SUP - 04

ACTA DE ENTREGA DE TERRENO

En la localidad de..................................................................... del distrito de ....................................................................., provincia de

........................., departamento ................................, siendo las ................ horas del día ............ del mes de ................................. del año
20......,El representante de la entidad que entrega el Terreno, los representante de la Unidad Ejecutora y representantes de la
Municipalidad Provincial de Andahuaylas, se encuentran reunidos en el lugar donde se ejecutará la Obra
denominado:...............................................................................................................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................ Contando con la asistencia
de los abajo firmantes, se procedió a la “Entrega de Terreno” a la Unidad
Ejecutora..................................................................................................................

El área donde se ubica el terreno tiene las siguientes características: (describir señalando dimensiones y propiedades colindantes)

...............................................................................................................................................................................................................................
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Asimismo, se verificó que el terreno es compatible con los alcances del Expediente Técnico, que corresponde a los datos señalados en el

plano de ubicación y en los demás planos del Expediente Técnico, y que se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

Responsables de la Unidad Ejecutora _______________________ _______________________

Alcalde de la Municipalidad (Convenio) Residente de Obra
Nombre : Nombre:
DNI :

_______________________
Supervisor / inspector

Representante de la entidad que entrega el Terreno __________________

Cargo :
Nombre
DNI

_________
Cargo

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