25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19 

(NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS
DE BIOLÓGICOS COVID - 19 

(NEVERAS-TRASLADOS-
PÉRDIDAS)
** TENER EN CUENTA: ESTE REPORTE DEBE SER REALIZADO POR BIOLÓGICO AL CIERRE DE LA
JORNADA

* Obligatoria

FECHA REPORTE: *

Especifique la fecha (dd/MM/yyyy)

NOMBRE IPS REPORTANTE *

050010480627 - PROSALCO IPS SAN JUAN

050011570901 - EUGENIO ANTONIO RESTREPO

https://forms.office.com/pages/designpagev2.aspx?lang=es-ES&origin=OfficeDotCom&route=Start&subpage=design&id=iOBInEReDUuToO6yxhJ8P… 1/29
25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)
050011570901 - EUGENIO ANTONIO RESTREPO

050011654901 - P&P VITAL

050011660701 - COOMSOCIAL IPS SAS

050011281901 - EPS SANITAS CENTRO MEDICO MEDELLIN

050011324901 - IPS CENTRO DE VACUNACION INTEGRAL S.A.S

050011379301 - SALUD P&P SAS

050011427601 - VIRREY SOLIS IPS SA VILLANUEVA

050011427603 - VIRREY SOLIS I.P.S S.A LA AMERICA

050011427609 - VIRREY SOLIS IPS FLORIDA

050011190801 - LABORUM SLD S.A.S

050011232107 - SINERGIA SALUD ATENCION BASICA BELEN

050010973601 - FUNDACION CENTRO DE INVESTIGACION CLINICA CIC

050011047104 - VIVA 1A IPS VILLANUEVA

050011047101 - VIVA 1 A IPS MEDELLÍN

050011047109 - VIVA 1A IPS ESTADIO

050010943201 - SUPLIMED HOSPITALARIO

050010426202 - COOMEVA EPS IPS INTEGRADOS

050011671902 - CIMA OCUPACIONAL SALUD Y SERVICIOS

050011845801 - IPS FIRMEDICA SAS

050011878201 - SERVICIOS DE SALUD IPS CEDISALUD S.A.S

050010608602 - SEDE AMBULATORIA E.S.E HOSPITAL LA MARIA - SEDE 2

050010624201 - SERVICIOS INMUNOLOGICOS PREVINM

050010790401 - CORPORACION COLOMBIA SALUDABLE

050010887701 - PREVILABOR S.A.S

050010909923 - CLINICA CENTRAL FUNDADORES - PROMEDAN

https://forms.office.com/pages/designpagev2.aspx?lang=es-ES&origin=OfficeDotCom&route=Start&subpage=design&id=iOBInEReDUuToO6yxhJ8P… 2/29
25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

050010420901 - COOPERATIVA DE SALUD SAN ESTEBAN

050010425902 - IPS SURA ALMACENTRO MEDELLIN

050010425912 - IPS SURA MONTERREY MEDELLIN

050010425917 - UNIDAD MOVIL SURA CAMACOL

050010425919 - IPS SURA INDUSTRIALES MEDELLIN

050010425923 - IPS SURA CENTRO MEDELLIN

050010425925 - IPS SURA LOS MOLINOS MEDELLIN

050010425927 - IPS SALUD SURA SAO PAULO MEDELLIN

050010425936 - IPS SURA SAN DIEGO

050010556853 - CIS COMFAMA BUENOS AIRES

050010437201 - CRUZ ROJA COLOMBIANA SECIONAL ANTIOQUIA

050010214401 - HOSPITAL GENERAL DE MEDELLÍN LUZ CASTRO DE GUTIERREZ, EMPRESA

SOCIAL DEL ESTADO

050010217802 - UNIDAD HOSPITALARIA DE BELEN HECTOR ABAD GOMEZ

050010217804 - UNIDAD HOSPITALARIA DE MANRRIQUE HERMENEGILDO DE FEX

050010217807 - UNIDAD HOSPITALARIA DOCE DE OCTUBRE LUIS CARLOS GALAN

SARMIENTO

050010217808 - UNIDAD HOSPITALARIA DE CASTILLA JAIME TOBON ARBELAEZ

050010217810 - UNIDAD HOSPITALARIA SAN CRISTOBAL LEONARDO BETANCUR

TABORDA

050010217811 - UNIDAD HOSPITALARIA SAN ANTONIO DE PRADO DIEGO ECHAVARRIA

MISAS

050010217812 - CENTRO DE SALUD ALTAVISTA

050010217813 - CENTRO DE SALUD GUAYABAL

050010217814 - CENTRO DE SALUD TRINIDAD

050010217815 - CENTRO DE SALUD BELEN RINCON

050010217818 - CENTRO DE SALUD SALVADOR

050010217819 - CENTRO DE SALUD SANTA ELENA

https://forms.office.com/pages/designpagev2.aspx?lang=es-ES&origin=OfficeDotCom&route=Start&subpage=design&id=iOBInEReDUuToO6yxhJ8P… 3/29
25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)
050010217819 - CENTRO DE SALUD SANTA ELENA

