NOMBRE DEL ALUMNO:

Alfredo Isaías Méndez González

MATRÍCULA:
127745

GRUPO:
SC07

NOMBRE DE LA MATERIA:
MC (15) Certificación y acreditación de la calidad

DOCENTE ASESOR DE LA MATERIA:

Mtro. Mauricio Esquivel Maldonado

NÚMERO Y TEMA DE LA ACTIVIDAD:

Actividad 4 “Reconociendo el procedimiento para la certificación de una
institución de salud”

CHETUMAL QUINTANA ROO, MARZO 01 DEL 2021

Objetivo:

Reconocer los planes de acción que debe efectuar una institución de salud, con
la finalidad de obtener una certificación de la calidad, de acuerdo con los
parámetros estipulados por el Consejo de Salubridad General.

Instrucciones:

Consulte la lectura:

Manual del proceso para la certificación de hospitales (2009) expedido por el

Consejo de Salubridad General.

Disponible en el apartado Recursos de Apoyo.

Ubíquese en los capítulos 7, 8, 9, 10 y 11 y, a partir de ello, realice lo siguiente:

a) Seleccione 25 de los 39 rastreadores de:

 Pacientes
 Sistema de manejo de medicamentos
 Sistema de control de infecciones
 Sistema de uso de la información
 Sistema de administración y seguridad de las instalaciones
b) Establezca una estrategia (expectativa) de cómo debieran ser
gestionados los 25 rastreadores seleccionados.
c) Describa cómo son gestionados dichos rastreadores en la institución de
salud en la que labora, contrastando la expectativa con la realidad.

En caso de que no labores en una institución de salud establezca un plan de

acción de cómo lograría llevar a la práctica la expectativa descrita previamente.

d) Redacte una conclusión de mínimo 700 palabras en la que argumenta si

la institución en la que labora sería capaz de alcanzar una certificación,
de acuerdo con la realidad descrita y fundamenta porqué.

En caso de que no labore en una institución de salud describa qué

procedimiento seguiría para lograr certificar una institución, basándose en los
planes de acción propuestos previamente.
Según [ CITATION Con09 \l 3082 ], la Certificación de Establecimientos de Atención
Médica es el proceso por el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a
los establecimientos de atención médica, que participan de manera voluntaria y
cumplen los estándares necesarios para brindar servicios con buena calidad en
la atención médica y seguridad a los pacientes. El objetivo es coadyuvar en la
mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y de la
seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones
participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y
mejorar su posición en el entorno.

RASTREADOR ESPECTATIVA REALIDAD O PLAN DE

ACCIÓN (SEGÚN SEA
EL CASO)
RASTREADORES DE PACIENTES
1. Observación directa La atención debe La atención si se brinda
de la atención al darse de manera de manera individual,
paciente. individual, pero cuando se refieren
dirigiéndose con a usuario lo hacen por
empatía y respeto. diagnósticos o números
Referirse al usuario de cama, por ejemplo:
por su nombre. el hipertenso de la cama
26.
2. Observación del El proceso de Si se lleva a cabo, pero
proceso de medicación debe en ocasiones abrevian
medicación. basarse en la regla el nombre de los
de oro para la medicamentos y se
ministración de presta a confusión.
medicamentos:
paciente correcto,
medicamento
correcto, dosis
correcta, vía correcta
y hora correcta.
3. Observación de El servicio de red de Anteriormente si se
aspectos vigilancia realizaba, pero cuando
relacionados con la epidemiológica debe hubo cambio de
prevención de realizar cultivos en especialista en
infecciones. todas las áreas y epidemiologia se
servicios mínimo omitieron varias
cada 3 semanas, se actividades propias del
debe realizar cultivo servicio.
de catéter cuando se
presenta una flebitis.

