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Gac Med Bilbao. 2010;107(2):64-67


ISSN 0304-4858 Fecha de publicacin
15 de Junio

Publicacin
incluida en
el BIRENE, BN, BNCS, CCPP,
CIBCHACO (Argentina),
CINDOC, Excep. Med,
Gaceta Mdica
IMBIOMED (Mxico),
IME/ ndice Mdico Espaol,
Inguma/ Euskaltzaindia,
Latindex, NIWI, U.S. LC,
U.S. NLM (NLMUID 7505493),
de Bilbao
Revista Oicial de la Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao
U.S. UnR, SCOPUS, Scirus

Gaceta Mdica
y SCIENCE DIRECT
Volumen 107. Nmero 2. Abril-Junio 2010

de Bilbao
Decana de
las Revistas
Mdicas de Espaa
Fundada en 1894

www.elsevier.es/ gmb
www.elsevier.es/ gmb

NOTA CLNICA

Crisis tirotxica (tormenta tiroidea). A propsito de dos observaciones

Mayte Rmiz Martnez a, *, Alfonso Gutirrez Macasa, Carla de la Guerra Acebala,


Aitzol Lizarraga Zufiaurreb, Javier Bveda Romeoc y Felipe Miguel de la Villaa

a
Servicio de Medicina Int erna, Hospit al de Basurt o, Bilbao, Espaa
b
Servicio de Endocrinologa, Hospit al de Basurt o, Bilbao, Espaa
c
Servicio de Cardiologa, Hospit al de Basurt o, Bilbao, Espaa

Recibido el 12 de diciembre de 2009; acept ado el 16 de marzo de 2010

PALABRAS CLAVE Resumen


Hipert iroidismo; La t orment a t iroidea o crisis t irot xica (CT) se defi ne como una manifest acin ext rema de hi-
Crisis t irot xica; pert iroidismo que, aunque poco frecuent e, conlleva un riesgo vit al. Aparece en un 1-2 %de los
Torment a t iroidea casos de hipert iroidismo y su mort alidad se est ima ent re el 20-30 %. Puede est ar producida por
un increment o sbit o de las hormonas t iroideas circulant es o por increment o de su biodisponi-
bilidad celular. El conocimient o, diagnst ico y t rat amient o t emprano de est a ent idad son esen-
ciales en la reduccin de la morbimort alidad asociada. A cont inuacin, present amos una revi-
sin ret rospect iva de las manifest aciones clnicas, el t rat amient o y la evolucin de 2 casos de CT
diagnost icados recient ement e en nuest ro hospit al.
2009 Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao. Publicado por Elsevier Espaa, S.L.
Todos los derechos reservados.

Thyrotoxic crisis (thyroid storm). Two clinical observations


KEYWORDS
Hypert hyroidism; Abstract
Thyrot oxic crisis; Thyrot oxic crisis, or t hyroid st orm, is a severe manif est at ion of hypert hyroidism. Alt hough
Thyroid st orm uncommon, t his condit ion is lif e-t hreat ening. Thyrot oxic crisis complicat es 1-2 % of cases of
hypert hyroidism, and mort alit y ranges f rom 20-30 %. The cause may be a sudden increase of
circul at ing t hyroid hormones or an increase in t heir bioavail abil it y. Cl inical recognit ion,
diagnosis, and early t reat ment are crucial t o reduce t he high associat ed morbidit y and mort alit y.
We provide a ret rospect ive review of t he clinical present at ion, t reat ment , and out come of t wo
pat ient s recent ly diagnosed wit h t hyrot oxic crisis in our hospit al.
2009 Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao. Published by Elservier Espaa, S.L. All right s reserved.

*Aut or para correspondencia.


Correo elect rnico: alguma@euskalnet .net (M. Rmiz Mart nez).

