1.

TITULO: DISFONIA

Autores: Dra. Ana Graciela M Saavedra . Dr. Andrés Lanas

(1) (2)
Dr. M. Encarnación
Fernández Ruiz, Javier Becerra Pérez, Rafael Ruiz-Rico Ruiz-Morón. (3)

2. RESUMEN

La disfonía, se presenta en cualquier edad, por varias causas, agudo subagudo y

crónico y su tratamiento es complejo requiriendo incluso una intervención quirúrgica,
con apoyo fonoaudiologico prolongado. Pero también depende de otros aspectos si es
que se trata de una paciente pediátrico, joven, adulto o anciano. Se pueda manifestar
de manera única de una enfermedad local, o la presencia inicial de una enfermedad
sistémica, o síntomas de una afección global.

En el caso infantil, varía entre 6 y 23 %, con un predominio de los niños varones de 2-

3.1, las causas pueden ser por enfermedades congénitas de la laringe y disfonías
adquiridas. Por ello, el diagnostico certero es importante de su evolución, para un
tratamiento adecuado y oportuno, de esta manera obtener resultados favorables y de
mejora del paciente
Palabras Claves. Disfonía. Población infantil. Diagnostico. Tratamiento

INTRODUCCION

La disfonía es un síntoma, cuyo diagnóstico se realiza clínicamente ante cualquier

alteración de la producción vocal o de la calidad del tono o volumen de la voz, que
afecta la calidad de vida, laboral o social. Se manifiesta con alteraciones en la
producción o calidad de la voz, tono o volumen que altera la comunicación y que tiene
implicaciones en la calidad de vida. Las causas de la disfonía se puede presentar por
muchas causas, ya sea de curso agudo, subagudo o crónico. Las causas serán
diferentes dependiendo si se trata de un paciente pediátrico, joven, adulto o anciano.
Puede ser la manifestación única de una enfermedad local, o bien, ser la presentación
inicial de una enfermedad sistémica, o un síntoma más de una afección más global.
La disfonía se clasifica según la Etiológica, ello implica disfonía de causa orgánica,
funcional y psiquiátrica. Según la Duración, y Según edad del paciente.
Por ello, es menester tomar en cuenta la clasificación de la disfonía mencionada, y a
su vez también considerar la edad del paciente, si el caso es en etapa infantil, es
importante considerar, el tiempo de evolución y edad de comienzo de la enfermedad, y
ausencia de otros síntomas, es altamente sugerente la presencia de una alteración
congénita de las cuerdas vocales (sulcus, quiste epidérmico, membrana laríngea),
siendo menos probable la presencia de papilomas laríngeos o nódulos vocales. Y por
otro lado, nos es lo mismo un paciente de 75 años con una disfonía de 2 años de
evolución sin otros síntomas asociados, lentamente progresiva (probable
presbilaringe), a un paciente de la misma edad, tabáquico, con disfonía progresiva de
4 meses de evolución (sospecha de neoplasia).
Enfocándonos la incidencia de la disfonía en la población infantil, varía entre 6 y 23 %,
con un predominio de los niños varones de 2-3.1, en la cual las causas pueden ser por
enfermedades congénitas de la laringe y disfonías adquiridas.
Es por tal motivo, que el presente ensayo, hace un preámbulo de la disfonía desde su
definición, clasificación y especificando en el caso clínico en pediatría de atención
primaria, de un caso de un niño de 12 años, sobre el diagnostico, intervención y
resultados abtenidos.

DESARROLLO

La disfonía es un síntoma, cuyo diagnóstico se realiza clínicamente ante cualquier

