Capítulo 1: Gasto en salud, políticas públicas y transparencia

El presente capítulo aborda un análisis sobre la forma en que organismos internacionales;

BM, CEPAL, FMI, OCDE, OMS, ONU, entre otros, han sugerido la redistribución del gasto
público hacia sectores que requieren este tipo de ingresos para mejorar las condiciones de
la población; entre los principales, se encuentran el de educación y salud. Así también, se
han hecho recomendaciones para que se apliquen las políticas públicas respectivas que
coadyuven al logro de transparentar las acciones relacionadas a la eficacia de los objetivos.
Este primer capítulo, desarrolla algunos acontecimientos importantes que resaltan las
recomendaciones en el gasto en salud, el efecto de las políticas públicas, así como la
importancia y calidad del papel de las instituciones, bajo el análisis de la transparencia.

1.1 Gasto en Salud, objetivos y recomendaciones

En 1993, en su informe sobre sobre el desarrollo mundial, el Banco Mundial (BM) resaltó
los grandes esfuerzos y progresos que han realizado los países en el tema de salud. Así
también, insistió en la importancia de analizar los efectos de las políticas y el financiamiento
público dicho tema. Algunos logros obtenidos fueron la disminución de la pobreza, el
aumento del consumo de alimentos y agua potable y el acceso a mejores viviendas; junto
con el aumento en los niveles de educación y una mayor oferta de servicios, son
considerados, elementos importantes para mantener el buen estado de salud (BM, 1993).

Si el enfoque se hace solo a nivel de países en desarrollo, particularmente entre los sectores
pobres de sus poblaciones, los estudios muestran que los gobiernos han enfrentado
problemas de aumento de los costos en los sistemas de salud. La recomendación, que hace
el Banco Mundial, al respecto, es fomentar un entorno económico que incentive a las
propias familias a mejorar sus niveles de salud, fomentando políticas de crecimiento que
aseguren el aumento de los ingresos de los pobres. También, el gasto público en salud
debería reorientarse y canalizarse en los programas más eficaces en función de los costos
que contribuyan en mayor medida a ayudar y apoyar a las personas que viven en la
pobreza.

En 2001, la Comisión de Macroeconomía y Salud resaltó que, aunque la salud sigue siendo
un objetivo central y un resultado importante del desarrollo para todas las naciones, en
general, no se le ha dado la importancia necesaria para que por este medio se vea un efecto
en el desarrollo económico y reducción de la pobreza. El reporte ofrece una nueva
estrategia para invertir en salud basada en una nueva asociación global entre países
desarrollados y en desarrollo con el objetivo de salvar millones de vidas, para un mejor
bienestar económico, mayor productividad al aumentar la esperanza de vida1. Este esfuerzo
consiste en dos iniciativas primordiales, i) un aumento significativo de recursos al sector
salud y ii) atender los obstáculos no financieros que han limitado la capacidad de los países
para prestar de manera eficiente el servicio de salud a la población. Algunos resultados del
impacto que tiene la salud en el desarrollo de los países son:

• La salud es un objetivo prioritario por derecho propio, así como un insumo central
para el desarrollo económico y la reducción de la pobreza. En este sentido, la
inversión en este sector, en muchas ocasiones ha sido subestimada por gobiernos
y hacedores de políticas nacionales e internacionales. Si a lo anterior, se le diera la
importancia que le corresponde, las inversiones se traducirían en un incremento en

1
El mismo reporte señala que si los donantes, invierten el uno por ciento de su ingreso nacional, cada año
habría más personan a quiénes salvar, habría un mayor desarrollo económico y seguridad a nivel global. No
obstante, sin un compromiso serio, tales objetivos no podrán cumplirse.
 el ingreso de los países menos desarrollados de miles de millones de dólares; lo
que llevaría a experimentar grandes beneficios sociales directos a los más
necesitados y algunos efectos indirectos a los de mayor ingreso de la sociedad.
• El nivel de gasto en salud en los países de bajos ingresos es insuficiente para
enfrentar los desafíos de salud. Se estima que el financiamiento mínimo debe ser
de 30 a 40 dólares por persona al año para cubrir todas sus necesidades de salud.
Donde, la mayor parte del financiamiento debe ser público; aunque se observa que
es menor. Por ejemplo, los países menos desarrollados presentan un gasto per
cápita anual en salud de 13 dólares, de los cuales 7 dólares son públicos. Mientras
que las naciones bajos ingresos, promedian un gasto de 24 dólares per cápita
anuales con una participación pública de solo 13 dólares.
• Los países pobres, aunque podrían aumentar sus recursos internos, movilizarlos al
sector salud y utilizarlos eficientemente, aun así, estarían por debajo del promedio
de aquellos de ingresos bajos.
• Por tanto, se necesitaría de financiamiento de donadores para cerrar la brecha junto
con mejores esfuerzos de los propios interesados. Estimaciones mostraron que, tan
solo para el 2007, para que se alcance el financiamiento mínimo per cápita solo en
el sector salud (30 a 40 dólares), se requerían aproximadamente 27 mil millones de
dólares anuales en donaciones, cuando en 2001, eran suficientes 6 mil millones de
dólares anuales.
• Una mayor cobertura de salud requiere mayores inversiones financieras en
intervenciones específicas del sector salud, así como contar con un sistema de
prestación de servicios de salud estructuralmente adecuado que tenga impacto en
los de menos ingresos. La prioridad más alta es crear un sistema de prestación de
servicios a nivel local, complementado con programas nacionales para Así también,
se requieren nuevos enfoques para estudiar y adecuar las relaciones entre
donadores y receptores.
• Se requiere de una acción conjunta e integrada de la industria farmacéutica, los
gobiernos de ingresos bajos, los donantes y entes internacionales (organismos e
instituciones) para garantizar que los primeros, tengan acceso confiable a
medicamentos esenciales.

Las reformas aplicadas al sector salud en AL, aplicadas en los ochenta, llegaron a ser parte
de políticas destinadas a modernizar el Estado, bajo la tutela de un marco de ajustes
estructurales impulsados por los ya conocidos organismos internacionales, con el propósito
de dar solución a la crisis generada por la deuda externa. La protección del sector de salud,
estuvo sujeta a los parámetros de la reforma financiera. No obstante, gran parte de los
sistemas de salud en esta región enfrentaron graves problemas en la calidad de sus
instituciones, déficits de financiamiento, así como cobertura ineficiente y baja efectividad en
su funcionamiento (véase Uribe y Abrantes, 2013).

Haciendo un análisis para América Latina (AL), la salud es un factor importante y decisivo
tanto para el bienestar de las familias y comunidades, como de las personas en general; lo
que se traduce también, en un componente clave para el desarrollo con equidad. (Arriaga,
et. al. 2005). En este sentido, la CEPAL señala el derecho que tienen las personas a un
cuidado equitativo, de eficiencia y atención de su salud; por tanto, la sociedad en conjunto
debe cuidar que nadie quede excluido del acceso a los servicios de salud con calidad para
los usuarios. Así también, resalta el impacto que tienen las variables socioeconómicas y
culturales2 en un mundo altamente heterogéneo en cuanto a los aspectos y riesgos de salud
en los diferentes grupos poblacionales, que lleva a una diferencia, cada vez más amplia.
Los mis autores, mencionan los principales problemas de atención de salud de la población,
que se observan en el siguiente cuadro:

Cuadro 1. Problemas de atención por orden de importancia

Países
Primero Segundo Tercero
Superar emergencia Acceso a servicios Superar brechas
Argentina sanitaria producto de la y medicamentos estadísticas que
crisis de 2001 delimitan márgenes de
inequidad
Bolivia Inaccesibilidad Barreras culturales Costos
geográfica
Brasil Aumento de complejidad Costos en los Equidad en la atención
servicios
Chile Inequidad en el acceso Calidad de los Déficit de los recursos
servicios
Accesibilidad a la Ineficiencias en Operación de las
Colombia prestación de servicios organización prestaciones de
de salud servicios
Eficacia, calidad y Sostenibilidad Cambio del perfil
Costa Rica equidad de los servicios financiera precaria epidemiológico por
envejecimiento de la
población
Equidad y eficiencia en Déficit de recursos Costos en la
Ecuador los servicios humanos prestación de servicios
de salud
Guatemala Acceso a servicios de Demanda Falta de alimentación
salud insatisfecha adecuada
Necesidades Déficits de Eficacia, equidad,
Nicaragua insatisfechas recursos calidad en la provisión
de servicios de salud
Panamá Accesibilidad a los Equidad de los Aumento de costos
servicios servicios
Paraguay Acceso no equitativo a Infraestructura Escasa capacidad
los servicios de salud inadecuada resolutiva del personal
Bajo acceso a los Insuficiente calidad Déficit de los recursos
Perú servicios y eficacia en los humanos
servicios
República Limitada cobertura en Desarticulación del Cobertura insuficiente
Dominicana atención primaria presupuesto
Ausencia de un modelo Ausencia de Debilidad en atención
Uruguay de atención integral de programas de primaria y su
salud entre agentes atención de salud articulación con
privados y públicos niveles superiores
Fuente: Cuadro tomado de Arriaga et. al., 2005, pág. 19

