1.

INFORMACIÓN GENERAL

Fecha de la visita: _______________

Autoridad administrativa solicitante: Programa sociales

Datos del Trabajador CENTRO VIDA que realiza la visita: ________________________________

2. DATOS BÁSICOS DE LA PERSONA SUGERIDA POR PROGRAMA

SOCIALES

Nombre completo: _____________________________

N° de cedula: _________________________

Edad: ___________

N° Telefónico: _______________

Dirección: ____________________________________

3. DATOS DE LA PERSONA QUE ATIENDE LA DILIGENCIA

Nombres y apellidos: _____________________________________

Parentesco: ____________________________________

Dirección de residencia: _________________________________

Barrio: ________________________________

Teléfono: ______________________________

4. OBJETIVO:

Pre valoración a la vinculación al programa CENTRO VIDA, Doncello – Caquetá

5. COMPOSICIÓN FAMILIAR ACTUAL

Nombres y Apellidos Parentesco Edad N° Telefónico Ocupación

transversal 6b n 15-12 Barrio olímpico

Tel: 311 2308282 – 310 6252070 – fundacionpazyprogresoporc@gmail.com
6. CONDICIONES HABITACIONALES Y ASPECTOS SOCIO ECONOMICOS

Propia Familiar Arrendad Otra. ¿Cuál?

Tenencia de la a
vivienda

Si N Estrato
Zona de invasión
o
Urbana Rural Tiempo de permanencia en la
Ubicación vivienda:
Acueducto y Energía Manejo de basuras
alcantarillad
Equipamiento de o
Servicios públicos
Gas domiciliario

Número de Número de Otros espacios

habitaciones residentes en
Distribución de el mismo
Espacios techo

Descripción de la
vivienda y
Riesgos
estructurales
Observaciones
Adicionales

transversal 6b n 15-12 Barrio olímpico

Tel: 311 2308282 – 310 6252070 – fundacionpazyprogresoporc@gmail.com
7. Observación:

Se realiza el desplazamiento a la dirección de la referencia, ubicando una

(casa, apto, et., de dos pisos fachada color verde), siendo atendido por un
señor quien responde al nombre de xxxxxxxxx y manifiesta ser xxxxxxxx, del
NNA. El cual argumenta que la señora(o) no se encuentra por motivos de
xxxxxxxxxxx . Por lo tanto la visita queda nuevamente programada para el día
xxxxxxxxx

El señor (a) xxxxx queda comprometido con la asistencia en el programa el

cual brinda su atención de lunes a viernes en el horario de 08:00 a.m a 12:30
y los sábados de 11:30 a 12:30 p.m. En el cual se brindara espacios de
atención con psico, primeros auxilios, acompañamentos, actividad física,
recreación etc.

El señor (a) xxxx se ingresa al programa centro vida teniendo claro que por su
condición física no puede asistir a las intalaciones del programa, por lo tanto
los profesionales realizaran visitas docimiciliarias brindándole el
acompañamiento de igual forma se le brinda los almuerzos diarios. Queda
programada la siguiente visita para el dia xxx con el motivo de la creación de
su carpeta (historia de vida.)

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_________________________

Nota: Una vez identificado el/la funcionario/a y dado a conocer el objetivo de

la visita domiciliaria, el mencionado señor(a) permite el acceso al inmueble y
autoriza la recolección de información, así como el registro fotográfico.

8. FIRMAS

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FIRMA DE PROFESIONAL FIRMA DE ADULTO MAYOR HUELLA

transversal 6b n 15-12 Barrio olímpico

Tel: 311 2308282 – 310 6252070 – fundacionpazyprogresoporc@gmail.com
 transversal 6b n 15-12 Barrio olímpico
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