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Estudio clínico de la voz

A. Giovanni, S. de Saint-Victor

El estudio de la voz tiene un doble objetivo. Por una parte, hay que establecer una
especie de inventario del trastorno vocal con vistas a una comparación posterior y evaluar
la eficacia del tratamiento, sea del tipo que sea. Por otra parte, se deben buscar los
elementos pertinentes que pueden intervenir en la propia elección terapéutica, sobre
todo en lo referente a la evaluación de la emisión vocal forzada. Se trata de un estudio
relativamente largo, que requiere una habilidad clínica que se adquiere con la experiencia.
Existen muchos parámetros que pueden medirse y es necesario adaptarse a la situación
clínica y al material disponible. Salvo la exploración de las cuerdas vocales, que es un
acto exclusivamente médico, este estudio puede realizarlo un médico o un logopeda, pero
debe constar, como mínimo, de: una grabación de la voz en un sistema que conserve la
calidad para comparaciones posteriores, pues la evaluación perceptiva es primordial: el
oído humano sigue siendo en la actualidad la mejor forma de evaluar la calidad vocal;
la autoevaluación por parte del paciente de su voz y de su alteración mediante alguna
de las escalas disponibles (los problemas de la voz son de tipo funcional y la demanda
del paciente debe analizarse de forma exhaustiva); se puede proponer una evaluación
cuantitativa del problema vocal del paciente (dependiendo del material disponible, puede
tratarse al menos de una determinación del tiempo máximo de fonación); siempre que
sea posible, se debe añadir la determinación de la proporción señal/ruido y del jitter, así
como la determinación de la extensión vocal; en realidad, las medidas objetivas varían
según el tipo de disfonía y de su gravedad, y ninguna de ellas basta por sí sola para
caracterizar la voz patológica; la evaluación de las tensiones musculares y respiratorias
del paciente, que ayuda a determinar las referencias para la rehabilitación vocal.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Análisis de la voz; Disfonías; Escucha; Aerodinámica de la voz; Respiración;

Postura

Plan ■ Aspectos psicológicos 10

■ Exploración vocal instrumental 11
■ Introducción 1 Análisis acústico 11
■ Análisis de la demanda del paciente 2 Parámetros aerodinámicos 12
¿Cuál es el motivo de consulta? 2 Electroglotografía 13
¿Por qué consulta ahora? 2 Electromiografía laríngea 14
¿Cuál es el contexto médico (antecedentes)? 2 ■ Síntesis 14
■ Exploración física médica 3 Estudio vocal mínimo 14
Exploración otorrinolaringológica 3 Estudio vocal especializado 14
Exploración de la laringe 3 «Contrato» vocal 14
Estroboscopia 3 ■ Conclusión 15
Cinematografía ultrarrápida y quimografía 4
■ Exploración física vocal 5
Grabación vocal 5
Material fonético 5
Análisis perceptivo del timbre 5  Introducción
Autoevaluación 6
Índice de discapacidad vocal 6 El estudio de la voz tiene dos objetivos: se trata a la
Evaluación de las posibilidades vocales 6 vez de efectuar un estudio cuantitativo del trastorno vocal
Gesto vocal 9 mediante la comparación entre dos estados, dos tipos de
afecciones y de tratamiento y, por otra parte, de buscar

EMC - Otorrinolaringología 1
Volume 42 > n◦ 4 > noviembre 2013
http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(13)65961-5
E – 20-753-A-10  Estudio clínico de la voz
los elementos pertinentes que intervendrán en la propia
elección terapéutica, sobre todo en lo que respecta a la
evaluación de la emisión vocal forzada.
 Análisis de la demanda del
paciente
Se trata de un elemento esencial del tratamiento de
un problema de la voz, que nunca debe pasarse por
alto. En especial, la motivación del paciente para seguir
un tratamiento destinado a mejorar su voz es una
cuestión central. La anamnesis puede resumirse en tres
preguntas.
¿Cuál es el motivo de consulta?
Los síntomas que refiere el paciente con más frecuencia
pueden agruparse en tres categorías.
Alteraciones acústicas de la voz
Afectan a la intensidad, la altura y el timbre, por lo
general de forma combinada y pueden ser fluctuantes,
permanentes o crecientes con la actividad vocal (fati-
gabilidad). El reposo puede permitir una recuperación
más o menos completa de estos parámetros. Hay que
señalar que los pacientes suelen confundir las dimensio-
nes de altura y de timbre (la voz ronca suele calificarse de
«grave»).
Sensaciones corporales
El paciente puede referir; parestesias faringolaríngeas,
a menudo con sensación de cuerpo extraño (sobre todo
si hay pólipos), lo que produce un carraspeo continuo;
sensación difusa de un esfuerzo muscular anormal o
impresión de disnea durante la fonación y fatiga general
como consecuencia. El paciente también refiere alteracio-
nes de otras funciones: posibles trastornos de la deglución
(p. ej., en el caso de las parálisis unilaterales de la laringe)
y trastornos del habla (disartrias). El paciente suele con-
fundir estos últimos suelen confundirlos con un trastorno
vocal.
Consecuencias en la vida relacional y
psíquica
La pérdida de la capacidad de actuar sobre los demás
mediante la voz, el sentimiento de desvalorización, la
impresión de ser juzgado por los demás y otras alte-
raciones pueden provocar una auténtica sensación de
malestar.
La respuesta del paciente indica el motivo invocado
(«tengo episodios de afonía, tengo dificultades para el
canto, etc.»), en ocasiones distinto al motivo auténtico
que aparece en ocasiones más adelante en la conver-
sación. Este motivo invocado proporciona una idea
inicial de lo que el paciente espera del especialista de
la voz. Por ejemplo, si consulta por sensaciones desa-
gradables cuando habla o canta, se debe comprobar la
desaparición de este síntoma después del tratamiento,
sin contentarse con los elementos más «objetivos» o
más «nobles», como las medidas instrumentales, por
ejemplo.
¿Por qué consulta ahora?
El médico debe reconstruir la cronología de los tras-
tornos vocales, desde los primeros signos. La historia
de una disfonía suele ser larga y plagada de aconteci-
mientos cuya relación con el trastorno vocal no siempre
es evidente. En ocasiones es el paciente quien la inter-
preta y la reconstruye. Escuchándole a él y las preguntas
2 EMC - Otorrinolaringología
que hace, el médico debe encontrar el hilo conductor
de esta historia: modo de inicio y circunstancias, evo-
lución, consultas y tratamientos realizados. Si ha habido
una rehabilitación, se debe saber si se ha seguido adecua-
damente, durante cuánto tiempo, con qué implicación y
con qué protocolo. Si se ha realizado una fonocirugía, hay
que saber lo que se ha constatado realmente, qué proce-
dimiento se ha realizado, si el silencio postoperatorio se
ha respetado adecuadamente y si se realizó rehabilitación
después.
A lo largo de esta entrevista, se revela el auténtico
motivo que ha llevado al paciente a consultar y también
la razón por la que lo ha hecho en este momento en lugar
de antes: cambio profesional u otras circunstancias desen-
cadenantes [1] . Hay que saber cómo y en qué condiciones
la persona utiliza su voz, en su vida profesional, familiar
y social. Se debe determinar la carga de trabajo vocal con
la mayor precisión posible:
• uso profesional:
◦ docentes: a qué nivel (por orden decreciente de exi-
gencia vocal: escuela infantil, primaria, secundaria,
instituto, enseñanza superior); qué disciplina (educa-
ción física y deportiva, técnica, lenguas vivas, etc.),
◦ comerciantes: en gran superficie, en almacenes con
fondo musical elevado, al aire libre, por teléfono, etc.,
◦ artesanos, obreros: taller u obra ruidosa; riesgos quí-
micos (irritantes respiratorios),
◦ cantantes: variedades (precisar si es en orquesta de
baile, como solista de un grupo, con un repertorio
de versiones o composiciones personales, etc.). Los
cantantes líricos parecen un poco menos expuestos.
Se debe precisar la formación inicial recibida, si se
respetan las técnicas de preparación vocal, el número
y la duración de las actuaciones en una semana,
◦ actores: formación vocal, condiciones de ejercicio
(las compañías al aire libre están más expuestas);
• uso familiar y personal:
◦ niños: puesto en la fratría, distribución de la palabra
en el seno familiar, tipos de actividades extraescolares
(deporte de equipo, movimientos juveniles, escuelas
de música),
◦ adultos: condiciones de vida (presencia en el hogar
de niños pequeños, de ancianos con hipoacusia,
etc.); actividades recreativas (deportes, salidas a dis-
cotecas, práctica del canto como aficionado, etc.).
¿Cuál es el contexto médico
(antecedentes)?
Cuando se realiza del modo clásico, mediante la anam-
nesis se buscan todas las afecciones y factores de riesgo
que pueden ser pertinentes para el tratamiento del pro-
blema vocal: modificaciones anatómicas de los órganos
implicados en la producción vocal (cirugía, tratamien-
tos farmacológicos, traumatismos); factores irritantes
(tabaco, alcohol, polvo, etc.); anomalías respiratorias y
posturales (sobrepeso, cirugía, escoliosis, etc.); problemas
auditivos, neurológicos o psiquiátricos.
Durante la anamnesis, el médico comienza a hacerse
una idea de los mecanismos psíquicos del paciente y de su
personalidad. Estos elementos deben apreciarse y ponerse
en perspectiva con los tratamientos que se propondrán.
En especial, habrá que plantearse la pertinencia de un
análisis más detallado de las características psicológicas y
emocionales del paciente, en ocasiones con ayuda de un
psicólogo. Asimismo, el análisis perceptivo de la voz y de
la palabra espontánea del paciente forma parte integrante
de la anamnesis. Es comprensible que el tiempo necesario
para esta anamnesis siempre sea prolongado y nunca debe
subestimarse. Ésta es una de las principales especificidades
de la práctica foniátrica.