4. Observación En lo que respecta a Es mínimo el personal

 del proceso de enfermería, debe de enfermería que lleva
planeación de manejarse el PAE adecuadamente el PAE,
la atención. (proceso de atención de sin embargo la hoja de
enfermería) de manera enfermería no está
individual con los diseñado para la
pacientes, en formato ejecución del plan.
correspondiente a este
gremio para atención de
pacientes, debe estar
diseñado para el registro
de diagnósticos de
enfermería, la valoración
del mismo con su
respectiva puntuación
Diana.
5. Observación Una de las metas Varias camas de
del impacto internacionales para la urgencias y
ambiental seguridad del paciente es: hospitalización no
sobre la Reducción del riesgos de cuentan con
seguridad y los daño por caídas. barandales, el piso de
roles del baño de urgencias no
personal en la es antiderrapante.
minimización
del riesgo.
6. Entrevista con Antes de cualquier Precisamente hoy
el paciente y/o intervención se debe jueves 25 de febrero del
sus familiares explicar el procedimiento presente, ingresaron un
(siempre que al paciente dando a paciente a quirófano
sea apropiado conocer los posibles para amputación de
y otorgue su riesgos, para que el firme miembro pélvico
consentimiento o no el formato de derecho sin el
explícito) “consentimiento consentimiento
enfocada informado” y la informado firmado.
sobre el autorización de
proceso de la procedimiento quirúrgicos.
atención
brindada.
RASTREADOR DEL SISTEMA DE MANEJO DE MEDICAMENTOS
7. Preparación y Deberían basarse en la Muchas personas no
dispensación. NORMA Oficial Mexicana conocen la dilución
NOM-249-SSA1-2010, correcta de
Mezclas estériles: medicamentos. En la
nutricionales y farmacia, el personal de
medicamentosas, e nuevo ingreso se ha
instalaciones para su equivocado en la
preparación entrega de fármacos.
8. Informe de Realizar una notificación No se tiene la cultura de
errores/fallas del proceso para el reportar eventos cuando
de análisis causa-raíz del se cometen errores por
sistemas/cuasi evento cuasi falla temor a represalias.
 fallas.
9. Recopilación Evaluar la calidad en la No se realiza,
de datos, administración de únicamente se busca
análisis, medicamentos que afectar al personal que
evaluación de proporciona el profesional comente la falla, no se
sistemas y de enfermería a través de tiene la cultura de
acciones la aplicación de un escuchar al personal
tomadas, instrumento que mide el operativo, tenemos
incluyendo índice de eficiencia, lo que jefes no líderes.
cualquier permitirá determinar las
iniciativa de fallas o cuasi-fallas e
mejora de implementar estrategias
calidad de mejora.
relacionada
con el manejo
de los
medicamentos
.
10. Educación Impartición de cursosCuando un paciente
sobre sobre medicación, vía, egresa se brinda toda la
medicación a dosis dilución,
información con
los pacientes y medicamentos de alto respecto a sus
al personal riesgo. medicamentos para
llevarse a casa, el área
de enseñanza si busca
impartir curso de
ministración de
medicamentos solo si el
personal lo solicita; no
tienen la cultura de
realización de un
diagnóstico situacional.
11. El manejo de La información de El médico da por hecho
la información medicamentos tiene como que todo el personal de
relacionada objetivo, mejorar los enfermería conoce la
con el manejo conocimientos generales función de cada
de medicación. sobre el uso de los medicamento, así como
medicamentos y modificar diluciones, tiempo de
positivamente la conducta infusión, reacciones
respecto al cumplimiento adversas, etc., por lo
de la terapia prescrita por tanto, no proporcionan
el médico. esta información al
menos que se les
solicite.
RASTREADOR DEL SISTEMA DE CONTROL DE INFECCIONES
12. Cómo Como regla general se Ya no se realizan uro-
identifica el establece un plazo de 48- cultivos antes de
hospital a 72 horas luego del ingreso instalar una sonda
pacientes con hospitalario para Foley, ni cultivo de
infecciones. establecer que si la sonda al retirarla.
 infección ha sido adquirida Tampoco se realiza
en el nosocomio o el cultivo de catéter
usuario vino con ella. periférico cuando se
presenta una flebitis.
13. Cómo se Las precauciones Si se lleva a cabo la
toman en estándares tienen por técnica de aislamiento
cuenta los objeto reducir el riesgo de con pacientes infecto-
pacientes con transmisión de agentes contagiosos, pero en
infecciones en patógenos transmitidos ocasiones existe mucha
el contexto del por la sangre y otros tipos demanda de atención y
Plan Maestro de agentes tanto no se cuentan con los
de prevención reconocidas o no insumos básicos para
y control de reconocidas. Son para llevar a cabo
infecciones. precauciones básicas para procedimientos médicos
el control de la infección y de enfermería y
que se deben usar, como tenemos que improvisar
un mínimo, en la atención para brindar la atención.
de todos los pacientes.
Higiene de manos,
aislamiento de paciente
infecto-contagioso son
unos de ellos.
14. Informes sobre Una de las formas para Se lleva un registro de
indicadores de mejorar la efectividad de cultivos de áreas
control de un programa de específicas como
infecciones. prevención y control de quirófano, servicio de
infecciones es a través de cunas. Pero solo re
la evaluación, sistemática realiza si es solicitado,
y rigurosa, de elementos no existe como tal un rol
estructurales, funcionales para ejecutar dicha
y prácticas que se acción.
implementan en los
hospitales; evaluaciones,
ya sean externas o
internas, identifican
ámbitos en los que se
requiere un esfuerzo
adicional para alcanzar los
estándares, conocer las
fortalezas de unas
instituciones frente a otras,
o determinar prioridades
para futuras
intervenciones

