"CASO CLINICO N1" I.- ANTECEDENTES PERSONALES Nombre : Alejandro Jeanpier Fernandoy Ramirez Rut : 18.102.866-8 Fecha de Ncto.

: 22 de Junio de 1992 Edad : 18 aos Escolaridad : Cursando 4 ao de enseanza Media Domicilio : Sector Santa Barbara II.- ANTECEDENTES CLINICOS Antecedentes morbidos relevantes : DIABETES Diagnostico principal : ESQUIZOFRENIA III.- IMPRESION GENERAL Usuario se observa labil emocionalmente, no esta conectado en tiempo pero si en espacio, muestra interes ante el TTO y evaluacion, despreocupacion en higiene personal.

IV.- HISTORIA CLINICA, PERSONAL Y FAMILIAR Alejandro 18 aos de edad, hace ya 6 meses presenta conductas de aislamiento social y no quiere comer, madre manifiesta que ya no sale de su dormitorio y que no se baa, se observa pobresa en arreglo personal.Hace un mes le diagnosticaron ESQUIZOFRENIA, madre comenta que Alejandro cambio luego de ir a una fiesta con sus amigos en donde fumo marihuana y bebio alcohol. Alejandro comenta que desde los 15 aos que fumaba marihuana, pero ese dia en la fiesta consumio cocaina, y que no se acuerda en que condiciones llego a su hogar solo que siente que todo el mundo lo vigila, se siente observado y tambien que una persona lo visita y se sientan a orillas de su cama, se observa en usuario agitacion

psicomotora.Madre refiere que su hijo siempre fue sociable y que ella nunca noto su consumo de drogas solo se entero cuando sufrio una descompensacion, antes Alejandro practicaba deporte con los amigos del barrio, le gustaba el futbol y el tenis. EVALUACION DE TERAPIA OCUPACIONAL Lugar de evaluacion : Hospital de dia, ubicado en Bulnes #220, Los Angeles Fecha de evaluacion : 06-06-2011 Evaluador : Fabian Vega Pino Instrumentos Utilizados: 1.- Indice de Barthel 2.- Indice de Lawton 3.- Test de evaluacion rapida de funciones cognitivas (ERFC) 4.- Descripcion de conductas, habitos y rutina diaria 5.- Listado de Intereses adaptado, Kielhofner, Neville 6.- Revision de Ficha clinica de usuario 7.- Listado de roles 8.- Entrevista con usuario 1.- Evaluacion de AVDB Instrumento utilizado : Indice de Barthel Resultado: Independencia maxima en AVDB. Usuario obtubo 100 puntos, de un total de 100. Observacion: - La comida puede ser cocinada y servida por otra persona - En deambulacion es fisicamente independiente, pero aveces se marea cuando camina o corre, hay presencia de fobia social. 2.- Evaluacion de AVDI Instrumento utilizado: Indice de lawton Resultado : Obtiene 3 puntos de un total de 8, lo cual indica DEPENDENCIA en actividades instrumentales de la vida diaria.

Observacion: -Usuario presenta problemas para el uso de medio de transporte, le da mucho miedo viajar solo, sea cual sea el medio de transporte,siente un grado de desconfianza en las personas, siente fobia social. -Usuario no se hace cargo de los farmacos, familiares son los responsables de la ingesta de medicamentos. 3.- Evaluacion de funciones cognitivas Instrumento utilizado: Test de evaluacion rapida de las funciones cognitivas (ERFC) Resultado: Obtuvo 44 pts. de un total de 50, lo cual nos indica una posible alteracion de funciones cognoscitivas. Observacion: -Orientacion temporoespacial, principalmente en lo temporal. -Razonamiento y juicio -Si bien en el item de atencion y memoria, respondio bien, usuario mostraba dificultad para estar atento y concentrado durante la evaluacion y entrevista.Se olvidaba facilmente de la idea o de lo que queria expresar. 4.- Descripcion de la conducta, habitos y rutina diaria realizada Rutina: Usuario manifiesta que esta en largo periodo en su dormitorio, por lo cual no realiza muchas actividades, pero que si mantiene horarios de levantada y acostada, muestra dificultad para comer, debido al aislamiento no tiene una rutina establecida. Autocuidado y Aseo Personal: Presenta problemas en el desempeo de esta area, no se preocupa de su presentacion personal y no tiene habitos de higiene, menciona que debido a que viven en el campo no tiene ducha caliente, por lo que dificulta desarrollar esta area. Alimentacion: A veces toma desayuno, no almuerza de manera adecuada, ultimamente tiene dificultad para comer.

