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Portada - Ultimas Publicaciones de la Revista - Proceso de atención de enfermería en un accidente cerebro

vascular isquémico agudo

Proceso de atención de enfermería en un

accidente cerebro vascular isquémico Revista Electrónica de PortalesMedicos.com –

agudo ISSN 1886-8924 – Revista de periodicidad

quincenal dirigida a los profesionales de la Salud de
28 abril, 2020 habla hispana interesados en mantener sus
Incluido en: Enfermería conocimientos cientí cos al día y cultivar una
Etiquetas: accidente cerebrovascular, anciano frágil, atención de Enfermería, caso clínico, casos clínicos de Enfermería,
formación continuada en las diversas
paciente encamado, proceso de atención de Enfermería
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Proceso de atención de enfermería en un accidente cerebro vascular isquémico agudo
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Leer el último número publicado

Autor principal: Carlos Moreno González
 

Vol. XV; nº 8; 307

Nursing process on an acute ischemic stroke

Fecha de recepción: 06/03/2020 MENÚ DE LA REVISTA

Fecha de aceptación: 24/04/2020 Portada de la Revista

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Incluido en Revista Electrónica de PortalesMedicos.com Volumen XV. Número 8 –  Segunda quincena de
Abril de 2020 – Página inicial: Vol. XV; nº 8; 307 Último número editado

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RESUMEN
adolescentes adulto mayor alimentación

Se ha realizado un Proceso de Atención de Enfermería sobre un paciente de 71 años que ha sufrido un

anciano ansiedad atención de Enfermería
accidente cerebro vascular isquémico agudo. Los datos se han recogido tanto de la historia clínica y
anamnesis, como del propio paciente. Se ha realizado una valoración integral basada en los 11 patrones atención primaria calidad de vida
funciones de Marjory Gordon, y se ha creado un plan de cuidados basado en la taxonomía NANDA, NOC y
NIC para conseguir una visión global de su estado de salud-enfermedad. caso clínico
Se ha observado que, al producirse una incapacidad de forma brusca, como en este caso, los cuidadores
casos clínicos de
principales precisan de una gran cantidad de formación e información en torno a los cuidados de salud.
Siendo la labor de la enfermera y del proceso de atención de enfermería claves para trasmitir estos Enfermería
cuidados de forma clara, concisa y ordenada.
coronavirus COVID‑19

Palabras Clave: accidente cerebrovascular, proceso de atención de enfermería, anciano frágil, paciente
encamado, atención de enfermería.
cuidados de Enfermería
cuidados enfermeros cáncer cáncer de mama
ABSTRACT
depresión diabetes diabetes mellitus

A Nursing Process was performed on a 71-year-old patient who suffered an Acute Ischemic Stroke. Data
has been collected from the medical record and anamnesis as well as from the patient himself. A diagnóstico dolor educación sanitaria

comprehensive assessment based on Marjory Gordon’s 11 functional health patterns was carried out, and a
nursing care plan was tailored based on NANDA, NOC and NIC taxonomies in order to achieve a global view embarazo enfermería estrés

of his health-illness condition.

factores de riesgo gestación hemodiálisis

Research shows that, when a sudden incapacitation such as this one happens, the patient´s main
hipertensión arterial infección
caretakers require big amounts of information and training regarding the appropriate treatment; making the
nurse´s work and attention process a key factor to communicate these cares in a clear, ordered and concise lactancia materna NANDA NIC
manner.
NOC nutrición obesidad parto
Key Words: stroke, nursing process, frail elderly, bedridden persons, nursing care.
plan de cuidados plan de cuidados enfermero

1. CASO CLINICO
prevención proceso de Enfermería

Varón de 71 años, que es llevado a urgencias del hospital por el servicio de emergencias tras una llamada
recién nacido Sintomas
de la familia re riendo que el paciente tiene di cultad para hablar de forma normal.

Antecedentes: Hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, brilación auricular en tratamiento con
tratamiento VIH

acenocumarol desde hace 6 años, neoplasia de colon e hiperplasia benigna de próstata.