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reservados.
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Crisis t irot xica (t orment a t iroidea). A propsit o de dos observaciones 65

Krisi tirotoxikoa (krisi tiroideo akutua). Bi behaketa


HITZ GILTZARRIAK
Hipert iroidismo; Laburpena
Krisi t irot oxiko; Krisi t irot oxikoa edo krisi t iroideo akut ua hipert iroidismoaren mut urreko agerpena da, et a
Krisi t iroideo akut u ezohikoa den arren, bizi arriskua dauka. Hipert iroidismoko kasuen %1-2an agert zen da, et a
%20-30 art eko hilkort asuna duela kalkulat zen da. Hormona t iroideo zirkulat zaileen bat -bat eko
handit zeak eragin dezake, edo bioerabilgarrit asun zelularren handit zeak. Ent it at e hori garaiz
ezagut zea, diagnost ikat zea et a t rat at zea funt sezkoa da horrekin bat era doan morbimort alit at ea
murrizt eko. Jarraian, gure ospit alean azkenaldian diagnost ikat u dit ugun krisi t irot oxikoaren
agerpen klinikoen, t rat amenduaren et a eboluzioaren at zera begirako ikuspegia aurkezt uko
dugu.
2009 Academia de Ciencias Mdicas de Bilbao. Argit arat zailea: Elsevier Espaa, S.L.
Eskubide guzt iak gordet a.

Introduccin cuenci a car daca, desapar i ci n de l os si gnos de EAP y


mej ora de la f uncin de vent rculo izquierdo. Se dio de
La crisis t irot xica (CT) o t orment a t iroidea es una emergen- alt a a la pacient e, pendient e del t rat amient o con yodo ra-
cia mdica que consist e en un agravamient o ext remo de los diact ivo.
snt omas del hipert iroidismo. Es una complicacin poco fre-
cuent e, pero muy grave, de un hipert iroidismo no diagnost i- Caso 2
cado previament e o t rat ado inadecuadament e. Aparece en
un 1-2 %de los casos de hipert iroidismo y su mort alidad se Muj er de 73 aos, con ant ecedent es de hipert ensin art e-
est ima act ualment e ent re el 20-30 %1-3. Present amos 2 casos rial, diabet es mellit us t ipo 2, t romboembolismo pulmonar,
de CT en 2 pacient es observados recient ement e en nuest ro t rast orno bipolar, fl ut t er auricular y adenoma t iroideo t xi-
hospit al. En uno de ellos, la CT fue la primera manifest acin co t rat ado con yodo radiact ivo 2 meses ant es. Est aba en
de una enfermedad de Graves no conocida previament e; en t rat amient o con met f ormina, glibenclamida, acenocuma-
el ot ro, la pacient e est aba diagnost icada de un adenoma rol, dilt iazem, lamot rigina y clomipramina. Previament e,
t xico t rat ado con yodo radiact ivo sin cont roles adecuados haba seguido t rat amient o con lit io, que haba sido suspen-
post eriores. dido varios meses ant es. Ingres por t os con expect oracin
purulent a, disnea, diarrea, vmit os, cuadro conf usional e
hiperglucemia. En la exploracin f sica dest acaban la pal-
Observaciones clnicas pacin de un bocio de consist encia het erognea, t aqui-
cardia arrt mica a 140 por minut o, crepit ant es en bases
