Escuela Enzo Ferrari

Programa de Integración Escolar Programa de

Coordinación P.I.E Integración Escolar.

ANAMNESIS

I.- Identificación:

Nombre completo del estudiante: ______________________________________________

Fecha de nacimiento : __________________________________________
Edad: :__________________________________________
Curso : __________________________________________
RUN : __________________________________________
Diagnóstico :__________________________________________
Dirección :__________________________________________
Teléfono :__________________________________________
Curso que ingresó al establecimiento:________________________________
Número de colegios en los que ha estudiado:_________________________
Participación anterior en P.I.E (Cantidad de años): _____________________
Participación anterior en escuela especial (Señalar): ___________________

II.- Antecedentes familiares:

● Personas que viven con el niño/a y que son responsables de su cuidado:

Nombre Parentesco Edad Escolaridad Ocupación Actual

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-
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10.-
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III.- Describir dinámica familiar en el entorno del estudiante (Ejemplo:

padres separados, hace cuanto tiempo, el padre tiene contacto con el
estudiante, la madre tiene otra pareja, clima familiar, tiempo de relación de
los padres, etc).

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IV.- ¿Que dificultades ha tenido el niño/a o tiene en sus relaciones o juegos

con otros estudiantes?

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_______________________________________________________________
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V.- ¿Cómo describe usted el comportamiento de su hijo/a ¿problemas de

atención, conductual o hiperactividad?

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VI.- ¿El/la estudiante presenta algún diagnóstico o tratamiento con algún

especialista en este último período? (tratamiento farmacológico).

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VII.- ¿Existen antecedente de repitencia en su etapa escolar? ¿En qué
curso? ¿Cuáles fueron los motivos?

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VIII.- Firmas apoderado y entrevistador.

1.- Fecha de la entrevista: 2.- Fecha de la entrevista:

Nombre Apoderado: Nombre Apoderado:

Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:

3.- Fecha de la entrevista: 4- Fecha de la entrevista:

Nombre Apoderado: Nombre Apoderado:

Relación con el/la estudiante: Relación con el/la estudiante:

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Nombre, RUN y firma apoderado. Nombre, RUN y firma del entrevistador