2
La segmentación de mercados, la segregación territorial, la concentración de ingresos y la ya marcadas,
desigualdades sociales, etc.
Con información del cuadro anterior, los autores atribuyen los principales problemas de
atención de salud a causas relacionadas con condiciones económicas, por ejemplo,
pobreza, desigualdad, baja calidad de vida, exclusión social, desempleo y malas
condiciones de saneamiento básico; en este sentido, sobresalen las carencias de los
medios económicos, en países de AL, para poder financiar el costo de las atenciones,
particularmente en lugares cuyas poblaciones no han podido tener acceso a planes de
beneficios ofrecidos a través de los regímenes de aseguramiento.

Otro conjunto de factores se asocia a las limitaciones presupuestarias para dotar de

recursos humanos, tecnológicos y de infraestructura a la red institucional de servicios
públicos de salud. Por ejemplo, en algunos países permea el déficit presupuestario como
principal problema de atención, seguido de una escasa oferta de servicios en zonas rurales
y suburbanas. Además, destaca también, el bajo compromiso del personal de salud, -en
atención o huelgas sistémicas-, la ineficiencia en los servicios del este sector, el insuficiente
seguimiento, evaluación y reorientación de los servicios. (Arriaga et.al., 2005)

El reporte de World Innovation Summit for Health, propuesto por Jamison et.al. (2016), hace
mención a los beneficios que se pueden obtener si se continúa invirtiendo en salud,
particularmente en tecnologías sanitarias y desarrollo de medicamento que salven vidas.
Lo que permite construir un sistema global que enfrente los retos de salud en las próximas
generaciones. Sin embargo, los países en desarrollo y las asociaciones involucradas
enfrentan decisiones difíciles en la asignación eficiente de sus recursos; esto es, las
inversiones eficientes en diferentes sectores, como educación, agua, saneamiento
transporte y salud, traen beneficios sociales y económicos para las naciones. El miso
reporte señala las bondades y efectos que tiene invertir en salud, por ejemplo:

Salud-Educación: Personas sanas y bien alimentadas tienen mayores probabilidades de

acceso a la educación, a niveles altos cuyos efectos se pueden reflejar en mejores y altos
ingresos en la edad adulta.

Salud-Productividad: Las personas sanas y con educación, son más productivas.

Salud-Inversión: Las personas tenderán a ahorrar, a medida que tengan una esperanza
de vida mayor y las empresas tendrán más probabilidades de invertir en países con
poblaciones más saludables.

Mediante los mecanismos anteriores, se busca invertir en salud para que se tengan un
mayor acceso a la educación y las personas sean productivas, de esta manera se verá
reflejado en mejores ingresos, individuales y familiares, lo que lleva a beneficios
económicos y sociales a nivel nacional. No obstante, los encargados de hacer las políticas
tienen como propósito, asegurarse que el gasto en salud refleje las prioridades de los
ciudadanos y no solo el comportamiento de variables agregadas o globales que pueden
estar mandado señales incorrectas en términos de eficiencia y eficacia.

En 2105, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) estableció una serie de objetivos
de desarrollo sustentable de los cuales 17 de ellos están relacionados con la salud.
Especialmente, dichos objetivos se centran en garantizar una vida saludable y promover el
bienestar de los ciudadanos de cualquier país, sin importar sus edades. Otro objetivo
buscado es lograr una cobertura universal en salud, que incluya la protección contra riesgos
financieros, acceso a los servicios de atención médicos y el acceso a medicamentos
esenciales, seguros, efectivos, de calidad y al alcance de todos. Para el logro de tales
objetivos, se requiere la participación importante de los gobiernos, un buen desempeño de
las instituciones y la aplicación eficaz de políticas públicas. Los 17 objetivos establecidos
de desarrollo sustentable relacionados con la salud se muestran en la siguiente tabla:

Estrategia Cuadro 2: Objetivos de desarrollo relacionado a la salud

1 Priorizar las necesidades de salud de los pobres
2 Abordar las causas y consecuencias de todas las formas de desnutrición
3 Apoyar una educación de alta calidad para mejorar la salud
4 Lograr la equidad en salud
5 Luchar contra la desigualdad de género
6 Agua potable para prevenir enfermedades
7 Fomentar la energía sustentable para vidas saludables
8 Promover el empleo en salud como motor del crecimiento económico
9 Incentivar la I+D para la producción de equipo médico
10 Asegurar la igualdad de accesos a los servicios de salud
11 Fomentar ciudades más saludables con aire limpio y una vida activa
12 Hacer conciencia del consumo responsable de medicamentos
13 Proteger los riesgos de salud ocasionados por el clima y consumo de carbón
14 Apoyar la restauración de la población de peces para dietas saludables
15 Prevenir enfermedades mediante el desarrollo de recursos naturales
16 Fortalecer las instituciones locales para la implementar las estrategias
17 Monitorear y alcanzar los objetivos de salud
Fuente: OMS y BM (2017)

Una vez establecidos las estrategias relacionadas a la salud, de acuerdo a la Organización

Mundial de Salud (OMS) señala que el gasto en salud, a nivel mundial, está creciendo,
según información para el periodo de 2000 a 2016, lo que muestra mayor financiamiento
público interno, nacional, y menos financiamiento externo. El gasto en salud representa el
10% del PIB mundial (OMS, 2018) e incluye el gasto del gobierno, los pagos propios de las
personas que pagan por su propia atención y otras fuentes incluyendo el seguro de salud
voluntario, es decir, los programas de salud que proporciona el empleador, así como las
actividades de organizaciones no gubernamentales.

Sin duda, el incremento en el gasto interno es importante para lograr la cobertura universal
de salud y cumplir con los objetivos de desarrollo sostenible, descritos anteriormente. La
misma OMS (2108), menciona que los gobiernos proporcionan en promedio el 51% del
gasto en salud de un país, a la vez que más del 35% proviene de gastos personales. Estas
participaciones, traen como consecuencia que 100 millones de personas sean empujadas
a la extrema pobreza cada año. No obstante, el aumento de la financiación pública nacional
para la salud en los países de ingresos bajos y medio significa que la dependencia de los
gastos personales está disminuyendo de manera lenta a nivel global (OMS, 2018).

El mismo organismo internacional (OMS), muestra que, en los países de ingresos medios,
el gasto público en salud per cápita se ha duplicado desde el año 2000 y que los gobiernos
gastan 60 dólares per cápita en salud en dichos países y cerca de 270 dólares por persona
en naciones de ingresos medio-altos. Aunque el gasto en salud presenta un aumento de
casi el 6% en el primer tipo de países, en comparación con el 4% en que incrementa en los
últimos, aun así, los países de bajos ingresos se están quedando atrás en el gasto público
en salud, de acuerdo al mismo organismo.
El progreso hacia la cobertura universal de salud es un proceso continuo que cambia en
respuesta a las cambiantes tendencias internas de cada país, demográficas, tecnológicas,
entre otras, así como a las expectativas de las personas. La limitación de recursos implica
que los países no pueden proporcionar todos los servicios de salud, pero sí requiere que
puedan garantizar una cobertura de los servicios de salud esenciales. En este sentido, el
objetivo de la cobertura es que los servicios de salud sean de la calidad suficiente para
lograr los beneficios potenciales en el sector. La calidad es un concepto complejo que
requiere el diseño y la intervención de una estrategia nacional junto con la aplicación de
políticas públicas.

Las experiencias adquiridas y el avance del conocimiento muestran que los retos en temas
de salud a los que se enfrentan los gobiernos requieren una transformación en las políticas
públicas y constatar su eficiencia, dadas las condiciones sociales, que se tiene en la salud
y en el sector. Por tanto, si un país desea tener efectos positivos en salud y contribuir así a
la sostenibilidad de su sistema del sector, debe orientar sus políticas para atender los
problemas previamente detectados con el propósito de aplicar las recomendaciones
adecuadas.