 Exploración física médica
La exploración del aparato vocal es un elemento
determinante, que debe reflejarse en un informe deta-
llado con el fin de permitir a los demás médicos
implicados y a los rehabilitadores de la voz hacerse
una idea precisa del funcionamiento de las cuerdas
vocales.
Exploración otorrinolaringológica
Se debe explorar todo el aparato vocal. La región
cervical y la cavidad bucal se deben analizar en deta-
lle: flexibilidad de los tejidos, aspecto, troficidad y
motricidad de los labios, de la lengua y del velo del
paladar; exploración de los efectores de los nervios cra-
neales implicados en la fonación (nervios trigémino,
facial, glosofaríngeo, vago e hipogloso en especial). Esta
exploración se completa con la de las fosas nasales
(obstrucción, aspecto de la mucosa, rinorrea), de la
cavidad bucal, del estado dental y de la articulación
temporomandibular [2] .
Exploración de la laringe
La laringe y la faringe se exploran en la mayoría de
las ocasiones con un fibroendoscopio. La exploración se
puede acoplar al registro de las imágenes con una cámara.
La imagen ha mejorado mucho con los fibroendoscopios
actuales; con los sistemas más recientes se puede incluso
utilizar una luz estroboscópica. El principal interés de
la fibroendoscopia es la posibilidad de utilizarla en casi
todos los casos, incluso cuando el paciente tiene un reflejo
nauseoso intenso. Además, es posible observar el funcio-
namiento de la laringe durante el habla y el canto. Sin
embargo, hay que señalar que las informaciones prác-
ticas obtenidas con esta última exploración son muy
limitadas.
Algunos médicos prefieren el epifaringoscopio. Se trata
de un sistema óptico de aumento basado en el principio
del espejillo laríngeo. Se introduce por la boca mientras
se tracciona de la lengua del paciente hacia el exterior. La
imagen se aumenta y las grabaciones en vídeo son de gran
calidad, incluso con luz estroboscópica. Sin embargo, la
exploración con el epifaringoscopio es bastante difícil de
dominar por parte del médico, que debe tener una gran
experiencia, sobre todo en los pacientes con un reflejo
nauseoso intenso. Además, sólo se pueden emitir vocales
sostenidas. Por último, debido a la tracción de la lengua
hacia fuera, el funcionamiento laríngeo se ve alterado, y
hay que tener la máxima prudencia cuando se trata de
analizar sobre todo anomalías sutiles de los defectos de
cierre posteriores.
Las principales informaciones que se buscan tanto
mediante la fibroendoscopia como con la epifaringosco-
pia son:
• el aspecto de las cuerdas vocales y de la mucosa.
Se estudian la morfología de los pliegues vocales, el
color, la longitud, la regularidad de la cara superior
(existencia de lesiones uni o bilaterales, aspecto de
la mucosa, presencia de vasos dilatados, secreciones
mucosas), del borde libre (adelgazado, atrófico, engro-
sado, irregular, edematoso), la posición y el aspecto de
los cartílagos aritenoides, las comisuras anterior (micro-
membrana palmada) y posterior (engrosamiento,
edematosa) [3] ;
• la movilidad y la calidad del cierre en fonación. Los
movimientos de aducción y abducción en fonación
y en respiración se exploran idealmente mediante
fibroendoscopia. Asimismo, esta prueba permite obser-
var las diferencias de comportamiento fonatorio en los
distintos mecanismos: mecanismo 0 («eeh» de duda),
mecanismo 1 o voz de pecho («he-ho»), mecanismo 2
EMC - Otorrinolaringología
Estudio clínico de la voz  E – 20-753-A-10
o voz de cabeza (con el sonido «uh uh») y a distintas
intensidades. Las posibilidades de tensión de las cuer-
das vocales y la contracción de los músculos faríngeos
se evalúan haciendo que el paciente realice un glis-
sando ascendente-descendente (de un sonido grave a
uno agudo, volviendo al grave). Se pueden explorar
todas las producciones vocales: distintas vocales sos-
tenidas, voz conversacional y canto. Esta exploración
suele tolerarse bien, pues estimula poco el reflejo nau-
seoso. Es muy útil en la exploración de los trastornos de
la voz en las enfermedades neurológicas: permite explo-
rar la motricidad del velo, de la base de la lengua, de la
faringe y de la laringe, y, al mismo tiempo, explorar
la sensibilidad. Por último, algunos nasofibroendosco-
pios poseen un canal de trabajo para realizar biopsias
laríngeas;
• la dinámica supraglótica. El fibroendoscopio permite el
análisis de la tensión laríngea supraglótica con hiper-
tonía de las bandas ventriculares e incluso el cierre de
las bandas y/o la basculación anterior de los cartílagos
aritenoides [4, 5] (Fig. 1).
Estroboscopia [6, 7]
La frecuencia elevada de la vibración de las cuerdas
vocales requiere que se empleen técnicas especiales de
visualización, porque la vibración no puede observarse
directamente a simple vista ni con una cámara conven-
cional (generalmente, de 25 imágenes por segundo y, por
tanto, incapaz de mostrar la vibración de las cuerdas entre
los 100 Hz del varón y los 200-250 Hz en la mujer). La
estroboscopia es la técnica más utilizada en la práctica
habitual. Consiste en la reconstitución aparente del ciclo
vibratorio mediante la realización de imágenes captadas
en distintos ciclos y después puestas de forma consecutiva.
La clave del dispositivo es la detección de la frecuencia
de la vibración (por lo general, con un micrófono). El
sistema aplica destellos de un flash sincronizados o ligera-
mente desfasados respecto a esta frecuencia. La capacidad
visual de fusión de imágenes permite obtener la ilusión
del movimiento vibratorio. Es fundamental contar con un
sistema de grabación para analizar las distintas fases de la
ondulación cordal. Permite visualizar las imágenes con el
paciente (informaciones y explicaciones), y constituye un
documento medicolegal [2, 8] .
Con este método se analizan [7, 9, 10] :
• la regularidad, la amplitud, la simetría de fase y la ampli-
tud de la vibración. En la mayoría de las ocasiones, una
asimetría se debe a una lesión que modifica la calidad
vibratoria;
• el cierre glótico, con los distintos tipos de defecto de
cierre (hendidura longitudinal, defecto triangular pos-
terior, glotis ovalada, glotis en reloj de arena) y la
duración relativa de la fase de abertura respecto a la
fase de cierre;
• la presencia y la libertad de la ondulación mucosa. En
caso de ausencia de vibración de una porción o de toda
la cuerda vocal, se habla de parada estroboscópica, de
parada fonatoria, de silencio fonatorio o incluso de fija-
ción estroboscópica [7] ;
• el comportamiento vibratorio de la lesión, si existe
alguna, y su variabilidad durante la exploración. La
exploración estroboscópica tiene su máxima utili-
dad para analizar las zonas de rigidez segmentaria
de la mucosa de los pliegues vocales relaciona-
das con una cicatriz cordal (adherencia entre el
epitelio y el ligamento vocal), una fibrosis y/o
para determinar el tiempo de evolución de una
lesión [3] .
La estroboscopia presenta varios inconvenientes:
requiere la existencia de voz para activar la luz estrobos-
cópica; se registra un pequeño número de imágenes por
segundo (25 imágenes por segundo) con una pérdida de
3
E – 20-753-A-10  Estudio clínico de la voz

A B

Figura 1. Aspectos laríngeos de la emisión vocal forzada.

A. Tensión de las bandas ventriculares. Hipercontracción lateral con
aproximación de las bandas ventriculares que ocultan las cuerdas voca-
les. Es el tipo II de Koufman.
B. Tensión anteroposterior con basculación anterior de los cartíla-
gos aritenoides. Hipercontracción anteroposterior correspondiente al
tipo III de Koufman.
C. Forma combinada con «voz de bandas ventriculares». Hipercon-
tracción lateral máxima que provoca la voz denominada «de bandas»,
es decir, producida por la vibración de las bandas ventriculares. Las
cuerdas son poco o nada visibles. Forma parte de los tipos II de Kouf-
man.

imágenes correspondiente al período no iluminado entre
dos destellos; estudio limitado en la zona alta del espectro
vocal (desmultiplicación: el flash no se activa en cada ciclo
vocal, sino cada dos o cada tres ciclos) [7] . Esto hace que
la estroboscopia sólo proporcione informaciones adecua-
das cuando la señal es perfectamente estable. Por tanto,
es inadecuada, por principio, para el estudio de laringes
patológicas, cuyas vibraciones presentan, por definición,
irregularidades [8] .
Cinematografía ultrarrápida y
quimografía [11–13]
Los dispositivos actuales permiten filmar hasta
4.000 imágenes por segundo con una iluminación per-
manente de la laringe. Gracias al análisis a cámara lenta
de secuencias cortas, se puede visualizar el movimiento
real de las estructuras vibrantes, analizar el compor-
tamiento del vibrador durante las fases transitorias
del ataque, de la amortiguación y de la extinción del
sonido [14] .
La repercusión de la presencia de una lesión, de tipo
pólipo de la cuerda vocal, puede analizarse a la perfección
mediante cinematografía ultrarrápida: bloqueo, retraso de
fase, difusión de la ondulación a otras estructuras larín-
geas. Los inconvenientes son una resolución de la imagen
mucho peor respecto a la imagen de videoestroboscopia
(lo que significa que para establecer un diagnóstico lesio-
nal preciso, la videoestroboscopia es por el momento la
más eficaz) y una adquisición digital limitada por ahora
a 2 o 4 segundos en función de la velocidad de captura
escogida. Las ventajas son las siguientes: el fenómeno
vibratorio puede filmarse íntegramente, sin pérdida, y se
pueden estudiar todas las formas de vibración, tanto si son
periódicas como si no, cordales puras o cordoventricula-
res [8, 15] ; permite cuantificar ciertos fenómenos utilizando
herramientas de tratamiento informático como la video-
quimografía digital en especial, que permite, a partir de
la adquisición en vídeo ultrarrápida, visualizar cómo se
desarrolla el ciclo glótico en el tiempo, tomando como
punto de análisis una línea situada en perpendicular al
eje glótico. Esta línea puede situarse en distintos pun-
tos de las cuerdas vocales; se pueden efectuar varios
quimogramas, de modo que se obtengan tantos análisis

