Formulario 1010, Békessalud | | FORMULARIO UNICO DE SEGUROS | Ran OS) DOCUMENTO DEIDENTIOAD: [5K] om ce) OTRO (especitear nomen 492 30081 ‘APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL DERECHOMABIENTE (Conformea su docurpento de identidad) INZALES CALDERON, RODR ALONSO (J otto tespecitcar) women 9.266 8296 RELACION CON EL TTULAR ( conuge =] concubinola) (XJ Htiomenorde edad © (—) Miiomayor de ede incapacado total} Madre estate de hijo permanente par el bao entromatrimonil Nueva diesen Peviodo: oesde: Haste: ‘Departamento Provincia Diswto ‘APELLIDOS Y NOMBRES DEL DERECHOWABIENTE (Conforme a su documenta de erddad) PocUMENTODE DENTIDAD: — (—} pm [ce (_) omo(tspectcay Nomen RELACION CON EL TITULAR: (2) Cényuge (2) Concubinots) ([—) Hijo menor de edad —[_) Hijo mayor de edad incapactado total — [] Madre gestante de hijo ‘permanente para eltabajo ‘exvamatrimonial (los) ferante (5) deciara(n) bajo uramento, que la informacién consignada la documentacién que se adjunta ala presente declaracién es verdad, no es aduterada, sujetaal principio de veracdad yfiscalizacién posterior estabecida enla Ley N'27444 ~ Loy del Procedimiento Adminsrativo General {Asmismo, tiene conocimiento que de comprobarse falsedad en la declaacién, informacion 9 documentacién presenta se encuentra obligad0 (a) ‘2 resarcirlos das ocasionadas, as com a asumirla responsabilidad penal a que hubiers lugar Igualmente, autoria(n) que las noifcaciones de actos administrative, seremiten a correo elecronico declared en el presente frmulario, fs Cw "APELLIDOS ¥ NOMBRES DEL DECLARANTE: GONZALES QUISPE, Donny GERRY DDOCUMENTO OF IDENTIDAD ‘NUMERO Com ce CS) omocescectean 422 800 81 i) (3) tauar —) cényuge C—)conevbino (a) (—) Padre/Mare —) tutor —) curacor reasoned Teena Fo ar Cores seca 987535467 ‘DonINy_ Gonzaces @HoTHait COM einen Fara Slo del epevrtnte egal de Ended Empleadora Fla ySeo ded (soo pra aso de cambio de aesrpcin temporal por mts bers) USUARIOREGISTRO NACIONAL DE IDENTIFICACION Y ESTADO CIVIL ACTA DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO N° 92668296 (Cédigo Unico de tdentificacion cul 15 DE DICIEMBRE DE 2021 HORA ——_07:24:00AM LOCALIDAD LIMA/LIMAVSANTA ANITA(14 01 43 000) LUGAR DE OCURRENCIA —_ESTABLECIM DE SALUD SEGURO SOCIAL DE SALUD SEXO MASCULINO | Nombre: RODRIGO ALONSO GONZALES CALDERON [DATOS DE LOS PADRES PADRE MADRE |Prenombres DONNY GERRY MIRIAM MAGALY | Primer Apetido GONZALES ICALDERON Segundo Apellido QuIsPE ISALVATIERRA ‘Nacionalidad PERUANA IPERUANA t L ‘Documento de Identidad DNW/LE 42280081 [DNI/LE 42701345 ‘Domicilio de la madre IMZ.R1LT21 URBMAYORAZGO FECHADEREGISTRO OFICINA REGISTRAL, DECLARANTE/ VINCULO POCUMENTODE IDENTIDAD DECLARANTE/VINCULO OCUMENTODE IDENTIOAD REGISTRADOR CIVIL, OSDEENERO DE 2022 ‘OR VIRTUAL -REMIEC MIRIAM MAGALY CALDERON SALVATIERRA / MADRE DONNY GERRY GONZALES QUISPE / PADRE soistaes PP 200081 6009) IM