050010217820 - CENTRO DE SALUD ENCISO

050010217821 - CENTRO DE SALUD LORETO

050010217822 - CENTRO DE SALUD VILLATINA

050010217823 - CENTRO DE SALUD SOL DE ORIENTE

050010217824 - CENTRO DE SALUD SAN LORENZO

050010217826 - CENTRO DE SALUD CARPINELO

050010217828 - CENTRO DE SALUD SAN BLAS

050010217829 - CENTRO DE SALUD EL RAIZAL

050010217830 - CENTRO DE SALUD MORAVIA

050010217831 - CENTRO DE SALUD ARANJUEZ

050010217832 - CENTRO DE SALUD VILLA DEL SOCORRO

050010217833 - CENTRO DE SALUD POPULAR

050010217834 - CENTRO DE SALUD PABLO VI

050010217835 - CENTRO DE SALUD CIVITON

050010217836 - CENTRO DE SALUD PICACHITO

050010217837 - CENTRO DE SALUD SANTANDER

050010217838 - CENTRO DE SALUD SAN CAMILO

050010217839 - CENTRO DE SALUD EL TRIUNFO

050010217840 - CENTRO DE SALUD ROBLEDO

050010217842 - CENTRO DE SALUD ALFONSO LOPEZ

050010217843 - CENTRO DE SALUD SANTA ROSA DE LIMA

050010217844 - CENTRO DE SALUD ESTADIO

050010217809 - UNIDAD HOSPITALARIA SAN JAVIER JESÚS PELÁEZ BOTERO

050010217846 - CENTRO DE SALUD LA LOMA

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050010217847 - CENTRO DE SALUD VILLA LAURA

050010217849 - CENTRO DE SALUD PALMITAS

050010217850 - CENTRO DE SALUD MARGARITAS

050010217851 - CENTRO DE SALUD EL LIMONAR

050010217852 - CENTRO DE SALUD POBLADO

050010217853 - CENTRO DE SALUD LLANADITAS

050010217854 - CENTRO DE SALUD SANTO DOMINGO

050010217855 - CENTRO DE SALUD LA CRUZ

050010217856 - CENTRO DE SALUD CAMPO VALDES

050010217857 - UNIDAD HOSPITALARIA SANTA CRUZ

050010217859 - CENTRO DE SALUD MANANTIAL DE VIDA

050010217860 - CENTRO DE SALUD LA ESPERANZA

050010217861 - UNIDAD HOSPITALARIA NUEVO OCCIDENTE

050010217863 - CENTRO INTEGRAL DE SERVICIOS AMBULATORIOS PARA LA MUJER Y LA

FAMILIA

050010218601 - CLINICA COLSANITAS S.A.

050010329302 - CLINICA CONQUISTADORES SEDE AMBULATORIA PLAYA

050010329302 - CLINICA CONQUISTADORES- TERMINAL SUR

050010344803 - CLINICA UNIVERSITARIA BOLIVARIANA

050010590901 - IPS UNIVERSITARIA

050018509280 - HOSPITAL MILITAR DE MEDELLIN

050010902223 - 5000 CLINICA VICTORIANA

050011429401 - 6000 NEUROMEDICA SAS SAN DIEGO

050011232107 - SINERGIA SALUD ATENCIÓN BASICA SANTA FE

050011232107 - SINERGIA CC PREMIUM PLAZA

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050011232107 - SINERGIA CC SAN FERNANDO

050010212401 - CORPORACIÓN PARA ESTUDIOS EN SALUD CLÍNICA CES

050010217809 - UNIDAD HOSPITALARIA SAN JAVIER JESÚS PELÁEZ BOTERO

OTRA (ESCRIBA EL NOMBRE EN PREGUNTA # 3)

0500103448 - UNIVERSIDAD PONTIFICIA BOLIVARIANA

050010464802 - CLINICA DEL PRADO CIUDAD DEL RIO

050011047105 - VIVA 1A IPS PRADO

050010217813 - CENTRO DE SALUD GUAYABAL

050011241402 - ATENCION PREHOSPITALARIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL LTDA