4 EMC - Otorrinolaringología

Figura 2. Quimógrafo (fotografía de Xion). El trazado qui-
mográfico representa una reconstrucción de los ciclos glóticos
consecutivos a nivel de la línea visible sobre el vídeo original.
como líneas situadas en las cuerdas [16–18] (Fig. 2). La
videoquimografía digital muestra con gran precisión el
grado de aperiodicidad provocado por la presencia de una
lesión.
 Exploración física vocal
Grabación vocal
La grabación de la voz es una necesidad clínica. Es
imposible con el tiempo tener un recuerdo preciso de
la calidad inicial de la voz del paciente y sólo una gra-
bación de buena calidad permite evaluar su evolución.
En la actualidad, existen grabadoras digitales de calidad
profesional que permiten conservar muestras de la voz
del paciente directamente en el ordenador, por un precio
asequible de unos cientos de euros. El mejor formato de
almacenamiento es el WAV, cuyo volumen de fichero es
relativamente elevado, debido a la escasa compresión de
la señal, pero que es el que mejor respeta la calidad de la
grabación. Es preferible evitar los sistemas con una alta
tasa de compresión (mp3, por ejemplo).
La grabación de la voz debe respetar un cierto
número de reglas: realizarse en un ambiente tranquilo
(e incluso insonorizado si es posible), respetar una dis-
tancia al micrófono definida de antemano y reproducible
(micrófono-auriculares si es posible) y utilizar un material
fonético estandarizado y reproducible.
Material fonético
El habla espontánea [19] es el material más representa-
tivo del motivo de consulta del paciente en el día a día.
Permite evaluar el trastorno global del paciente en una
situación conversacional desde la fase de la anamnesis. El
examinador centra su atención en el encadenamiento de
los fonemas que se articulan, la disposición de las pau-
sas inspiratorias, la prosodia, la existencia de episodios de
desonorización, el temblor de la voz, etcétera. Presenta el
inconveniente de no ser reproducible.
El habla leída [20, 21] se parece al habla espontánea, por-
que presenta igual nivel de riqueza fonética. La elección
del texto importa poco, pero siempre debe ser el mismo y
lo bastante largo para grabar alrededor de un minuto de
habla. La lectura de un texto es el único medio de garan-
tizar la reproducibilidad del material para la evaluación
perceptiva de la evolución de la voz del paciente.
La vocal sostenida [22, 23] durante varios segundos (por lo
general, «a») permite evaluar el timbre vocal y su estabi-
lidad en una situación parecida a la de la voz cantada. La
vocal sostenida tiene la ventaja de ser fácilmente repro-
ducible y de carecer de cualquier influencia articulatoria.
También permite efectuar mediciones acústicas (cf infra)
difíciles de realizar en una muestra de habla espontánea.
EMC - Otorrinolaringología
Estudio clínico de la voz  E – 20-753-A-10
La voz cantada [24] puede apreciarse cuando existe un
motivo de consulta específico en los cantantes profesio-
nales o aficionados. El examinador evalúa la precisión, la
existencia de un vibrato y, si es el caso, su calidad, la capa-
cidad del paciente de modular la altura y la intensidad,
la calidad de la voz a diferentes altura, el dominio de los
mecanismos y el paso de uno a otro, etcétera. La graba-
ción se puede realizar con una melodía popular conocida
por todo el mundo y/o con un fragmento del repertorio
del paciente.
Análisis perceptivo del timbre
El análisis perceptivo de la voz se realiza directamente
durante la anamnesis o, de forma diferida, a partir de gra-
baciones de la voz, y consiste en la evaluación al oído
de la calidad de la voz [25] . Se han desarrollado varias esca-
las [21, 25] con el fin de fijar la terminología y de estandarizar
los procedimientos. La más utilizada es la escala GRABS
desarrollada por Hirano en 1981 [26–29] , debido a su conci-
sión y su sencillez. Su principio consiste en evaluar cinco
parámetros:
• G, para el grado global (grade): impresión general de
desviación respecto a la voz;
• R para la ronquera o aspereza (roughness): impresión de
irregularidad de vibración;
• A para la astenia (asthenicity): impresión de falta de
potencia de la voz;
• B para el carácter aéreo o soplado (breathiness): impre-
sión de fuga de aire (ruido de fricción);
• S para la tensión (strained): impresión de voz cons-
treñida.
Para cuantificar estos distintos parámetros, Hirano pro-
pone una escala ordinal de cuatro niveles: 0 (normal),
1 (leve), 2 (moderado) y 3 (grave) [23, 25, 26] . Aunque esta
escala es simple e intuitiva, se le reprocha una falta de pre-
cisión [30, 31] , sobre todo en el seguimiento de los pacientes.
En 1996, Dejonckere propuso completar la escala
GRABS con el parámetro I para la inestabilidad (variacio-
nes de la calidad de la voz de un instante a otro) [28] .
Este parámetro se ha mantenido en las recomendacio-
nes de la European Laryngological Society (ELS). Hay que
señalar que la escala GRABS (I) no es adecuada para la
voz después de las laringectomías parciales, en cuyo caso
la alteración de la voz siempre es relativamente impor-
tante y «satura» las escalas utilizadas habitualmente para
la disfonía. Se han desarrollado y validado para la prác-
tica clínica otras escalas específicamente adaptadas a las
laringectomías parciales [32] .
La escala GRABS ha sido objeto de muchas publi-
caciones para evaluar su fiabilidad y su reproducibili-
dad [28, 29, 33–36] , y se ha observado que solo los parámetros
GRB presentan una solidez suficiente. Por tanto, los médi-
cos han adoptado una estrategia más pragmática, al haber
abandonado de forma progresiva los parámetros A y S:
• las variaciones de intensidad debidas simplemente a
la calidad de las grabaciones (distancia al micrófono,
ajuste de ganancia) no explican la realidad del volu-
men sonoro producido por los pacientes y, por tanto,
la astenia;
• la observación conductual de la tensión vocal es más efi-
caz que la simple percepción auditiva para la evaluación
del parámetro S [23, 25] .
• por último, hay que señalar que la escala GRABS (I) no
es adecuada para la voz tras laringectomías parciales.
En este caso, la alteración de la voz siempre es consi-
derable y «satura» las escalas utilizadas habitualmente
para la disfonía. Se han desarrollado y validado para la
práctica clínica otras escalas específicamente adaptadas
a las laringectomías parciales [32] .
5
E – 20-753-A-10  Estudio clínico de la voz
Cuadro 1.
Escala de autoevaluación bipolar de la calidad de la voz.
Buena 0 1
Autoapreciación de la discapacidad vocal
Autoapreciación de la calidad de la voz
0 1 2 3
Reposada
Fácil
Sonora
Expresiva
Relajada
Natural
Agradable
Pura
Pausada
Potente
Adecuada
Autoevaluación
La autoevaluación consiste en la descripción por el pro-
pio paciente de la calidad de su voz y de su timbre. El
cuestionario propuesto por Dejonckere en 1985 es una
escala bipolar constituida por 11 ítems sobre una escala
ordinal de siete niveles [37] . Cada ítem está representado
por dos adjetivos opuestos y se pide al paciente que escoja
el que mejor corresponde a la imagen que él se hace
de su voz (Cuadro 1). Se puede añadir un ítem global a
esta escala en forma de «bueno/malo», evaluado según las
mismas modalidades. La autoevaluación realizada como
primer paso durante el estudio vocal permite al médico
y al paciente elaborar el proyecto terapéutico mediante
la definición de un «contrato» (cf infra). El cuestionario
se vuelve a presentar al final del tratamiento para indi-
car los progresos realizados o, en su caso, puntualizar los
objetivos no alcanzados y definir un nuevo contrato.
Hay que recordar que la percepción que una persona
tiene de su propia voz se relaciona en gran medida con su
estructuración psíquica y está muy influenciada por facto-
res socioemocionales que no tienen relación directa con
las consecuencias acústicas de la disfonía. Dependiendo
de su temperamento, de su profesión y de la importancia
que se conceda a la comunicación, un paciente puede eva-
luar como grave una disfonía que sea leve y a la inversa.
Esta exploración es la ocasión para distinguir entre el pro-
blema realmente vocal y el peso psíquico que el paciente
confiere a su disfonía. Puede ser útil aplicar un trabajo de
«escucha dirigida» durante el cual se presenten al paciente
varias muestras de voz (entre ellas, la suya propia) para
que las analice junto al terapeuta. Para ello, cada uno
hace una lista de puntos positivos y negativos para cada
muestra de voz y a continuación ambas listas se ponen
en común. Este proceso permite al terapeuta orientar al
paciente hacia una mayor objetividad.
Índice de discapacidad vocal
Puede que dos pacientes con unos parámetros vocales
similares no perciban la misma molestia. La discapacidad
vocal está determinada por la carga vocal, así como por las
tensiones sociolaborales. Una voz alterada puede afectar
negativamente al desarrollo personal, el trabajo y la pro-
ductividad [38] . Tener en cuenta la discapacidad vocal del
paciente en su vida social y laboral es un aspecto impor-
tante para la rehabilitación logopédica. Rehabilitar una
voz patológica es reducir las molestias del paciente atri-
buibles a su voz.
6 EMC - Otorrinolaringología
2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mala
4 5 6
Fatigada
Difícil
Sorda
Inexpresiva
Contraída
Artificial
Desagradable
Ronca
Empastada
Débil
Inadecuada
Un cuestionario como el índice de discapacidad vocal
(VHI, Voice Handicap Index) [39] permite evaluar en el
tiempo el grado de satisfacción del paciente. Esta auto-
evaluación debe realizarse al principio y al final del
tratamiento. Con este cuestionario se explora la discapaci-
dad vocal en los ámbitos funcional, emocional y psíquico.
El ámbito funcional evalúa el impacto del trastorno
vocal en las actividades cotidianas: «Se me oye con difi-
cultad debido a mi voz». El ámbito emocional tiene en
cuenta la respuesta afectiva al trastorno vocal: «Mi voz
me molesta». Por último, el ámbito físico refleja la per-
cepción que el paciente tiene de las características físicas
de su voz: «Tengo la impresión de que debo esforzarme
para producir mi voz».
Las respuestas se organizan en cinco clases: N = nunca;
CN = casi nunca; AV = a veces; CS = casi siempre;
S = siempre. Cada uno de estos tres ámbitos se explora
mediante 10 ítems, con un total de 30 ítems. El total
máximo es de 120 puntos en caso de discapacidad grave.
Cada dimensión se evalúa sobre 40 puntos (Cuadro 2).
A partir del índice de discapacidad vocal, el rehabilita-
dor puede considerar las necesidades y las expectativas del
paciente para proponer unos objetivos a corto y largo pla-
zos. Existen versiones cortas (VHI 10) [40] que conservan su
validez para la evaluación de conjunto, pero no permiten
el análisis detallado de los tres ámbitos descritos.
Evaluación de las posibilidades vocales
Se trata de explorar y de apreciar en el estudio las posibi-
lidades de la voz del paciente. Los medios necesarios son
muy limitados y están al alcance de todos los médicos: un
armonio o incluso una aplicación de un smartphone.
Extensión y tesitura
Todas las voces poseen una cierta gama de frecuencias
accesibles. La extensión total es el conjunto de esta gama,
con independencia de la calidad de ejecución de sus pro-
ductos (fuertes o débiles, forzados o no, claros o alterados).
La tesitura designa la parte de la extensión total en la que
los sonidos se controlan mejor: con facilidad (es decir, no
forzados) y con calidad (es decir, con estabilidad y un tim-
bre correcto). En las disfonías, la tesitura y la extensión
vocal suelen estar reducidas y el trabajo de la rehabilita-
ción debe permitir restaurarlas en la medida de lo posible.
Por este motivo, se deben evaluar estas dos gamas durante
el estudio. En las pruebas diseñadas para ello, se incluye
una dimensión dinámica. El dominio de la emisión de un
sonido (a una altura determinada) se traduce por la capa-
cidad de variar su intensidad. En especial, en la mayoría de
 Estudio clínico de la voz  E – 20-753-A-10