Caso 1 pulmonares y desorient acin t emporoespacial. En los dat os
de laborat orio dest acaban glucemia 419 mg/ dl e INR 8, 6.
Muj er de 49 aos sin ant ecedent es previos, remit ida de En el elect rocardiograma se det ect una fi brilacin auricu-
ot ro cent ro por cuadro de edema agudo de pulmn (EAP) lar con respuest a vent ricular rpida y en la radiograf a de
t ras una int ervencin quirrgica de fract ura de t ibia y pero- t rax, cardiomegalia con signos de redist ribucin vascular.
n. En las semanas previas al ingreso present aba insomnio, Se inici t rat amient o con diurt icos, insulina, digoxina y
hipersudoracin, nerviosismo e int olerancia al calor. En la amoxicilina-cido clavulnico y present buena evolucin.
exploracin fsica se obj et iv t aquipnea, bocio difuso III/ IV Al cuart o da de ingreso, comenz con fi ebre e insufi ciencia
con soplo y frmit o locales, auscult acin cardaca rt mica a respirat oria, con dat os clnicos y radiolgicos de EAP y dis-
150 lpm y crepit ant es en bases pulmonares. La analt ica de minucin del nivel de consciencia (punt uacin en la escala
rut ina f ue normal, incluidos los marcadores de dao mio- de coma de Glasgow de 9), sin dat os de focalidad neurol-
crdico. En el elect rocardiograma se observaba una t aqui- gica. Los cult ivos realizados f ueron negat ivos y la TC cra-
cardia sinusal. La radiograf a de t rax most raba dat os de neal most r at r of i a cr t i co-subcor t i cal y l eucopat a
edema agudo de pulmn con siluet a cardiaca normal y una isqumica. La det erminacin de T4 libre fue > 100 pmol/ l y
angio-t omografa comput arizada (angio-TC) de las art erias la TSH, indet ect able. La punt uacin en la escala de Burch
pul monares descart l a exist encia de t romboembol ismo f ue de 100 punt os. La pacient e f ue t rasladada a la unidad
pulmonar. En el ecocardiograma se observaba un vent rculo de cuidados int ensivos (UCI) y t rat ada con met imazol y pro-
izquierdo no dilat ado con f uncin sist lica deprimida. La pranolol a dosis elevadas, dexamet asona y t rat amient o sin-
det ermi naci n de T4 l i bre f ue de 63, 7 pmol / l (normal t omt ico, y present una evolucin clnica desf avorable
12-26 pmol/ l) y la TSH fue indet ect able. La punt uacin en que conduj o a su fallecimient o.
la escala de Burch fue de 65 punt os. En la gammagrafa t i-
roidea se puso de manifi est o una capt acin difusa, int ensa
y t emprana del t razador, compat ible con enf ermedad de Discusin
Graves. La pacient e f ue t rat ada con ant it iroideos a dosis
alt as, bloqueadores bet a, est eroides y diurt icos y presen- El espect ro clnico del hipert iroidismo abarca desde alt era-
t una buena evolucin clnica con normalizacin de la fre- ciones de laborat orio asint omt icas hast a un cuadro met a-
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66 M. Ramiz Mart nez et al

