Código: GF-SSOMA-ES-16-FM-01

Versión: 01
PERMISO DE TRABAJO PARA CARGAS CRÍTICAS Fecha: 07/08/2020
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OBRA / PROYECTO: EMPRESA:

ÁREA DE TRABAJO: ESPECIALIDAD:

TRABAJO A REALIZAR: SECTOR:

FECHA: HORA DE INICIO: HORA DE FIN:

El permiso sólo es válido por el tiempo especificado. El permiso de trabajo debe estar ubicado en un lugar visible mientras se realiza el trabajo.

De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso.

CONSIDERACIONES:
Los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de emitir el mismo.

Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al área SSOMA de la obra.

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO SI NO N/A

El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?

¿El sistema de levante del equipo se encuentra operativo?

¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?

¿El terreno de tránsito presenta características de uniformidad para realizar la tarea?

¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?

¿Se verificó el estado de las cadenas, eslingas, grilletes, ganchos, estrobos, etc?

¿Se verificó la capacidad de carga del equipo?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?

¿Se ha elaborado el ATS para la tarea?

¿Se ha realizado los check list respectivos indicados en el estandar de Izaje de Carga y Equipo de Levante?

SE OTORGA PERMISO PARA ESTE TRABAJO AL SIGUIENTE PERSONAL:

N° NOMBRE Y APELLIDOS DNI CARGO FIRMA

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ELABORADO POR: REVISADO Y APROBADO POR:

V°B° SSOMA
(Trabajador / Capataz / Maestro de Obra) (Jefe o Ingeniero de producción / Residente)

NOMBRE NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO

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