Se realiza exploración a su llegada: Escala de Coma de Glasgow 9: A) Apertura de ojos a la presión, B)

Respuesta verbal mediante quejidos, gemidos y C) Lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle el
cuello. Presenta además desviación súbita de la comisura labial izquierda y pérdida de fuerza del
ÚLTIMAS PUBLICACIONES
hemicuerpo izquierdo.

Se realiza analítica, electrocardiograma (ECG) y Tomografía Computarizada (TC). Analítica y ECG normal. Enfermedad de Behcet en paciente joven. A

En el TC se observan zonas hipodensas fronto-parietales derechas, sugerente de áreas necróticas y propósito de un caso

disminución de surcos y giros, sugerente de edema. Se diagnosticó un accidente cerebro vascular (ACV) Intraoperatorio y postoperatorio inmediato de una
isquémico agudo en evolución y se activó protocolo de trombólisis con activador del plasminógeno fístula arteriovenosa para enfermería
humano (rt-PA) dado que el paciente cumplió criterios de inclusión para el procedimiento.
Relación entre la percepción del riesgo y las
prácticas sexuales de riesgo en jóvenes
Se ingresa al paciente en la unidad de Ictus en vigilancia durante 24 horas. Tras esto el paciente presenta
cierta mejoría clínica, un estado continuo de somnolencia con Glasgow 10:  apertura de ojos a la presión, Código infarto
respuesta verbal mediante palabras inteligibles y lleva la mano por encima de la clavícula al estimularle el
Caso clínico: paciente ingresado por COVID-19 en
cuello.
planta hospitalaria

Además, continuó con una importante hemiparesia izquierda, siendo solo capaz de movimientos ligeros en Plan de cuidados de enfermería, tras la exéresis de
miembro superior izquierdo. un carcinoma de células escamosas

Principios para el manejo de las suturas

2. VALORACIÓN SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
quirúrgicas

PATRÓN 1: Promoción y manejo de la salud Plan de cuidados en paciente con infarto agudo de
miocardio
El paciente no es capaz de llevar a cabo las conductas necesarias para gestionar su propia salud. La
Hiperglucemia como primer signo de carcinoma
afectación neurológica que padece no le permite aprender nuevas conductas de salud ni llevar a cabo
de pulmón. A propósito de un caso
aquellas que ya sabía.
Cuidados de enfermería en la fase injerto de un
PATRÓN 2: Nutricional- metabólico trasplante de médula ósea alogénico

No existen alteraciones bucales, ni alteraciones metabólicas. El paciente no tiene la capacidad de

alimentarse por sí mismo, precisando ayuda de otra persona. El paciente tiene bajo nivel de conciencia y es
difícil que se concentre en el proceso de comer de forma e caz y sin riesgo de aspiración.

PATRÓN 3: Eliminación e intercambio CATEGORÍAS

El paciente es incapaz de mantener el control de sus esfínteres a causa de la afectación neurológica que Alergología
padece. Existe tanto incontinencia urinaria como incontinencia fecal. Respira con casi total normalidad con
Análisis Clínicos
saturación de oxígeno en rango.
Anatomía Patológica
PATRÓN 4: Actividad/ Reposo
Anestesiología y Reanimación

Se observa en la paciente incapacidad para la bipedestación y la marcha, con cierta inmovilidad del Angiología y Cirugía Vascular
hemicuerpo cuerpo. Se observa incapacidad para ejecutar actividades básicas de la vida diaria.
Bioestadística. Estadística Médica

PATRÓN 5: Percepción/ Cognición Bioética. Ética médica. Ética en Enfermería

Biofísica y Física Médica

Debido a la afectación cognitiva que encontramos se considera una función alterada. El paciente
actualmente es incapaz de hablar y de comunicarse de forma verbal. Sin embargo, otras herramientas Bioquímica. Química orgánica
comunicativas como signos o parpadeos o alguna forma de comunicación más compleja no están
Cardiología
descartados.
Cirugía Cardiovascular
PATRÓN 6: Autopercepción
Cirugía General y del aparato digestivo