blico fl orido con f racaso mult iorgnico y mort alidad muy que refl ej an una acent uacin ext rema de las manifest acio-
elevada1-3. Los fact ores que det erminan la present acin cl- nes del hipert iroidismo1,2. Los snt omas cardiovasculares son
nica son la edad, la comorbilidad previa, la aparicin de un los ms llamat ivos; es frecuent e la exist encia de palpit acio-
fact or precipit ant e y la velocidad con que se produce exce- nes, t aquicardia sinusal, t aquiarrit mias, angina y grados va-
so de hormonas t iroideas. La CT se desencadena cuando el riables de insufi ciencia cardaca4,6-8; incluso se han descrit o
efect o conj unt o de est os fact ores supera la capacidad de los en est e cont ext o casos de miocardiopat a de Takot subo9. En
mecanismos de compensacin t ermorreguladores, cardio- nuest ro primer caso, llama la at encin la exist encia de una
vasculares y met ablicos del pacient e para mant ener una miocardiopat a con disf uncin sist lica reversible t ras el
sit uacin de equilibrio3. La CT puede aparecer en hipert iroi- t rat amient o, hecho comunicado previament e en la lit era-
dismos de cualquier et iologa; la enfermedad de Graves-Ba- t ura cient fi ca4,10. El algunos pacient es predominan las ma-
sedow, el adenoma t xico y el bocio mult inodular t xico son nif est aciones digest ivas, con nuseas, vmit os, diarrea,
las ent idades que con mayor prevalencia asocian est a com- hepat omegalia, ict ericia e incluso cuadros de abdomen agu-
plicacin 2. Con menor frecuencia, la CT puede est ar en re- do11,12. Ot ros snt omas frecuent es son la fi ebre, alt eraciones
l aci n con carci nomas t i roi deos secret ores, adenomas variabl es del nivel de consciencia e incl uso cuadros de
hipofi sarios product ores de TSH y con el est roma ovrico. f racaso mul t iorgnico que comport an una gravedad ex-
Puede aparecer t ambin en hipert iroidismo fact icio, asocia- t rema12,13. Pueden est ar present es ot ros signos de hipert iroi-
do a int erfern o amiodarona, y t ras administ racin exgena dismo como bocio o exoft almos en la enfermedad de Graves.
de yodo 2-4. Es frecuent e la exist encia de fact ores desenca- En muchos casos, la present acin clnica es inespecfi ca o
denant es, como infecciones, ciruga, t raumat ismos o frma- at pica, lo que conlleva un ret raso diagnst ico que ensom-
cos3,5, aunque hast a en un 40-50 %de los casos no se det ect a brece el pronst ico3,6. Para facilit ar el diagnst ico se ha pro-
ninguno. La dist incin ent re hipert iroidismo grave y CT no puest o una escala (escala de Burch y Wart ofsky) (t abla 1) 3,
es sencilla, y el diagnst ico es f undament alment e clnico. en la que se asigna una punt uacin a diversos parmet ros
Desde un punt o de vist a prct ico hay que diferenciar ent re cl nicos de f cil obt encin; una punt uacin > 45 es muy
los pacient es con hipert iroidismo no complicado y los que sugest iva de CT. Los valores de hormonas t iroideas no se
precisan medidas t eraput icas agresivas y urgent es1. La ma- correlacionan con la gravedad ni con el pronst ico del cua-
yora de los pacient es que t ienen una CT t ienen ant eceden- dro 1,2. Se debe realizar el diagnst ico dif erencial con cua-
t es de enfermedad t iroidea o sint omat ologa compat ible con dros clnicos que pueden cursar con sint omat ologa similar,
un hipert iroidismo, aunque st e no haya sido diagnost icado ent re las que se incluyen el f eocromocit oma, el sndrome
previament e, y es frecuent e que la enfermedad se present e neurolpt ico maligno y la t oxicidad por ant icolinrgicos. La
inicialment e como una CT2. Al igual que el hipert iroidismo, CT es una emergencia mdica y, por lo t ant o, el t rat amient o
la CT es ms frecuent e en muj eres. La present acin clnica no debe demorarse nunca en espera de una confi rmacin
abarca un espect ro muy amplio de manifest aciones cardio- analt ica. El t rat amient o es complej o, e implica, adems de
vasculares, neurolgicas, digest ivas y t ermorreguladoras, las medidas de soport e y t rat amient o sint omt ico de las

