una act it ud de prot est a en relación con que ést a era
«la más pequeña de sus preocupaciones» y sólo una consecuencia de t odas sus desvent uras. El t erapeut a dedicó
una sesión ent era a analizar los problemas más import ant es en su vida, respondiendo sobre t odo con una escucha
reflexiva. Est e proceso cont inuó durant e una segunda sesión, hacia el final de la cual le hizo el siguient e
razonamient o:

Ent iendo cómo se ha est ado sint iendo, complet ament e sobrepasada por su sit uación. Su marido no
parece ent enderle, y t ampoco le ha ayudado demasiado en el cuidado de su hij o, que parece necesit ar
mucho más amor por su part e. En su t rabaj o est á recibiendo muchas crít icas, y parece que rinde
menos. Est o parece est ar relacionado parcialment e con lo mal que ust ed se sient e por la mañana y con
el hecho de que se sient a cansada durant e gran part e del t iempo. Es como si se le est uviera acabando
la energía. Y lo que es peor, t iene ust ed est as experiencias t erroríficas en las que se sient e como si
muriese, y est á empezando a sent ir miedo cuando sabe que t iene que salir de casa y dej ar a su hij o. Es
comprensible que hast a que ust ed encuent re una manera de afront ar t odo est o y disminuya su nivel de
est rés, se desespere por t odo lo que parece ofrecerle un poco de reposo y de paz. También t iene
miedo de que a pesar de t odo lo que est á haciendo, parece que t odo vaya a peor, que se escape más
de su cont rol. Yo creo que ust ed ha demost rado ser muy fuert e con t odo est o, al t rat ar de hacerlo t an
bien como sabe. ¿Qué papel cree que t ienen los t ranquilizant es en t odo est o?

Est e resumen reformulaba el problema de los t ranquilizant es como part e de un problema det eriorant e
que necesit aba algún t ipo de solución. Más que decirle a la pacient e que los t ranquilizant es le est aban creando un
problema o cont ribuyendo a que así fuera, el t erapeut a le pidió que analizara qué papel j ugaban los
t ranquilizant es en su vida. Est o abría la puert a al análisis de la ambivalencia y la provocación de afirmaciones
aut omot ivadoras. Lo import ant e no es menospreciar cómo considera un pacient e su sit uación, sino reconocer esa
percepción y después cent rar k at ención en los pasos const ruct ivos hacia el cambio.
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DESVÍO DE LA CONVERSACIÓN
Cabe aplicar un enfoque similar para uno de los problemas más comunes y menos complicados: el desvío
del t ema de conversación durant e la ent revist a. El pacient e a veces divaga sobre un t ema que el t erapeut a no
considera como product ivo. Est o puede ocurrir mediant e asociaciones nat urales, o a part ir de un cambio
int encional del pacient e hacia un t ema más deseable o import ant e. En est e últ imo caso, será út il ofrecer un
resumen sobre lo que ha dicho el pacient e, y después redirigirlo hacia el t ema que le preocupa. Est o es más fácil
de realizar si ust ed y el pacient e se han puest o de acuerdo de forma explícit a sobre el t ema de la consult a, en
cuyo caso es una cuest ión de cambiar de nuevo el sent ido de la conversación. Si el pacient e considera que hay un
t ema diferent e que él valora como más urgent e, se puede ut ilizar la est rat egia coment ada ant eriorment e.
No t odos los cambios de t ema son frut o de la resist encia. A algunas personas simplement e les gust a
explicar hist orias y dar t odo luj o de det alles. Ot ras piensan ut ilizando asociaciones amplias o se dist raen
fácilment e y por lo t ant o cambian rápidament e hacia t emas t angenciales. De nuevo insist imos en repet ir que la
ent revist a mot ivacional no es un enfoque no conduct ivo, y no es necesario seguir al pacient e hacia donde quiera
llevarnos. En ocasiones una simple reconducción del t ema bast ará («Yo creo que ust ed empezó est a hist oria como
un ej emplo de hast a qué punt o le preocupa su forma de beber. ¿Qué más ha podido observar?»). En ocasiones es
necesario int errumpir (de forma educada) un monólogo ext enso («Est o que me explica parece int eresant e, pero
ant e t odo quisiera asegurarme de que t enemos t iempo para cent rarnos en lo que le t raj o a ust ed aquí. Volvamos
de nuevo, ent onces, a...»). En cualquier caso, la est rat egia consist e en indicarle al pacient e la dirección correct a,
y en reiniciar de nuevo el proceso mediant e pregunt as abiert as. Si est e proceso provoca una resist encia, ut ilice
las habilidades present adas en el capít ulo 8.

DESINTOXICACIÓN

Una pregunt a más que suele surgir cuando aplicamos y enseñamos la ent revist a mot ivacional, se refiere
a cómo funciona el proceso cuando un pacient e necesit a una desint oxicación del alcohol o de ot ras drogas. Hay
dos t emas import ant es que cabe t ener en cuent a: 1) ¿qué capacidad t iene el pacient e para responder a est e
enfoque durant e una desint oxicación aguda?, 2) durant e una desint oxicación, ¿cuándo es mej or empezar una
ent revist a mot ivacional? Ést as pregunt as empíricas se responderán mej or t ras una invest igación adecuada, pero
podemos ofrecer unas sugerencias mient ras t ant o.
Sin duda alguna, a menudo est án los pacient es afect ados cognit ivament e durant e una desint oxicación
aguda, y muest ran una recuperación sust ancial de dicha función durant e las primeras semanas de abst inencia. El
t ipo de afect ación cognit iva t al vez int erfiera con el aprendizaj e y el aut ocont rol (Wilkinson, 1991; Wilkinson y
Sánchez-Craig, 1981). Por est a razón, algunos han defendido que las int ervenciones t erapéut icas, part iculament e
aquellas que implican una act ividad cognit iva complej a, se demoren hast a que el proceso de desint oxicación haya
acabado. Creemos que exist en mot ivos para pensar que est o es así y que la mot ivación que se cree, así como los
compromisos surgidos durant e las primeras semanas de desint oxicación, quizás no perduren en el t iempo. Por ot ro
lado, los incent ivos para cambiar pueden ser part icularment e relevant es durant e el período de desint oxicación,
cuando el malest ar es a menudo import ant e. El grado de det erioro cognit ivo durant e un período de desint oxica-
ción es alt ament e variable ent re las personas, algunas de las cuales responderán bien a det erminadas
int ervenciones. Además, hay una observación común: cuando la desint oxicación se int roduce separada del
t rat amient o, relat ivament e pocos pacient es est án suficient ement e «mot ivados» para realizar la t ransición de la
desint oxicación a un programa más amplio de recuperación. Est os fact ores est án en cont ra del hecho de esperar-
 127

