FICHA DE IDENTIFICACION

I.E.: ____________________________________________________________ Fecha: _____/_____/_____

Nombre del tutor/a: ________________________________________________

Año y sección a cargo: _____________________________________________

Situación identificada: Violencia familiar ( ) Buylling ( )

Se entrevistó con padre o madre Si ( ) No ( )

DATOS DEL ALUMNO/A:

Nombre y apellido: ________________________________________________________Año y sección: ___________
Sexo: Hombre ( ) Mujer ( )
Trabaja: Si ( ) No ( )

DATOS FAMILIARES:
Nombre del padre, madre y/o apoderado/a: _________________________________________________
Vive con: Madre y padre ( ) Madre, padre y hermanos/as ( )
Solo padre ( ) Solo madre ( )
Padre y madrastra ( ) Madre y padrastro ( )
Abuelo y abuela ( ) Solo abuelo ( )
Solo abuela ( ) Solo con Hermano/a mayor ( )
Tía/o ( ) Otro/a especifica_____________________

Su familia suele tener muestras de afecto Mucho ( ) Poco ( ) Ninguno ( )

Ha recibido castigo físico por miembros de familia. Mucho ( ) Poco ( ) Ninguno ( )
como cachetadas, correazos, etc.
Ha recibido insultos, gritos por miembros de familia Mucho ( ) Poco ( ) Ninguno ( )
Tiene momentos de dialogo con familia Mucho ( ) Poco ( ) Ninguno ( )

COMENTARIOS:
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Indicadores de violencia identificados en el/la adolescente dentro de la institución educativa:

( ) Sentimientos de depresión e impotencia: poco ánimo, se siente abatida/o, triste y culpable, con poca capacidad
de disfrutar acontecimientos cotidianos
( ) Autoestima disminuida: vemos que tiene poco arreglo personal, se subestima ante cualquier actividad o frente
a otras personas.
( ) Dificultad de concentración: le cuesta mantener más de 20 minutos la atención en una actividad, a pesar de ser
de su interés
( ) Falta de interés y apatía: no muestra interés en actividades que antes le interesaba.
( ) Descenso brusco en el rendimiento escolar y/o abandono de los estudios
( ) Inasistencias frecuentes e injustificadas a los centros educativos
( ) Agresividad excesiva o pasividad extrema: muestra conductas reiterativas de agresividad en sus relaciones con los
demás, o contrario, deja ser manipulado y agredido por os demás sin emitir defensa alguna.
( ) Trastornos graves de conducta: conductas que implican oposición persistente a las figuras de autoridad y a las
normas sociales, cuya consecuencia es la perturbación de la convivencia con otras personas.
( ) Desarreglo y deterioro personal, falta de cuidados con sus cosas y con las de otros: acude con el uniforme sucio
e incompleto, poco aseo personal y sus pertenencias están descuidadas y muestra poco interés en mejorar ello.
( ) Conductas de riesgo personal: consumo constante de alcohol y drogas
( ) Retraimiento extremo: se niega a participar de actividades que eran de su interés y evita socializar con otros/as
compañeros/as
( ) Autoagresión: muestra realizar daño a su cuerpo, como cortes, golpes que se realiza a si mismo/a
( ) Escasa o nula participación social: evita todo tipo de relación con otras personas, y también se niega a participar en
actividades que eran de su interés y que involucren contacto social.
COMENTARIOS:
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Indicadores identificados con PARTICIPACIÓN PREVIA Y CORROBORACIÓN de padre o madre de familia

( ) Intentos de autoeliminación/suicidio
( ) Crisis emocionales con intervención psiquiátrica.
( ) Fugas del hogar.
( ) Vínculos de dependencia emocional hacia referentes adultos.
( ) Uso indiscriminado de alcohol y/o drogas.
( ) Conductas de transgresión a normas sociales como robo
( ) Autoagresión.
OTROS _________________________________________________________________________________________
COMENTARIOS:
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 RECOMENDACIONES A PADRES Y MADRES DE FAMILIA

Nombre y apellidos del tutor/a: ______________________________________________________________

Nombre y apellidos del alumno/a: ____________________________________________________________

Año y Sección: ___________________ Fecha: _____________________

Nombres y Apellidos del padre/madre y/o apoderado/a: __________________________________________

Teniendo en conocimiento indicadores de violencia identificados en el /la adolescente, se recomienda a padre,

madre y/o apoderado/a, las siguientes acciones para mejorar el desarrollo integral del /la menor:

( ) Participación del /la menor en los grupos de soporte emocional realizados en el centro educativo.
( ) Participación de padre y madre en las charlas realizadas en el colegio
( ) Acudir al centro de salud mental más cercano para terapia psicológica individual al /la adolescente
( ) Acudir a centro de salud para evaluación física al/la adolescente
( ) Acudir a terapia familiar
( ) Fomentar actividades familiares que permitan fortalecer las relaciones entre los miembros
( ) Facilitar espacios de socialización con otros/as adolescentes
( ) Atención en el área de psicología del colegio

RECOMENDACIONES A PADRES Y MADRES DE FAMILIA

Nombre y apellidos del tutor/a: ______________________________________________________________

Nombre y apellidos del alumno/a: ____________________________________________________________

Año y Sección: ___________________ Fecha: _____________________

Nombres y Apellidos del padre/madre y/o apoderado/a: __________________________________________

Teniendo en conocimiento indicadores de violencia identificados en el /la adolescente, se recomienda a padre,

madre y/o apoderado/a, las siguientes acciones para mejorar el desarrollo integral del /la menor:

( ) Participación del /la menor en los grupos de soporte emocional realizados en el centro educativo.
( ) Participación de padre y madre en las charlas realizadas en el colegio
( ) Acudir al centro de salud mental más cercano para terapia psicológica individual al /la adolescente
( ) Acudir a centro de salud para evaluación física al/la adolescente
( ) Acudir a terapia familiar
( ) Fomentar actividades familiares que permitan fortalecer las relaciones entre los miembros
( ) Facilitar espacios de socialización con otros/as adolescentes
( ) Atención en el área de psicología del colegio