Cuadro 2.
Versión española del índice de discapacidad vocal (VHI 30).
0 1 2 3 4
N CN AV CS S
F1 Se me oye con dificultad debido a mi voz
P2 Me quedo sin aire cuando hablo
F3 Se me comprende con dificultad en un ambiente ruidoso
P4 El sonido de mi voz varía a lo largo del día
F5 Los miembros de mi familia tienen dificultades para oírme cuando les llamo en casa
F6 Llamo por teléfono menos de lo que me gustaría
E7 Estoy tenso(a) cuando hablo con otros a causa de mi voz
F8 Tiendo a evitar los grupos debido a mi voz
E9 La gente parece irritada por mi voz
P10 La gente me pregunta qué es lo que no funciona con mi voz
F11 Hablo con menos frecuencia con mis vecinos, amigos o familia debido a mi voz
F12 Se me oye con dificultad cuanto hablo en un lugar tranquilo
P13 Mi voz parece chillona y seca
P14 Tengo la impresión de que debo esforzarme para producir la voz
E15 Encuentro que los demás no comprenden mi problema de voz
F16 Mis dificultades de voz limitan mi vida personal y social
P17 La claridad es imprevisible
P18 Intento cambiar mi voz para que suene de un modo diferente
F19 Me siento apartado(a) de las conversaciones debido a mi voz
P20 Hago mucho esfuerzo para hablar
P21 Mi voz es peor por la noche
F22 Mis problemas de voz provocan pérdidas de ingresos
E23 Mis problemas de voz me molestan
E24 Soy menos sociable debido a mi voz
E25 Siento que tengo una discapacidad debido a mi voz
P26 Me quedo sin voz durante una conversación
E27 Me siento molesto(a) cuando la gente me pide que repita
E28 Me siento avergonzado(a) cuando la gente me pide que repita
E29 Me siento incompetente debido a mi voz
E30 Tengo vergüenza debido a mi problema de voz
Total = /120
%
Funcional = /40
%
Físico = /40
%
Emocional = /40
%

N = nunca; CN = casi nunca; AV = a veces; CS = casi siempre; S = siempre.

los casos un sonido forzado sólo se produce a fuerte inten-
sidad; por el contrario, solicitar al paciente a mantenerse
en un tono suave le obliga a no forzar su voz. En otras
palabras, explorar las frecuencias accesibles a baja intensi-
dad equivale a evaluar la tesitura y analizar las accesibles a
una intensidad más fuerte equivale a evaluar la extensión
total. Al comparar ambas se obtiene un área denominada
campo dinámico vocal.
El fonetograma es la prueba de referencia para la eva-
luación del campo dinámico vocal. Se pide al paciente
que produzca a la misma altura el sonido más suave y
después el más fuerte posible, usando la vocal «a». Se pro-
cede gradualmente con todas las frecuencias accesibles.
Se mide la intensidad obtenida con ayuda de un sonóme-
tro (cf infra) y se los resultados se reflejan en una gráfica
donde las abscisas corresponden a las intensidades y las
ordenadas a las frecuencias. Se han propuesto versiones
simplificadas, como la que se expone a continuación, que
es nuestra preferida. Este método utiliza dos pruebas con-
juntas: el glissando ascendente-descendente y el glissando
ascendente simple.
El glissando ascendente-descendente se realiza con la
vocal «a», a la intensidad más suave posible, en una
sola espiración y sin pausas. Este glissando debe ser lo
más amplio posible (partiendo del sonido más grave
y volviendo a él después de haber alcanzado el más
agudo). La tesitura es la gama de frecuencias obtenidas
(Fig. 3).
El glissando ascendente simple se realiza con la vocal
«i», sin limitación de intensidad. Se trata de un glis-
sando ascendente muy rápido, sin tratar de mantener el
sonido. Este glissando debe ascenderse hasta el sonido
más agudo posible. Por lo general, el paciente alcanza fre-
cuencias más elevadas que en la prueba precedente; la más
aguda obtenida es el límite superior de la extensión vocal
(Fig. 4).
Unas pocas pruebas suelen bastar para aprender estos
dos ejercicios, por lo que la realización de estas prue-
bas sólo requiere unos minutos. La comparación de las
dos pruebas proporciona una idea correcta del campo
dinámico vocal. Además este método ofrece un índice
de los progresos posibles en la rehabilitación, cuyas

EMC - Otorrinolaringología 7
E – 20-753-A-10  Estudio clínico de la voz
probabilidades serán mayores si en el glissando simple se
logran sonidos agudos más elevados que en el glissando
ascendente-descendente.
Mecanismos fonatorios
La escucha atenta del timbre de una voz sana muestra la
presencia de disparidades: los sonidos más graves tienen
un timbre distinto al de los más agudos y puede haber
una transición marcada entre ambos, que se denomina
paso. Esto se percibe sobre todo en las voces masculinas,
pero también en algunas voces femeninas. En cambio, no
suele ser audible en las voces infantiles. El conjunto de
las frecuencias que pueden emitirse con el mismo tim-
bre se denomina registro. El número de estos registros y
su nombre varían según los observadores. Es frecuente
encontrar los términos de voz de pecho para el registro
más habitual en el varón y voz de cabeza para el más
habitual en la mujer. Sin embargo, dado que estos tér-
minos se refieren a la sensación vibratoria durante su
emisión, no son unívocos. Por este motivo, los fisiólogos
han adoptado una terminología más objetiva, relacionada
esencialmente con la actividad del músculo vocal. De este
modo, se denomina mecanismo al conjunto de frecuen-
cias cuya emisión se realiza según el mismo modo:
• en el mecanismo 1, la emisión se realiza por la activa-
ción del músculo vocal, lo que confiere a los pliegues
vocales un volumen bastante grande y a la superficie de
contacto entre ambas cuerdas una mayor área;
• en el mecanismo 2, los pliegues vocales son más finos
y están más tensos. El afrontamiento cordal se realiza
sobre una superficie de menor altura.
La propagación de la vibración en la masa cordal difiere
en consonancia: en el mecanismo 1, engloba a toda la
masa muscular de la cuerda vocal, mientras en el meca-
nismo 2 sólo engloba a la parte más superficial (mucosa
y ligamento vocal). Esto suele provocar una diferencia
de timbre, que es más cercano a un sonido puro en el
Figura 3. Captura de pantalla del programa informático Praat
sobre un glissando ascendente-descendente (evaluación de la
tesitura).
A B
Figura 4. Captura de la pantalla del programa informático Praat sobre un glissando ascendente simple (evaluación de la extensión
vocal) (A, B).
8 EMC - Otorrinolaringología
mecanismo 2 que en el mecanismo 1. En este caso, existe
una correspondencia bastante justa entre la percepción
del registro (cabeza o pecho) y el mecanismo (2 o 1).
Cuando esto no es evidente para la audición experta, la
electroglotografía puede proporcionar una indicación, al
mostrar los aspectos morfológicos de las curvas diferentes
en los dos mecanismos. Existen otros mecanismos (0 en
el extremo grave y 3 en el extremo agudo), pero son más
anecdóticos.
Toda voz sana posee los dos mecanismos principales de
emisión, en proporciones diferentes: las voces masculinas
utilizan con más frecuencia el mecanismo 1 y las voces
femeninas el mecanismo 2. El paso entre ambas se realiza
sobre la misma zona, alrededor de re3. Por tanto, se sitúa
en la zona aguda para los varones y en la zona grave para
las mujeres. Sin embargo, existe toda una gama de fre-
cuencias donde ambas son posibles (a grandes rasgos, de
la2 a la3). Por consiguiente, el paso varía mucho según la
persona y el modo de hacerlo.
En un estudio vocal, es importante verificar la presencia
de estos mecanismos. Se puede apreciar durante la reali-
zación de las pruebas de extensión y de tesitura. También
se puede buscar en las pruebas de las dos llamadas: se
pide al paciente que emita primero las interjecciones «¡eh
oh!», muy fuerte, como si quisiese llamar a alguien situado
al otro lado de una carretera muy ancha, seguido de un
«uh uh», de forma prolongada, como si quisiese llamar a
alguien que está lejos en el campo. Esta llamada debe ser
bastante aguda. Para ello, en el caso del varón, se le puede
pedir que imite una voz femenina. Si el paciente logra
hacerlo, se puede afirmar generalmente que la primera
llamada se realiza con un mecanismo 1, lo que permite
observar su presencia.
Colocación y resonancia
Para un observador atento, el sonido vocal transporta
una serie de informaciones sobre el gesto que ha ser-
vido para producirlo, como es el caso de la articulación:
se puede identificar, por ejemplo, un sonido nasal por
su carácter acústico. Lo mismo sucede para las acciones
musculares que no son a priori indispensables para la pro-
ducción del sonido y que, en ocasiones, son tensiones
indeseables: en la audición de la voz se puede apreciar
a menudo un esfuerzo laríngeo excesivo.
Por otra parte, la persona que produce el sonido vocal
experimenta un gran número de sensaciones que pueden
informarlo del modo en el que lo hace. Para ello se requie-
ren distintos tipos de sensibilidad: vibratoria, cinestésica,
posicional, auditiva, etcétera. Esto se aplica especialmente
en los cantantes y ayuda a controlar su emisión y a ofrecer
la mejor calidad posible. Cuando el sonido llega al pabe-
llón faringobucal, los fenómenos de resonancia a dicho
nivel producen zonas de presión acústica elevada (los
vientres de vibración) en ciertos lugares (paladar, mejillas,
lengua, etc.). Parece que los cantantes experimentados