15. Actividades de Con el objeto de El departamento de

control y proporcionar mejores enseñanza si coordina
prevención (por herramientas al personal la impartición de
ejemplo, que labora en la cursos, pero no se
 capacitación del institución, se programan enfocan a las
personal, cursos de manera anual necesidades reales
educación del para todas las áreas y/o (falta diagnóstico
paciente). departamentos. El situacional).
personal de trabajo social
en coordinación con
jefatura de enfermería
organiza platicas
educativas para los
pacientes.

16. Remodelaciones “Antes de comenzar Si existen cuartos de

en las cualquier obra de aislamiento, pero éstos
instalaciones, demolición, construcción no cuentan con baños,
completas o o renovación, la lo que significa que el
incompletas, institución hospitalaria paciente infecto-
que tengan debe hacer una contagioso se ve
algún impacto evaluación pro- activa, obligada a salir de su
en el control de utilizando los criterios habitación para realizar
infecciones. necesarios para identificar sus necesidades
aquellos potenciales fisiológicas.
riesgos, que puedan
comprometer la salud de
los pacientes en cualquier
área de la estructura. Las
estructuras del hospital
deben estar diseñadas
para pacientes
convalecientes,
discapacitados, contar
con habitaciones de
aislamiento para evitar la
proliferación de agentes
patógenos.

RASTREADOR DEL SISTEMA DE USO DE LA INFORMACIÓN

17. Las medidas El comité de formado por A pesar que se han
que se están arquitectos, ingenieros, el realizado oficios en los
tomando para administrador, el director y cuales se menciona
mejorar. demás jefes se reúnen las necesidades
 para plantear necesidades fundamentadas para
reales y en conjunto una atención de
buscan las alternativas calidad se hace caso
más pertinentes para el omiso por parte de los
bienestar tanto de los altos mandos y el
pacientes como del personal operativo
personal operativo. continúa improvisando
para poder realizar sus
funciones.

