SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO FSST-34

PERMISOS PARA vigencia: julio 2020

TRABAJO EN ALTURAS

Obra: coordinador SST: fecha de expedicion del curso de coordinador de altuas: Contratista:

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO # DE PERMISO # DE HOJA

Hora Inicial Hora Final Hora Inicial Hora Final Hora Inicial Hora Final Hora Inicial Hora Final Hora Inicial Hora Final Hora Inicial Hora Final Hora Inicial Hora Final
___ De ___

FECHA

Transporte
Mediciones
ambientales

Nivel Profundidad
LISTA INSPECCIÓN

PLAN DE RESCATE
PROCEDIMIENTO
PERMISO PARA
Otros: (RIESGOS ASOCIADOS A LAS TAREAS QUE REALIZA EL

Nivel Altura
Tipo de Describa

Rutinario
PERSONAL )

SI / NO
Escriba SI para el tipo de permiso y si cuenta Tipo de Tipo Tipo de Energia herramientas a
Químico Soldadura Voladura

Hora llegada
con los aspectos a solicitar:

Hora salida
Transporte
Peligrosa utilizar:

Mediciones

Resultados

Destino:
Requiere

Tipo de

Origen:
Identificacion

ALTURAS

CONFINADOS

ENERGIA PELIGROSA

CALIENTE

QUIMICOS

VOLADURA
TRABAJOS CUERPOS AGUA

Descripción de la actividad o tarea:

Sitio donde se ejecutará la tarea:

Seleccione con una x los elementos, equipos y demás aspectos a utilizar

SISTEMAS COLECTIVOS DE PREVENCION EQUIPOS DE IZAJE RECURSOS EMERGENCIAS
Otro

Señalización Red Grúa Silvato o

Linea Advertencia Barandas Plataforma Rampa Entibados Torre grúa Camion Grúa Pluma Winche Molinete Polea Inmobilizador Camilla Megafono
demarcación seguridad Telescopica Extintor Kit antiderrame Brigadistas
es
SISTEMAS DE ACCESO LINEAS DE VIDA PROHIBICIONES
Otro

Andamio Andamio Andamio Escalera Escalera Canasta silla Línea vida líneas vida cable
Colgante Andamio Tobular Multidirecional Escalera Repisa Tijera volqueta Escalera Burro Elevadora posicinamiento Tripode sintética acerado
Radio de comunicación Botiquin kit de Rescate Ambulancia Hablar por
Fumar celular
Alturas
OTROS SISTEMAS
Otro

Detector
Ventilacion Extractor Equipo Pertiga M. material Densimetro Soldadura Rotulación comer y
Reflectores Chaleco salvavidas Medidor Gases Anemómetro Sonómetro Dosímetro Tensión Soldadura Eléctrica Oxicorte Motosierra Soldar
forzada gases Autocontenido Electrica desenergizante particulado Nuclear Autogena Quimico beber

Describa el Sistema Demarcación, delimitación y Señalización:

Describa sistema de anclajes:

Describa el Sistema de bloqueo y candado:

Distancia segura A lineas Energizadas: A Equipos energizados Cuenta con tarjeteo de andamios SI /NO Requiere acompañamiento permanente de SST SI / NO
La labor se puede realizar en condiciones climaticas de: (Escriba Si / No /NA) Lluvia Tormenta electrica Vientos Fuertes Otros Otros:

Actuación en caso de una emergencia:

Observaciones:

Escriba SI en el Elemento de protecion personal que deben ser utilizado por el trabajador durante la vigencia del permiso y NA le si no aplica

absorvedor energía
Calzado Segurudad

Línea vida Vertical

Mandril y polainas

Eslinga restricción

Chaleco salvavida
posicionamiento
Careta soldador

Descendedores

absorvedor de

Factor anclaje
Mosquetones

Tie-off /Cinta
Eslinga Y con
Respirador

Eslinga con
Horizontal
Mascarilla

Línea vida
Tapones

Guantes

0 /1 / 2
energía
NOMBRE Y APELLIDO

Eslinga
Abrigo
Casco

Freno
Gafas

Arnés

Yoyo
Escritos por el SST
CEDULA FIRMA
 SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO FSST-34
vigencia: julio 2020
PERMISOS PARA TRABAJO EN ALTURAS

Viene de hoja 1
Marque con una X el tipo de permiso al que le esta dando la continuidad o renovación
OBRA ALTURA ESPACIO ENERGIA PELIGROSAS CALIENTE QUIMICOS VOLADURAS N°DEL PERMISO:
CONFINADO
HOJA ____ de ____

fecha de expedicion del

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO

Certificado Vigente
Seguridad social

certificado
CEDULA
NOMBRE Y APELLIDO Fecha Lista Inspeción Fecha Lista Inspeción Fecha Lista Inspeción Fecha Lista Inspeción Fecha Lista Inspeción Fecha Lista Inspeción Fecha Lista Inspeción
ASPECTOS: Contestes con SI / NO según el caso o la firma
Escritos por el trabajador

Esta en condición aceptable de salud?

Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificó las actividades a realizar y sus riesgos?

Identifica que hacer en caso de emergencia en la labor a realizar

AUTORIZADO

Firma Trabajador:

Esta en condición aceptable de salud?

Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificó las actividades a realizar y sus riesgos?
Identifica que hacer en casa de una emergencia en la labor a
realizar
AUTORIZADO

Firma Trabajador:

Esta en condición aceptable de salud?

Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificó las actividades a realizar y sus riesgos?

Identifica que hacer en caso de emergencia en la labor a realizar

AUTORIZADO

Firma Trabajador:

Esta en condición aceptable de salud?

Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificó las actividades a realizar y sus riesgos?

Identifica que hacer en caso de emergencia en la labor a realizar

AUTORIZADO

Firma Trabajador:

Esta en condición aceptable de salud?

Toma medicamentos que producen sueño?
Se notificó las actividades a realizar y sus riesgos?

Identifica que hacer en caso de emergencia en la labor a realizar

AUTORIZADO

Firma Trabajador:

Nombre Cedula Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma

Responsable sitio

Coordinador Emisor
 SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO CODIGO FSST-34
vigencia: julio 2020
PERMISOS PARA TRABAJO EN ALTURAS

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A
NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI
OBRA:

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

LISTAS DE INSPECCION CONDICIONES DE SEGURIDAD Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por:

¿Se notificó de la tarea en alturas al responsable del área o al personal

1 afectado?

¿Las personas que van a realizar la tarea has sido certificadas en el nivel
2
avanzado de trabajo en alturas y han sido reentrenadas?

¿Las personas que van a realizar la terea cumplen con el requerimiento de

3
aptitud medica?

4 ¿El personal conoce los procedimientos en caso de emergencia?

¿Todo el personal utiliza el equipo de protección personal especificado el

5
permiso de trabajo?

¿Se ha informado sobre la ejecución de la tarea para que la brigada de

6 rescate esté preparada ante cualquier situación de emergencia?

7 ¿Se cuenta con sistema de prevención contra caídas?

¿En lugar donde se realiza la labor tiene instalada líneas de vida o puntos de
8 anclajes aprobados donde cada trabajador puede asegurarse?

9 ¿Se han verificado los puntos de anclajes de cada trabajador?

¿Demarco y señalizo el lugar para evitar el tránsito de personas por debajo

10 del área de trabajo?

11 ¿Se realizó inspección del equipo a utilizar contra caídas?

¿Reviso el área de trabajo inspeccionando riesgos y tomo las medias de

12 seguridad de seguridad para minimizarlos y/o controlarlos?

¿El área de trabajo está señalizada con avisos informativos, letreros o

13 símbolos y se tiene delimitada el área de trabajo y la zona de peligro de
caída de objetos?

14 ¿Se cuenta con barandas de protección, con resistencia mínima de 200 lb?

15 ¿Los vacíos y huecos cuentan con protección delimitación y señalización?

16 ¿En los desniveles se utilizan medios de acceso, como rampas,

escaleras, plataformas, entre otros?

17 ¿Las rampas están en buen estado, tiene sistema antideslizante y

barandas de protección?

18 ¿El arnés y eslinga están Completo y cuentan con todas sus partes,
y cuenta con su certificación?

¿Las riatas del arnés y eslinga, están libres de empates, nudos,

19 talladuras, torsión, rotura de tejidos, fibras desgastadas, abrasiones,
mohos y quemaduras?

20 El trabajo se realiza en buenas condiciones climáticas (sin lluvia)

otros

SISTEMAS DE ACCESO

USO DE ANDAMIOS MUTIDIRECCIONALES SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

1 ¿El andamio multidireccional fue armado por personal competente y

autorizado?

2 ¿ en caso de superar los 3 cuerpos, el andamio multidireccional se

encuentra venteado se tuvo en cuenta el factor de seguridad?

3 ¿ el andamio multidireccional esta armado sobre una superficie

firme?

4 ¿Se validó la carga máxima del andamio de acuerdo al número de

personas y material a soportar?

5 ¿Se cuenta con plataforma de apoyo para realizar trabajo?

6 ¿El andamio escalera esta armado adecuadamente y cumple con

todas condiciones de seguridad?

USO DE ESCALERAS ( TIJERA Y FIJAS) SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

¿Las escaleras se encuentran limpias, libres de grasa, escombros y todas

1
sus partes están en buen estado?

2 En caso de utilizar escalera de tijera ¿verifico que las bisagras abren y

cierran ajustadamente?

En caso de utilizar escalera tipo extensión ¿la parte superior de la misma

3 sobresale 1 metro por encima de la superficie de trabajo y esta amarada a
la estructura de apoyo para evitar desplazamientos y caídas?

Los largueros están en buen estado?

La escalera tiene zapatas antideslizantes?