1.2 El gasto en salud en México, aspectos generales

La inversión pública en el Sistema de Salud mexicano ha visto un incremento en diez años,
pasando de 2.4% en 2003 a un 3.2% en 2013; aunque la duda está en ver si dicho
incremento se traduce en beneficios para la salud. Existen artículos que muestran
información encontrada, lo cual se analiza en el tercer capítulo. En este apartado, se hace
un análisis de la forma en que se ha comportado el gasto en salud para el caso de México,
haciendo referencia, previamente a una descripción del sector, su forma de financiamiento
y algunos indicadores clave.

1.2.1 Composición histórica del sector salud

Con el objetivo de ser breve, este apartado hace un resumen de histórico del sector salud
y su presupuesto; la información se toma del artículo de la Secretaría de Salud (2006), en
él se comenta que en la década de los cuarenta se registraron los siguientes aspectos más
significativos relacionados con el gasto en el sector salud:

1941: Un presupuesto asignado al Departamento de Salubridad de 27 millones de pesos,

el gasto se enfocó principalmente en los salarios para el personal de los servicios
coordinados, obras de saneamiento para campañas en diferentes entidades federativas, la
introducción de agua potable y la construcción de hospitales, aunque en este caso se
usaron recursos públicos y privados.

1943: Se promulga la Ley del Seguro Social, se expide el decreto que crea la Secretaría de
Salubridad y Asistencia (SSA) y el Departamento de Salubridad Pública. El presupuesto
asignado es de 58.5 millones de pesos, lo que representó una participación del 5.31%
respecto del presupuesto total. La mayoría del gasto se canalizó en atender a pacientes
con enfermedades transmitibles y en la construcción de hospitales rurales.

Entre 1970 y 1976 ocurren tres acontecimientos clave para el desarrollo del Sistema de
Salud en México, i) 1973: se actualizó el Código Sanitario, lo que da origen al inicio de
campañas de planificación familiar; ii) 1973, se reforma la Ley del IMSS en la que se
incorpora el concepto de solidaridad social para ‘brindar un mínimo de protección a grupos
con escaso desarrollo social que no podían incorporarse al IMSS’; y, iii) Se formula un plan
de desarrollo para los siguientes 10 años. Durante este periodo, se registró un crecimiento
importante del gasto en salud de todas las instituciones en el país, El gasto en salud pasó
de 59.5 mil millones a 86 mil millones de pesos. Para fines de esta década, los setenta,
surge la segunda generación de reformas que buscó construir el Sistema Nacional de Salud
moderno; fue entonces que se generó una política de extensión de la cobertura para
contener la demanda interna y al mismo tiempo responder las presiones internacionales.

También, a fines de los setenta y principios de los ochenta, la Presidencia de la República

creó la oficina para la Coordinación de Servicios de Salud donde se definen las estrategias
que caracterizan el cambio estructural en salud con los siguientes objetivos principales:

a) Mejorar la calidad del servicio

b) Atenuar las desigualdades sociales
c) Modernizar el sistema de salud
d) Descentralizar y consolidar la coordinación de los servicios de salud.

En los ochenta, La SSA, las instituciones de salud y los gobiernos de los estados llevaron
a cabo diversas acciones para avanzar en la consolidación del Sistema Nacional de Salud.
La reforma se constituyó en tres elementos básicos: 1. La modificación del Artículo 4º de la
Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, dando entrada al derecho a la
protección a la salud y por consecuencia, una Ley General de Salud (ley reglamentaria); 2.
El llamado Sistema Nacional de Salud y, 3. El Programa Nacional de Salud, como un
producto derivado del Plan Nacional de Desarrollo. En materia de gasto en salud, esta
década se considera pérdida, ya que después de alcanzar el máximo en 1981, inició una
caída que en 1987 tocó fondo, incluso en cifras por debajo de las registradas en 1970.

En términos de políticas, propuestas generadas, en los ochenta, fueron la descentralización

de los servicios de salud desde el gobierno federal hacia los gobiernos estatales, también
la reducción del papel del gobierno federal en la prestación de servicios de salud, la
redistribución y reducción del gasto en salud a nivel federal. Tales medidas aplicadas,
fueron parte delas políticas de ajuste económico que durante esta época se concretaron,
solo en parte pues la descentralización se aplicó a una parte de los estados, mientras que
la redistribución fue casi inexistente (Menéndez, 2005).

En los 90’s, se sientan las bases de la recomposición financiera y se concluye el proceso

interrumpido de descentralización. Surgen informes nacionales e internacionales que dan
pie a la promoción de reformas a los Sistemas de Salud. Dada la crisis financiera por la que
pasaba el IMSS, se reformó la Ley y modificó el componente de pensiones. Se mantuvo el
programa de extensión de cobertura con financiamiento del Banco Mundial y se lograron
acuerdos de funcionamiento nacional a través del Consejo Nacional de Salud y el consejo
de Salubridad General.

En materia de indicadores, durante la década de los noventa y principios del 2000, se

observa una mejora en los indicadores de salud, pese a las condiciones económicas que
enfrentaba el país, se menciona que si la pobreza y la desigualdad hubieran también
reducido, la mayoría de los indicadores hubieran mejorado aún más. Por tanto, había que
aplicar políticas eficientes para mejorar las condiciones de desigualdad social, económica
y política que dominaron durante estos años. Un factor que estable, por ejemplo, notorias
desigualdades fue la pertenencia o no a las instituciones de seguridad social, pues
históricamente era IMSS el que proveía a sus afiliados de atención médica de calidad, lo
cual contrastaba con las posibilidades del resto de la población.
A partir del año 2000, el sistema de salud mexicano encaró una nueva reforma con énfasis
financiero, aunque también buscando hacer operativo lo que marca la Constitución Política
Mexicana, que establece como el Derecho a la Protección a la Salud. En los primeros años
de esta década los cambios empezaron y tuvieron que ver más con la organización y
situaciones legales respecto al derecho a la protección a la salud. Varios de ellos, en
beneficio directo de los pobres, como lo fue el seguro popular, el fideicomiso en contra de
gastos catastróficos y otros que abarcan a toda la sociedad.

1.2.2 El sector salud, funcionamiento y financiamiento

El artículo cuarto de la Constitución de los Estados Unidos Mexicanos establece el derecho
a la salud. Por su parte, la normatividad relativa señalada en la Ley General de Salud avala
la incorporación de todos los mexicanos que no cuenten con derechohabiencia a alguna
institución de salud al Sistema de Protección Social en Salud (Artículo 77 bis 1). Asimismo,
la Ley General de Salud señala en su artículo sexto, que la salud es uno de los derechos
para el desarrollo social, al tiempo que la política nacional de desarrollo social debe incluirlo
como una de sus vertientes para la superación de la pobreza3.

Imagen 1: Composición del sistema de salud

Fuente: Secretaria de Salud (2006)

El sistema de salud en México está integrado por tres subsistemas: i) Los servicios ofrecidos
por la seguridad social, ii) Los ofrecidos por los proveedores públicos de los gobiernos
estatales y federal y, iii) Los que ofrece la iniciativa privada. El subsistema de seguridad
social, imagen 1, se compone de cinco instituciones: 1. el Instituto Mexica del Seguro Social
(IMSS), que brinda servicio a los trabajadores del sector privado, 2. El Instituto de Seguridad
y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estados (ISSSTE), mismo que atiende a los

3
Este derecho se considera en la medición de la pobreza a través del indicador de acceso a los servicios de
salud y se considera, de acuerdo con el CONEVAL, que una persona está en situación de carencia a los servicios
de salud, cuando no cuenta con una adscripción o derecho a recibir servicios médicos de alguna institución
que los presta, incluyendo el ya extinto, seguro popular y las instituciones públicas de seguridad social, sean
estas el IMSS, ISSSTE PEMEX, Defensa, Marina y otros; y los servicios médicos privados.
empleados del sector público, 3. Petróleos Mexicanos (PEMEX), cuenta con su propio
sistema de aseguramiento médico, 4. La Secretaría de la Defensa Nacional (SEDENA) y 5.
La Secretaria de Marina (SEDEMAR),

La Secretaría de Salud es la principal institución del gobierno que atiende, tanto a las
personas de escasos recursos que no cuentan con protección de seguridad social
(personas no aseguradas), como las pertenecientes al sector informal de la economía.
Otras instituciones que también atienden a una proporción de la población son, el Sistema
Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) e IMSS-Oportunidades. Por su parte,
el sector privado atiende a cualquier individuo que cuente con el poder adquisitivo de
pagarlo; al interior de este sector, solo un pequeño porcentaje de la población total, tiene
un seguro de una de las varias compañías privadas que hay en el mercado.