saben identificar las sensaciones relacionadas con estas
zonas y utilizarlas de forma eficaz. Existe la costumbre de
denominar «lugar de la voz» al conjunto de todas estas
informaciones, tanto desde el punto de vista del observa-
dor como del vocalista. Este término es un poco como un
cajón de sastre, pero es tan habitual que no parece posi-
ble ocultarlo en una evaluación de la voz. Sin embargo, el
conjunto de estas sensaciones se muestra como lo que es
sobre todo durante la rehabilitación: una guía para dirigir
la voz.
A modo de resumen, se puede aceptar que la sensa-
ción de colocar la voz en la zona faringolaríngea (voz en
la garganta) suele considerarse negativa, pues indica un
esfuerzo glótico excesivo. Por el contrario, la impresión
de colocar el sonido «por encima de las cuerdas» indica-
ría una buena emisión vocal. Esto debe matizarse, pues
estas informaciones sensoriales son eminentemente per-
sonales y casi siempre se relacionan con la memoria del
gesto vocal de la persona y, por tanto, con su experiencia
y sus costumbres previas.
Gesto vocal
Se trata de un elemento clave del estudio clínico de la
voz, que interviene en el diagnóstico del mecanismo de
la disfonía, pero también permite la organización de su
tratamiento de rehabilitación. Esta evaluación se realiza
durante la conversación espontánea, pero también con
voz leída, voz proyectada, voz de llamada y canto [41] .
Evaluación del gesto respiratorio: tipo de
respiración; modalidades inspiratorias
La exploración de la respiración requiere la observación
de la caja torácica, de la región abdominal y de la región
cervical en respiración (inspiración y espiración) [42] , así
como en las distintas situaciones vocales y, sobre todo,
en proyección vocal [41] . Se deben buscar las tomas de aire
insuficientes o inadecuadas en pacientes que terminan las
frases «sin aliento». También hay que buscar los golpes
glóticos y las desonorizaciones [43] .
La inspiración que suele utilizarse para la declamación
de la voz fuerte es costodiafragmática. Corresponde a un
descenso completo del diafragma con relajación abdomi-
nal, así como a una ampliación del diámetro torácico
para aumentar el volumen pulmonar. Durante la emi-
sión vocal forzada, debido al estado de tensión de toda
la musculatura postural y respiratoria, estos movimien-
tos sólo se pueden realizar con una pequeña amplitud
y se acompañan de tensiones en los músculos abdomi-
nales. En este caso, la inspiración prefonatoria es menos
profunda y la persona utiliza sus músculos inspiratorios
accesorios para lograr la capacidad pulmonar necesaria
para la fonación. En tal caso, la inspiración se denomina
torácica superior.
Desde el punto de vista terapéutico, la simple observa-
ción de un tipo respiratorio «torácico superior» no se debe
considerar como la demostración de que se necesita una
rehabilitación respiratoria. Puede tratarse simplemente de
la manifestación de un estado de tensión neuromuscular
e incluso psíquica que desestabiliza la función respiratoria
y el tratamiento más adecuado no es por fuerza el del tipo
respiratorio, pues éste no es más que una consecuencia
del estado de tensión.
Soplo fonatorio
Debido a que la voz se produce por el aire fonatorio,
la apreciación por parte del clínico del «motor» de la
voz es una fase fundamental del estudio, pero hay que
prestar mucha atención para no confundir las causas y
las consecuencias: es especialmente frecuente que el estu-
dio muestre una respiración «alta», torácica superior, en
el paciente y que el rehabilitador proponga al paciente
que aprenda a respirar correctamente, lo que en realidad
EMC - Otorrinolaringología
Estudio clínico de la voz  E – 20-753-A-10
carece de todo sentido lógico. Sucede algo muy similar con
los aspectos funcionales. Hay que preferir otro enfoque
relacionado con la necesidad de longitud de la emisión
vocal entre dos tomas de aire (la resis). En el uso no pre-
parado de la voz (cuando la persona elabora su discurso a
medida que lo enuncia), las resis son breves: por lo gene-
ral, menos de dos segundos y, en cualquier caso, nunca
mayores de 3 segundos. Las estrategias que permiten obte-
ner también de forma breve una presión subglótica eficaz
pueden variarse y cambiar de una resis a otra. Los ges-
tos respiratorios que se derivan de ello intervienen sin
dura en la función expresiva del mensaje emitido. En
los usos preparados de la voz (el canto, la declamación
y, también en cierta medida, la voz leída), las resis son
considerablemente prolongadas (8, 10, 15 segundos). Por
consiguiente, los movimientos respiratorios que permiten
obtener estas duraciones tienden a estar estandarizados y
jerarquizados. Durante la emisión, se observa un uso más
sistemático de los músculos abdominales. Los músculos
oblicuos y el transverso abdominal se ven solicitados pre-
ferentemente en lugar de los rectos del abdomen, sobre
todo en personas experimentadas. El gesto respiratorio
del paciente con disfonía refleja esencialmente las dos
alteraciones aerodinámicas posibles, que son el aumento
del flujo (fugas glóticas) y el exceso de presión subglótica
(emisión vocal forzada). Estas alteraciones pueden llegar
incluso a provocar un conflicto con la función vital de la
respiración en forma de una disnea durante la fonación:
las resis parecen excesivamente breves o bien la persona
parece prolongarlas más allá de lo necesario para recu-
perar el aliento. En estos casos, se pueden observar los
signos exteriores de estas alteraciones: las paredes toráci-
cas se deprimen rápidamente al principio de la resis y la
inspiración se realiza con urgencia, es decir, con un pre-
dominio torácico. Suele decirse que el individuo «tiene
una respiración alta». Cuando la situación perdura, el
paciente con disfonía puede fijar este comportamiento y
sistematizarlo, al contrario que la persona eufónica, que
utiliza varias modalidades posibles dependiendo de las
circunstancias.
Para hacerse una idea del comportamiento respirato-
rio del paciente disfónico durante el estudio de la voz,
el médico evalúa los siguientes puntos, considerándolos
negativos si se repiten mucho:
• en el cuello, el uso de los músculos inspiratorios
accesorios (escalenos, esternocleidomastoideos) y una
tumefacción cervical más o menos acompañada de una
ingurgitación de las yugulares durante la emisión;
• en la región escapular, la tensión de los trapecios y el
encogimiento de los hombros durante la fonación;
• en la región torácica, una elevación inspiratoria seguida
de un descenso rápido durante le emisión, así como una
flexión de la espalda durante la emisión;
• en el abdomen, una protrusión, una induración exce-
siva, una reintroducción rápida con la fonación y una
inmovilidad.
También se debe apreciar la adaptación de la espiración
a la longitud de las resis, determinando si son excesivas o
acortadas.
Por último, hay que observar de forma global la relación
tensión-relajación en el acto respiratorio durante la fona-
ción: puede que no haya ningún momento de relajación
muscular, lo que refleja un comportamiento de esfuerzo
tanto en la emisión como en la toma de aire.
Dependiendo del paciente, también se realiza una eva-
luación con voz leída, con declamación y con canto. En
estos casos, se aprecia el dominio de la estrategia respira-
toria aplicada. Los principales elementos que se observan
son los siguientes: durante la emisión, los músculos abdo-
minales deben iniciar la espiración, sin una retracción
excesiva; al volver a tomar aire, debe relajarse sobre todo.
Sin embargo, la valoración de las observaciones realiza-
das en declamación debe realizarse con prudencia en lo
referente a la voz hablada espontánea.
9
E – 20-753-A-10  Estudio clínico de la voz
Evaluación postural de la emisión vocal
forzada: estática, puntos de apoyo y zonas
de tensión [41]
La emisión vocal forzada corresponde a la aplicación
de tensiones excesivas no sólo en la función respiratoria y
neumofonatoria (cf supra), sino también de tensiones seg-
mentarias en la región cervical, sobre todo, o de anomalías
posturales globales. De forma sintética, la conclusión de la
evaluación ofrece una impresión global de uso forzado o
de inhibición del gesto. Permite adaptar el tratamiento,
sobre todo de tipo rehabilitador, gracias al análisis de
los detalles. El uso forzado de la voz corresponde a un
aumento de las tensiones musculares perilaríngeas y pos-
turales durante la fonación. Las modificaciones posturales
observadas son el avance del mentón, las tensiones cervi-
cales, un descenso torácico y una flexión de la columna
torácica [44] . Estas modificaciones se relacionan con las
siguientes modificaciones respiratorias:
• postura global fonatoria: debe observarse la calidad de
los apoyos en el suelo. Hay que determinar si existe
una tonicidad en la bipedestación y la posición sen-
tada o una hipotonicidad con una exageración de las
curvaturas fisiológicas de la columna vertebral. Tam-
bién debe apreciarse si se produce una proyección hacia
delante de la cabeza y de la mandíbula e incluso del
cuerpo en las llamadas y en los tonos agudos del canto,
si existe una rigidez corporal global y si la gestualidad
de acompañamiento de la voz es tranquila, natural o
desordenada;
• modificaciones segmentarias: hay que determinar si
hay contracción de la musculatura cervical (esterno-
cleidomastoideos, extensores de la nuca), tumefacción
de la parte baja del cuello, venas ingurgitadas (lo que
refleja un bloqueo del retorno venoso por las con-
tracciones intempestivas de los músculos del cuello).
También se deben palpar los músculos suprahioideos
para identificar su estado de tensión;
• laringe: debe localizarse con un dedo y seguir sus movi-
mientos. Hay que apreciar si es una laringe situada en
posición alta e inestable, así como determinar la movi-
lidad de los cartílagos tiroides y cricoides [3] ;
• resonadores: su volumen, su modo de abertura hacia
el exterior y su modo de utilización son determinantes
para el funcionamiento del vibrador laríngeo. Deben
explorarse la lengua (movilidad y posición de reposo),
la orofaringe, la nariz y el cavum, así como el velo
del paladar (longitud, movilidad). La exploración física
también se centra en la articulación del habla: modo de
articulación, fluencia del habla, pausas, etcétera.
Observaciones sobre los aspectos postural y de las
tensiones
La postura (o actitud) es la disposición de los distin-
tos segmentos corporales entre sí en un momento dado.
La bipedestación se considera la postura de referencia, y
la que solicita el menor trabajo muscular se denomina
bipedestación «cómoda». La emisión vocal forzada induce
modificaciones posturales, por lo que la rehabilitación
debe permitir el aprendizaje de una postura adecuada.
Los ejercicios posturales integrados en el tratamiento de
las afecciones vocales han demostrado ser eficaces para la
mejoría de la voz. Por tanto, el estudio de la postura es
útil para diagnosticar las disfunciones posturales y diri-
gir con más precisión las acciones terapéuticas. Para ello,
hay que conocer las tensiones musculares sobre las que se
puede actuar, para acercarse lo más posible a la postura
«cómoda».
Los principales ejes de la postura que interactúan con
el gesto vocal que se evalúa durante este estudio son tres:
• la verticalidad o bipedestación definida en los tres pla-
nos del espacio [45–51] ;
• el equilibrio postural (o anclaje al suelo), que depende
de la actividad postural, se organiza respecto a la atrac-
10
ción terrestre y tiene como objetivo oponerse a esta
fuerza, lo que crea una función de estabilización [52] ;
• el tono [53, 54] , del que se evalúa el tono de fondo (en
reposo), el tono postural (en bipedestación, mantiene el
equilibrio estático y dinámico) y el tono de acción (par-
ticipación de los músculos en las actividades motoras
directas e indirectas).
En el estudio se evalúa la adaptación de estos tres ejes a
los diferentes usos de la voz (voz hablada, voz fuerte, voz
cantada) [46, 47, 50] .
Cada estrategia de utilización de la voz provoca una
adaptación de la postura, de la respiración y de la arti-
culación. El gesto vocal se modifica en su conjunto, por
lo que influye sobre la postura. El papel del rehabilitador
consiste en permitir al paciente que encuentre el gesto
más eficiente a la vez que se respeta su morfología y su
propia postura de referencia. Sólo de este modo la rehabi-
litación podrá tener una eficacia estable en el tiempo. En
este caso, el objetivo no es seguir un estándar teórico, sino
adaptarse al paciente y proporcionarle los medios para uti-
lizar del mejor modo las capacidades de las que dispone.
Estas capacidades son variables entre las distintas personas
según su morfología, su estática y su tono.
 Aspectos psicológicos
La voz, en asociación con la personalidad, forma parte
del núcleo de las interacciones humanas. Por tanto, los
trastornos vocales se inscriben en la historia de la per-
sona e intervienen en los planos emocional y social. Las
personas con disfonía suelen presentar un perfil psicoló-
gico especial, dominado por el estrés y la ansiedad [55] . En
especial, un trastorno vocal puede estar causado o acen-
tuado por un estado emocional o ciertos factores de la
personalidad. Por tanto, puede considerarse que si las
emociones y la personalidad del paciente no se tienen
en cuenta en el estudio y el tratamiento del problema,
este será ineficaz a largo plazo [56–58] . Hay muchos métodos
que permiten analizar el perfil psicológico del paciente.
El primero es, evidentemente, la entrevista informal cen-
trada en su vivencia. Durante el estudio, el terapeuta trata
de observar la capacidad del paciente para expresar su
motivo de consulta y lo que desea. Se debe dar ocasión
al paciente para permitirle verbalizar la percepción de su
propia voz. La verbalización del síntoma ayuda a que el
paciente tome consciencia del trastorno. Por otra parte,
todas las informaciones corporales (posturas, gestos) o lin-
güísticas (palabras, giros de frases) pueden ayudar a que el
terapeuta defina a su paciente.
El análisis transaccional puede ser una herramienta para
comprender el comportamiento vocal [59] . Permite, sobre
todo, evaluar el modo de interacción con el otro. Un
análisis transaccional puede realizarse a partir de un auto-
cuestionario de posiciones de vida que consta de 32 ítems
que el paciente debe puntuar según una escala de 1 a 10.
Las posiciones de vida son actitudes «crónicas» que depen-
den, por una parte, de la autoimagen y, por otra, de la
imagen que el paciente se hace de los demás. Los terapeu-
tas de la voz pueden utilizar de manera provechosa este
método, pero requiere una formación específica.
La relación terapeuta-paciente, situada en el núcleo del
dispositivo de rehabilitación, es un factor determinante
para el éxito del tratamiento. El análisis transaccional y
la programación neurolingüística son herramientas que
permiten favorecer esta relación, al crear unas condiciones
de comunicación óptimas.
La programación neurolingüística es un enfoque de la
comunicación y del cambio elaborado por Bandler y Grin-
der [60, 61] . Permite a la persona desarrollar su habilidad
relacional y ser capaz de iniciar procesos generadores de
cambios profundos y duraderos. Se trata de una terapia
contractual, generadora de una nueva conducta. Se pide
EMC - Otorrinolaringología