hast a el final de k desint oxicación con obj et o de empezar la ent revist a mot ivacional. Aconsej amos int ent ar
aplicar est e enfoque t an pront o como el sent ido común le diga a ust ed, como t erapeut a, que es fact ible. El
período de desint oxicación puede ser un moment o part icularment e bueno para crear k mot ivación y el
compromiso para el cambio en algunas personas. Tampoco se ha de vivir como el moment o único para hacerlo. El
proceso de la ent revist a mot ivacional se usará a lo largo de t odo el período de desint oxicación. Se podría prever,
t ambién, la necesidad de int ensificar la mot ivación para el cambio t an pront o como la desint oxicación concluya y
el malest ar desaparezca. Si la desint oxicación se incluye por separado del t rat amient o, cabe ut ilizar
procedimient os adicionales a fin de aument ar la probabilidad de que el pacient e acuda al cent ro al que se le ha
referido para cont inuar el t rat amient o (Kogan, 1957; Sisson y Azrin, 1986; Sisson y Mallams, 1981).
 128

CAPITULO 11
UN CASO PRÁCTICO

Observamos que los bebedores no acept arían ninguna clase de presión,

salvo l a del propio John Barleycorn. Ellos siempre debían ser guiados, pero
no presionados. . . Descubrimos que lent ament e avanzábamos más
rápidament e.
Bill Wilson, 1955, cit ado en Ernest Kurt z, Not -God:
A Hist ory of Alcoholics Anonymous

La práct ica de la ent revist a mot ivacional implica una int egración de las est rat egias que hemos
coment ado hast a ahora. Como en el j uego del aj edrez, no exist en reglas de j uego est ándar para seguir.
Cada caso es nuevo y supone una serie de ret os únicos.
Por est a razón, hemos dudado si present ar un «caso práct ico» desde el inicio hast a el f inal. Hay una
serie de cosas que se pueden aprender de la observación de un j uego simple de aj edrez o de un caso
práct ico. No obst ant e, ningún caso part icul ar puede demost rar la rica variedad de sit uaciones y problemas
con los que ust ed se encont rará, ni t ampoco las dif erent es maneras en las que est os obst áculos se pueden
subsanar. Además, hemos observado la ut ilidad de proporcionar un ej emplo det allado sobre cómo act úa la
ent revist a mot ivacional. Est e enf oque concret o podría no ser adecuado para ot ras personas, pero sirve de
ej emplo sobre cómo aplicar las est rat egias de la ent revist a mot ivacional de una f orma práct ica.
El caso que pasamos a describir es el de un f ot ógraf o de 38 años de edad que acudió a consult a por
su problema con el alcohol. Nunca había buscado ayuda por est a cuest ión y se encont raba al inicio de la
et apa de cont emplación. No est aba en absolut o seguro de que necesit ara ayuda o algún t ipo de cambio. Dos
acont ecimient os precipit aron est e hecho. El primero f ue el examen de un médico, en relación con algunos
dolores de est ómago que había est ado padeciendo. Basándose en est e examen, el médico le dij o que t ant o
sus quej as como sus «olvidos» sugerían que había est ado bebiendo demasiado, y aconsej aban que acudiera a
un especialist a. En segundo lugar, cuando él discut ía est o con su esposa, pensaba que su f orma de beber se
le est aba escapando de las manos. La relevancia de t odos est os coment arios era suf icient e para hacer que se
decidiera a pedir una hora de visit a.

TERAPEUTA: Buenos días, por favor, siént ese. Creo que ust ed quería El t erapeut a empezó con un coment ario
coment ar algunas de sus preocupaciones sobre su f orma de breve est ruct urant e y con una pregunt a
beber alcohol. Disponemos de 45 minut os, y principalment e abiert a.
quiero oír algo sobre su sit uación y sus preocupaciones.
Necesit aría algún t ipo de inf ormación específ ica por part e
suya más t arde, pero en est e moment o quizá podría
empezar a expl icarme qué preocupaciones t iene ust ed con
el alcohol.
 129

PACIENTE: Bien, no est oy realment e seguro de si exist e algún El paci ent e expr esó i nmedi at ament e l a
problema. Mi esposa parece pensar que bebo en exceso. Mi ambivalencia y algo de def ensividad.
médico me hizo algunos análisis de sangre, y me dij o que
indicaban que probabl ement e est aba bebiendo en exceso.
Probablement e, dij o, pero ent onces le hablé de est o a mi
muj er, y ella se ha est ado preocupando por mi f orma de
beber. Ent onces le dij e que vendría aquí, pero no est oy muy
seguro de que deba est ar aquí.
T: Ent onces al menos dos personas más, su esposa y su doct or, Una si mpl e r ef l exi ón.
se han est ado preocupando de que el alcohol le est á Hubiese sido f ácil aquí caer en una t ram-
haciendo daño. Pero me pregunt o: ¿qué ha observado pa de pregunt a-respuest a, pregunt ando
ust ed por sí mismo? ¿Hay algo que ust ed haya observado una serie de pregunt as específ icas. En vez
sobre su f orma de beber a t ravés de los años que pueda ser de eso, el t erapeut a realizó una serie de
un mot ivo de preocupación? Hábl eme un poco de su f orma pregunt as abiert as.
de beber.
P: Me imagino que debo est ar bebiendo más de lo que debiera.
Mi muj er me dice que he est ado bebiendo más durant e los
últ imos años.
T: Ent onces una de las cosas que ha observado es que ust ed Ref lexión4 y ¿«qué más»?
est á bebiendo más ahora de lo que lo hacía ant es. ¿Qué
más?
P: Realment e, no puedo pensar en nada más. No me afect a
mucho de hecho. No me emborracho demasiado a menudo.
T: Ent onces aunque ust ed sabe que su consumo de alcohol ha Ref lexión.
aument ado durant e los últ imos años, parece que de hecho no
le afect a mucho.
P: Correct o. Puedo beber t oda la noche sin emborracharme.
Algunos amigos tienen problemas para poder seguirme.
T: Est o es int eresant e. ¿Qué podemos hacer con est o?
P: Creo que t iene que ver con mi familia. Mi padre era así. Podía
beber hast a dej ar t irados al rest o, y nunca parecía que le
preocupase.
T: Era así. ¿Todavía vive?
P: No, murió de un at aque al corazón hace unos cuant os años. Una inf ormación út il, pero es un riesgo
Pero est o fue después de que hubiera dej ado de beber. realizar demasiadas preguntas específicas.
T: ¿Por qué dej ó de beber?
P: Mi madre quería que lo hiciera. Solía decir a la gent e que lo
dej aba por una cuest ión de salud, que quería perder algo de

4
[ Not a de M. Pacheco] La t r aducci ón exact a ser ía: “ Ref l ej o” (de “ r ef l ej os t er apéut i cos” de Car l Roger s; una
“ af i r maci ón” del t er apeut a; y que se di st i ngue de l as “ pr egunt as r ef l exi vas” de Kar l Tomm, por ser una af i r maci ón que
busca comuni car al cl i ent e que se l o est á ent endi endo, y por l o t ant o est i mul ar que aquel cont i núe conver sando).
 130

peso, y que la cerveza t iene muchas calorías.

