FORMATO CASA X CASA ELECTORES POR CALLE

CARACTERIZACION DE ELECTORES
1.1. ESTADO: 1.2. MUNICIPIO: 1.3. PARROQUIA:

Portuguesa Araure Araure

1.4 .UBCH: 1.5. CODIGO UBCH: 1.6.NOMBRE DE LA COMUNIDAD: 1.7. CALLE: (INDICAR: AV., CLL., VEREDA, CARRETERA

Orlando Chirino C.I:8.660.989 160101030 Tapa de Piedra, Sector Marcelino Alvarado Calle #02
1.6. NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE O JEFA DE CALLE: 1.7. NUMERO TELEFONICO: FIRMA DE JEFE O JEFA DE CALLE:

Norkis Fernandez 13.226.677 0426-4242737

DATOS DEL CASA POR CASA (Personas Contactadas en la Calle )
LAS PERSONAS CONTACTADAS DEBEN VIVIR EN LA CALLE DE LA QUE ES RESPONSABLE EL JEFE DE CALLE Y MARCAR CON UNA "X" SI LA PERSONA CONTACTADA ES JEFE DE
FAMILIA
NACIONALIDAD (V/E)
JEFE DE FAMILIA

NOMBRE Y APELLIDO
NÚMERO

IGUAL A LA CÉDULA U OTRO DOCUMENTO DE IDENTIDAD

COLOCAR 1ER NOMBRE Y 1ER APELLIDO
CÉDULA DE IDENTIDAD NÚMERO DE TELÉFONO FIJO Y CELULAR (COD - NÚMERO) NRO CASA VD VB VO

1
x v 15.492.348 Mary Ruza 0424-5893961 #48 x
2
v 12.963.880 Jose Escalona #48 x
3
v 31.812.124 Rogerson Escalona #48
4

10

11

12

13
 VULNERABILIDAD SOCIAL
NOMBRE Y APELLIDO
IGUAL A LA CÉDULA U OTRO DOCUMENTO DE IDENTIDAD
COLOCAR 1ER NOMBRE Y 1ER APELLIDO
NÚMERO

CÉDULA DE IDENTIDAD NÚMERO DE TELÉFONO FIJO Y CELULAR DESCRIPCIÓN

(COD - NÚMERO)
1

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FIRMA DEL JEFE O JEFA DE CALLE