SOLICITUD DE PRE-INSCRIPCIÓN: Anteproyecto De Trabajo De Grado

I.- IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJO

Titulo: Haga clic aquí para escribir texto.
II.- IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE
Apellidos y Nombres: Haga clic aquí para escribir texto. C.I: Haga clic aquí para
escribir texto.
Teléfono: Haga clic aquí para escribir texto. Firma:
E-mail: Haga clic aquí para escribir texto.
(Si son dos estudiantes llenar el siguiente recuadro, en caso contrario dejarlo en blanco)
Apellidos y Nombres: Haga clic aquí para escribir texto. C.I: Haga clic aquí para
escribir texto.
Teléfono: Haga clic aquí para escribir texto. Firma:
E-mail: Haga clic aquí para escribir texto.
III. IDENTIFICACION DEL TUTOR ACADEMICO
Apellidos y Nombres: Haga clic aquí para escribir texto. C.I: Haga clic aquí para
escribir texto.
Profesión: Haga clic aquí para escribir Condición: Fijo ☐ Contratado ☐
texto. (Si es contratado debe llenar datos de asesor académico, el cual debe ser personal fijo)

Área: Haga clic aquí para escribir texto. Departamento: Haga clic aquí para escribir texto.
E-mail: Haga clic aquí para escribir texto. Firma:
(Asumo la responsabilidad de servir como Tutor Académico y me
comprometo a asistirlo técnica y profesionalmente )
IV.- IDENTIFICACIÓN DEL ASESOR ACADÉMICO
Apellidos y Nombres: Haga clic aquí para escribir texto. C.I: Haga clic aquí para
escribir texto.
Área: Haga clic aquí para escribir texto. Departamento: Haga clic aquí para escribir texto.
E-mail: Haga clic aquí para escribir texto. Firma:
(Asumo la responsabilidad de servir como Asesor Académico y me
comprometo a asistirlo técnica y profesionalmente )
V.- IDENTIFICACIÓN DEL TUTOR INDUSTRIAL O RESPONSABLE ORGANIZACIONAL
Apellidos y Nombres: Haga clic aquí para escribir texto. C.I: Haga clic aquí para
escribir texto.
Profesión: Haga clic aquí para escribir texto. Cargo: Haga clic aquí para escribir texto.
Teléfono Fijo/Móvil: Haga clic aquí para escribir texto. Firma y Sello:

VI.- APERTURA DE EXPEDIENTE (Uso de la comisión)

Solicitud de pre-inscripción del anteproyecto (original y copia) ☐
Fecha: ____/____/____
Carta de aceptación de la empresa (original, sello húmedo y firma) ☐
Copia carta de postulación (sello húmedo, firma como recibido) ☐ Recibido por:
Anteproyecto con cronograma de actividades (Firmas, sello húmedo) ☐