El sistema de salud de nuestro país, es financiado con los impuestos, las contribuciones
obrero-patronales, el pago de primas privadas y el pago directo que realizan los hogares al
momento de hacer uso de dicho servicio. Los fondos que proceden del gasto público son
dirigidos a las distintas instancias gubernamentales encargadas de administrar dichos
recursos, a través de ramos presupuestarios con los que se identifica y clasifica el gasto
público federal por entidades administrativas del poder ejecutivo, como se muestra en la
siguiente imagen:

Imagen2: Red financiera del Sistema de Salud: Flujos financieros del sistema de salud en
México, según tipo y ramo

Fuente: Secretaría de Salud (2006)

En 1993, se crea el Ramo 33 (R33), que es un grupo de siete fondos de aportaciones

federales con fines sociales y transferidos a las entidades federativas y a los municipios
quienes los administran. Por su parte, el Ramo 12 (R12), se refiere a la asignación de
recursos a instancias gubernamentales relacionadas con el combate a la pobreza,
manejados por la Secretaría de Salud, mismo que los distribuye a los estados vía insumos
recurrentes. El ramo 19 (R19), agrupa las aportaciones destinadas a la seguridad social y
manejadas por las instituciones que corresponden al sector. Finalmente, los gobiernos
estatales brindan aportaciones para la operación de los servicios de salud en cada entidad.

En México, el Sistema Nacional de Salud (SNS), ha enfrentado importantes desafíos4 que

requieren el diseño y la implementación de políticas públicas encaminadas a lograr la
coordinación intersectorial, la planeación estratégica de recursos para la salud, el diseño y
la aplicación de un marco normativo para la regulación sanitaria, la atención a la salud,
además, de la generación y coordinación normativa de la información, así como la
correspondiente evaluación del desempeño. Por ello, los propósitos fundamentales de la
dependencia son el fortalecimiento de las funciones sustantivas del SNS, esto es, rectoría,
financiamiento, generación de recursos y prestación de servicios; de aquí la importancia de
la estructura programática en que emplea el gasto respectivo.

1.2.3 Presupuesto del sector salud

Proveer de los servicios de salud que la población necesita, así mejorar la infraestructura y
servicios, implica valorar los modelos de seguridad social que han adoptando los gobiernos
en turno de nuestro país; pero también, requiere de evaluar el nivel de gasto desinado a tal
fin, lo cual puede hacerse considerando tanto gasto público como privado. Es a partir de los
noventa, cuando inicia la implementación del Sistema de Cuentas Nacionales y Estatales
de Salud; desde entonces, es posible medir el monto y seguir los flujos de recursos
destinados al sistema de salud tomando en cuenta su origen y los diferentes fondos,
instituciones o niveles de gobierno hacia los cuales se dirigen.

En México, como en varios países en desarrollo, la inversión en salud es menor a la

requerida o esperada, más si se toma en cuenta el nivel de desarrollo del país y sus
necesidades, así también, los recursos de distribuyen de forma inequitativa entre la
población. Además, la inversión no ha logrado los objetivos de salud con el mayor grado de
eficiencia distributiva, esto es, los recursos no se utilizan necesariamente en aquellas
intervenciones que permiten obtener los mejores resultados en salud para la población en
conjunto.

La inversión en salud se define como el gasto que se destina a los bienes y servicios de
salud e incluye el gasto de todas aquellas actividades5 cuyo objetivo esencial es el
restablecimiento, mantenimiento, mejoramiento y protección de la salud en un país o
entidad federativa durante un periodo de tiempo determinado. Dado que el gasto está
dirigido a atender acciones de salud, el objetivo de éstas es mejorar o mantener la salud a
través de programas que logren dicho objetivo. La pregunta relevante en el cumplimiento
de los propósitos es saber ¿cuál es el objetivo principal de los programas, si mejorar la
salud o disminuir la inequidad en el ingreso? En este sentido, es posible hacer una distinción

4
Cambios producidos en el perfil demográfico (por ejemplo, la población en edad avanzada y las patologías
derivadas de ello), la presencia de estilos de vida poco saludables y baja actividad física en la población,
problemas de salud derivados de largas jornadas laborales, la desnutrición y el consumo inadecuado de
sustancias psicoactivas, entre otros que orientan de manera directa el creciente predominio de las
enfermedades crónicas no transmisibles con la coexistencia de enfermedades propias del rezago.
5
Actividades como: la promoción de la salud y la prevención de enfermedades; la curación de las patologías
y la reducción de la mortalidad prematura; la provisión de cuidados a las personas con enfermedades crónicas
o con deficiencias, incapacidades o discapacidades relacionadas con la salud; la provisión y administración de
la salud pública; la gestión de programas de salud, seguros y otros mecanismos de financiamiento, y la rectoría
de la salud.
entre aquellas ‘políticas de salud’ de las ‘políticas saludables’; mientras que las primeras
buscan mejorar la salud, las otras la mejoran mediante un mecanismo indirecto.

Si se analiza el efecto del gasto público en salud, durante los noventa y primeros años del
dos mil (cuadro 3), se observa que a medida que incrementa el producto interno bruto, PIB,
en términos reales, lo hace también el gasto total en salud (GTS), mostrando disminuciones
en ciertos años caracterizados por la crisis, en 1995, ambas variables disminuyen, para
después tener una tendencia creciente. Mismo comportamiento presentan el gasto público
total en salud (GPTS), el gasto público en salud sin (GTPSSS) y con población asegurada
(GTPSCS) así como el gasto privado en salud (GPrTS).

Lo que se puede analizar de los datos, es que si bien, el gasto total en salud y el gasto
público total en salud, muestran una tendencia creciente, implica que se canalizan más
recursos al sector salud para ese periodo, observándose además, que se destinaron más
recursos en el periodo para la población que no tiene o cuenta con seguro social, en
términos monetarios; este rubro muestra un incremento del $72,336,609 miles de pesos. A
su vez, el gasto público para la población que sí tiene seguro social, incrementó, en términos
monetarios, $46,609,127 miles de pesos.

Cuadro 3. PIB y Gasto Público y Privado, 1993-2003 (precios constantes, 2017)

Año PIB GTS GPTS GTPSSS GTPSCS GPrTS
1993 8,767,897,790 488,075,322 219,376,607 42,489,885 176,886,721 268,698,715
1994 9,259,520,991 521,613,923 241,667,101 47,196,374 194,470,727 279,946,822
1995 7,881,469,718 440,750,798 187,475,078 38,817,182 148,657,896 253,275,720
1996 10,835,621,398 442,827,675 180,193,990 42,407,089 137,786,901 262,633,686
1997 9,215,922,275 496,246,804 216,998,390 58,898,305 158,100,085 279,248,414
1998 9,415,029,958 532,917,338 232,323,063 64,176,853 168,146,210 300,594,275
1999 10,013,254,983 591,545,215 267,766,303 82,690,319 185,075,984 323,778,912
2000 10,983,890,601 650,346,415 284,322,990 92,221,100 192,101,891 366,023,424
2001 11,130,150,974 705,859,980 297,320,113 98,454,573 198,865,540 408,539,867
2002 11,351,810,445 739,530,863 306,579,682 103,956,536 202,623,146 432,951,181
2003 13,716,157,550 807,830,941 341,322,342 114,826,494 226,495,848 466,508,599
PIB (miles de pesos)
GTS: Gasto Total en Salud
GPTS: Gasto Total Público en Salud
GTPSSS: Gasto Total Público en Salud, población sin seguridad social
GTPSCS: Gasto Total Público en Salud, población con seguridad social
GPrTS: Gasto Privado Total en Salud
Fuente: Elaboración propia con información de la Secretaría de Salud

En términos de participaciones (cuadro 4), se observa que el gasto total en salud, como
proporción del PIB, representó un 5.6 por ciento en 1993, diez años después, presentó casi
la misma participación 5.9%; en ese periodo, 1993-2003, su participación en promedio fue
de 5.7% anual, alcanzando el mayor nivel en 2003, con un 6.5% de participación.
Característica semejante presenta el gasto público total en salud, con la misma
participación de 2.5%, en 1993 y 2003, para presentar el mismo porcentaje en promedio,
teniendo sus mayores participación en 1999, 2001 y 2007, de 2.7% en cada uno de ellos.