Tabla 1 Diagnst ico de la crisis t irot xica. Escala de Burch y Wart ofsky 3

Parmet ro diagnst ico Punt uacin

Temperat ura (C) 36,8-37,3 5


37,4-37,8 10
37,9-38,4 15
38,5-38,9 20
39-39,5 25
> 39,6 30
Afect acin del sist ema nervioso cent ral Agit acin 10
Delirio, let argia 20
Coma 30
Frecuencia cardaca (lpm) 99-109 5
110-119 10
120-129 15
130-139 20
> 140 25
Insufi ciencia cardaca Edemas 5
Lneas de Kerley 10
Edema agudo de pulmn 15
Fibrilacin auricular 20
Afect acin digest iva Diarrea, nuseas, vmit os, dolor abdominal 10
Ict ericia 20
Fact ores precipit ant es 10
Diagnst ico de crisis t irot xica: 45 punt os: alt ament e sugest ivo; 25-44 punt os: posible; < 25 punt os: improbable.
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Crisis t irot xica (t orment a t iroidea). A propsit o de dos observaciones 67

complicaciones, la combinacin de frmacos que inhiben la 2. Nayak B, Burman K. Thyrot oxicosis and t hyroid st orm. Endocri-
snt esis de hormonas t iroideas (ant it iroideos), inhiben su li- nol Met ab Clin Nort h Am. 2006;35:663-86.
beracin (ioduro pot sico), previenen la conversin perifri- 3. Burch HB, Wart ofsky L. Life-t hreat ening t hyrot oxicosis. Thyroid
st orm. Endocrin Met ab Clin N Am. 1993;22:263-77.
ca de T4 a T3 y cont rolan los snt omas adrenrgicos. El uso
4. Argelich R, Nogu-Xarau S, Garca-Segarra G, Fernndez-Monrs
de sust ancias que inhiben la liberacin de hormonas t iroi-
F. Cardiopat a t irot xica reversible secundaria a t irot oxicosis
deas debe demorarse al menos hast a 1 h despus de haber fact icia. Med Clin (Barc). 2009;133:763-5.
comenzado el t rat amient o con ant it iroideos para evit ar el 5. Wilkinson JN. Thyroid st orm in a polyt rauma pat ient . Anaest he-
riesgo de increment o de depsit os t iroideos y de la snt esis sia. 2008;63:1001-5.
hormonal. Se debe dest acar que el uso de salicilat os est 6. Ngo SY, Chew HC. When t he st orm passes unnot iceda case se-
cont raindicado en est a ent idad, puest o que compit en con ries of t hyroid st orm. Resuscit at ion. 2007;73:485-90.
las hormonas t iroideas por sus t ransport adores, lo que pue- 7. Mart inez-Diaz GJ, Formaker C, Hsia R. At rial fi brillat ion from
de agravar el cuadro. La mej ora clnica debe percibirse en t hyroid st orm. J Emerg Med. 2008;DOI:10.1016/ j .j emermed.
las 12-24 h siguient es, aunque en ocasiones puede demorar- 2008.06.023
8. Dahl P, Danzi S, Klein I. Thyrot oxic cardiac disease. Curr Heart
se varios das. La mort alidad alcanza al 20-30 % de los pa-
Fail Rep. 2008;5:170-6.
cient es, porcent aj e que se increment a de no iniciarse de
9. Van de Donk NW, America YG, Zelissen PM, Hamer BJ. Takot -
forma t emprana el t rat amient o y se increment a en pacien- subo cardiomyopat hy f ollowing radioiodine t herapy f or t oxic
t es ancianos o con comorbilidad 1-3. mult inodular goit re. Net h J Med. 2009;67:350-2.
10. Daly MJ, Wilson CM, Dolan SJ, Kennedy A, McCance DR. Revers-
ible dilat ed cardiomyopat hy associat ed wit h post -part um t hy-
Conflicto de intereses rot oxic st orm. QJM. 2009;102:217-9.
11. Leow MK, Chew DE, Zhu M, Soon PC. Thyrot oxicosis and acut e
Los aut ores declaran no present ar ningn confl ict o de int e- abdomen st ill as def ying and misunderst ood t oday? Brief
reses. observat ions over t he recent decade. QJM. 2008;101:943-7.
12. Karanikolas M, Velissaris D, Karamouzos V, Filos KS. Thyroid
st orm present ing as int ra-abdominal sepsis wit h mult i-organ
failure requiring int ensive care. Anaest h Int ensive Care. 2009;
Bibliografa 37:1005-7.
13. Jiang YZ, Hut chinson KA, Bart elloni P, Mant hous CA. Thyroid
1. Dez JJ, Gmez-Pan A, Iglesias P. Crisis t irot xica. Rev Clin Esp. st orm present ing as mult iple organ dysf unct ion syndrome.
1999;199:294-301. Chest . 2000;118:877-9.

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