18. Las mejoras Al realizar un diagnóstico Los pasillos de

que se han situacional, se debe llevar quirófano colindan
logrado como a cabo las alternativas de incorrectamente con el
consecuencia mejora, acondicionar los servicio de CEYE, solo
de la baños con pasamanos, cuenta con un pasillo
recopilación y construcción de baños por el cual se entregan
análisis de completos en los cuartos tanto material estéril
datos de aislado, área específica como contaminado.
para la preparación de Los cuartos de
medicamentos. Delimitar aislamiento no cuentan
correctamente las áreas: con baños.
negras, gris y blancas.

19. Cómo se  Favorece horarios Se explota

emplean los flexibles de trabajo laboralmente al
métodos para  Promueve la personal suplente, la
mejorar el formación continua jornada laboral en
desempeño de los empleados. ocasiones cubre hasta
dentro del  Motivar a los 16 horas, no se
establecimiento empleados. promueve la
 Favorece el trabajo capacitación.
en equipo.
 Mantener una sana
comunicación.
 Invertir en
programas de
bienestar y
reconocimiento al
trabajador.

20. Los métodos básicos Se debe realizar El comité evaluador no

de recopilación y evaluación directa al es imparcial, no evalúa
análisis de datos, trabajador, adecuadamente y
incluyendo: selección informarle el proceso resalta el favoritismo,
de indicadores, de supervisión y las decisiones las
recopilación y evaluación, toman sin consultar
agregación de datos, explicarle que la opiniones de quienes
 análisis e finalidad es de trabajan directamente
interpretación de mejora, manejar con los pacientes. No
datos, difusión de los criterios adecuados notifican fechas para
hallazgos, toma de de inclusión y las remodelaciones.
decisiones y exclusión, el comité
monitoreo del evaluador concluye
desempeño/mejora. con su diagnóstico y
le informa al
personal operativo
los resultados.

RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN Y SEGURIDAD DE

LAS INSTALACIONES
21. Se inicia donde se La gran mayoría de Se responsabiliza al
encuentra el riesgo, o los accidentes de personal operativo a
donde se presenta trabajo son evitables, pesar de no contar con
por primera vez (es especialmente los las instalaciones
decir, el punto de graves y mortales. adecuadas para la
partida ocurre Se evalúan los ejecución de funciones
cuando se presenta controles físicos propias de enfermería.
un incidente de existentes para No se investiga dónde
seguridad, donde se minimizar el riesgo o cómo
usa una pieza (es decir, equipos, específicamente se
particular de equipo alarmas, gestó el problema.
médico, o donde características del Enfermería se ha visto
ingresa un material edificio). Cuando se en la necesidad de
particularmente presenta un evento demandar a su propia
riesgoso en el cuasi-falla o institución.
establecimiento). centinela, se presta
especial atención
para minimizar el
riesgo de
presentarse
nuevamente. Se
trabaja con las
Metas
internacionales.

22. Se hace que el Cada departamento No todos los

personal describa cuenta con su manual departamentos cuentan
o demuestre su de procedimientos, con su manual de
rol y funciones específicas y procedimientos, sin
responsabilidade limitaciones, el personal embargo, existen
s para minimizar se basa en ellos y normas mexicanas para
el riesgo, lo que únicamente se les exige regir funciones
 debe hacer si lo plasmado en dicho específicas de cada
ocurre un manual. área, el personal las
incidente o un conoce y se basa en
problema y la ellas, pero los jefes
manera en que siempre adjudican
debe reportarlo funciones que no
competen al
departamento y cuando
se genera algún
problema, siempre se
responsabiliza al
personal, aun sabiendo
el directivo que es
función no era su
responsabilidad.
23. Se evalúan los Durante la fase de Si se evalúan los
controles físicos planificación, se controles físicos para
existentes para presenta un requisito minimizar los riesgos,
minimizar el para que las empresas sin embargo, solo se
riesgo (es decir, puedan establecer la queda en el proceso de
equipos, alarmas, jerarquía de los evaluación, porque no
características controles. Durante el se ejecutan las
del edificio). proceso de acciones pertinentes la
identificación de riesgos mejora.
para la salud y
seguridad en el trabajo,
la empresa identifica si
existen diferentes
controles existentes y si
son adecuados para el
peligro identificado. Se
deben definir todos los
controles o establecer
cambios existentes, la
empresa debe tener en
cuenta la jerarquía de
los controles.