En lo que corresponde a la participación del gasto público total en salud, como proporción
del gasto total en salud, 1999 registra el mayor porcentaje, 44.9%, mientras que 1996
presenta el menor con un 40.6%. La tendencia para el periodo es negativa. Mientras que,
al observar la participación del gasto público total en salud pero, como proporción del gasto
público total, el promedio, durante los diez años que se analizan, es de 15.5%.
Por último, en lo que corresponde al análisis de la información del cuadro 4, se observa
como el gasto público en salud per cápita, (GPS) pasó de ser en 1993 de 2,394.9 pesos a
3,259.4 pesos por personal, un incremento de solo $864.5 por cada ciudadano. Si se
compara esta información con el gasto privado, se tiene que para este último, en 1993 fue
de 2,993.4 pesos por persona y en 2003 de 4,454.8; un incremento de $1.521.4, lo que
muestra, que aunque se aumento sea en términos reales, son pocas las participaciones y
los valores en términos per cápita.

Cuadro 4: Gasto público (%) y per cápita ($) en salud, 1993-2003

Año GTS (%PIB) GPTS (%PIB) GPTS (%GTS) GPTS (%GPT) GPS per cápita GPrS per cápita
1993 5.6 2.5 44.9 n.d. 2,394.9 2,933.4
1994 5.6 2.6 46.3 14.9 2,597.0 3,008.4
1995 5.6 2.4 42.5 15.0 1,984.1 2,680.4
1996 4.1 1.7 40.7 13.3 2,400.0 3,498.1
1997 5.4 2.4 43.7 14.2 2,232.4 2,872.8
1998 5.7 2.5 43.6 15.8 2,359.0 3,052.2
1999 5.9 2.7 45.3 17.3 2,685.6 3,247.3
2000 5.9 2.6 43.7 16.6 2,818.0 3,627.7
2001 6.3 2.7 42.1 16.6 2,911.4 4,000.5
2002 6.5 2.7 41.5 15.7 2,964.5 4,186.4
2003 5.9 2.5 42.3 15.8 3,259.4 4,454.8
GPTS (% PIB): Gasto Público Total de Salud como proporción del PIB
GTS (% PIB): Gasto Total de Salud como proporción del PIB
GPTS (% GTS): Gasto Público Total de Salud como proporción del gasto total en salud
GPTS (% GTP): Gasto Público Total de Salud como proporción del gasto total público
GPS per cápita: Gasto Público en Salud per cápita
GPrS per cápita: Gasto Privado en Salud per cápita
Fuente: Elaboración propia con información de la Secretaría de Salud

Véase por ejemplo, lo descrito anteriormente, en términos de las participaciones del gasto
público y privado, respecto del gasto total en salud, durante el periodo de 1993 a 2003, se
observa que va incrementando la del sector privado a costa de la del sector público. La
presencia del sector privado en el campo de la salud es evidente, tanto en el financiamiento
como en su prestación. Mucho del gasto de bolsillo en salud es utilizado de manera principal
para la compra de servicios privados.

Gráfica 1: Gasto público y privado en salud (participación

respecto del Gasto total en salud)

55 54 57 59 56 56 55 56 58 59 58

45 46 43 41 44 44 45 44 42 41 42

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

GPTS GPrTS

Fuente: elaboración propia con datos de la Secretaría de salud

La participación del sector privado, si bien no ha implicado una transferencia hacia dicho
sector, sí ha aumentado su presencia al punto de que la colaboración con el sector público
es cada vez, más frecuente. En este sentido, la participación público-privada en el área de
la salud en este país, así como lo importante que es tener una rectoría en este sector sólida,
lleva a que haya una intervención ciudadana en la planeación y puesta en práctica de
políticas públicas.

La Secretaría de Salud establece, en el Programa Nacional de Salud, dentro de sus líneas

estratégicas el brindar protección financiera a la población que carece de seguridad social
en materia de salud, se les incorpora a un esquema de aseguramiento para lo cual, por
medio del Programa de Salud para Todos, se promovió, el ahora extinto Seguro Popular de
Salud, con el objetivo de disminuir el número de familias que se empobrecen al enfrentar
gasto de salud. Véase en la gráfica, como la participación del gasto en este rubro ha ido de
menor (19%) a mayor (34), presentando un incremento de 15% de 1993 a 2003.

Gráfica 2: Gasto total público en salud, población sin y con

seguridad social

73 72 69 68 67 66 66
81 80 79 76

27 28 31 32 33 34 34
19 20 21 24

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

GTPSSS GTPCSS

Fuente: elaboración propia con datos de la Secretaría de salud

El argumento en el incremento de los recursos hacia las personas que no cuentan con
seguridad pública es que, los recursos federales asignados a este sector son subsidios
federales y sujetos a criterios de selectividad, equidad, objetividad, transparencia,
temporalidad y publicidad. Por tanto, se debe identificar claramente la población
beneficiaria, promover montos de los apoyos así como actualizarlos, asegurar una buena
coordinación de acciones entre las diversas áreas administrativas con la finalidad de evitar
su duplicación y reducir gastos administrativos. Además, se deben garantizar que los
mecanismos de operación, distribución y administración faciliten información clara y
oportuna pero que además, faciliten la evaluación de los beneficios económicos y sociales
de la asignación y aplicación de los recursos.

El problema del financiamiento del sistema de salud en nuestro país, ha sido objeto de
análisis detallado; sin embargo, es en la década que se analizó, los noventa, cuando la
preocupación por dimensionar los problemas relacionados con la sustentabilidad
económica de los servicios, la equidad, las repercusiones de la forma de financiamiento y
las bases para mejorar la asignación de recursos, así como la colaboración pública y
privada, que se sustentó y se dio origen al establecimiento de reformas al sector salud.
1.3 El papel de las políticas públicas y análisis de transparencia
Existen un conjunto de políticas públicas que se vuelven objeto de incidencia de las
organizaciones, pues se constituyen en potencias aliadas o declaradas amenazas de las
respectivas agendas; es decir están presente los interese predominantes en cada grupo,
mismos que no quieren verse afectados. Debe entenderse además, que la participación
ciudadana forma parte relevante en la aplicación de políticas públicas.

Bajo un escenario de que toda intervención es necesaria y que la participación de los

actores, -ciudadanos, sector público y privado-, al manifestar sus posturas y propuestas se
traduzca en la implementación de una o más políticas públicas, todos se verán afectados
de forma positiva o negativa. En este apartado, se analiza el papel de las políticas públicas
en la salud, de forma general y da paso al análisis del efecto de dichas medidas a través
de la transparencia en la aplicación y los resultados y por tanto, en la rendición de cuentas.

1.3.1 La necesidad de las políticas públicas: demandas reales

De acuerdo a la OMS (2008), las políticas públicas en el sector salud, junto con la de otros
sectores, tienen un enorme potencial en lo referente a garantizar la salud de las
comunidades; dichas políticas representan un complemento importante de las reformas
sugeridas por los organismos internacionales de cobertura universal, así como de la
prestación y calidad de servicios. No obstante, la misma organización señala que en la
mayoría de las sociedades, el potencial no se está aprovechando por lo que, es común
observar que no tenga un impacto en los otros sectores.

El objetivo de toda política pública es mejorar el bienestar de los implicados; en este caso,
referente al sector salud, las personas desean vivir en comunidades y entornos que les
garanticen sus derechos a la salud, a través del acceso a los servicios en este sector. Los
componentes básicos de la salud, estos son, la atención primarios, el acceso universal y la
protección social, representan las principales respuestas a las expectativas ciudadanas. En
este sentido, los ciudadanos esperan que sus gobiernos generen una serie de políticas
públicas, donde el contenido abarque todos los niveles de accesos, sin que la atención
básica y cobertura universal pierdan impacto y mucho menos sentido.

Las políticas necesarias sobre el sector salud, deben canalizarse hacia un adecuado
funcionamiento de los sistemas sanitarios pero también, para emprender acciones de salud
pública beneficiosas para todos. Junto con otros sectores, las políticas deben contribuir a
la salud, mediante un efecto indirecto atendiendo problemas de seguridad, desarrollo social
y urbano, poniendo interés, por ejemplo, en los problemas del cambio climático, la
discriminación por razones de género o la misma ya marcada, estratificación social.