T: Ent onces ust ed cree que su forma de beber ha ido Un resumen int egrador de t emas
aument ando a lo largo de los años, y ha observado que el al- aut omot ivadores coment ados hast a
cohol no parece afect arle t ant o como al rest o de personas. Y ent onces, escogiendo un posible t ema
ust ed piensa que podría ser algo que pasa en su familia. mot ivador relacionado con la f orma de
beber del padre.
P: ¿Es posible?
T: Sí, así es, y eso puede ser import ant e. ¿Hay algo más que haya Era un poco pront o para pedir más infor-
observado, alguna ot ra manera en la que su forma de beber mación. El t erapeut a daba una respuest a
se parezca a la de su padre? cort a y volvía a provocar más frases aut o-
mot ivadoras.
P: Después han habido ocasiones en las que no recuerdo las cosas
que han ocurrido. Puedo est ar bebiendo en una fiest a, y a la
mañana siguient e no acordarme de cómo llegué a casa. No es
demasiado agradable despert ar sin acordarse de dónde se ha
dej ado el coche.
T: Est o debe ser t errible, especialment e las primeras veces que le La r ef l exi ón sobr e un sent i mi ent o, y l a
ocurre. Déme un ej emplo. sol i ci t ud de un ej empl o af ín de
pr ovocar más af irmaciones
aut omot i vador as a t r avés de una
el aboración.
P: Hace aproximadament e dos semanas est aba con Bob y recuerdo
que había bebido algo más de lo habit ual. Est ábamos j ugando al
billar. Cuando me desperté por la mañana, no podía acordarme
de dónde había dej ado el coche, y recuerdo haber empezado ot ra
ronda y ya no puedo recordar como acabó. Miré a través de la
ventana y vi mi coche en la carretera, me imagino que llegué allí
de alguna manera. Me sentí terriblemente mal.
T. ¿De qué manera? Ot ra demanda de el aboración.
P: Bien, me pregunt aba si había hecho algo est úpido. Sabía que
podía despert ar en la cárcel.
T: ¿Por conducir int oxicado?
P: Generalment e no suelo emborracharme t ant o, pero
probablement e aquel día fue así.
T: ¿Qué más le preocupaba aquella mañana?
P: Sé que eso también le ocurrió a mi padre. Él me lo había
explicado.
T: Por lo t ant o le preocupa que las mismas cosas le ocurran El t er apeut a seguía haci endo
t ambién a ust ed. ¿Qué cree que puede significar est o? r ef l exiones y provocando más
coment ari os.
P: No lo sé. Nunca he pensado sobre est o. Y recuerdo que él se T: Ust ed se sient e así algunas veces.
 131

levant aba por la mañana con muy mal aspect o y necesit aba una
copa.
P: No, no creo que nunca haya sent ido que me falt aba una copa.
Pero muchas veces me he sent ido mal por las mañanas.
Tampoco bebo por las mañanas.
T: Est o es una regla que ust ed ha seguido consigo mismo.
P: Sí, except o en raras ocasiones. No creo que sea bueno beber
por las mañanas.
T: ¿Por qué cree eso?
P: He observado que me sient o mej or, t e hace desaparecer la
resaca. Eso se podría convert ir en un mal hábit o. Pero
habit ualment e va bien para la resaca.
T: Cuando se para a pensar en ello, se da cuenta de una serie de Ot r o r esumen, int egr ando t odos l os
cosas. Su forma de beber parece haber ido en aument o a lo grandes t emas aut omot i vador es que
largo de los años, y ust ed sabe que han habido moment os en han i do surgiendo.
los que ha bebido demasiado. Su muj er est á preocupada con
ust ed, de la misma manera que su madre se preocupaba por su
padre, y su doct or le ha coment ado que le est á afect ando a su
salud. Se ha podido dar cuent a, como su padre, de que puede
beber bast ant e sin sent irse int oxicado, y que ha t enido
problemas con la memoria. Ha t enido también algunas malas
resacas, y se da cuent a de que si bebe algo por las mañanas se
sient e mej or. ¿Cuál de esas cosas le preocupa más?
P: Mi salud, imagino.
T: Por lo t ant o si ust ed cree que est aba dañando su salud, est o
le preocuparía. ¿Qué más le preocupa?
P: No me gust a no acordarme de las cosas.
T: Eso no le parece normal.
P: No. Pero no creo que sea un alcohólico. Yo he conocido algunos La t r ampa del et iquet aj e ha sur gido.
alcohólicos, y yo no soy como ellos. Ref l exi ón.
T: Su sit uación no parece que sea t an mala para ust ed.
P: No, no lo es. He podido dej ar de beber durant e semanas en
alguna ocasión sin problema alguno. Y puedo t omarme un par
de copas y dej arlo. Tengo un buen t rabaj o y una familia.
¿Cómo podría ser un alcohólico?
T: Eso debe, ser conf uso para ust ed, cuando piensa en ello. Por Ref lexión sobre una sensación, y una
un lado puede ver algunos signos de alarma de que est á ref lexión de los dos ext remos de la
bebiendo en exceso, y se preocupa por ello. Por ot ro lado, ambivalencia.
no parece ident ificarse con lo que ust ed cree que es un
alcohólico.
P: Por supuest o. Creo que he t enido algunos problemas, pero no El paci ent e cont est ó r econoci endo am-
 132

soy un borracho. bas part es.