Este patrón no es valorable por la incapacidad de expresarse acerca de su propia imagen corporal y su Cirugía Maxilofacial
autoconcepto.
Cirugía Pediátrica

PATRÓN 7: Rol/ Relaciones Cirugía Plástica, Estética y Reparadora

Cirugía Torácica
El paciente es incapaz de hablar, además de la di cultad que padece para interpretar la información. Se
observa a la familia y los cuidadores principales agobiados ante la situación que observan. Comunican Cuidados Intensivos. Cuidados Críticos.
verbalmente la imposibilidad para llevar a cabo los cuidados que precisa su familiar y que: “la vida no va ha
Dermatología y Venereología
ser la misma de ahora en adelante.”
Divulgación médica
PATRÓN 11: Seguridad/ Protección
Endocrinología y Nutrición

Se observa pérdida de la capacidad de deglución y caídas accidentales por alteración de la capacidad Enfermedades infecciosas
cognitiva. Y por último, el riesgo de sufrir alteraciones en la piel debido a la inmovilidad continuada, y la
Enfermería
incapacidad de control sobre sus esfínteres.
Farmacología
3. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS
Formación en Ciencias de la Salud

A continuación, se presentan los diagnósticos de enfermería siguiendo el catálogo de resultados NOC y de Gastroenterología
intervenciones NIC. Para cada resultado se establecen los indicadores. Así mismo, para cada intervención
Genética
se apuntan las actividades que ayudan a resolver los problemas.
Geriatría y Gerontología
Diagnóstico 1
Gestión Sanitaria
[00099] Mantenimiento ine caz de la salud relacionado con alteración de la función cognitiva y
manifestado en la incapacidad para asumir la responsabilidad de llevar a cabo prácticas básicas de salud. Ginecología y Obstetricia

Hematología y Hemoterapia
NOC [1305] Adaptación psicosocial: cambio de vida.
Historia de la Medicina y la Enfermería
INDICADORES
Informática Médica

130501. Establecimiento de objetivos realistas. Medicina Alternativa

130502. Uso de estrategias de superación efectivas.
Medicina de Urgencias

NOC [1602] Conducta de fomento de la salud. Medicina del Deporte

Medicina Familiar y Atención Primaria

INDICADORES
Medicina Forense y Legal
160201. Utiliza conductas para evitar los riesgos.
Medicina Interna
160202. Utiliza el apoyo social para fomentar la salud.
Medicina Laboral
NIC [5440] Aumentar los sistemas de apoyo.
Medicina Preventiva y Salud Pública
NIC [7140] Apoyo a la familia.
Medicina Tropical
Actividades:
Microbiología y Parasitología

– Determinar el grado de apoyo familiar. Nefrología

Neumología
– Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
Neurocirugía
– Observar la situación familiar actual.
Neurología

– Implicar a la familia / seres queridos / amigos en los cuidados y la plani cación. Odontología y Estomatología

Oftalmología
– Explicar a los demás implicados la manera en la que pueden ayudar.
Oncología
-Remitir a programas comunitarios de tratamiento.
Otorrinolaringología

Diagnóstico 2 Otras especialidades

[00080] Gestión ine caz de la salud familiar relacionado con complejidad del régimen terapéutico y
Pediatría y Neonatología
manifestado por fracaso al emprender acciones para reducir los factores de riesgo.
Psicología
NOC [1504] Soporte social.
Psiquiatría

INDICADORES Radiodiagnóstico y Radioterapia

Rehabilitación y Fisioterapia
150408. Evidencia voluntad para buscar ayuda de otras personas.
150409. Re ere ayuda ofrecida por los demás. Reumatología
150410. Re ere información proporcionada por otras personas.
Sexualidad – Sexología
150411. Re ere una red social de ayuda.
150412. Re ere redes de soportes sociales adecuados. Traumatología

Urología
NIC [7110] Fomentar la implicación familiar.
NIC [7140] Apoyo a la familia.