al paciente que describa el estado en el que se encuentra
(estado actual), que no le gusta y que le molesta, y des-
cribir el estado en el que querría estar (estado deseado),
fijando unos objetivos precisos y positivos a corto, medio
y largo plazos.
El análisis transaccional, elaborado por Berne en la
década de 1970 [59, 62] , es un nuevo enfoque de la com-
prensión de sí mismo y de los demás. En él, se propone
un método de análisis y de comprensión de la conducta y
permite un análisis completo de la personalidad y de los
intercambios interpersonales con ayuda del cuestionario
de «las posiciones de vida». Dichas posiciones son acti-
tudes crónicas. Según el postulado del método, nuestras
relaciones con los demás dependen de las imágenes que
nosotros nos hacemos de ellos y de nosotros mismos, de
las opiniones o representaciones que tenemos de nosotros
mismos y de nosotros respecto a los demás, y que se puede
esquematizar de la siguiente forma:
• perfil OK+/OK+: persona activa, realista y optimista. Es
una persona que piensa que siempre hay una posibi-
lidad de intercambio o de acción interesante con los
demás;
• perfil OK+/OK−: persona que reacciona con cólera,
posicionándose como una víctima. Nunca se cree res-
ponsable y acusa siempre a los demás de lo que es
negativo;
• perfil OK−/OK+: persona que se siente inferior a los
demás. Es la posición de vida de una persona depresiva,
que tiende a replegarse sobre sí misma y a desvalori-
zarse;
• perfil OK−/OK−: persona que tiene una imagen nega-
tiva de sí misma y del mundo. El individuo expresa
lasitud y desesperanza.
Cada persona tiene una posición de vida basal, pero
puede verse influenciada por las situaciones y las tensio-
nes ambientales. Por tanto, es posible lograr un cambio
de actitudes y de conductas.
Se pueden proponer otros muchos tests de personali-
dad, en la mayoría de las ocasiones bajo el control de
un psicólogo. Sin pretender ser exhaustivos, puede citarse
el test de Cloninger, que contempla la personalidad en
dos dimensiones: el temperamento innato e inmutable,
y el carácter adquirido y evolutivo [63, 64] . Se puede realizar
una exploración completa de la personalidad del paciente
con ayuda de un autocuestionario que explora, por una
parte, los cuatro componentes del temperamento (bús-
queda de novedad, evitación del peligro, dependencia de
la recompensa y persistencia) y, por otra parte, los tres
componentes del carácter (determinación, cooperación y
trascendencia). El uso de este test suele reservarse a los
psicólogos. Se puede asemejar a los tests de ansiedad.
El factor común de todos estos tests es precisamente
el hecho de recurrir a los servicios de un psicólogo en el
estudio. Esto no plantea problemas en los estudios reali-
zados en centros totalmente volcados en la investigación.
El manejo de estos tests en la práctica clínica diaria debe
realizarse con prudencia.
 Exploración vocal
instrumental
Análisis acústico
La necesidad creciente de evaluaciones cuantitativas
de los actos asistenciales, tanto en el ámbito de la voz
como en los demás, hace que los clínicos se apropien de
los distintos métodos instrumentales propuestos por los
investigadores, así como por los fabricantes de disposi-
tivos. No obstante, estas técnicas siguen siendo difíciles
de interpretar, porque se basan en métodos diversos, mal
dominados por los clínicos y, en ocasiones, incluso con
una base científica poco sólida.
EMC - Otorrinolaringología
Estudio clínico de la voz  E – 20-753-A-10
Metodología general
No existe un dispositivo de análisis de la voz que per-
mita un análisis totalmente automatizado y que libere al
examinador de todas las tareas metodológicas. Por el con-
trario, la gran variabilidad de la voz normal y patológica,
así como la complejidad de las mediciones efectuadas y
de su interpretación obligan a un aprendizaje mínimo de
los métodos utilizados.
Se han comercializado varios programas informáticos
editores de la señal para visualizar la señal en bruto y sus
transformaciones, así como los cálculos realizados o pro-
puestos. Es útil disponer al menos del programa gratuito
Praat, que dispone de la mayoría de las funcionalidades
existentes en los programas más caros. La interpretación
de los datos obtenidos debe tener en cuenta la variabili-
dad de las mediciones y se puede afirmar globalmente que
cuanto más grave es la disfonía, mayor debe ser el número
de repetición de las mediciones. En la práctica, al menos se
deben realizar tres mediciones en la mayoría de los casos
y hay que emplear el valor medio [65] .
Determinación de la frecuencia
Se expresa en hertzios (1 Hz = 1 ciclo/s) o en notas musi-
cales y existen tablas de correspondencia entre ambos
tipos de valor. La frecuencia de vibración corresponde a
la altura de la voz e informa de la masa vibrante a nivel
de las cuerdas. Éste es el motivo por el que las mujeres
tienen una frecuencia más aguda (menor masa) de alrede-
dor de 200 Hz y los varones una frecuencia más grave de
alrededor de 100 Hz. En patología, sobre todo, el edema
de Reinke que aumenta la masa de la cuerda vocal, pro-
voca una voz más grave. Para la determinación objetiva
de la frecuencia se pueden utilizar dos métodos principa-
les: el análisis espectral, del que existen varios algoritmos
especializados, y la determinación ciclo tras ciclo (análisis
temporal). Cada uno de estos métodos presenta ventajas
e inconvenientes. La detección ciclo a ciclo del período
se ve muy alterada por la presencia de las consonantes y
de las paradas vibratorias y obliga a recurrir a enunciados
específicos en los que la vibración de las cuerdas no se
detiene. Un método parecido, pero más aleatorio, consis-
ten en pedir al paciente que produzca una vocal sostenida
a la altura habitual y la experiencia perceptiva del exami-
nador permitirá determinar si esta indicación de «altura
habitual» se respeta.
Intensidad
Se expresa en decibelios, que son una transformación
logarítmica de los valores lineales de la presión acústica.
Su determinación objetiva se realiza con un sonómetro,
que es en realidad un micrófono escalonado. La determi-
nación de la intensidad en valor absoluto requiere que se
respete escrupulosamente las condiciones técnicas reque-
ridas y, sobre todo, la distancia boca/micrófono. El valor
de la presión acústica depende del cuadrado de la distan-
cia y una diferencia de unos centímetros puede provocar
diferencias considerables. El hecho de usar un valor loga-
rítmico tiene como corolario que una variación de tan sólo
3 dB corresponde a una duplicación de la presión acústica.
En la práctica, el valor absoluto de la intensidad de
la voz presenta una variabilidad muy grande. En espe-
cial, una persona tiene dificultades para reproducir varias
veces seguidas una voz a la misma intensidad. Por tanto,
su medición en valor absoluto apenas permite estable-
cer conclusiones en un estudio de la voz. Puede ser más
útil y reproducible medir la intensidad más baja o la más
fuerte. En clínica, aunque el paciente consulte por una
voz débil o «escasa», la medición de la intensidad se uti-
liza poco de forma aislada. Se emplea más en el contexto
del fonetograma (cf supra) o de algunos protocolos de aná-
lisis multiparamétrico, como el índice de gravedad de la
disfonía [66] .
11
E – 20-753-A-10  Estudio clínico de la voz
Figura 5. Aparato EVA que permite el registro simultáneo de
mediciones acústicas y aerodinámicas.
Inestabilidad
La mayoría de las afecciones vocales pueden provocar
una inestabilidad del sonido emitido. Esta inestabilidad
puede presentarse de diversas formas, sobre todo en fun-
ción de la escala del tiempo en la que sea perceptible [67] .
De este modo, se pueden observar temblores, que en rea-
lidad son oscilaciones a medio plazo de la frecuencia
fundamental, microirregularidades de la vibración debido
a anomalías locales del mecanismo vibratorio, paradas
vibratorias bruscas o cambios de octava. El apartado de la
medición de las inestabilidades es el que cuenta con una
cantidad casi innumerable de referencias bibliográficas,
pues los métodos propuestos son muy diversos. Nuestro
objetivo no es detallarlas (puede encontrarse un estudio
muy completo en los trabajos de Kent [68] o Baken y Orli-
koff [65] ), sino presentar las grandes familias de métodos y
sus limitaciones.
Los cambios del estado vibratorio de las cuerdas voca-
les perceptibles al oído, como las paradas vibratorias
(«blancos») o los cambios bruscos y no deseados de la
frecuencia («gallos»), en ocasiones con cambios de octa-
vas, están presentes en muchas afecciones, aunque no
existe un protocolo de medición específica aparte de
la constatación de estos fenómenos en un editor de
señal. En la práctica, el análisis espectral 3D (denominado
sonográfico) es el modo de representación más intuitivo
(Fig. 5).
Las irregularidades a corto plazo son fluctuaciones
vibratorias aleatorias, de una duración muy corta, del
orden de la duración de un ciclo glótico. Se perciben como
un sonido rayado o una ronquera. Los índices suponen
que estas fluctuaciones se producen de forma aleatoria
y hacen referencia alrededor de una media. Respecto a
la frecuencia, se pueden citar la desviación típica del
período y el jitter (el más utilizado es el jitter factor, que es
un porcentaje relacionado con la frecuencia fundamen-
tal [habitualmente denominada F0 ] media de la señal).
Respecto a la intensidad, también se puede citar la des-
viación típica de la amplitud de un ciclo a otro, así como
el shimmer, que es el equivalente exacto (en el contexto
de la intensidad) del jitter. La manipulación y, por tanto,
la interpretación clínica de estos índices son complicadas.
La determinación muy precisa de la duración de cada ciclo
supone que, además de utilizar solo métodos temporales,
debe disponerse sobre todo de algoritmos pertinentes para
la determinación de la frecuencia, lo que puede ser difícil
cuando la señal es compleja e irregular. En la práctica,
los valores de jitter y de shimmer sólo pueden conside-
rarse fiables por debajo de un cierto valor (alrededor del
3-5% [69] ). Por último, esta propia inestabilidad es muy
variable de un momento a otro, sobre todo en pacientes
muy disfónicos. Para soslayar la dificultad relacionada con
12
la determinación de la frecuencia para el cálculo del índice
de inestabilidad, se ha propuesto un método denominado
de los coeficientes de Lyapunov, basado en un principio
diferente [70] , pero cuya interpretación fisiopatológica sólo
es intuitiva. Por todos estos motivos, la utilización clí-
nica de estos índices debe ser muy prudente y su empleo
con fines de peritaje debe evitarse en la medida de lo
posible.
Parámetros acústicos de la fuga glótica
La disfunción vibratoria provoca en muchos casos
una fuga glótica: el aire fonatorio que no se trans-
forma en sonido provoca un ruido de escape, sobre todo
debido a las turbulencias aéreas. El análisis espectral
se basa en el teorema de Fourier, según el cual cual-
quier sonido complejo puede descomponerse en una serie
de sonidos sinusoidales (los armónicos) cuya frecuen-
cia es un múltiplo de F0 . La interpretación del análisis
espectral puede ser visual en gráficas elaboradas por los
dispositivos. Los primeros estudios utilizaron la represen-
tación tridimensional clásica denominada «sonagráfica»
en modo estrecho, en referencia a un aparato ya antiguo
(Sona-Graph). El interés principal del método es la con-
servación de un documento gráfico relativamente fácil de
interpretar.
La analogía que suele hacerse con la huella dactilar no
es más que una ilusión: el análisis espectral no es ni mucho
menos un elemento invariable que permita la identifica-
ción de una voz concreta con fines de peritaje. Por tanto,
se debe tener la máxima prudencia ante este método a
pesar de sus innegables cualidades visuales. Sin embargo,
el método sigue siendo una herramienta de gran valor en
el análisis de trastornos del habla que quedan fuera del
ámbito de este artículo.
En cambio, la cuantificación del análisis espectral ha
sido objeto de muchos trabajos en los que se ha usado
alguna de las muchas variantes (transformada de Fourier,
transformada de Hilbert, transformada en ondículas) [65] .
Se trata sobre todo de realizar el cociente entre la energía
sonora transformada en armónicos y la energía no trans-
formada, porque esta última sólo corresponde a «ruido»
y no a un fenómeno periódico (ruido de escape aéreo,
inestabilidad de la señal). La importancia del componente
de ruido en la señal puede expresarse por la proporción
señal/ruido o por la proporción armónico/ruido que pare-
cen ser variables acústicas con una buena correlación con
el grado de disfonía [71–76] . Por lo general, la medición de
la proporción señal/ruido es más eficaz que la medición
del jitter o del shimmer en el análisis de la disfonía [75, 76] ,
pues los resultados de las correlaciones para la propor-
ción señal/ruido son más elevados que para el jitter o el
shimmer.
Parámetros aerodinámicos
Tiempo máximo de fonación
En la práctica, la determinación del tiempo máximo
de fonación (TMF) consiste en pedir al paciente que pro-
duzca una vocal sostenida durante el máximo tiempo
posible. Se realizan varios intentos y se tiene en cuenta
el máximo valor. El método más sencillo consiste en uti-
lizar un cronómetro, pero también es posible medir el
tiempo mediante cursores en un editor de señal en un
ordenador.
Existen variantes menos usadas, pero que pueden ser
útiles. La proporción entre el TMF y la capacidad vital
(medida con un espirómetro) proporciona el cociente
fonatorio (que se expresa en porcentaje). La determina-
ción del cociente s/z (es decir, del TMF con el sonido «s»
[sordo] y con el sonido «z» [sonoro]) también proporciona
una idea indirecta de la fuga glótica.
EMC - Otorrinolaringología
 Estudio clínico de la voz  E – 20-753-A-10