alteración de la producción vocal o de la calidad del tono o volumen de la voz, que
(1)
afecta la calidad de vida, laboral o social. . Es un cambio de voz percibido por el
paciente y su entorno que se produce por una mala vibración de una o ambas cuerdas
vocales, es una patología laríngea y no se puede confundir con alteraciones de la
voz(3).
La disfonía se manifiesta con alteraciones en la producción o calidad de la voz, tono
o volumen que altera la comunicación y que tiene implicaciones en la calidad de vida.
Está presente en múltiples afecciones que pueden ser intrínsecas a la laringe o
manifestaciones de enfermedades sistémicas; por tanto, se trata de un síntoma con un
amplio espectro de causas que repercute de manera importante en la vida laboral y
social del paciente, que amerita el adecuado abordaje sistemático para ofrecer el
tratamiento óptimo.
Las causas de la disfonía se puede presentar por muchas causas, ya sea de curso
agudo, subagudo o crónico. Las causas también serán diferentes dependiendo si se
trata de un paciente pediátrico, joven, adulto o anciano. Puede ser la manifestación
única de una enfermedad local, o bien, ser la presentación inicial de una enfermedad
sistémica, o un síntoma más de una afección más global.
La disfonía se clasifica en:
a) Etiológica (2)
Disfonía de causa orgánica: hace referencia a trastornos de la voz en los cuales
encontramos alteraciones anatómicas/estructurales que determinen la alteración vocal.
Estas alteraciones pueden ser congénitas o adquiridas.
Disfonía de causa funcional: Se refiere a todas las formas de trastorno vocal en los
que la desviación del patrón normal de funcionamiento es el principal factor causal.
Esto es, no existen alteraciones estructurales en la glotis (al menos inicialmente) que
expliquen la disfonía, sino alteraciones o trastornos o perturbaciones en el gesto vocal
que lleva a la emisión de la voz. El ejemplo más común es la disfonía músculo-
tensional. Algunos tipos de disfonía funcional se benefician grandemente del apoyo de
un especialista de salud mental (disfonía conversiva, trastornos ficticios).
Disfonía de causa psiquiátrica: se refiere a cuadros de disfonía en el contexto de
síntomas o signos evidentes de una alteración psiquiátrica, ya sea diagnosticada o no,
y corresponden a un grupo de pacientes bien definido.
Disfonías Mixtas: Hace referencia a trastornos vocales en los cuales encontramos
alteraciones estructurales a nivel glótico asociado a trastornos del comportamiento o
funcionamiento. En estos casos, el trastorno funcional puede ser la causa originaria y
las lesiones orgánicas (nódulos vocales, por ejemplo) la consecuencia de dicho
trastorno al ser mantenido en el tiempo. Asimismo, toda lesión orgánica obliga al
aparato vocal a una adaptación funcional. Así por ejemplo, pacientes con alteraciones
congénitas de las cuerdas vocales (sulcus, quiste cordal) crean tensiones musculares
cervicales considerables y muestran un funcionamiento de esfuerzo al cual muchas
veces nos referimos como disfonía músculo-tensional en sus diferentes tipos. En este
mismo sentido, es importante tener presente que la presencia de una lesión orgánica o
alteración anatómica, especialmente cuando ésta es antigua en su génesis, obliga a
considerar en el tratamiento el manejo no sólo del trastorno funcional, sino también y
muchas veces inicial, de la lesión orgánica en cuestión.
b) Según la Duración (2)
La gran mayoría de las disfonías debidas a causas infecciosas virales o bacterianas
ceden rápidamente con tratamiento adecuado. Una disfonía en el contexto de un
cuadro respiratorio o infeccioso, no debiese durar, en términos generales, más de 15
días
En el otro extremo, una disfonía de años de evolución nos debiese orientar hacia una alteración
orgánica a nivel de cuerdas vocales, ya sea debido a mal uso/abuso vocal (con lesión cicatricial
secundaria), o patología neurológica/miopática con alteración en la movilidad cordal (ej:
parálisis cordal post-quirúrgica o por neuritis viral), o secundario a compromiso laríngeo dentro
de una enfermedad sistémica, o congénita si viene de larga data. Entre medio tenemos aquellas
disfonías que llevan desde varias semanas hasta 1 año. Aquí sigue siendo válido lo mencionado
anteriormente, a excepción de la patología congénita, y cobra especial interés la sospecha de
patología neoplásica, especialmente en la población de riesgo para cáncer laríngeo. Las lesiones
producto de abuso vocal agudo o limitado caen en este grupo, como nódulos vocales, pólipo
cordal, quiste de retención mucoso, entre otros
c) Según edad del paciente (2)
Desde recién nacido hasta etapa prepuberal. Desde adolescencia hasta la adultez. De
los 65 años en adelante
Tomando en cuenta la clasificación de la disfonía mencionada, se debe también
considerar la edad del paciente, si es el caso de un niño, es importante, el tiempo de
evolución y edad de comienzo del problema, y ausencia de otros síntomas de vía
aérea, es altamente sugerente la presencia de una alteración congénita de las cuerdas
vocales (sulcus, quiste epidérmico, membrana laríngea), siendo menos probable la
presencia de papilomas laríngeos o nódulos vocales.
Por otro lado, nos es lo mismo un paciente de 75 años con una disfonía de 2 años de
evolución sin otros síntomas asociados, lentamente progresiva (probable
presbilaringe), a un paciente de la misma edad, tabáquico, con disfonía progresiva de
4 meses de evolución (sospecha de neoplasia)
En el caso clínico en pediatría de atención primaria .

Las causas de una disfonía se dividen en dos:

- Enfermedad congénita de la Laringe, como las membranas glóticas anteriores,

hendiduras laríngeas anteriores o posteriores y anomalías congénitas asociadas a
síndromes genéticos como el maullido del gato. La Laringomalacia, es la causa mas
frecuente de estridor en la infancia y también es la anomalía más frecuente, se
presenta como un estridor inspiratorio e intermitente, se inicia en las primeras
semanas y empeora progresivamente hacia los 6 – 8 meses, luego se estabiliza y
comienza a mejorar hasta los 24 meses.