ARCHIVO DE REVISTAS
Actividades:
-Facilitar la compresión por parte de la familia de los aspectos médicos de la enfermedad.
-Identi car los recursos disponibles para el apoyo del cuidador. 2020 – Volumen XV

-Implicar a la familia en los cuidados y plani cación. 2019 – Volumen XIV

-Explicar a los demás implicados la manera en que pueden ayudar.
-Orientar a la familia sobre un ambiente de cuidados sanitarios. 2018 – Volumen XIII
-Proporcionar a la familia el conocimiento necesario acerca de las opciones que les pueden ayudar en la 2017 – Volumen XII
toma de decisiones sobre los cuidados del paciente.
2016 – Volumen XI

Diagnóstico 3 y 4 2015 – Volumen X

[00018] Incontinencia urinaria re eja relacionado con deterioro neurológico y manifestado en incapacidad
para inhibir o iniciar la micción voluntariamente. 2014 – Volumen IX

2013 – Volumen XVIII

[00014] Incontinencia fecal relacionado con la alteración de la función cognitiva y manifestado en no
reconocer la urgencia para defecar. 2012 – Volumen XVII

2011 – Volumen VI
NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
INDICADORES 2010 – Volumen V
110104. Hidratación. 2009 – Volumen IV
110113. Integridad de la piel.
110111. Perfusión tisular. 2008 – Volumen III
110106. Transpiración. 2007 – Volumen II

NIC [0610] Cuidados de la incontinencia urinaria. 2006 – Volumen I

NIC [0410] Cuidados de la incontinencia fecal.
NIC [6540] Control de infecciones.
NIC [1750] Cuidados perineales.
NIC [3590] Vigilancia de la piel.
NIC [1610] Baño.

Actividades:

– Proporcionar prendas protectoras y aplicar barreras protectoras.

– Instruir a los allegados sobre la inspección del periné para detectar signos de alteración de la piel.

– Instruir a la familia acerca de los signos y síntomas de infección.

– Enseñar a la familia a evitar infecciones.

– Instruir a la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.

Diagnóstico 5
[00015] Riesgo de estreñimiento relacionado con disminución de la motilidad gastrointestinal.

NOC [0501] Eliminación intestinal.

INDICADORES

50102. Control de movimientos intestinales.

50103. Cantidad de heces en relación con la dieta.
50104. Ruidos abdominales.
50105. Estreñimiento.

NIC [4120] Manejo de líquidos.

NIC [1100] Manejo de la nutrición.

Actividades:

-Enseñar a la familia los principios de educación intestinal.

-Instruir a la familia a que lleve un registro de defecación.

-Plani car un programa intestinal personalizado con el paciente y demás personas relacionadas.

-Consultar al médico y al paciente sobre el uso de supositorios.

-Evaluar el estado intestinal a intervalos regulares.

-Vigilar el estado de nutrición.

-Instruir acerca de los alimentos con alto contenido en bra.

-Asegurar una ingesta adecuada de líquidos.

Diagnóstico 6
[00088] Deterioro de la ambulación relacionado con la hemiparesia izquierda y manifestado en la
imposibilidad de caminar la distancia requerida.

NOC [0202] Equilibrio.

INDICADORES

20211. Postura.
20212. Tambaleo.
20213. Tropiezo.
20214. Mantiene el equilibrio en bipedestación.

NIC [0221] Terapia de ejercicios: ambulación.

NIC [0222] Terapia de ejercicios: equilibrio.

Actividades:

-Instruir al cuidador sobre técnicas de traslado y deambulación seguras.

-Instruir sobre disponibilidad de dispositivos de ayuda.

Diagnóstico 7
[00040] Riesgo de síndrome de desuso relacionado con inmovilización inevitable o prolongada.

NOC [0207] Movimiento articular pasivo.

INDICADORES
020713. Tobillo.
020715. Rodilla.
020717. Cadera.

NOC [1902] Control del riesgo.