Cuadro 3.
Valores del análisis instrumental de la voz con el sistema EVA en función del grado de calidad de la voz.
Grado 0M/V (49/25) Grado 1M/V (83/26) Grado 2M/V (141/57) Grado 3M/V (35/33)
F0 M 218 (28) 204 (34) 195 (37) 208 (57)
V 122 (24) 131 (27) 130 (33) 167 (32)
Int (dB) M 88 (4) 88 (5) 89 (5) 89 (5)
V 88 (4) 92 (7) 93 (5) 89 (9)
Jitter (%) M 0,49 (0,13) 0,60 (0,28) 1,13 (1,53) 4,51 (5,54)
V 0,55 (0,16) 1,02 (0,65) 2,02 (2,75) 10,58 (13,21)
CL (bits/s) M 117 (74) 133 (76) 249 (291) 622 (536)
V 156 (83) 217 (141) 323 (251) 950 (1 000)
SR-Rf>0 (%) M 58,4 (13,8) 56,7 (14,2) 52,2 (15,4) 40,6 (19,2)
V 62,1 (14,1) 49,2 (19,2) 58,7 (11,1) 40,7 (14,4)
SR-Rf>1 kHz (%) M 23,1 (7,8) 19,2 (7,4) 15,0 (7,2) 10,1 (6,4)
V 21,7 (9,9) 15,5 (10,3) 15,1 (6,5) 7,0 (4,3)
FAB (cm3 /s) M 136 (58) 168 (59) 210 (102) 305 (151)
V 153 (66) 191 (69) 322 (162) 446 (287)
PSGE (hPa) M 6,7 (1,5) 7,7 (2,0) 9,9 (3,2) 11,2 (4,0)
V 6,7 (1,6) 9,7 (3,4) 10,8 (3,3) 14,2 (4,2)
Extensión (Hz) M 410 (127) 316 (130) 199 (87) 168 (81)
V 294 (133) 215 (136) 141 (86) 141 (81)
TMF (s) M 13,6 (5,1) 10,5 (4,0) 7,6 (2,9) 5,3 (3,0)
V 24,0 (8,8) 13,4 (5,0) 9,3 (4,8) 4,7 (2.7)

V: varones; M: mujeres; F0 : frecuencia; Int: intensidad; CL: coeficiente de Lyapunov; RSN: relación señal/ruido; FAB: flujo de aire bucal; PSGE: presión
subglótica estimada; TMF: tiempo máximo de fonación.

Flujo de aire fonatorio azar, porque los dispositivos comerciales ofrecen una gran
cantidad de mediciones a menudo redundantes y que con-
Le medición directa de la cantidad de aire que atraviesa
tribuyen todavía un poco más a opacificar el ámbito ya
las cuerdas vocales es un método simple desde el punto de
complejo del análisis instrumental.
vista conceptual de evaluar la fuga glótica, incluso aunque
Basándonos en el sistema EVA (Cuadro 3), hemos ela-
en sentido estricto no se trate de una medición de la propia
borado un análisis multiparamétrico de muchos casos, en
voz. El método usado en el sistema EVA es una determi-
especial con un estudio estadístico discriminativo desti-
nación de la cantidad de aire que atraviesa una mascarilla
nado a demostrar que una combinación de las variables
de silicona que se aplica sobre la cara del paciente [77]
medidas permite predecir el juicio perceptivo establecido
(Fig. 5).
por un jurado. De este modo, hemos demostrado que,
Se puede establecer un índice de rendimiento glótico
tanto en varones como en mujeres, esta discriminación
a partir del flujo de aire empleando la proporción entre
es pertinente en más de un 80%. Se han propuesto otros
la intensidad (en dB) y el flujo de aire (en cm3 /s). Esta
intentos de clasificación de la voz a partir de un con-
magnitud es físicamente homogénea, pues es la propor-
junto de parámetros, sobre todo acústicos, de los que
ción entre una energía acústica y una energía aerodin-
puede citarse sobre todo el índice de gravedad de la
ámica.
disfonía [66] .