24. Se evalúa elEl servicio de Al menos en la clínica

Programa de urgencias cuenta con del issste en Chetumal
manejo de el área de triage, el Quintana Roo, no se
emergencias, en cual es una escala de lleva adecuadamente
términos de gravedad, que permite esta valoración, ya que
mitigación, establecer un proceso se tiene mal
preparación, de valoración clínica acostumbrado a los
respuesta y preliminar a los pacientes, la mayoría
estrategias de pacientes, antes de la que acude al servicio de
recuperación, valoración, diagnóstico urgencias es por
 además de y terapéutica completa diarrea, fiebre, cefaleas
acciones y en el servicio de de hace 3 semanas,
responsabilidades urgencias. etc. (no son urgencias
para cada reales), pero cuando
emergencia llega una urgencia real
prioritaria. Se y es atendida antes que
evalúa el ellos se enojan crean
Programa de alboroto.
manejo de
emergencias para
responder a
interrupciones de
los servicios
públicos (por
ejemplo, fuentes
alternativas de los
servicios
brindados por los
servicios públicos,
notificación al
personal acerca
de cómo y cuándo
llevar a cabo
intervenciones
clínicas de
emergencia
cuando han fallado
los servicios
públicos, y
obtención de
servicios de
reparaciones).

25. Se revisa la La prevención de Cuando un equipo

implementación Riesgos laborales presenta fallas, siempre
de establece un marco de se realizan reportes del
procedimientos actuación y unas mismo sin embargo no
relevantes de directrices concretas se tiene la cultura de
evaluación, para que las empresas realizar mantenimiento
prueba y conformen un sistema preventivo a los equipos
mantenimiento preventivo eficaz, médicos, solo se realiza
de cualquier documentado e mantenimiento de tipo
equipo, alarma o integrado a sus correctivo.
características procesos productivos y
del edificio que a la actividad
 estén presentes empresarial,
para controlar un garantizando así la
riesgo particular. integridad física y moral
de los trabajadores.

Redacte una conclusión de mínimo 700 palabras en la que argumenta si la

institución en la que labora sería capaz de alcanzar una certificación, de
acuerdo con la realidad descrita y fundamenta porqué.

Según [ CITATION Con12 \l 3082 ], el objetivo del Sistema Nacional de Certificación

de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM) es coadyuvar en la
mejora continua de la calidad de los servicios de atención médica y de la
seguridad que se brinda a los pacientes, además de impulsar a las instituciones
participantes a mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y
mejorar su posición en el entorno.

En este contexto, la Certificación de Establecimientos de Atención Médica es el

proceso mediante el cual el Consejo de Salubridad General reconoce a los
establecimientos de atención médica, que participan de manera voluntaria y
cumplen los estándares necesarios para brindar servicios con buena calidad en
la atención médica y seguridad a los pacientes.

Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son

las siguientes:

 Demuestra que se cumplen estándares que tienen como referencia la

seguridad de los pacientes, la calidad de la atención, la seguridad
hospitalaria, la normatividad vigente (exceptuando aquella referente a
las finanzas) y las políticas nacionales prioritarias en salud.
 Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el
paciente, su familia, el personal de la unidad y la sociedad.
 Refuerza su imagen institucional, ya que la certificación al ser una
evaluación externa, demuestra a los pacientes, familiares y a la
ciudadanía que su organización trabaja con estándares de la más alta
calidad.
 Prueba que su Hospital es competitivo internacionalmente.
  Preferentemente será considerado para la asignación de personal en
formación.