T: Y hast a ahora no parece que haya senado que t enía que hacer
algo con t odo est o. Pero ahora est á aquí. ¿Por qué ahora?
P: Parecía como si tuviera que hablar con alguien. No quiero ignorar
est o. Vi lo que le pasaba a mi padre, y no quiero que est o me
pase a mí y a mi familia.
T: Su familia es muy importante para ust ed. Ref or zando un obj et i vo i mpor t ant e.
P: Amo a mi muj er y a mi hij o.
T: Y parece que ellos t ambién le quieren a ust ed. Su muj er t enía
mucho int erés en poder decirl e l o preocupada que est aba
por su forma de beber. Y aunque ust ed no se vea a sí mismo
como un alcohólico, t ambién est á un poco preocupado.
P: Sí, por supuest o.
T: Debe haber sido algo muy difícil para ust ed decidirse a venir. Af i r maci ón.
Debe est ar algo preocupado con ust ed y su familia, y le
respet o por est ar aquí. No es fácil hacer lo que est á haciendo.
P: Era difícil. Al principio no quería venir. Pero, ¿ust ed cree que soy De nuevo l a t r ampa del et iquet aj e.
un alcohólico?
T: Ést a es una palabra que significa muchas cosas para diferent es Aquí un «Sí» podr ía haber conduci do a
personas. No quiero que se preocupe por la forma en que se una di scusi ón y a una r esist enci a. Por
deba llamar a sí mismo. Lo que import a aquí realment e es que cont r a, el t er apeut a r ef or mul ó el
analicemos bien lo que est á ocurriendo. Ent iendo que est é t ema, y cambió el punt o de at ención
ust ed preocupado, y me gust aría ayudarle a descubrir qué hacia el t ema en cuest i ón: el anál i si s de
riesgo puede est ar corriendo, y qué es lo que puede hacer con l a conduct a de consumo de al cohol y sus
ese riesgo. ef ect os.
P: ¿Qué es lo que cree que debería hacer?

Coment ar i o. Ést e es un ej emplo del proceso que consist e en hacer que el pacient e realice
af irmaciones aut omot ivadoras como una f orma de crear la mot ivación durant e la f ase I. La mayoría de las
respuest as del t erapeut a hast a est e moment o se produj eron baj o la f orma de pregunt as a f in de provocar
af irmaciones aut omot ivadoras o bien mediant e una escucha ref lexiva para pot enciarlas. En muchos
moment os en los que hubiese sido t ent ador el empezar la «conf ront ación» el t erapeut a mant uvo una act it ud
generalment e empalica y evit ó la discusión. Los pacient es a menudo se sorprenden y se relaj an por el lo; en
lugar de resist irse t ienden a querer cont inuar su proceso de aut oevaluación. Las af irmaciones
aut omot ivadoras se pot encian con la ref lexión y los resúmenes periódicos.
En est e moment o, el pacient e f ormuló una pregunt a import ant e: «¿Qué es lo que cree que debería
hacer?». El t erapeut a t uvo que t omar una decisión. ¿Era suf icient e desde un punt o de vist a mot ivacional
empezar a discut ir las est rat egias para el cambio? Si eso se hubiese producido en la consult a de un médico,
en la que el t iempo es muy limit ado, ést a hubiera sido una buena oport unidad. Hubiese sido mej or seguir
hacia una int ensif icación del compromiso y la negociación de un plan (f ase II). El riesgo, sin embargo, f ue
que no se había hecho el t rabaj o suf icient e de la f ase I, y el t erapeut a se hubiese puest o en el rol de
 133

realizar sugerencias que el pacient e habría rechazado (una f orma de la t rampa de conf ront ación de la
negación). En est e caso, el pacient e est á consult ando a un especialist a, y por lo t ant o era posible implicarlo
en un proceso t erapéut ico más largo. Una opción era cont inuar la present e ent revist a con est rat egias de la
f ase I, acumulando más af irmaciones aut omot ivadoras que se podrían ut ilizar para crear una discrepancia.
Ot ra opción hubiese sido la de ut ilizar la base creada para implicar a la persona en una evaluación post erior
más det allada (capít ulo 7), lo cual a su vez proporcionaría más mat erial para poder discut ir. El t erapeut a
escoge la últ ima opción y sugiere una t ransición hacia una evaluación est ruct urada.

P: ¿Qué es lo que cree que debería hacer?

T: Exist en unas cuant as posibilidades, y le podría ayudar a pensar sobre las opciones que t iene si
ust ed quiere. Pero si lo que desea es mi opinión, yo creo que primero deberíamos t ener un
análisis más adecuado de su sit uación act ual. Lo que ust ed me ha dicho hast a ahora provoca
una serie de preocupaciones, pero realment e no t enemos suf icient e inf ormación como para
t omar las decisiones más adecuadas. Lo que le sugeriría ahora, por lo t ant o, es que nos
t omemos el t iempo suf icient e para hacer una buen análisis de la sit uación act ual. Hay algunos
cuest ionarios a los que podría cont est ar, y me gust aría invert ir un par de horas más con ust ed a
f in de obt ener más inf ormación que nos sea út il. Después de est o, cuando t engamos una
imagen más clara de lo que est á ocurriendo concret ament e en su vida, nos podremos cent rar en
las opciones que ust ed t iene. ¿Qué piensa sobre est o? ¿Est á suficient ement e int eresado en invert ir 2 o
3 horas descubriendo más cosas sobre ust ed mismo?

El pacient e respondió a t res cuest ionarios en su casa: el Alcohol Use Invent ory (Horn, Wanberg y
Fost er, 1987), y dos inst rument os para evaluar la mot ivación para el cambio, el Universit y of Rhode Island
Change Assess-ment (URICA) y el St ages of Change Readiness and Treat ment Eagerness Scale (SOCRATES)
(véase capít ulo 7). El t erapeut a le administ ró la ent revist a denominada Brief Drinker Prof ile (Miller y
Marlat t , 1984) y una breve bat ería neuropsicológica. Además, se obt uvo una muest ra de sangre del pacient e
y se analizó mediant e una serie complet a de pruebas bioquímicas. Es posible, por supuest o, realizar una
evaluación que requiera menos t iempo y sea menos cost osa. Lo import ant e aquí es proporcionar un f eedback
est ruct urado de la inf ormación recogida a f in de permit ir una int erpret ación de los result ados personales
(capít ulo 7). A cont inuación cit amos un f ragment o de la ent revist a post erior, en la que est e f eedback se
ret orna al pacient e. A ést e se le proporcionó un inf orme escrit o sobre los pasos que cabía seguir a medida
que el t erapeut a revisaba los dat os.

T: Aprecio el t iempo y el cuidado que ust ed se t omó con est os Est o t ipif ica el est ilo para present ar los
t est . Lo que quiero que hagamos est a mañana es que revisemos resul t ados. La punt uación del pacient e
los result ados conj unt ament e. Primero recuerde que nos se present a con respect o a l os dat os
cent ramos en una semana t ípica y cont amos t odas las veces que normat ivos. Más que deci r l e qué pensar
había bebido. Así vimos que había t omado 53 copas durant e la o cómo sent irse con l os resul t ados, se l e
semana, t eniendo en cuent a que «una copa» era habit ualment e pregunt ó al pacient e sobre l as
un vaso de cerveza o de vino, o bien una onza de licor. Si ust ed reacciones, que después le f uer on
compara est o con la población general est á bebiendo más que el devuel t as.
 134

95 % de los adult os. ¿Qué piensa sobre est o?