Estimación de la presión subglótica

La medición objetiva de la presión es relativamente
invasiva y requiere la introducción de un catéter en la
tráquea subglótica y su conexión a un detector de pre-
sión, como el disponible en el sistema EVA. Smitheran y
Hixon han propuesto un método de estimación indirecta
mediante la presión intrabucal durante la producción de
una serie de «papapa» [78] . Este método es muy fiable y en la
actualidad está muy difundido. Permite una apreciación
directa del uso forzado de la voz del paciente. Se puede
realizar en condiciones habituales (voz de intensidad
cómoda) o con la menor intensidad posible (determina-
ción del umbral fonatorio).
Mediciones multiparamétricas
La variabilidad individual de cada medición y el carácter
intrínsecamente multidimensional de la voz han llevado
a muchos autores a proponer métodos multiparamétricos
en los que se combinan varios métodos, en la mayoría de
los casos para lograr una mejor clasificación de las mues-
tras sonoras por un jurado de expertos. Sin embargo, la
elección de los parámetros medidos no debe dejarse al
Electroglotografía
La electroglotografía (EGG) es un método no inva-
sivo de medición de la impedancia eléctrica translaríngea.
Mediante dos electrodos colocados en el cuello del
paciente a ambos lados del cartílago tiroides, una
corriente de alta frecuencia circula a través de la laringe.
La corriente pasa con más facilidad cuando los pliegues
vocales están en contacto y con menos facilidad cuando
se separan. Esta exploración permite el estudio del funcio-
namiento laríngeo en condiciones fisiológicas del habla
espontánea, pues ningún aparato molesta al paciente.
El trazado registrado se presenta como una sucesión de
ondas que representan una imagen de la abertura y del
cierre de las cuerdas vocales durante la fonación. En los
casos patológicos, se observan irregularidades de la curva,
una prolongación de la fase de cierre cuya pendiente se
atenúa o una reducción de la proporción entre la fase de
cierre y la fase de abertura.
Esta exploración no permite de forma específica reali-
zar un diagnóstico, evaluar la amplitud de la ondulación
mucosa, ni diferenciar las anomalías de una cuerda vocal

EMC - Otorrinolaringología 13
E – 20-753-A-10  Estudio clínico de la voz
respecto a la otra, pero los métodos utilizados en el apar-
tado previo pueden aplicarse a la señal EGG en lugar de
la señal vocal microfónica [67, 79] .
Electromiografía laríngea
La electromiografía (EMG) laríngea es un método de
exploración con fines diagnósticos, pronósticos y terapéu-
ticos de los trastornos de la movilidad laríngea. La EMG
laríngea consiste en registrar la actividad eléctrica de los
músculos laríngeos insertando un electrodo en el mús-
culo, lo que permite registrar su actividad en reposo, en
respiración y en fonación.
El trazado EMG en una persona sana consta de una
sucesión de potenciales de acción. Los músculos laríngeos
están silentes en reposo. El músculo vocal se activa en
fonación, el músculo cricoaritenoideo en inspiración y el
músculo cricotiroideo con la voz de cabeza. Durante una
contracción voluntaria, la actividad eléctrica del músculo
es profusa, continua y sin variación. Si el músculo está
desnervado, se observa un silencio eléctrico. En las disfo-
nías espasmódicas, los potenciales de acción tienen una
amplitud aumentada, con una ráfaga prefonatoria [80] .
La realización de una EMG requiere la presencia de un
otorrinolaringólogo y de un electrofisiólogo. En la mayo-
ría de las ocasiones se realiza por vía percutánea en un
paciente despierto [81] .
Las indicaciones son:
• las inmovilidades cordales: la EMG permite diferen-
ciar una parálisis laríngea de una inmovilidad cordal
de origen mecánico (luxación cricoaritenoidea). En una
inmovilidad cordal de origen mecánico, no se observa
un trazado neurógeno. En la práctica, esto no cam-
bia en realidad la actitud terapéutica. La aportación
de la EMG como elemento pronóstico de la recupera-
ción de la movilidad cordal no se ha establecido con
claridad. La interpretación de los trazados correspon-
dientes a los procesos de desnervación y de reinervación
es difícil, sobre todo pasado un tiempo de la instaura-
ción de la parálisis. Por otra parte, la demostración de
una recuperación nerviosa no es sinónimo de recupera-
ción de la movilidad cordal. En las parálisis unilaterales,
si la rehabilitación no permite una recuperación vocal
suficiente, se puede efectuar la inyección de grasa en
el músculo vocal, aunque la inmovilidad laríngea no
sea definitiva. De forma general, la EMG no es indis-
pensable para proponer el tratamiento de una parálisis
laríngea, salvo si se plantea una reinervación [82] . En
las disfonías postiroidectomía o después de un trauma-
tismo cervical anterior, la afectación del nervio laríngeo
externo no siempre es fácil de poner de manifiesto clí-
nicamente, por lo que la EMG del cricotiroideo es útil;
• las disfonías espasmódicas: la EMG confirma el diagnós-
tico de disfonía espasmódica, que ya se ha establecido
de forma perceptiva, y los datos de las pruebas comple-
mentarias (parámetros acústicos y aerodinámicos). En
esta indicación, permite sobre todo localizar el músculo
vocal (disfonía espasmódica en aducción, temblor esen-
cial de la voz) y el músculo cricoaritenoideo posterior
(disfonía espasmódica en abducción) de forma precisa
para la inyección de toxina botulínica. En un estudio
de tipo medicina basada en la evidencia, sólo esta indi-
cación de la EMG demostró ser útil, con dos estudios
de nivel de prueba de clase III [83] .
No existe ninguna contraindicación absoluta para esta
exploración, aunque conlleva un riesgo de hematoma
intracordal: en los pacientes que reciben anticoagulantes,
se recomienda pasar a heparina de bajo peso molecular,
que se interrumpirá el día de la exploración, sobre todo si
se realiza una exploración bilateral y con mayor razón si
existe una diplejía laríngea. Los otros efectos secundarios
descritos en la literatura son el laringoespasmo y el edema
laríngeo [84] .
14
 Síntesis
Estudio vocal mínimo
Es el estudio vocal que es de esperar antes y después de
cualquier tratamiento con fines vocales (rehabilitación,
microcirugía). Este estudio puede realizarlo indistinta-
mente un médico o un logopeda y debe constar, como
mínimo, de:
• una grabación de la voz con un sistema digital. Se debe
conservar para comparaciones posteriores;
• una evaluación cuantitativa del problema vocal del
paciente. Dependiendo del material disponible, puede
tratarse al menos de una determinación del tiempo
máximo de fonación y de una evaluación perceptiva
global. Si es posible, se añade la determinación de la
proporción señal/ruido y del jitter (se necesita el pro-
grama Praat), así como la determinación de la extensión
vocal;
• la autoevaluación por el paciente de su voz y de sus
molestias, mediante alguna de las escalas disponibles;
• la evaluación de las tensiones musculares y respiratorias
del paciente, para fijar las referencias para la rehabilita-
ción vocal.
La ELS ha propuesto estandarizar la evaluación de los
pacientes con disfonía mediante la combinación del aná-
lisis perceptivo, la videoestroboscopia, el análisis acústico
y aerodinámico, así como la evaluación subjetiva por el
propio paciente [9] :
• evaluación perceptiva: grado global, ronquera, compo-
nente aéreo;
• videolaringoestroboscopia: oclusión glótica, regulari-
dad, ondulación mucosa y simetría;
• evaluación acústica: jitter, shimmer, extensión vocal (fre-
cuencia más baja y más elevada), intensidad mínima;
• evaluación aerodinámica: tiempo máximo de fonación
y cociente fonatorio;
• autoevaluación por el paciente.
Se trata de lo mínimo que debe realizarse para permi-
tir un estudio comparativo de los distintos tratamientos
de las disfonías. Las voces de sustitución y las disfonías
espasmódicas requieren otros elementos de análisis.
Estudio vocal especializado
El análisis instrumental puede continuarse en algu-
nos casos difíciles con mediciones aerodinámicas de flujo
de aire fonatorio y de presión subglótica, que pueden
efectuarse con un sistema específico como el EVA. Estas
mediciones de flujo y de presión son muy válidas y per-
miten cuantificar, respectivamente, la fuga de aire glótico
y el uso forzado de la voz. No se trata de mediciones de la
propia voz, sino del sistema neumofonatorio.
Lo mismo sucede con la EMG, cuyo principal campo de
aplicación es el tratamiento de las disfonías espasmódicas,
pero que no forma parte en sentido estricto del propio
estudio vocal.
Por último, a lo largo de todo el estudio nosotros
observamos los aspectos psicológicos relacionados con el
trastorno vocal: la personalidad del paciente, su conducta
en interacción, los factores emocionales desencadenantes,
agravantes o de mantenimiento del trastorno y su propia
percepción de dicho trastorno. Puede que sea necesario
realizar un estudio psicológico e incluso un tratamiento
específico.
«Contrato» vocal
El tratamiento de un trastorno vocal puede consis-
tir únicamente en rehabilitación o combinar cirugía y
rehabilitación. En todos los casos, se debe establecer un
contrato entre el paciente y el terapeuta. El estudio vocal
constituye un inventario del trastorno. Es la base sobre
EMC - Otorrinolaringología

la que el terapeuta, de acuerdo con el paciente, se apoya
para definir el estado al que se quiere llegar mediante
el tratamiento. Es importante definir un objetivo rea-
lista y alcanzable. Dependiendo del estudio inicial y del
objetivo fijado, el terapeuta define las modalidades del tra-
tamiento. Por esta razón, lo que él escoge observar durante
el estudio debe estar justificado: las informaciones recogi-
das aportan pistas terapéuticas. Al final del tratamiento,
otro estudio vocal permite verificar si el contrato se ha
cumplido en parte o del todo. No se trata sólo de mejorar
los rendimientos vocales del paciente (es decir, el resul-
tado de las mediciones instrumentales), sino de responder
a su motivo de consulta inicial. Este estudio inicial puede
constituir la base de un nuevo tratamiento y, por tanto,
de un nuevo contrato.
 Conclusión
El estudio clínico de la voz es un proceso largo y requiere
una habilidad clínica que se adquiere con la experiencia.
La evaluación de la voz es necesaria para el tratamiento
de las disfonías, con el fin de caracterizar el problema al
principio del tratamiento y evaluar la eficacia de éste, sea
del tipo que sea. Existen muchos parámetros que pueden
evaluarse y es necesario adaptarse a la situación clínica y
al material disponible.
La evaluación perceptiva es primordial: el oído humano
sigue siendo en la actualidad el mejor modo de evaluar la
calidad vocal. Los pacientes consultan porque perciben
que su voz es diferente o anómala y juzgan la eficacia del
tratamiento vocal en función de la mejoría perceptiva de
su voz.
El análisis de las disfonías es multidimensional y
multiparamétrico. Cada parámetro aporta informaciones
diferentes sobre los aspectos de la producción sonora por
la laringe. Los parámetros objetivos varían en función del
tipo de disfonía y de su gravedad; ningún parámetro basta
por sí solo para caracterizar la voz patológica.
La evaluación instrumental presenta limitaciones,
sobre todo una metodología variable según los progra-
mas informáticos respecto a los cálculos realizados, lo que
dificulta la comparación de los trabajos publicados.
Agradecimientos: Queremos expresar nuestra gratitud a Benoit Amy
de la Bretèque, Françoise Gauthier, Marie-Dominique Guarella, Joana
Révis, Danièle Robert, Camille Robieux, Christine Spezza, Sylvain
Delpierre, Camille Galant, Aurélia Garcia, Laura Lapierre y Elodie
Minghelli.
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A. Giovanni, Professeur d’oto-rhino-laryngologie à la Faculté de médecine de Marseille, directeur d’équipe du Laboratoire Parole et Langage
(UMR 7309) du CNRS, Aix-Marseille Université (antoine.giovanni@ap-hm.fr).
Centre hospitalier universitaire de la Timone, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 5, France.
S. de Saint-Victor, Praticien attaché, oto-rhino-laryngologiste-phoniatre.
Service d’oto-rhino-laryngologie, Centre hospitalier universitaire Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon, 33076 Bordeaux cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Giovanni A, de Saint-Victor S. Estudio clínico de la voz. EMC -
Otorrinolaringología 2013;42(4):1-17 [Artículo E – 20-753-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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