CLINICA ROSARIO EL TESORO

050010434707 - COOPSANA CALASANZ

050010434701 - COOPSANA CENTRO

050010434705 - COOPSANA SURAMERICANA

050010153901 - INSTITUTO DEL TORAX S.A.S

050011232107 - SINERGIA CC UNICENTRO

050011232107 - SINERGIA CC SAN DIEGO

050011671902 - CIMA OCUPACIONAL METRO SAN ANTONIO

050011671902 - CIMA OCUPACIONAL METRO SAN JAVIER

1102-50010217844-CS ESTADIO - MASIVO FLORIDA

1102-50010217844-CS ESTADIO - MASIVO OVIEDO

1102-50010217844-CS ESTADIO - TERMINAL DEL NORTE

50010556827-COMFAMA LA 80-LA AMERICA

1102-50010217844-CS ESTADIO - MASIVO ACEVEDO

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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

En caso de ser OTRA, ¿Cual?

BIOLOGICO A REPORTAR *

COVID Jansen

COVID Pfizer

COVID Moderna

COVID Sinovac

COVID Astrazeneca

¿CUANTAS PRIMERAS DOSIS LE ENTREGARON HOY DE CAVA ? *

¿CUANTAS SEGUNDAS DOSIS LE ENTREGARON HOY DE CAVA ? *

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¿CUANTAS TERCERAS DOSIS (REFUERZO) LE ENTREGARON HOY DE CAVA ? *

TOTAL PRIMERAS DOSIS APLICADAS HOY *

TOTAL SEGUNDAS DOSIS APLICADAS HOY *

10

TOTAL TERCERAS DOSIS (REFUERZO) APLICADAS HOY *

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11

TOTAL CUARTA DOSIS (REFUERZO) APLICADAS HOY *

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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

SALDO EN NEVERAS AL CIERRE PARA EL BIOLOGICO

SELECCIONADO.

12

SALDO EN NEVERAS AL CIERRE, PRIMERA DOSIS. *

Escriba el número de dosis existentes, primera dosis 

13

SALDO EN NEVERAS AL CIERRE, SEGUNDA DOSIS. *

Escriba el número de dosis existentes segundas dosis.

14

SALDO EN NEVERAS AL CIERRE, TERCERA DOSIS (REFUERZO).

Escriba el número de dosis existentes segundas dosis.

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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

15

SALDO EN NEVERAS AL CIERRE, CUARTA DOSIS (REFUERZO).

Escriba el número de dosis existentes segundas dosis.

https://forms.office.com/pages/designpagev2.aspx?lang=es-ES&origin=OfficeDotCom&route=Start&subpage=design&id=iOBInEReDUuToO6yxhJ8… 11/29
25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

TRASLADOS DE BIOLÓGICOS ENTRE IPS PARA EL

BIOLOGICO SELECCIONADO

16

TOTAL DE DOSIS RECIBIDAS DESDE OTRAS IPS *

**Cantidad recibida para el biológico que se esta reportando

17

SELECCIONE EL NOMBRE DE LA IPS 

** Seleccione el nombre de la IPS de la cual recibe el biológico

NO SE RECIBEN TRASLADOS

Instituto Del Torax S.A.S - La Paz

Ips Sura Almacentro

Ips Salud Sura Sao Paulo

Ips Sura Cordoba

Ips Sura Saman

Ips Salud Sura Industriales

Ips Sura Centro

Ips Sura Los Molinos

Coopsana Ips Sede Norte  

Coopsana Centro

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Comfama Aranjuez

Cis San Ignacio

Comfama Manrique

Comfama La 80

Ips Prosalco San Juan

Ips Sura San Diego

Coopsana Avenida Oriental

Coomsocial Ips Sas

Comfama Cristo Rey

Comfama San Vicente

Coopsana Calasanz Sede 2

Comfama Lopez De Mesa

Coopsana Suramericana

Comfama Buenos Aires

Ips Cooperativa De Salud San Esteban

Integrados Ips Sede Robledo

Sinergia Salud Atencion Basica Belen

Sinergia Global En Salud Uis Poblado

Unidad Integral En Salud Laureles

Fundacion Hospitalaria Ips Universitaria Adventista

Christus Sinergia Junin 

Virrey Solís Ips Sede Villanueva

Virrey Solís Ips Sede La America

Virrey Solís Ips Sede Florida

Ips Viva 1A Sede Guayabal

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p y

Ut Viva1A Ips Prado

Viva 1A Ips Estadio

Viva 1 A Ips Villanueva

Eps Sanitas Centro Medico Medellin

Clinica Colsanitas Clinisanitas Santa María De Los Angeles

Servicios Inmunológicos Previnm S.A.S.