- Disfonías Adquiridas, son: Nódulos vocales.- suponen entre 38 y el 78% de las

disfonías crónicas en el niño y son causa más frecuente, sobre todo 3 veces más en
varones, pueden considerarse como una manifestación orgánica de una hiperfunción
laríngea funcional, se presenta por un traumatismo mecánico en la porción más
vibrante de las cuerdas vocales, dando reacción edematosa en el inicio y fibrosa al
cronificarse. Para este caso no está indicada la cirugía, por su remisión espontanea.

Papilomatosis laríngea.- es muy frecuente en niños, es una tumoración fibropitelial

benigna, causada por el virus papiloma humano, su incidencia es entre 2 y 4 años, se
manifiesta disfonía progresiva, por lo cual su tratamiento es difícil debido a sus
recurrencia.
Pólipo vocal.- frecuente en hombres en la edad media de la vida, son muy raros en
pediatría, con incidencia de 2.8% en algunos estudios, se asocia con rinitis alérgica, se
localiza en el borde libre del tercio medio de la cuerda vocal, siendo unilateral.

Laringitis agudas.- son debidas a causas infecciosas virales o bacterianas, no debe

durar más de 15 días, y cede rápidamente con tratamiento adecuado.

Reflujo gastroesofagico.- se presenta como tos seca, con carraspeo frecuente, puede
ser predominio nocturno y matutino, el tratamiento es un antiácido, mejorando el
cuadro.

En el caso de un niño de 12 años, de una evolución de disfonía de 15 días que inicio

con un catarro de vías altas que ya remitió a excepción de una tos seca esporádica,
niega esfuerzo vocal, disfagia u odinofagia. Refiere cuadros de disfonía, leve, muy
esporádico, asociado a cuadros catarrales, pero con una duración menor de una
semana.

Los antecedentes del caso son: rinoconjuntivitis alérgica por ácaros tratada con
inmunoterapia especifica de mantenimiento (preparado sublingual con 100% mezcla
de ácaros). En la exploración se tiene: orofaringe normal, voz con marcada disfonía,
para lo cual se le dio como tratamiento prednisona a 1mg/kg/día, por 5 días, y no hubo
resultados de mejora del paciente.

De acuerdo al caso, se considera la edad y la presentación, es probable el siguiente

diagnostico;

a) Papilomatosis laríngea, no es la primera causa de la disfonía crónica, a pesar de

que la tumoración laríngea es la más frecuente en niños, en edades de 2 y 4 años.

b) Membrana laríngea, es una anomalía congénita que se presenta desde el

nacimiento y está asociada a síndromes genéticos

c) Nódulo vocal derecho, se presenta entre el 38 y el 78% de las disfonías crónicas en

el niño y son la causa más frecuente, en especial en varones.

Por tanto, el diagnostico correcto es el c), es decir la respuesta correcta.

La evolución se derivo a otorrinolaringología, con detección en la fibroendoscopia de

formación de aspecto papiloide en tercio medio de la cuerda vocal derecha, que
bascula en la fonación. Con diagnostico pólipo de cuerda vocal derecha.
Intervención, se indica microcirugía endolaringea para exéresis. Pero un día antes de
la cirugía programada se observa necrosis espontanea del pólipo. Los controles
posteriores no evidenciaron recidiva y la disfonía remitió al poco tiempo.

RESULTADOS

Los resultados obtenidos son los siguientes:

El diagnostico final es un Pólipo laríngeo unilateral con necrosis espontanea

En la primera intervención, se le dio como tratamiento prednisona a 1mg/kg/día, por 5

días, el cual no hubo resultados favorables de mejora del paciente. Pero al considerar
ciertos criterios de evaluación o diagnostico del paciente como ser la edad y la
evolución de la disfonía, se procedió a la intervención de una microcirugía
endolaringea para exeresis y de necrosis espontanea de pólipo y bajo ciertos
controles la disfonía remitió al poco tiempo

CONCLUSIONES

En función a lo desarrollo, se llega a la siguiente conclusión:

La disfonía es un síntoma, que ocurre a cualquier edad, sobre todo con mayor
prevalencia en varones, por tanto la edad en los niños es importante considerando los
síntomas para su diagnostico.

Se debe realizar una valoración adecuada inicial, tomando en cuenta las causas de la
disfonía en pediatría, con orientación diagnostica, para así realizar una intervención a
tiempo, con un tratamiento adecuado y especifico

No es recomendable la prescripción emperica de medicamentos para el tratamiento de

la disfonía, es menester realizar la valoración o diagnostico.

BIBLIOGRAFIA

Ana Graciela M., Saavedra Mendoza, Matsuharu Akari Caballero. Guía de práctica
clínica de disfonía basada en evidencia. 2014 An Orlo Mex

Andrés Lasna. Manejo y tratamiento de la disfonía en niños y adultos. (REV. MED.

CLIN. CONDES - 2009; 20(4) Pág. 477 – 485

M. Encarnación Fernández Ruiz, Javier Becerra Pérez, Rafael Ruiz-Rico Ruiz-Morón.

Disfonía Manejo de la práctica clínica. Hospital Universitario Virgen de la Victoria de
Málaga