Actividades Domesticas: Hace su cama todos los dias, al estar casi todo el dia en su pieza, es dificil realizar otras actividades domesticas, pero cuando esta la posibilidad de hacerlas, usuario no se niega, menciona que mantiene su pieza ordenada, la limpia todos los dias. Habitos: Le gusta permanecer en su dormitorio, son pocas las veces en el dia en que sale de la pieza, le gusta ver TV, escuchar musica. Conductas en el hogar: Menciona que se altera con facilidad, se siente observado y tambien que una persona lo visita y se sientan a orillas de su cama. Medicacion: La toma de farmacos es supervisada por familiares en el hogar. 5.- Evaluacion de Habilidades Sociales. Instrumento utilizado: entrevista inicial, observacion Observaciones: Se produce un quiebre en este item, debido al aislamiento del usuario, no es capaz de iniciar, mantener y finzalizar una conversacion, debido a la inseguridad, muestra un poco de cooperacion en las actividades, menciona que le es muy dificil relacionarze con otras personas, siente mucha desconfianza de los demas, se podria decir que no tiene amigos, teme mucho a las personas que no conoce, relata que nunca viaja solo, no puede. 6.- Motivacion e Intereses. Instrumento utilizado: Listado de intereses adaptado, Kielhofner, Neville Actividades de interes del presente: -escuchar radio -ver peliculas -ver un deporte Actividades de Interes que motivan para seguir realizando o aprender a futuro:

-caminar -jugar naipes -participar en actividades religiosas -escuchar musica -ir de visita -ir de compras -asistir a charlas -nadar -jugar con juegos amables -ver TV -acampar -pertenecer a un club -andar en bicicleta -hacer ejercicios -jugar tenis -estudiar -ir de compras Usuario manifiesta mucho interes en actividades deportivas, participacion social, pero a la vez muestra un grado de miedo al poder realizarlas. 7.- Roles: Instrumento utilizado: Listado de roles, Kielhofner Observaciones: Alejandro actualmente esta realizando los siguientes roles: -miembro de familia(hijo, sobrino, nieto, primo) Roles que quiere desempear a futuro y a los cuales les da un valor importante: -estudiante(retomar sus estudios) -aficionado(deporte) -trabajador -amigo -miembro de familia PLAN DE INTERVENCION TERAPEUTICO

Marcos de referencia: - Modelo de la Ocupacion Humana -Cognitivo -Cognitivo-conductual Objetivos Generales: 1.- Mejorar funciones cognitivas 2.-Favorecer la optima realizacion de las AVDI que presentan dificultades 3.-Favorecer y mejorar habilidades sociales 4.-Favorecer uso adecuado de tiempo libre 5.-fomentar actividades y roles de mayor interes Objetivos Especificos: 1.1.- Aumentar niveles de atencion y concentracion 1.2.- Mejorar capacidad de razonamiento y juicio 1.3.- Mejorar orientacion temporoespacial 2.1.- Favorecer progresivamente el uso independiente de medio de transportes 2.2.- Favorecer autonomia en cuanto medicacion 3.1.- Facilitar interaccion social fuera de su hogar(recuperar amistades que beneficien el tratamiento) 3.2.- Mejorar expresion verbal y no verbal 3.3.- Orientar sobre asistencia a talleres de su interes que le permita conocer personas 4.1.- Desarrollar estructuracion de rutina diaria 4.2.- Asistencia a talleres de salud mental 5.1.- Facilitar realizacion de actividades de mayor interespara el usuario 5.2.- Facilitar realizacion de roles de mayor interes para el usuario

ACTIVIDADES

1.- Nombre: "Taller de Autoestima", se realizara dos veces a la semana, con una duracion de 1 hora 30 minutos, se desarrollaran temas que permitiran conocerse a si mismo, temas como asertividad, respeto, autoestima, e incrementar el valor que se da a si mismo, respeto, amor, resilencia, etc. 2.- Actividad: Realizar compras con el cuando se de la oportunidad, ensearle a buscar las cosas mas baratas y el manejo de dinero con respecto a los vueltos. Organizar un pastillero par uso diario, proveerle de una alarma que le recuerde el horario exacto que debe tomar sus medicamentos ensear la importancia de los farmacos para el tratamiento.(para usuario y familiares) 3.- Actividad: "Taller de habilidades sociales", esta acitvidad se realizara os veces por semana, con duracion aprox. de 1 hora 30 minutos, ademas de trabajar con habilidades sociales, se hara tambien con autoestima y trabajo. 4.- Actividad: "Taller de Teatro", se realizara dos veces a la semana, con duracion de 2 hrs., se potenciara la expresion corporal, el lenguaje verbal y no verbal, habilidades sociales, autoconfianza, personalidad, etc.Herramientas que le permitiran desarrollarse mejor en el dia a dia, en la interaccion con otros individuos, y asi evitar el asilamiento. 5.- Actividad: Reforzar los roles que actualmente ejecuta, y los que les gustaria realizar dando a conocer a el usuario y su familia la importancia de estos para la vida diaria.