Atendiendo la necesidad de la aplicación de políticas públicas, el Banco Mundial (1993), ya

analizaba la relación que hay entre la pobreza, la falta de ecuación y la salud; señalando
que, dado que el crecimiento económico general, y en particular el que contribuye a la
reducción de la pobreza, y el factor educativo son dos elementos importantes para buenas
condiciones de salud; en este camino, es preciso que los gobiernos generen o sigan
políticas públicas sociales y económicas apropiadas para reducir los índices de pobreza. Al
mismo tiempo, deben ampliar las oportunidades de educación básica6.

6
Especialmente en oportunidades de escolaridad para las niñas, dado que el modo en que las familias, sobre
todo las madres, usan la información y los recursos financieros para conformar sus decisiones en materia de
dieta alimentaria, fecundidad, atención médica y otros aspectos de sus vidas, tienen una influencia poderosa
en la salud de cada miembro de la familia.
Hay también recomendaciones del Banco Mundial, señalando que los gobiernos de países
en desarrollo deben aplicar políticas para gastar mucho menos, alrededor de un 50%
menos, en promedio, en las intervenciones menos eficaces en función de sus costos, y por
otro lado, deben duplicar o triplicar el gasto en programas básicos de salud pública y
servicios clínicos esenciales.

Los países de ingresos bajos, por su parte, deben establecer políticas para reorientar el
gasto público en salud e incrementar los desembolsos, del gobierno, los donantes y
pacientes, con el fin de atender las necesidades en materia de salud pública y proporcionar
el conjunto mínimos de servicios clínicos esenciales a sus poblaciones; pero el grado de
reasignación de recursos tendría que ser menor en aquellos países de ingresos medios.

Los gobiernos deben fomentar la competencia y la diversidad para mejorar la calidad y

disminución de costos del suministro de servicios e insumos del sector salud, especialmente
en medicamentos, materiales y equipos. Además, en los casos en que sea posible, incluir
la prestación del sector privado de servicios de atención de salud, financiados con recursos
públicos o a través de seguros sociales.

Otra política pública recomendad es, exponer al sector público a la competencia con los
proveedores de salud privada para acelerar procesos de mejora en la calidad y eficiencia
de los servicios de salud pública, de todos los niveles, mediante una combinación de
descentralización, incentivos basados en el desempeño para el personal de todas las áreas
y por último, la presencia de sistemas conexos de capacitación y fomento de la gestión.

Los mismos organismos internacionales de salud, OMS (2008) y OPS (2019), han
demandado, en diferente ocasiones, la aplicación de políticas públicas fundamentales. En
un primer grupo, relacionadas con los sistemas sanitarios, medicamentos esenciales,
tecnología, control de calidad, recursos humanos, acreditaciones, etc., ya que de esta
dependen la atención primaria y las reformas en pro de la cobertura universal.

Un segundo grupo de aplicación de políticas públicas de salud eficaces, comprende las

políticas y programas técnicos que ofrecen a los equipos de atención primario orientaciones
para hacer frente a los problemas de salud prioritarios. En este se incluyen, las
intervenciones de salud pública clásicas, desde la misma higiene pública y la prevención
de enfermedades, hasta la promoción del cuidado de la salud. También se contemplan
aquellas de capacidad de respuesta rápida, en régimen de mando y control, para la toma
de decisiones rápida y eficaz en situaciones de amenazas graves para la salud de la
población7.

Las políticas públicas en salud, no se agotan en las instancias de prevención, sino que,
junto con ellas es importante iniciar con un plan de promover y hacer conciencia de la
importancia en el cuidado de la salud. El objetivo de dichas políticas es hacer más dinámico
el sector, en todos los niveles, hacer un uso adecuado de los recursos con los que cuenta,
transparentar todas las acciones llevadas a cabos, rendir cuentas claras y maximizar la
eficiencia de los servicios, todo con el fin último de que se desarrollen de manera eficaz las

7
Este tipo de acciones, son muy importantes en términos de políticas públicas porque cualquier fallo por parte
de las autoridades, impacta profundamente en la confianza de la población, particularmente sobre las
autoridades sanitarias, véase por ejemplo el efecto que tuvo, a nivel nacional e internacional, el brote del
SRAS, en 2003, en Canadá y China.
actividades y modos de vida que promuevan la salud a través de acciones colectivas e
individuales.

1.3.2 Políticas públicas en el sector salud mexicano

Como se ha discutido en este capítulo, la cobertura universal en materia de salud para el
caso de México, está relacionado con la protección social. El garantizar de manera efectiva
y de calidad el derecho a la protección y al servicio de salud a toda la población, sin importar
su condición social o laboral, depende de un funcionamiento del Sistema de Salud eficaz y
eficiente.

El proceso de reforma para universalizar la cobertura y separar las funciones de regulación,

financiamiento y prestación de los servicios que inicio en la década de los noventa, ha
continuado con una serie de políticas ineficaces y problemáticas, mismas que en este
apartado se comentan y analizan; particularmente desde una discusión conceptual sobre la
transición de una seguridad social a una integral de la salud como derecho universal de la
población mexicana.

En 1999 se inició una reforma estructural del sistema de salud que respondía al reto de
garantizar un financiamiento justo; dicha reforma se aprobó en 2003 y el primero de enero
de 2004 entró en vigor un esquema de seguridad universal denominado Sistema de
Protección Social en Salud. Este sistema buscó ofrecer, por primera vez en la historia del
sistema moderno de salud, igualdad de oportunidades a todos los mexicanos con el objetivo
de participar en el seguro público de salud. Esta reforma, también buscó disminuir la
proporción de gastos de bolsillo de las familias mexicanas, reducir la prevalencia de gastos
catastróficos por motivos de salud y aumentar la cobertura del aseguramiento en salud.

La política pública que llevó a la reforma, fue con intención de democratizar el sistema de
salud, con base en el principio de que la atención a la salud debe garantizarse a todos los
ciudadanos y residentes del país. La reforma se sustenta en cinco valores básicos: a)
igualdad de oportunidades; b) inclusión social; c) justicia financiera; d) corresponsabilidad
y; e) autonomía personal. Sobre esta base, se buscó transformar al sistema de salud,
segmentado por grupos poblacionales, en un sistema integrado de manera horizontal, de
tal forma que cada institución desempeñe una de las tres forma básicas de todo sistema de
salud: i) rectoría, ii) financiamiento y, iii) prestación; abarcando así, a todos los grupos
sociales que conforman la población mexicana. (Secretaría de Salud, 2004)

La misma Secretaría de Salud (2004, p.8), señala que con la reforma, se buscó corregir los
cinco grandes desequilibrios financieros que caracterizaban al actual sistema de salud, que
son: 1. El bajo nivel de gasto general; 2. La dependencia del gasto de bolsillo como fuente
de financiamiento; 3. La distribución inequitativa de recursos entre asegurados y no
asegurados, y entre estados; 4. El desigual ingreso financiero que realizan las diferentes
entidades y; 5. La proporción decreciente del gasto dedicado a la inversión. También, la
política pública implicaba que la reforma debería llevar un proceso de transición en los
siguientes puntos y de la siguiente manera:

• El nivel del gasto se incrementaría para satisfacer las necesidades de salud de una
población que atraviesa por un complejo proceso de transición epidemiológica y de
envejecimiento.
• Las fuentes de financiamiento de la salud se modificarían para pasar del predominio
de pago de bolsillo en el momento de recibir los servicios a un sistema de prepago
 a través de impuestos federales y contribuciones familiares subsidiadas de acuerdo
con el nivel de ingreso.
• El financiamiento de la atención a la salud, se equilibraría entre asegurados y no
asegurados, y se sustentará en las necesidades de salud y no en la capacidad de
pago.
• La distribución de recursos entre estados, dejaría de estar sujeta a inercias
presupuestales para basarse en el número de familias afiliadas y en una fórmula
transparente que corrija gradualmente las desigualdades.
• La contribución de los estados dejaría de ser desigual, así como, discrecional y
basarse en el número de familias afiliadas.
• Por último, los gastos corrientes y de inversión responderían a un Plan Maestro de
Infraestructura.

También, para alcanzar sus objetivos, el diseño de la reforma cuenta con doce
innovaciones, a saber:

➢ La protección del financiamiento de las actividades de salud pública.