INDICADORES
190204. Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas.
190215. Utiliza los recursos comunitarios para reducir el riesgo.
190207. Sigue las estrategias de control de riesgo seleccionadas.

NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.

NIC [0224] Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:
-Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
-Colaborar con sioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
-Explicar a la familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
-Enseñar a la familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de rango de movimiento pasivos o
activos.

Diagnóstico 8
[00102] Deterioro de autocuidado: alimentación relacionado con alteración de la función cognitiva,
manifestado en deterioro de la habilidad para comer por sí solo de manera aceptable.

NOC [1008] Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

INDICADORES

100801. Ingestión alimentaria oral.

100802. Ingestión de líquidos orales.

NIC [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación.

NIC [7110] Fomentar la implicación familiar.
NIC [1050] Alimentación.

Actividades:

-Identi car la capacidad de los miembros de la familia para implicarse en cuidado del paciente.

-Animar a la familia a que alimenten al paciente.

-Controlar el peso del paciente.

-Proporcionar ayuda física.

Diagnóstico 9
[00108] Deterioro de autocuidado: baño relacionado con alteración de la función cognitiva manifestado en
deterioro de la habilidad para lavar el cuerpo.

NOC [0301] Cuidados personales: baño.

INDICADORES

30113. Se lava la cara.

30114. Entra y sale del cuarto de baño.
30115. Se baña en la bañera.
30116. Seca el cuerpo.
30117. Abre el agua.

NOC [0305] Cuidados personales: higiene.

INDICADORES
030501. Se lava las manos.
030506. Mantiene la higiene oral.
030509. Se peina o cepilla el pelo.
030517. Mantiene la higiene corporal.

NIC [1610] Baño.

NIC [5606] Enseñanza: individual.
NIC [7040] Apoyo al cuidador principal.

Actividades:
-Ayudar con las medidas de higiene.

-Incluir a la familia.

-Instruir a la familia.

-Realiza a rmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.

-Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.

Diagnóstico 10
[00109] Deterioro de autocuidado: vestido relacionado con deterioro alteración de la función cognitiva
manifestado en deterioro de la habilidad para mantener el aspecto.

NOC [0302] Cuidados personales: vestir.

NOC [0300] Cuidados personales: actividades vida diaria.

INDICADORES

30204. Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.

30205. Se pone la ropa en la parte inferior del cuerpo.
30206. Escoge la ropa.
30207. Se abrocha los zapatos.
30208. Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo.

NIC [1630] Vestir.

NIC [7040] Apoyo al cuidador personal.
NIC [5606] Enseñanza: individual.

Actividades:
-Vestir al paciente después de completar la higiene personal.
-Incluir a la familia.
-Instruir a la familia.
-Realiza a rmaciones positivas sobre los esfuerzos del cuidador.
-Informar al cuidador sobre recursos de cuidados sanitarios y comunitarios.
-Identi car las áreas en las que el paciente necesita ayuda para vestirse.
-Fomentar la participación del paciente en su vestimenta.
-Fomentar el uso de dispositivos para el autocuidado.

Diagnóstico 11
[00051] Deterioro de la comunicación verbal relacionado con deterioro del sistema nervioso central
manifestado en incapacidad para hablar con normalidad.

NOC [0902] Comunicación.

INDICADORES
090202. Utiliza el lenguaje hablado.
090205. Utiliza el lenguaje no verbal.
090206. Reconoce los mensajes recibidos.

NIC [4976] Mejorar la comunicación: dé cit del habla.

Actividades:
-Proporcionar métodos alternativos a la comunicación hablada (parpadeo, gestos, tarjetas).
-Colaborar con la familia y el logopeda para desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación e caz.
-Identi car las conductas emocionales y físicas como formas de comunicación.

Diagnóstico 12
[00155] Riesgo de caídas relacionado con deterioro de la movilidad.

NOC [1902] Control del riesgo.

INDICADORES

190202. Controla los factores de riesgo ambientales.

190203. Identi ca los factores de riesgo.

NIC [6490] Prevención de caídas.