El proceso para certificar hospitales está compuesto de 3 fases, a través de las

cuales el Consejo de Salubridad General evalúa el cumplimiento de estándares
de calidad y seguridad del paciente en la estructura, procesos y resultados.
Dichas fases son:

 Inscripción y Autoevaluación.
 Auditoría.
 Dictamen.

El director de un hospital que desee incursionar en el proceso de certificación

debe asegurarse, desde el momento en que inscribe a su establecimiento ante
el Consejo de Salubridad General, que cumple la totalidad de los “Estándares
para la Certificación de Hospitales” ya que reconoce que el incumplimiento de
alguno de ellos implica, en mayor o menor medida, un riesgo para el paciente
y/o para su personal.

La clínica del issste en Chetumal Quintana Roo solo cuenta con la certificación
“hospital amigo del niño y de la madre”. La certificación antes mencionada lo
alcanzó hace 6 años, con un puntaje bajo en el rango de aprobación, por tal
motivo la vigencia fue de solamente un año, desde hace aproximadamente 3
años, la jefa del área de enseñanza la enfermera Guillermina González
Guerrero estuvo intentado la recertificación cada seis meses por 3 periodos
consecutivos, pero no logro el objetivo (ya se jubiló).

Tristemente la clínica de Issste, al menos en Chetumal Quintana Roo, (aún lo

recuerdo) cuando se logró la certificación como hospital amigo del niño y de la
madre, se trabajó mucho en ello, capacitación constante a los empleados del
issste, cubriendo todas las disciplinas, representaciones “sketch” a pacientes
ingresados en edad productiva, a todas las embarazadas y puérperas, carteles
alusivos del tema en puntos estratégicos, platicas en las consulta externa a
pacientes mientras esperan su consulta, grupo de invitación abierta todos los
viernes en cierto horario para abarcar temas relacionados a “hospital amigo del
niño y de la madre. Sin embargo, cuando se dictaminó la aprobación
seguidamente dejaron de realizarse las actividades mencionadas.

Sucede lo mismo cuando tenemos supervisión de nivel central, aparecen los

insumos en todos los servicios (que se supone están como faltantes), hay
papel higiénico en los baños, papel para secarse las manos “sanitas”, sacan
equipos médicos nuevos en los servicios; es decir, maquillan todo para que
parezca un hospital seguro y culminando dicha supervisión vuelven a
resguardar todo y continúa el desabasto y la improvisación para poder dar a
cabo la atención requerida.

Yo considero, desde mi experiencia vivencial que la clínica del Issste de

Chetumal Quintana Roo si tiene la capacidad para lograr las certificaciones que
se proponga y diré porque:

Cuenta con personal ampliamente capacitado, el 85-88% se ha preparada

académicamente hablando, como comenté en párrafos anteriores hay
actividades que anteriormente se hacían (lo que significa que lo sabemos
hacer), entonces lo que se requiere es ampliar la visión para poder establecer
metas y unificar criterios.

De igual forma comenté anteriormente que cuando tenemos supervisión de

nivel central, por arte de magia aparecen los insumos faltantes, y equipos
nuevos lo que considero que también significa que contamos con ello
(desconozco la estrategia que manejan como para no surtir lo necesario e
indispensable).

Puedo percibir que se realiza la gestión necesaria de equipo y material, si

realmente nos abastecieran con todo y no solo en periodos de supervisión o
procesos de intentos de certificación, otro nivel de atención sería e
indiscutiblemente se volvería un estilo de vida y haría más a meno el
desenvolvimiento profesional. Por lo tanto, reitero que el issste si tiene el
potencial para lograr certificaciones.
REFERENCIAS
Consejo de Salubridad General. (2009). Manual de procesos para la
certificación de hospitales. Obtenido de
http://www.csg.salud.gob.mx/interiores/certificacion/certifica.html
Consejo de Salubridad General. (2012). Manual de Procesos para la
Certificación de hospitales. Obtenido de
http://www.inper.mx/descargas/pdf/ManualProcesoCERT-2012.pdf.