P: Parece que sea mucho. Realment e nunca lo había cont ado así,
pero no me veo a mí mismo como un bebedor t an import ant e.
T: Est á sorprendido. En l ugar de conf ront ar, el t erapeut a
ut il izó una si mpl e r ef l exi ón.
P: ¡Sí! Sé que cuando ust ed me est aba pregunt ando cuánt o
bebía habit ualment e, me parecía mucho. Pero bebo casi lo
mismo que mis amigos.
T: Ent onces eso debe ser conf uso para ust ed. Por un lado puede Ref lexión de los dos component es de la
ver que es mucho, y es más de lo que el 95 % de las personas ambivalencia.
beben. Aunque parece que sea lo normal ent re sus amigos.
¿Cómo puede ser que ambas cosas sean verdad?
P: Sé que puedo beber como el rest ant e 5 %.
T: Sus amigos son bebedores muy import ant es. El t erapeut a l o hubiera hecho mej or si
hubiera insist ido en est a ref lexión. 5
P: No sé lo que quiere decir «bebedores muy import ant es».
Imagino que bebemos más que el rest o de personas.
T: También t enemos un programa de ordenador que valora los
niveles sanguíneos basándose en la frecuencia en la que ust ed
t oma alcohol. Muchos bebedores sociales se sit úan en algún lugar
de la escala ent re 20 y 50. Cincuent a aquí es lo mismo que 0,05,
lo que es suficient e como para afect ar la forma en que ust ed
conduce. Nuest ra valoración para su caso est á alrededor de las 179
unidades, o 0,179 a lo largo de lo que sería una semana t ípica para
ust ed. Est o es sobre unas t res veces por encima del límit e para la
mayoría de consumidores de alcohol, y por encima de los valores
permit idos legal-ment e para conducir.
P: ¿Ust ed quiere decir cada semana?
T: Por lo que ust ed me dij o, sí. Yo creo que hay t res noches a la
semana en las que ust ed supera ese nivel.
P: Eso puede ser así. A pesar de t odo nunca me sient o borracho. Resist encia: Ret o.
Siempre vuelvo conduciendo a casa y nunca he t enido problema
alguno.
T: Le parece a ust ed ent onces que algo debe funcionar mal en el Reflexión amplif icada
ordenador.
P: No, no lo creo, pero nunca me he sent ido t an borracho.
T: Y ust ed no puede ent ender cómo puede ust ed t ener t ant o
alcohol en el cuerpo sin darse cuent a.
P: ¿Es eso posible?

5
[ Not a de M. Pacheco] Qui zá hubi ese si do mej or que el t er apeut a no hubi ese usado el adj et i vo “ muy i mpor t ant es” , ya
que no est aba en el di scur so del cl i ent e… y por l o t ant o no obt i ene un “ sí” de par t e del cl i ent e.
 135

T: Por supuest o que es posible, sobre t odo ent re las personas que P: Por lo t ant o, ¿puedo beber mucho y no
consumen alcohol en exceso. A eso se le llama «t olerancia», sent irlo?
aunque muchas personas le llamen «ser capaz de aguantar el
alcohol». Hablamos de esto la primera vez que nos vimos.
T: Correct o. Ust ed puede t ener niveles de alcohol
suficient ement e alt os en sangre —lo suficient e como para que le
afecte su forma de conducir e incluso dañarle sus órganos
int ernos— pero sin sent irse int oxicado.
P: Ent onces yo conduzco legalment e borracho t res veces a la
semana.
T: Eso es lo que parece. ¿Qué es lo que piensa sobre est o?
P: Pienso que he t enido suert e.
T: Ent onces esa punt uación corresponde a t odas esas veces en que
bebía en exceso y de las que hemos hablado. En uno de esos fines
de semana, est imamos que llegó t an alt o como a 220 unidades, o
0,22. Eso t iene sent ido, porque es el valor en el que a veces se
producen esas pérdidas de memoria llamadas «olvidos».
P: ¡Uf!
T: Eso le parece alt o.
P: Sí, nunca pensé en ello.
T: Bien, de ahí que est emos hablando sobre el t ema, y aprecio la Af irmación.
honest idad con la que ha cont est ado a mis pregunt as. Reconozco,
de t odas maneras, que debe ser difícil para ust ed. He hecho est o
mismo con muchas personas, y es duro mirarse a sí mismo en un
espej o como ést e. ¿Quiere que cont inuemos?
P: Por supuest o.
T: Lo que le present o a cont inuación es una medida general La punt uación que se present a aquí
sobre los ef ect os que t iene el alcohol en su vida, el número de procede del Michigan Alcobolism
veces que le ha causado problemas. Su punt uación es de 18 y Screening Test (Sel zer, 1971), que f orma
cae en medio del rango que nosot ros consideramos como part e del Drinker Prof ile (Mil ler y
«problemas import ant es» —no demasiado graves, pero más Marlat t , 1984).
que ef ect os moderados o medios.
P: Ent iendo.
T: ¿Est o signif ica algo para ust ed?
P. Creo que bast ant e.
T: De acuerdo. No sé cómo reaccionará con el siguient e
result ado. Ést e reflej a el grado de dependencia que ust ed
t iene con el alcohol. Su punt uación en est e caso est á en el límit e
superior del rango que llamamos «sínt omas de dependencia
cl aros y def init ivos». En general, signif ica que est á empezando
a most rar algunos de los signos f recuent es de dependencia al
 136

al cohol , aunque aún no ha llegado a t ener problemas más

graves.
P: ¿Quiere decir que soy un adict o?
T: No quisiera ser t an simplist a como para decir que es o no es
un adict o. La dependencia es algo que surge de f orma gradual,
por pasos o grados. Est o le indica el grado de dependencia al que
ust ed ha llegado. Indica que algo est á pasando, que est á
empezando a most rar los primeros signos de dependencia al
alcohol.
P: No me gust a nada t odo est o.
T: No l e gust a l a idea de t ener una dependencia al alcohol.
P: ¡En absolut o!
T: Le gust a mant ener el cont rol sobre ust ed mismo.
P: Sí.
T: Bien, no est amos hablando sobre problemas import ant es con Aquí el t erapeut a asume un t ono l igera-
el alcohol. La dependencia aument a con los años, en ocasiones a ment e paradój ico, hablando desde el lado
una alt a velocidad, a veces más lent ament e. Ahora ust ed est á de «puede que no sea t an malo» de la
j ust o en el medio. Pero parece que avanza de f orma ambivalencia del pacient e, y acabando
significat iva. con una ref l exi ón.
P: (En silencio por algún t iempo) Sigamos hacia adelant e.
T: Est oy preocupado de ir demasiado deprisa. Est o es dif ícil
y no quiero darle demasiada inf ormación de golpe. ¿Necesit a
más t iempo para asumir est o o para hablar sobre el t ema?
P: No ya est á bien. Sigamos hacia adelant e.