Las extensiones de las escaleras ruedan correctamente dentro de las guías

de la escalera principal?
 ¿Está apoyada sobre terreno nivelado, resistente y cuenta con zapatillas
4
antideslizantes?
 SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
CODIGO FSST-34
vigencia: julio 2020
PERMISOS PARA TRABAJO EN ESPACIOS
CONFINADOS

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A

N/A
NO

NO

NO

NO

NO

NO

NO
SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI
OBRA:

FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA: FECHA:

LISTAS DE INSPECCION CONDICIONES DE SEGURIDAD

Verificación de las medidas preventivas (Antes de iniciar labores) Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por: Realizado por:

Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar la
1
tarea?

2 ¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo?

4 ¿El personal conoce los procedimientos en caso de emergencia?

7 ¿Existe una ventilación general adecuada?

8 ¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada?

9 ¿En el área de trabajo se dispone de extintor?

¿El trabajador usa adecuadamente todos los elementos de protección personal

10
requeridos?

¿Se ha dispuesto de una cuerda de servicio para la carga de objetos y otros

12
materiales de trabajo?

13 ¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado?

14 ¿Se ha dispuesto de una línea de vida para la ejecución de los trabajos?

¿El trabajador usa arnés de seguridad y se encuentra conectado a su respectiva

15
línea de vida?

¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse

16
durante la ejecución de la tarea?

¿Se ha dispuesto de un trabajador que acompañe y apoye en caso de emergencia,

17
durante toda la actividad?

18 ¿El área de trabajo se ha señalizado, delimitado y aislado correctamente?

¿Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se haga con

19
seguridad?

¿Luego de terminar el trabajo, se ha revisado que tanto el equipo utilizado como el

área de trabajo quedan en buenas condiciones de orden y aseo?

Medidas Preventivas específicas SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A

Se han realizado las verificaciones previas de los equipos de medida

1
(funcionamiento).

Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere de iluminación artificial, ésta deber ser
2
antichispa.

3 Los tomas de corriente, se encuentran fuera del espacio confinado.

El nivel de ruido no impide la adecuada comunicación entre el acompañante y

4
entrante.

Los elementos de protección personal necesarios son adecuadas y se encuentran

5
en buen estado de mantenimiento y conservación

El equipo de rescate se encuentra disponible, fue probado y en buen estado de

6
mantenimiento y conservación.

¿Se requiere utilizar equipos de medida durante la tarea? SI NO

Explosímetro debidamente calibrado Medidor de gases debidamente calibrado Otro? CUAL? ____________________________________
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VIGENCIA Enero de 2018
PERMISOS PARA TRABAJO CON VOLADURAS febrero 2021

1. DATOS BASICOS DEL PERMISO DE TRABAJO CON VOLADURAS

Tengo alguna
He sido entrenado en el dificultad física y/o Verificación de la
Cedula (Ejecutor) Nombres y Apellidos (Ejecutor) manejo de voladura psicologica para el Cargo Seguridad Social (Se Firma
(SI/NO) manejo de voladura encuentra vigente)
(SI/NO)

2. DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

Tipos de trabajos en alturas a realizar:

Herramientas a utilizar:

3. MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

Medidas de protección y/o barreras para
Epps a utilizar
asegurar distancia de seguridad:
Otros (¿Cuáles?) Otras (¿Cuáles?)
Procedimiento para desarrollar el trabajo (describa las actividades a realizar o en su defecto relacione el ARO (Analisis de riesgo por oficio) Utilizado:

ITEM Si No N/A ITEM Si No N/A

Se realizó el análisis de riesgo por oficio (ARO) Se controlaron los riesgos presentes en el sitio de trabajo.

Esta presente una persona para que active el plan de emergencia en

El personal cumple con los requisitos de aptitud para realizar la tarea.
caso de ser necesario.

El personal que va a realizar la labor conoce el procedimiento de

El personal cuenta con el equipo de protección definido para la tarea.
emergencia y rescate.

Se han elaborado los permisos adicionales requeridos por la labor

El personal cuenta con el equipo definido para acceder al sitio.
programada

Se ha programado el trabajo con descripción de actividades, áreas,

personal necesario, equipos, materiales, elementos de protección
personal y colectiva. Se ha dado instrucción al personal sobre riesgos y medidas de control.
El Director de Obra o Residente han aprobado la ejecución de la
actividad.

Se han instalado mamparas o cinta para aislar y señalizar la zona y no

Se centa con licencia de manejo de explosivo vigente?
permitir el paso de vehículos o personas.

Los iniciadores, detonadores y accesorios, están en buenas

Otros controles, cuales?
condiciones.

Nombre y Cedula de la persona que autoriza (Emisor) Cargo Empresa Firma

NOTAS:

Con el propósito de dar cumplimiento al procedimiento Seguro para Trabajo con explosivos, certificamos que las zonas han sido revisadas y examinadas y que las precauciones señaladas han sido cumplidas, por lo tanto se autoriza el trabajo.

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo. Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.