➢ La cobertura de un conjunto integral de servicios, incluyendo aquellos que provocan
gastos catastróficos.
➢ Un proceso de asignación de recursos que hace uso de una fórmula que reduce las
inequidades entre estados.
➢ Una presupuestación democrática basada en la afiliación de familias.
➢ Un enfoque en los beneficios micro y macro económicos de un sistema de salud
funcional.
➢ Diversos estímulos a una inversión suficiente y eficiente en infraestructura.
➢ Un padrón de familias afiliadas
➢ El uso de las evidencias y la formación como base para el diseño y la implantación
de la reforma.
➢ Un monitoreo y evaluación rigurosos.
➢ La promoción de la participación efectiva de los sectores no lucrativos y privado.
➢ El uso de incentivos para promover el buen desempeño de los prestadores.
➢ Un énfasis en los consensos entre los actores políticos, los proveedores y los
usuarios de los servicios de salud.

Por el lado del financiamiento, continua la SS, la reforma introduce importantes

innovaciones, incluyendo la separación del financiamiento de los servicios personales y
colectivos. Estos últimos se financiarían con un fondo especial denominado Fondos de
Aportaciones para los Servicios a la Comunidad. Los servicios personales de salud de
tercer nivel, incluidos en el paquete de beneficios del Seguro Popular de Salud, serían
cubiertos por el Fondo de Aportaciones contra Gastos Catastróficos, diseñado para agregar
los riesgos a nivel nacional. El paquete de beneficios se ampliaría gradualmente de acuerdo
con la disponibilidad de recursos y con base en criterios explícitos de costo-efectividad y
aceptabilidad social.

En general, siguiendo el artículo de la SS, la base ética de la reforma promulgada era la

democratización del sistema de salud con el fin de hacer efectivo el derecho constitucional
de los mexicanos y mexicanas, la protección de su salud. Por primera vez, se lograba que
todo ciudadano, independientemente de su estatus social y cultural, tuviera el derecho de
acceder a un seguro público de salud.
Como toda reforma, existen obstáculo a la misma y esta no fue la excepción; uno de los
principales problemas que enfrentaría era la protección financiera, y por tanto la ya muy
conocida práctica de la corrupción. Antes de su aplicación, uno primero indicios de esta
mala práctica se notó cuando en el informe de la OMS (2000), sobre la “evaluación del
desempeño de los sistemas de salud”, México ocupó el lugar 51 entre 191 países; pero, en
‘justicia financiera’ se ubicó en el lugar 144. El mal desempeño del sistema de salud en este
rubro mostraría la falta de protección financiera que enfrentaría con la reforma.

Aun con la reforma en curso del 2004, los hechos muestran la necesidad de nuevas políticas
que lleven a mejorar el sistema de salud, como se verá en el capítulo 4. Para obtener un
sistema avanzado, eficiente y moderno de salud, es necesario velar por la aplicación de las
políticas, incluyendo la de un mayor gasto público, tal cual lo hacen otros países. Siempre
sin perder el objetivo final, pues aunque el financiamiento es parte importante del buen
funcionamiento del sector, el fin último es que el país cuente con una población sana y con
un nivel de bienestar que le permita a cada individuo desarrollarse, económica, política,
cultural y socialmente.

De acuerdo a la Fundación Mexicana para la Salud (Funsalud, 2019), desde 1989 dicha
fundación ha brindado su concurso a la formulación, seguimiento y valoración de políticas
y programas de salud, con una visión crítica, propositiva e independiente de las autoridades
del sector salud, pero consideradas por el gobierno en la formulación de desarrollo y en los
programas nacionales de salud. En sus investigaciones, señala que México ha perfilado
políticas de salud que muestran avance y continuidad en su formulación y ejecución cuya
evidencia la muestra el establecimiento del Sistema de Protección Social en Salud. Así
también, resalta la importancia de avanzar hacia el objetivo de diseñar e implantar una
política pública de estado que permita:

i) Consolidar, en una visión de largo plazo, el trabajo de varias generaciones de

profesionales e instituciones de la salud.
ii) Tener como ejes centrales la conformación de un sistema de salud universal y
unificado, así como el fortalecimiento de la rectoría del Sistema Nacional de
Salud.
iii) Adoptar un enfoque de las acciones de salud con base en los derechos
humanos.

1.4 Transparencia y rendición de cuentas en el sector salud

La rendición de cuentas es un mecanismo valioso en todos los niveles e involucra la
participación de todos los actores de las diferentes instancias. Los procesos políticos deben
hacer valer la democracia participativa mediante políticas integrales y procesos
institucionales en los que participen los actores relevantes del sector salud y del sistema de
protección social, sin demeritar la participación de los demás involucrados en este contexto.

El tema de la transparencia y rendición de cuentas en el sector salud es importante

discutirlo, pues para ejercer el liderazgo de procesos complejos que requieren una
transformación del conjunto de políticas sociales, con base en el interés público, se requiere
el fortalecimiento de las capacidades técnicas y políticas de los actores que integran todos
estructuras, niveles y áreas del Estado, junto con otros actores comprometidos con estos
valores, esto es, ser transparentes en sus acciones y rendir cuentas claras. En este
apartado se hace un análisis de la importancia de este tema; se empieza discutiendo el
papel de la transparencia en términos generales, para después, en una segunda parte,
enfocarse en el caso de México.
 1.4.1 El papel de la transparencia en la salud a nivel global
La transparencia y rendición de cuentas es un derecho perpetuo; por lo que, es una
obligación del Estado y un derecho de los ciudadanos. La forma en que se obtiene recursos,
se manejan y aplican deben ser fiscalizados de la misma manera que se fiscaliza a los
ciudadanos, sean o no contribuyentes. En este sentido, la transparencia y la rendición de
cuentas se refiere al derecho de informar y transparentar la aplicación de los recursos en
otros derechos, por ejemplo, salud, educación, vivienda, derechos sociales en general.

Con las experiencias a nivel internacional, queda claro que los procesos democráticos
confieren legitimidad a los Estados; cuanto más profunda y participativa sean las
democracias, más concordancia puede esperarse entre las acciones y resultados del
Estado y su relación con el interés público. Así también, se ha observado que en los
procesos políticos están presentes las relaciones entre los diversos actores, los cuales,
tienen la capacidad de influir en la definición del marco institucional y en la generación de
las políticas públicas que dan dirección a los gobiernos, mismos que a la vez, promueven y
sostienen los procesos de determinación social, y en lo que compete a este trabajo, lo
referente al tema de salud.
Una vez más, organismos internacionales, OMS, OPS, ONU, OCDE y BM, resaltan que uno
de los problemas presentes y más complejos que tienen los países es poder obtener y
poner a disposición información sobre como los sistemas de salud funcionan para que los
usuarios puedan demandar mejores servicios y evaluar el desempeño. La llamada ‘agenda
de datos abiertos’, se presenta como una oportunidad para promover la innovación en este
sector, aunque los desafíos aún persisten.

La OMS (2015), señala que para gestionar eficazmente las emergencias de salud pública,
se requiere una comunicación abierta y transparente con el público, justificándose así la
transparencia por razones de salud pública, estrategias y éticas; a pesar de ello, las
autoridades gubernamentales no están transmitiendo esa impresión de transparencia. Por
ejemplo, el organismo publicó una declaración en la que pide que se divulguen resultados
de ensayos clínicos de productos médicos, cualquiera que sea el resultado a fin de que las
decisiones relacionadas con la seguridad estén respaldadas por los mejores datos
disponibles.

Se ha promulgado por una estructura sanitaria firme, que incluya a todo el sector salud, en
todos los países, como una estrategia de largo plazo para abordar todo lo relacionado con
la salud. No solo los sistemas de salud y recursos humanos, también la infraestructura legal
para la salud de cada país, las leyes y políticas que facultan, obligan pero también limitan
la acción pública y privada. Aquí, la legislación propia de los países es una herramienta
importante para el buen desempeño de este sector.

Los encargados de la salud, desde la parte política, administrativa y médica, tienen

funciones importantes y fundamentales en el éxito del desempeño de los sistemas de salud,
desde la legislación sanitaria, el desarrollo de políticas y la implementación de las mismas,
hasta la evaluación científica y su impacto en la salud y las leyes que la rigen. Cabe resaltar
que los organismos internacionales, como la OMS, ya han encomendado a los Estados
miembros que comuniquen sus leyes y normativas de salud nacionales8.