Coment ar i o. El t erapeut a cont inuó dando un f eedback a part ir de los dat os obt enidos mediant e los
cuest ionarios y a part ir del perf il del análisis de sangre, que indicaba unas elevaciones moderadas de los
enzimas hepát icos. Finalment e present ó los result ados de los t est neuropsicológicos, que ref lej aban
pat rones de det erioro t ípicos ent re personas con dependencia al alcohol.
Est e proceso de f eedback puede ser un proceso muy dif ícil de asumir para un pacient e, y se
requiere de la empat ía del t erapeut a a lo largo de est a f ase. Las lágrimas y el malest ar emocional son cosa
f recuent e. Un f eedback de est e t ipo cont ribuye en gran manera a crear una discrepancia y la percepción de
que un cambio es algo necesario. La resist encia es habit ual como respuest a a algunos de los result ados, y se
debe abordar con sensibilidad (véase capít ulo 8). Al f inal de est e proceso, el t erapeut a invit a al pacient e a
que siga f ormulando pregunt as, después resume el f eedback de la inf ormación que se le ha of recido y la
int egra con las propias preocupaciones del pacient e. Est a recapit ulación prepara el clima ambient al para
f ormular algunas pregunt as clave (capít ulo 9).

T: Hemos revisado ya gran parte de la inf ormación que hemos Una invit ación para recibir inf ormación y
recogido. Me pregunt o si hay algo más que quiera pregunt arme — consej o.
algo que le haya preocupado, o algo que quiera ust ed saber.
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P: Sí. ¿Es algo que pueda haber heredado de mi padre?

T: Exist en dat os que indican que las personas pueden heredar
una predisposición a t ener problemas con el alcohol. No es algo
t an simple como el hecho de heredar algo llamado «alcoholismo».
Es algo así como un riesgo heredit ario para t ener la presión san-
guínea alt a o un problema cardiaco. Su presión sanguínea est á
det erminada en part e por la genét ica, pero t ambién se ve influida
por su diet a y por el ej ercicio, su nivel de est rés, el uso de la sal,
et c. El beber alcohol es t ambién algo así. Los hombres que t ienen
familiares con problemas de alcohol parecen correr un alt o riesgo
para t ener problemas de alcoholismo. Y la t olerancia es t ambién
un fact or de riesgo.
P: Ent onces, t engo un riesgo más alt o.
T: Así es, realment e. Ust ed t iene más razones que la mayoría de la
gent e para cuidarse respect o al alcohol. ¿Hay algo más que le
preocupe?
P: Creo que no.
T: Ent onces t rat aré de resumirle en donde nos encont ramos y así Recapit ul ación
me podrá decir si me he dej ado algo. Ust ed vino aquí en part e por
la urgencia de su esposa, parcialment e por su doct or, y
parcialment e porque ust ed est á preocupado con su f orma de
beber, aunque ant es no hubiera pensado demasiado en ello.
También era conscient e de que bebía más que el rest o de las
personas, y parece que t iene t olerancia respect o al alcohol. Ust ed
puede beber mucho alcohol sin sent irse borracho, incluso —como
ya hemos vist o hoy— puede t ener el ni vel de al cohol suf icient e
en sangre como para que le afect e y le haga daño. Ust ed quiere
cuidarse de sí mismo, y est á preocupado por su propia salud.
Los análisis de sangre que le realizamos sugieren que su cuerpo
est á siendo dañado por su f orma de beber —que es l o que l e ha
dicho su doct or—. Ust ed ya est á t eniendo algunos pr obl emas
debidos al al cohol , y exist en indicios de que empieza a t ener
una dependencia del alcohol, part icul ar ment e cuando qui er e
r el aci onar se con l os demás o cambiar la f orma en que se
sient e. Al mismo t iempo, no se ve a sí mismo como un alcohólico,
y en el pasado ha creído que si no er a un al cohól i co no t enía
por qué pr eocup ar se con r esp ect o a su f or m a d e beber.
No le gust a la idea de t ener una dependencia de algo. Ust ed
est á preocupado por los ef ect os que t iene el alcohol sobre su
memoria, y l os resul t ad os d e su s t e st i n d i c an q ue su s
preocupaciones est án bien f undadas. Sus punt uaciones se
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parecen a l as de los alcohólicos con problemas, y est o

cont rast a con su por ot ro l ado buena int eligencia. Yo sé que
ha est ado pensando sobre cómo su f orma de beber se parece a
la de su padre y eso le preocupa. Hablamos sobre la hist oria de
su f amilia, y sobre cómo ust ed probablement e t enga un mayor
riesgo que la mayoría de las personas para que el alcohol le haga
daño. Ust ed quiere asegurarse de que su f orma de beber no
est á afect ando en absolut o a su familia, ya que sabe lo que ocurre
en est e caso. ¿Es ést e un buen resumen?
P: Sí, except o que cuando vine aquí no pensab a r eal m ent e
q ue est ab a bebiendo más que el rest o de las personas.
T: Le parecía que su forma de beber era perfect ament e normal. Ref lexión amplif icada.
P: Bien, puede que no f uera normal, pero t ampoco que fuera
anormal. No había pensado en ello.
T: Y ahora ust ed est á pensando en ello. Le he dado mucha Pregunt a clave.
inf ormación, y part e de est a inf ormación es muy dura. ¿Qué va
a hacer con t odo est o?
P: Es bast ant e depresivo. Yo realment e no pensaba que t uviera
un problema, al menos no t an import ant e.
T: Est o no es lo que ust ed esperaba oír, y puedo ent ender lo que Ref l exión.
le est á afect ando. Int ent emos verlo desde una ciert a
perspect iva. En t odas est as medidas, ust ed est á en una zona Ref ormulación.
límit e. Las buenas not icias son que ust ed lo ha podido saber
con el t iempo suficient e ant es de que est os problemas sean Apoyar la aut oef icacia.
graves. Las personas que cambian su forma de beber, si lo
hacen a t iempo, muest ran una ciert a mej oría, y a menudo las
punt uaciones que han obt enido en los t est vuelven a valores
normales. Ot ras personas esperan hast a que han t enido un
daño import ant e e irreversible. Ust ed no ha esperado. Es como
ot ros t ant os problemas, cuant o ant es los afront e, más
probabilidad t iene de superarlos y de mant enerse sano.
P: Pero, ¿qué es lo que voy a hacer los fines de semana si dej o de Imaginando.
t omar alcohol? (Sonríe)
T: Es difícil imaginar lo diferent e que sería su vida.

