CENTROS DE SALUD

N° NOMBRE CENTRO DE
Nº MANZANA RIF / CODIGO Tipo DIRECCIÓN PÚBLICO PRIVADO OBSERVACIÓN
SALUD

5
 COMERCIOS INDEPENDIENTES / HOGAR / BUHONERÍA
PROPIETARIO
LUGAR DE LA
N° Nº RAMO/ ACTIVIDAD
NOMBRE DEL COMERCIO ACTIVIDAD TELÉFONO DIRECCIÓN OBSERVACIÓN
MANZANA COMERCIAL NOMBRES Y
COMERCIAL CEDULA
APELLIDOS

10

11

12
 COMERCIOS Y EMPRESAS
PROPIETARIO/ REPRESENTANTE
LEGAL
N° Nº NOMBRE DEL RAMO/ ACTIVIDAD
RIF TELÉFONO DIRECCIÓN OBSERVACIÓN
MANZANA ESTABLECIMIENTO COMERCIAL
NOMBRES Y
CEDULA
APELLIDOS

10

11

12

CARACTERÍSTICAS DE LAS VIVIENDAS

VIVIENDA
Nº SERVICIOS BASICOS (SI – NO)
Nº CASA / CANT.
Nº MANZAN DIRECCIÓN FAMILIAR RESIDENCIAL TIPO DE VIVIENDA OBSERVACIÓN
APARTAMENTO FAMILIA TELEFONIA
A SI - NO SI - NO AGUA CLOACAS ELECTRICIDAD OTROS
RECIDENCIAL

2
3

10

11

12

13

14

15

16

17

18
 PERSONAS CON DÉFICIT NUTRICIONAL
TIENE
CARNET DE TIPO
NOMBRES Y FECHA DE
N° CEDULA EDAD SEXO LA PATRIA ESTATURA PESO OBSERVACION
APELLIDOS NACIMIENTO
SI - NO
AGUDA GRAVE SEVERA

1
2
 PERSONAS CON ENFERMEDADES CRONICAS
TIENE
NOMBRES Y FECHA DE CARNET DE ¿QUÉ ENFERMEDAD MEDICAMENTOS QUE
N° EDAD SEXO CEDULA TELÉFONO DIRECCIÓN
APELLIDOS NACIMIENTO LA PATRIA PADECE? REQUIRE
SI - NO

2+
 PERSONAS CON DISCAPASIDAD
TIENE TIENE CARNET RECIBE EL
TIENE EL CODIGO DEL
CARNET DE BONO JOSE
NOMBRES Y TIPO DE INFORME DE CARNET DE AYUDA DIRECCIÓ
N° EDAD SEXO CEDULA DE LA DISCAPACIDAD GREGORIO TELÉFONO OBSERVACIÓN
APELLIDOS DISCAPASIDAD CALIFICACION DE DISCAPACIDAD TÉCNICA N
PATRIA CONAPDIS HERNANDEZ
DISCAPACIDAD CONAPDIS
SI - NO SI -NO SI-NO

2+
 PERSONAS QUE RECIBEN HOGARES DE LA PATRIA
TIENE CANTIDAD DE
RECIBE
NOMBRES Y FECHA DE CARNET DE INTEGRANTES
N° EDAD SEXO CEDULA HOGARES DE TELÉFONO DIRECCIÓN
APELLIDOS NACIMIENTO LA PATRIA CONTANDO EL
LA PATRIA
SI - NO BENEFICIARIO

2+
 JEFES O JEFAS DE FAMILA
TIENE RECIBE EL RECIBE
CANTIDAD
NOMBRES Y FECHA DE CARNET DE BENECIO HOGARES DE TENECIA DE
N° EDAD SEXO CEDULA CARGA TELÉFONO DIRECCIÓN
APELLIDOS NACIMIENTO LA PATRIA CLAP LA PATRIA LA VIVIENDA
FAMILIAR
SI - NO SI - NO SI - NO

2+
 PERSONAS FALLECIDAS
ACTA DE DEFUNCIÓN
NOMBRES Y FECHA DE FECHA DE
N° CÉDULA DIRECCIÓN QUE HABITABA OBSERVACION
APELLIDOS NACIMIENTO DEFUNCIÓN
N° ACTA N° FOLIO

2
+
 GESTANTES (EMBARAZADAS)
OBSERVACION
CANTIDAD DE TIENE CARNET RECIBE BONO PARTO
NOMBRES Y FECHA DE SEMANAS DE
N° CÉDULA CONTROL DE LA PATRIA HUMANIZADO TELÉFONO DIRECCIÓN
APELLIDOS NACIMIENTO GESTACIÓN
PRENATAL SI - NO SI - NO

2
+
 DATOS DE ADULTOS MAYORES 55 - 100 + AÑOS
TIENE CARNET DE LA
NOMBRES Y FECHA DE ESTA PENSIONADO POR
N° EDAD SEXO CEDULA PATRIA TELÉFONO DIRECCIÓN OBSERVACION
APELLIDOS NACIMIENTO AMOR MAYOR / COTIZACIÓN IVSS
SI - NO

2+
 DATOS DE ADULTOS 35 - 54 AÑOS
TIENE
NOMBRES Y FECHA DE CARNET DE NIVEL ¿QUE INSTITUCION
N° EDAD SEXO CEDULA TELÉFONO DIRECCIÓN OBSERVACION
APELLIDOS NACIMIENTO LA PATRIA EDUCATIVO ESTUDIA? EDUCATIVA
SI - NO

2+
 DATOS DE JÓVENES 18-34 AÑOS
TIENE
NOMBRES Y FECHA DE CARNET DE NIVEL ¿QUE INSTITUCION
N° EDAD SEXO CEDULA TELÉFONO DIRECCIÓN OBSERVACION
APELLIDOS NACIMIENTO LA PATRIA EDUCATIVO ESTUDIA? EDUCATIVA
SI - NO

2
+
 DATOS DE ADOLESCENTES 12 - 17 AÑOS DATOS DE LA MADRE O REPRESENTANTE

TIENE
CARNET OBSERVACION
NOMBRES Y FECHA DE N° N° NIVEL INSTITUCION NOMBRES Y
N° EDAD SEXO CEDULA DE LA CÉDULA TELÉFONO DIRECCIÓN
APELLIDOS NACIMIENTO ACTA FOLIO EDUCATIVO EDUCATIVA APELLIDOS
PATRIA
SI - NO

2+
 DATOS DE NIÑ@S 03 - 11 AÑOS DATOS DE LA MADRE O REPRESENTANTE
OBSERVACION
N° NOMBRES Y FECHA DE EDAD SEXO N° N° CEDULA NIVEL INSTITUCION NOMBRES Y CÉDULA TELÉFONO DIRECCIÓN
APELLIDOS NACIMIENTO ACTA FOLIO EDUCATIVO EDUCATIVA APELLIDOS

2
+
 DATOS DEL LACTANTE 0 - 2 AÑOS DATOS DE LA MADRE O REPRESENTANTE

RECIBE BONO
OBSERVACION
NOMBRES Y FECHA DE N° NOMBRES Y LACTANCIA
N° EDAD SEXO N° ACTA CÉDULA TELÉFONO DIRECCIÓN
APELLIDOS NACIMIENTO FOLIO APELLIDOS MATERNA
SI - NO

2
+