Clinica El Rosario Sede El Tesoro

Clinica Soma - Sociedad Mediaca Antioqueña

Clinica Universitaria Bolivariana

Clinica Del Prado (Rn)

Promotora Medica Las Americas

Ips Suplimed Hospitalario Sas

Ips Centro De Vacunacion Integral Sas

Ese Hospital General De Medellín - Luz Castro De Gutierrez (Rn)

Hospital Militar De Medellin

Promedan Ips Sede Centro

Ips Salud P&P Sas

Ips Firmédica Sas

Laboratorio Clinico Colmedicos Ips S.A.S

Servicios Medicos San Ignacio

Profamilia - Asociacion Probienestar De La Familia Colombiana "Profamili"

Previlabor S.A.S

Fundación Centro Investigación Clinica Cic

Eugenio Antonio Restrepo

https://forms.office.com/pages/designpagev2.aspx?lang=es-ES&origin=OfficeDotCom&route=Start&subpage=design&id=iOBInEReDUuToO6yxhJ8… 14/29
25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

Sede 2 - Fundación Centro Investigación Clinica Cic

Laborum Ips

Omnisalud

Ips Pyp Vital

Servicios De Salud Ips Cedisalud S.A.S

Ips Corporación Colombia Saludable

Uh Belen

Cs Altavista

Cs San Lorenzo

Uh San Antonio De Prado

Cs Guayabal

Uh San Cristobal

Cs Palmitas

Uh Nuevo Occidente

Uh Manrique

Cs Sol De Oriente

Uh San Javier

Uh Castilla

Uh Doce Octubre

Uh Santa Cruz

Cs Santo Domingo Savio

Cs Santa Elena

Clínica Ces

Ips Universitaria

Clínica Conquistadores
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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)
q

Hospital La Maria

Promedan Ips - Clinica Central Fundadores

Clinica Victoriana (Summimedical)

Comfama La America

Cis Comfama Prado

Fundacion Colombiana De Cancerologia Clinica Vida Sedeh

Instituto Colombiano Del Dolor Sas

Nueva Clicnica Sagrado Corazon

Ips Cima Ocupacional

Cs Campo Valdes - Extrmural

Sede Cruz Roja

Neuromedica Sas San Diego

Otras

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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

TRASLADOS DE BIOLÓGICOS ENTRE IPS PARA EL

BIOLOGICO SELECCIONADO

** Reporte el envio de biologicos entre IPS

18

TOTAL DE DOSIS ENVIADAS  A OTRAS IPS *

**Reporte la cantidad enviada para el biológico que se esta reportando

19

SELECCIONE EL NOMBRE DE LA IPS A LA QUE ENVÍO BIOLÓGICOS

NO SE TRASLADARON BIOLÓGICOS

Instituto Del Torax S.A.S - La Paz

Ips Sura Almacentro

Ips Salud Sura Sao Paulo

Ips Sura Monterrey

Ips Sura Cordoba

Ips Sura Saman

Ips Salud Sura Industriales

Ips Sura Centro

Ips Sura Los Molinos

Coopsana Ips Sede Norte  

https://forms.office.com/pages/designpagev2.aspx?lang=es-ES&origin=OfficeDotCom&route=Start&subpage=design&id=iOBInEReDUuToO6yxhJ8… 17/29
25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

Coopsana Centro

Comfama Aranjuez

Cis San Ignacio

Comfama Manrique

Comfama La 80

Ips Prosalco San Juan

Ips Sura San Diego

Coopsana Avenida Oriental

Coomsocial Ips Sas

Comfama Cristo Rey

Comfama San Vicente

Coopsana Calasanz Sede 2

Comfama Lopez De Mesa

Coopsana Suramericana

Comfama Buenos Aires

Ips Cooperativa De Salud San Esteban

Integrados Ips Sede Robledo

Sinergia Salud Atencion Basica Belen

Sinergia Global En Salud Uis Poblado

Unidad Integral En Salud Laureles

Fundacion Hospitalaria Ips Universitaria Adventista

Christus Sinergia Junin 

Virrey Solís Ips Sede Villanueva

Virrey Solís Ips Sede La America

https://forms.office.com/pages/designpagev2.aspx?lang=es-ES&origin=OfficeDotCom&route=Start&subpage=design&id=iOBInEReDUuToO6yxhJ8… 18/29
25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)
Virrey Solís Ips Sede Florida

Ips Viva 1A Sede Guayabal

Ut Viva1A Ips Prado

Viva 1A Ips Estadio

Viva 1 A Ips Villanueva

Eps Sanitas Centro Medico Medellin

Clinica Colsanitas Clinisanitas Santa María De Los Angeles

Servicios Inmunológicos Previnm S.A.S.