NIC [0226] Terapia de ejercicios: control muscular.

Actividades:
-Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como
disminuir dichos riesgos.
-Ayudar a la familia a identi car los riesgos del hogar y a modi carlos.
-Consultar con los sioterapeutas y terapeutas ocupacionales en el desarrollo y ejecución de un programa
de ejercicios.
-Evaluar el proceso del paciente en la mejora/restablecimiento del movimiento y la función corporal.

Diagnóstico 13
[00047] Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con la humedad secundaria a
incontinencia de esfínteres.

NOC [1902] Control del riesgo.

INDICADORES

190220. Identi ca los factores de riesgo.

190221. Desarrolla estrategias de control de riesgo efectivas.
190222. Utiliza los sistemas de apoyo personal para reducir el riesgo.
190223. Utiliza los recursos comunitarios para reducir el riesgo.

NOC [0602] Hidratación.

INDICADORES

360201. Turgencia cutánea.

360202. Perfusión tisular.

NIC [0410] Cuidados de la incontinencia intestinal y urinaria.

NIC [3590] Vigilancia de la piel.
NIC [3540] Prevención úlceras por presión.

Actividades:
-Proteger la piel del exceso de humedad.
-Instruir a la familia/cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel.
-Aplicar barreras de protección.
-Vigilar el color y la temperatura de la piel.
-Cambios posturales.

Diagnóstico 14
[00249] Riesgo de úlcera por presión relacionado con inmovilidad física.

NOC [1101] Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

INDICADORES

110110. Ausencia de lesión tisular.

110111. Piel intacta.
110112. Perfusión tisular.

NIC [740] Cuidados del paciente encamado.

NIC [3500] Manejo de las presiones.
NIC [3590] Vigilancia de la piel
NIC [3540] Prevención úlceras por presión.
NIC [7040] Apoyo al cuidador principal.

Actividades:
-Cambios posturales.
-Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con el programa especí co.
-Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad en la piel.
-Utilizar los dispositivos adecuados para mantener los talones y prominencias óseas libres de presiones
continuas.
– Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del
paciente (escala Braden).
– Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si
procede.

4. CONCLUSIONES

El accidente cerebro vascular isquémico agudo se ha convertido en los últimos años en una de las
enfermedades de mayor importancia de nuestro país. Supone ya un grave problema de salud pública por su
gran incidencia y prevalencia, prolongados efectos, repercusión individual y familiar y enormes costes
socioeconómicos.

Partiendo de la gran necesidad de cuidados que requiere el paciente, y teniendo en cuenta aquellos donde
puede incidir el profesional de enfermería, se establece una plani cación de cuidados de enfermería. Al
precisar el paciente de forma brusca una gran cantidad de cuidados, la labor de la familia como cuidadores
principales cobra una importancia capital. Esto refuerza la labor de la educación para la salud de la
enfermera, y del proceso enfermero como medio para trasmitir estos conocimientos de forma
estandarizada.

Cada interrelación propuesta, debe entenderse como una de las posibles formas de actuar que los
profesionales de enfermería tienen a su disposición para relacionarse tanto con el paciente como con la
familia, pero no por ello la única. Siendo todas estas ellas variables según la evolución y las necesidades del
paciente, por lo que se deben reevaluar de forma constante.

5. BIBLIOGRAFÍA

1. NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros. De niciones y clasi cación 2015-2017. Barcelona:

Elsevier; 2015
2. Johnson, M., Moorhead, S., Bulechek, G., Butcher, H., Maas, M., & Swanson, E. Vínculos de NOC y NIC
a NANDA-I y diagnósticos médicos. 3ª ed. Barcelona: Elsevier Health Sciences Spain; 2012
3. Johnson M, Maas M, Swanson E, Moorhead S. Clasi cación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª
ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
4. Bulechek G. M., Butcher H. K., Dochterman J. Wagner C. M. Clasi cación de Intervenciones de
Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018

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paciente encamado, proceso de atención de Enfermería

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