8
Incluso se ha propuesto que la OMS tenga la autoridad y credibilidad para dar apoyo a la creación de
capacidad de las leyes sanitarias de los Estados miembros, así como para facilitar el accesos, la compresión,
la supervisión y la evaluación de las leyes nacionales.
En las participaciones, año con año, por parte de instituciones internacionales que
promueven los derechos humanos de las personas, buscan establecer diferentes tipos de
alianzas entre participantes con diferentes concepciones y fortalezas, pero que sigan los
mismos valores fundamentales, empoderar y hacer valer la participación de aquellos en
condiciones de vulnerabilidad para defender y proteger sus derechos. Una medida clave
para cerrar la brecha entre la retórica y la realidad, consiste definir y codificar la
transparencia para implantar mecanismos prácticos que propicien una comunidad abierta
de la información en materia de salud pública.

1.4.2 La transparencia y rendición de cuentas en el sector salud de México

La transparencia, en lugar de ser un derecho, pareciera ser un atributo de la gestión pública
y propia de los gobiernos democráticos. Por años, ciudadanos de todas las esferas, han
impulsado la inclusión del tema de la transparencia en las reformas institucionales,
buscando fortalecer el régimen democrático al generar las condiciones para que cualquier
persona conozca y tenga acceso a la información pública sobre las tareas del gobierno9.
Algunas aportaciones que se han logrado con la transparencia a la democracia son:

• Garantizar el derecho de accesos a la información pública, considerado como un

derecho humano.
• Permitir promover información pública socialmente útil, que aporte a las exigencias
de otros derechos humanos y a la corresponsabilidad de la ciudadanía para el logro
eficaz de las políticas públicas.
• Constituir la base para la rendición de cuentas y poder así, evaluar y sancionar el
desempeño de los políticos (actores gubernamentales).

El seguimiento del ejercicio del gasto público, particularmente en el sector salud, es

fundamental para una buena rendición de cuentas; por eso, tener el conocimiento de cómo
se distribuye el presupuesto de manera oportuna, confiable y accesible, así como las
causas del destino de esos recursos en los diferente rubros del sector resulta complicado,
dado los mecanismo que pone el gobierno a disposición de la ciudadanía, prácticas como
esta son las críticas más comunes para México.

México cuenta con información estadística que le permite participar en el rubro del acceso
y provisión de datos, a través del empleo en las cuentas en salud, facilita a los gobiernos y
organismos rectores del sector, a monitorear el impacto de sus políticas, a medir el efecto
de las reformas y principalmente para fines de transparencia y rendición de cuentas. Así
también, tiene como propósito hacer comparaciones a nivel internacional que ayudan a
encontrar respuestas sobre el desempeño del sistema de salud y del sector mismo, pero
también sobre el apoyo recibido de agencias internacionales que solicitan transparencia en
el uso de los recursos.

El objetivo que atiende el contar con un registro de recursos financieros, debe darle a la
Secretaría de Salud un nivel de madurez por la importancia que tiene el manejo de la
información para el mismo Sistema Nacional de Salud porque, además de que le permite
rendir cuentas a la población y atender las necesidades de información en el marco de la
transparencia y accesos a la información pública gubernamental, tiene la oportunidad de

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Debe entenderse que la transparencia no implica solo dar a conocer información sobre el quehacer
gubernamental en función de las obligaciones que establece el marco normativo, también implica una nueva
cultura en el servicio público, donde esté presente el principio de publicidad en todos los actos de gobierno.
mostrar un claro manejo de los principales componentes del gasto y de los diversos
recursos, así como de programas relevantes.

Dos temas importantes y necesarios de abordar en tema de transparencia son, los casos
del IMSS e ISSSTE. En 2001, la reforma a la Ley del Seguro Social, introdujo
modificaciones para la autonomía del Instituto a través de otorgarle facultades
presupuestarias, fortalecer la transparencia y rendición de cuentas, modernización
tecnológica, la generación de un fondo para el cumplimiento de obligaciones laborales y la
creación de un nuevo régimen de reservas en su carácter de administradora de seguros,
reformando también, el régimen de servicios personales (Funsalud, 2019).

Por su parte, en 2007, se emite una nueva ley para el ISSSTE, ante los graves riesgos
financieros que enfrentaba el instituto, una situación, comparada con el IMSS, pero mucho
más anacrónica y grave. Algunas de las modificaciones más importantes de la ley fueron,
aplicar estrategias para garantizar la viabilidad financiera de la institución, como por
ejemplo, la separación de las funciones de financiamiento y provisión de servicios médicos,
la constitución de un régimen de reservas, el aumento de las contribuciones y la obtención
de la cuota social para el financiamiento de tal prestación con el apoyo del Gobierno Federal
para la actualización de la infraestructura; todo lo anterior, bajo un escenario de total y
absoluta transparencia (Funsalud, 2019).

Otra caso, este más reciente, en tema de transparencia, se tiene en septiembre de 2019,
donde el Instituto de Transparencia, Accesos a la Información y Protección de Datos
Personales (INAI), ante la falta de medicamento contra el cáncer, el ya conocido
‘méthotrexate’, señaló que México, en especial el gobierno de la llamada ‘cuarta
transformación’, necesita de un sistema de salud pública inclusivo, eficiente y transparente.
El comisionado, Joel Salas Suárez, destacó que las políticas de ‘austeridad, combate a la
corrupción y la mejora en la gestión del sistema público de salud’ hace falta agregarle el de
la transparencia como valor fundamental, pues los derechos habientes, pacientes y los
interesados en general, requieren saber los resultados mediantes los indicadores de calidad
y seguir la forma en que se gasta casa pesos del presupuesto en los diferentes rubros10.

En este apartado se ha visto la importancia de la transparencia y rendición de cuentas para

el caso del sector salud. En el capítulo cuatro, se hace énfasis en la necesidad de fortalecer
la cultura de control y evaluación de la gestión pública, particularmente del sector de
estudio, en este caso, se incluye los asuntos relacionados con la ética, la trasparencia, la
prevención de conflictos de intereses y el combate a la corrupción. Finalmente, se evidencia
la necesidad por un sistema eficaz de divulgación de información presupuestaria y gasto
público, así como de intereses que contribuya a promover la integridad, la transparencia y
la rendición de cuentas del sector salud.

1.5 Observaciones finales capítulo uno

En este primer capítulo, se abordó un análisis sobre la forma en que organismos
internacionales han sugerido la redistribución del gasto público hacia sectores que
requieren este tipo de ingresos para mejorar las condiciones de la población; entre los
principales, se encuentran el de educación y salud. Así también, se vio la necesidad de
aplicar políticas públicas respectivas que coadyuven al logro de transparentar las acciones
relacionadas a la eficacia de los objetivos.

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Medicamentos, equipo, mantenimiento o construcción de clínicas, hospitales y salarios.
Los hechos analizados muestran que los retos en temas de salud a los que se enfrentan
los gobiernos requieren una transformación en las políticas públicas. Si un país desea tener
efectos positivos en salud y contribuir a la sostenibilidad del sector, debe orientar sus
políticas para atender los problemas previamente detectados con el propósito de aplicar las
recomendaciones adecuadas. Para el caso de México, el Sistema Nacional de Salud, ha
enfrentado importantes desafíos que requieren el diseño y la implementación de políticas
públicas encaminadas a lograr un buen desempeño en el sector salud.

Las políticas públicas en salud, son importantes para promover y hacer conciencia de la
importancia en el cuidado de la salud. El objetivo también, es hacer un uso adecuado de
los recursos con los que cuenta el sector, transparentar todas las acciones llevadas a cabos,
rendir cuentas claras y maximizar la eficiencia de los servicios, todo con el fin último de que
se desarrollen de manera eficaz las actividades y modos de vida que promuevan la salud a
través de acciones colectivas e individuales. Como se ha discutido en este capítulo, la
cobertura universal en materia de salud para el caso de México, está relacionado con la
protección social. El garantizar de manera efectiva y de calidad el derecho a la protección
y al servicio de salud a toda la población, sin importar su condición social o laboral, depende
de un buen funcionamiento y participación de todos los actores.

Los temas de la transparencia y rendición de cuentas en el sector salud son tan importantes,
que requieren una transformación del conjunto de políticas sociales, con base en el interés
público, así como el fortalecimiento de las capacidades técnicas y políticas de los actores
que integran todos estructuras, niveles y áreas del Estado, junto con otros actores
comprometidos con estos valores; es decir, ser transparentes en sus acciones y rendir
cuentas claras. México requiere monitorear el impacto de sus políticas, medir el efecto de
las reformas y principalmente, de transparencia y rendición de cuentas. Debe establecerse
como propósito, el hacer comparaciones a nivel internacional que le ayuden a generar
estrategias y dar respuestas del desempeño de su sistema de salud.
Referencias Capítulo 1
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