Clinica El Rosario Sede El Tesoro

Clinica Soma - Sociedad Mediaca Antioqueña

Clinica Universitaria Bolivariana

Clinica Del Prado (Rn)

Promotora Medica Las Americas

Ips Suplimed Hospitalario Sas

Ips Centro De Vacunacion Integral Sas

Ese Hospital General De Medellín - Luz Castro De Gutierrez (Rn)

Hospital Militar De Medellin

Promedan Ips Sede Centro

Ips Salud P&P Sas

Ips Firmédica Sas

Laboratorio Clinico Colmedicos Ips S.A.S

Servicios Medicos San Ignacio

Profamilia - Asociacion Probienestar De La Familia Colombiana "Profamili"

Previlabor S.A.S

Fundación Centro Investigación Clinica Cic

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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

Eugenio Antonio Restrepo

Sede 2 - Fundación Centro Investigación Clinica Cic

Laborum Ips

Omnisalud

Ips Pyp Vital

Servicios De Salud Ips Cedisalud S.A.S

Ips Corporación Colombia Saludable

Uh Belen

Cs Altavista

Cs San Lorenzo

Uh San Antonio De Prado

Cs Guayabal

Uh San Cristobal

Cs Palmitas

Uh Nuevo Occidente

Uh Manrique

Cs Sol De Oriente

Uh San Javier

Uh Castilla

Uh Doce Octubre

Uh Santa Cruz

Cs Santo Domingo Savio

Cs Santa Elena

Clínica Ces

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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)
Ips Universitaria

Clínica Conquistadores

Hospital La Maria

Promedan Ips - Clinica Central Fundadores

Clinica Victoriana (Summimedical)

Comfama La America

Cis Comfama Prado

Fundacion Colombiana De Cancerologia Clinica Vida Sedeh

Instituto Colombiano Del Dolor Sas

Nueva Clicnica Sagrado Corazon

Ips Cima Ocupacional

Cs Campo Valdes - Extrmural

Sede Cruz Roja

Neuromedica Sas San Diego

COMFAMA LOS MOLINOS

Otras

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PÉRDIDAS

** Reporte la cantidad de dosis perdidas para el biológico reportado

20

TOTAL DE PRIMERAS DOSIS PÉRDIDAS *

Ingrese el total de primeras dosis pérdidas para el biológico reportado

21

TOTAL DE SEGUNDAS DOSIS PÉRDIDAS *

Ingrese el total de segundas dosis pérdidas para el biológico reportado

22

TOTAL DE TERCERAS DOSIS PÉRDIDAS *

Ingrese el total de terceras dosis pérdidas para el biológico reportado

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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

23

TOTAL PERDIDAS JERINGA *

Ingrese el total de jeringas perdidas

24

TOTAL PERDIDAS CARNET *

Ingrese el total de perdidas CARNET

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25/6/22, 15:51 INFORMACIÓN DE MOVIMIENTOS DE BIOLÓGICOS COVID - 19  (NEVERAS-TRASLADOS-PÉRDIDAS)

SALDO JERINGAS Y CARNÉ

25

SALDO EN JERINGAS CALIBRE 22 *

Escriba el número de jeringas calibre 22

26

SALDO EN JERINGAS CALIBRE 23 *

Escriba el número de Jeringas calibre 23

27

SALDO EN CARNÉ
Escriba el número de CARNÉ 

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28

En el momento se cuenta con existencia del biológico Pfizer  cuyo lote

corresponde a:  210958  o 210961 

próximos a vencer.

210958

210961

NO DISPONGO BIOLOGICO DE PFIZER DE ESE LOTE

29

CUANTAS

30

CUENTA CON EXISTENCIA DE JANSSEN DEL LOTE 204F21A

Escriba numero de dosis

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31

CUENTA CON EXISTENCIA DE JANSSEN DEL LOTE 203F21A

Escriba numero de dosis

32

CUENTA CON EXISTENCIA DE JANSSEN DEL LOTE 206H21A

Escriba numero de dosis

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CERTIFICACIÓN DOSIS APLICADAS, TRASLADOS, PERDIDAS

CERTIFICACIÓN REPRESENTANTE LEGAL.

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33

NOMBRE COMPLETO - PERSONA QUE REPORTA

34

TELEFONO

35

CORREO ELECTRONICO

36

OBSERVACIONES

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