Coment ar i o. Est e es ot ro t ema de elección. El t erapeut a t enía que decidir si presionar hacia la
delimit ación de obj et ivos, la negociación de un plan para cambiar, y la obt ención de un compromiso. Sería
posible cont inuar con las est rat egias de la f ase I, const ruyendo quizá una hoj a de balance decisional con los
pros y los cont ras para el cambio. La pregunt a era ést a: ¿hast a qué punt o est aba preparado el pacient e para
cambiar? Algunos de los signos enumerados en la t abla 9. 1 (capít ulo 9) eran evident es. Exist ía poca
resist encia, y el pacient e est aba f ormulando al gunas pregunt as sobre el problema, of recía algunas
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af irmaciones aut omot ivadoras, aunque en est e moment o el t erapeut a pudo t rat ar de buscar más (por
ej emplo, «¿Cuáles cree que son las razones más import ant es para realizar un cambio? ¿Qué es lo que cree
que ocurrirá si no cambia su f orma de beber?»). Había una indicación de su f orma de ver cómo sería la vida
sin el alcohol. Ahora las señales no verbales del pacient e t ambién sugerían una f orma de arrepent imient o,
una t rist e resignación. El t erapeut a decidió poner a prueba la sit uación con una pregunt a clave sobre el
cambio.

T: Ent onces, ¿qué es lo que signif ica est o sobre su f orma de Pregunt a clave.
beber? ¿Qué es lo que va a ocurrir?
P: Bien, yo quiero hacer algo. No quiero t an sólo dej ar pasar est o.
T: ¿Qué cree ust ed que es ese «algo»? ¿Cuál es el siguient e paso? Pregunt a clave.
P: Creó que debo hacer algo con mi forma de beber: o bien dej ar el El paci ent e i ni ci ó el pr oceso de
alcohol o bien reducirlo. negoci ación discut iendo l os obj et ivos.
T: Una cosa o la ot ra.
P. Bien, ¡no puedo dej arlo pasar! Si cont inúo bebiendo, ¿no
empeorarían las cosas?
T: Probablement e.
P: Ent onces algo t iene que cambiar. O bien lo reduzco o bien lo
dej o.
T: ¿Qué piensa sobre esas dos posibilidades?
P: Si t uviese una oport unidad, preferiría reducirlo. Me gust aría
beber de vez en cuando.
T: El beber es import ant e para ust ed.
P: No es que sea import ant e realment e. Es t an sólo que me gust a Imaginando.
t omarme una copa, y creo que me sent iría raro si est uviera
sent ado con una Coca-Cola en la mano mient ras que los demás
est án bebiendo.
T: Ent onces se sent iría incómodo, se sent iría fuera de lugar.
P: Exact o. Sé que no es demasiado serio, imagino. No lo dej aría si
no t uviera que hacerlo.
T: Pero si est uviera claro para ust ed que t iene que dej arlo de Apoyando la aut oef icacia.
una vez, ent onces cree que podría.
P: Seguro. Si supiese que t enía que hacerlo.
T: ¿Cómo lo sabría?
P: Yo creo que int ent aría hacer al go y ver si f unciona.
T: ¿Cuánt a ayuda querría?
P: ¿Qué t ipo de ayuda?
T: Me ref iero a ayuda de ot ras personas —apoyo, t erapia, ideas,
ese t ipo de cosas—. ¿Cuánt o sería capaz de hacer por sí solo, y
cuánt o le ayudaría el disponer de algo de apoyo?
P: No l o sé. Nunca l o he int ent ado. Me gust a hacer las cosas
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por mí mismo, y creo que puedo hacerl o, pero quizá t ambién

sea út il coment arlo con alguien más.
T: Ent onces ust ed est aría abiert o a al gún t ipo de apoyo si
decidiera cambiar su f orma de beber.
P: Así lo creo.
T: ¿Qué cree que hará?
P: Ust ed es el expert o. ¿Qué puedo hacer?
T: Puedo decirle algunas cosas que ot ras per sonas han Int roducir el concept o de «menú»
i nt ent ado con éxi t o, pero ust ed es el expert o en ust ed mismo.
Todo lo que puedo hacer es sugerirle ideas. Puede que algunas Enf at izar el cont rol personal.
de ellas t engan sent ido para ust ed, que ninguna de el l as l o
t enga. Ust ed es quien t iene que decidir lo que quiere hacer.
¿Quiere algunas ideas?
P: Sí.
T: Ant e t odo, ust ed decide si dej a el alcohol o simplement e lo
reduce. Algunas personas consiguen reducir la cant idad de
alcohol hast a un nivel que no le produce más problemas. Ot ras
personas encuent ran necesario o más f ácil abst enerse. Ust ed
no est á seguro qué camino seguir.
P: No. ¿Qué cree ust ed?
T: Es ust ed quien t iene que t omar la decisión, yo no puedo t omarla Enf at izar el cont rol personal.
por ust ed. ¿Est á seguro que quiere mi consej o?
P: Por favor. No t engo por qué t omarlo sólo porque ust ed lo diga.
T: De acuerdo. Me imagino que si yo est uviera en su lugar est aría un
poco preocupado sobre algunos de los dat os que hemos revisado, Ret o personal.
como los efect os que t iene el alcohol sobre su hígado y su
cerebro. La forma más segura de cambiar est os problemas y de
volverlos a valores normales es a t ravés de un período de
abst inencia, y ust ed puede int ent arlo.
P. ¡Oh! , segur o que puedo, per o, ¿cuánt o t iempo cree que me
cost ará?
T. Eso es difícil de decir. Al menos el t iempo suficient e como para
su cuerpo funcione de nuevo con normalidad. Yo diría que unos tres
meses sería un buen comienzo. Sería una buena idea el poder
repet ir est as pruebas después de ese t iempo para ver cómo van
las cosas.
P: Y si cont inúo bebiendo, ent onces supongo que no mej oraré.
T: Yo casi lo aseguraría. Ust ed puede elegir por sí mismo. Pero yo
creo que la forma más segura y más rápida para reparar ese daño
sería la de dej ar el alcohol por un t iempo. Ésa es mi opinión. No sé
que t al le suena eso.
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P: Ent onces cuando ya me encuent re bien de salud, ¿podré volver

