UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA.

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL AREA DE CIRUGIA

Yo AAMP de 7 años de edad años de edad, domiciliado en Calle Libertad 230 Guadalupe – Ica y
con DNI 72842528, he concurrido a la Clínica Dental de la Facultad de Odontología de la
Universidad Nacional San Luis Gonzaga, por presentar patologías diagnosticada: Proceso periapical
por perforación con la gutapercha durante la endodoncia y mi tratamiento será. EXODONCIA:
Simple…………… Compleja………………… Otra : x

Declaro que tengo – no tengo (subraye) problemas de salud como: Diabetes, Hipertensión arterial,
Glaucoma, enfermedades cardiacas, discrasias, epilepsia, alergia; no tomo corticoides, ni
anticoagulantes como tratamiento Otros………………………………………………………………………………………..

Se me ha informado que el tipo de cirugía oral que requiero es retratamiento endodóntico la

misma que requiere sedación consciente por tanto me aplicaran benzodizepinas ( midazolam ) y
oxido nitroso con oxigeno si es necesario en cantidad suficiente, también sé que pueden ocurrir
imprevistos como lipotimia, sangrado en exceso, inflamación que pueden ser controladas por la
capacidad del alumno y del profesor que le asesora como cualquier otra complicación inesperada
como fractura de raíces. Se evitaría problemas con la anestesia si estoy en reposo y haber ingerido
alimento antes de la intervención.

Me comprometo a seguir todas las indicaciones que se me dé y concurrir en fecha y hora indicada
al acto quirúrgico y a los controles en caso de complicarse el postoperatorio y hasta ser dado(a) de
alta.

Puedo declinar al tratamiento negándome a continuar con el mismo.

Permito se tome las radiografías, fotografías u otros exámenes que el caso lo requiera y sirva de
evidencia.

Y en conformidad a todo lo expresado en este documento firmo conjuntamente con el estudiante

y el profesor responsable de la práctica-clínica.

Fecha 31 de Mayo 2022

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Apoderado del paciente Operador
DNI 41521377 DNI 72842526 DNI ………………………………..

Huella digital del paciente

LEY:…………………………………….