a beber de nuevo si quiero?
T: El hecho es que puede empezar a beber cuando quiera. Nadie Enf at izar el cont rol personal.
puede obligarlo a que pare. No es una cuest ión de «ust ed puede».
Lo import ant e es lo que ocurriría. Como ya le dij e, algunas
personas t ienen cuidado con su forma de beber y lo consiguen. El Ret rasar una decisión.
peligro, por supuest o, es volver a hábit os ant iguos y empezar a
beber de una manera que ponga en peligro su salud y su familia
de nuevo. Pero no int ent e t omar una decisión ahora. Lo puede
decidir dent ro de unos días. ¡Puede incluso pensar que pref iere
no beber!
P: Y de moment o yo debería dej ar el alcohol.
T: Ust ed me pregunt ó qué es lo que yo pensaba. No le dij e lo que
ust ed debía hacer, sólo la que yo creo que es la forma más segura
para ust ed. Lo que haga es una cuest ión suya. ¿Pero qué cree que
hará?
P: Eso me parece mej or.
T: Ent onces déj eme pregunt arle lo siguient e: ¿qué es lo que le
hace seguir adelant e con lo que ha decidido hacer? Si ha decidido
dej ar de beber durant e un t iempo, ¿qué hace que le result e t an
duro seguir haciéndolo?
P: Mis amigos. Gran part e del t iempo que inviert o con ellos es
bebiendo, y no sé cómo podría af ront arlo de ot ra manera.
T: ¿Qué más podría hacer?
P. Puede que inviert a más t iempo con mis amigos que no beben,
o me mant enga alej ado de los bares y les vea cuando no est án
bebiendo.
T: ¿Cree que puede hacer eso? Ret o personal.
P: Creo que sí.
T: ¿Qué más le result aría duro?
P. Me gust a beber. Pero creo que no es un gran problema. Sólo
t engo que recordarme a mí mismo lo que es import ant e.
T: Déj eme pregunt arle est o: ¿qué es lo que cree que ocurriría si El t erapeut a pensaba que exist ía una con-
no cambia su f orma de beber? ¿Qué es lo que le preocupa sobre t inua ambivalencia, y ut il izó l a oport uni-
eso? dad para ref orzar la mot ivación.
P: Me imagino que t odas las cosas de las que hemos est ado
hablando podrían empeorar —mi hígado, mi cerebro, mi
memoria—. Y creo que mi familia pasaría un mal rat o —no me
gust a pensar que les voy a perder—. Puede que incluso perdería
mi t rabaj o si las cosas van a peor. No es algo muy agradable en lo
que pensar.
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T: ¿Cómo ve su f orma de beber alcohol en est os moment os?

P: No me parece muy alarmant e.
T: Una cosa más. Habit ualment e el problema no es t an sólo el
hecho de beber alcohol. ¿Qué ot ras cosas le gust aría que fuesen
diferent es? ¿Hay ot ros cambios que a ust ed le gust aría int roducir?
P: Me gust aría que las cosas f ueran mej or en mi vida.
T: Ent onces podría est ar bien para l os dos [ el pacient e y su
parej a] habl ar con alguien, a f in de t rabaj ar sobre su relación.
¿Est arían ust edes dispuest os a hacerlo?
P: Creo que sí.

Coment ar i o. En est e moment o, el t erapeut a decidió que era oport uno revisar con el pacient e las
opciones disponibles para ayudarle a llevar a cabo ese plan. Las cosas específ icas dependerían de las
alt ernat ivas disponibles en esa área. Se le describieron al pacient e una variedad de opciones, incluyendo los
grupos de apoyo de pacient es abst inent es, el Disulf iram, la sensibilización encubiert a (para superar el deseo
de beber alcohol), el ent renamient o en habilidades (especialment e para rechazar el alcohol), una
desint oxicación gradual o inmediat a, y la t erapia de parej a. El pacient e expresó una clara pref erencia para
hacerlo «a su manera», pero most ró algún int erés en volver a las sesiones de seguimient o con su esposa. El
t erapeut a cont inuó con un resumen del plan de t rat amient o.

T: Déj eme ver si comprendo lo que ust ed quiere hacer por sí

mismo. Ha decidido que lo que quiere hacer es t omarse un
descanso con el alcohol por un período de al menos 3 meses, y
ahora irá a casa a decírselo a su esposa. Ust ed pensaba que sería
una buena idea para ust edes dos volver de nuevo aquí, y ser
capaces de cont rast ar conmigo cómo lo est á ust ed haciendo. Le
gust a la idea de ser capaz de conseguirlo por sí mismo;
ent onces por el moment o no quiere ut ilizar ot ros recursos,
t ales como la medicación que coment amos [Disulfiram] o bien
part icipar en un grupo. Ust ed dij o que si no lo conseguía y volvía a
beber de nuevo durant e los 3 meses siguient es, ent onces
coment aríamos si ut ilizamos alguna ayuda adicional. Volverá de
nuevo el próximo j ueves con su esposa, de manera que podremos
revisar est e plan con ella, y ent onces decidiremos lo que haremos
desde ese moment o. ¿Es eso lo que quiere hacer?
P: Sí, creo que sí.
T: Aún parece un poco ret icent e y creo que es comprensible. Ref lej ando la ambivalencia.
Est o es un gran cambio para ust ed. ¿Qué hay en ese plan que
le pone nervioso? ¿Me he dej ado algo?
P: No me sient o realment e «nervioso» con est o. No, es
correct o. Est aba pensando en al gunos buenos moment os que
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t engo.
T: Y es dif ícil porque los est á cont rapesando con su salud y la Ref ormulando.
de su f amilia, y con los buenos moment os que est án por llegar.
Es dif ícil dej arlo pasar.
P: Pero es lo que t engo que hacer.
T: No, ust ed no t i ene que hacerl o. Lo hará si es lo que ust ed Enf at izando el cont rol personal.
quiere hacer. Si lo quiere suf icient ement e. ¿Es eso lo que ust ed
quiere"?
P. Sí, eso es.
T: Ent onces nos volveremos a ver con ust ed y su esposa el
j ueves.

Est e es t an sólo un ej emplo de cómo se aplica la ent revist a en la práct ica. Hay diversas f ormas para
poner en práct ica los principios básicos de la ent revist a mot ivacional. Est e caso que hemos present ado
muest ra algunos de los t emas que surgen y cómo podría un t erapeut a proceder. El ret o real para su
creat ividad est á en poder aplicar los princi pios generales a cada caso en part icular.