Semana 9-Caso clínico

Varón de 16 años en seguimiento en las consultas de Psiquiatría Infanto-Juvenil

desde los 5 años de edad, cuando los padres consultan porque le encuentran
muy inquieto y con problemas de atención en el colegio. Repite las mismas
palabras de forma reiterativa y llama la atención la dificultad que presenta en la
relación con los demás, sobre todo con iguales.
Embarazo normal, parto a término, vaginal. Peso al nacimiento: 3kg. Lactancia
materna durante el primer año. Buena adaptación a los cambios alimenticios.
Desarrollo psicomotor: sedestación: 6 meses, deambulación: 12 meses. Lenguaje:
primeras palabras a los 18 meses, con buena progresión. Control de esfínteres: 3
años. Lateralidad: diestro. Hijo único. Sin antecedentes familiares psiquiátricos.
Sus dificultades comunicativas van siendo cada vez más llamativas, en
ocasiones hace referencia a cosas irrelevantes o intervenciones en momentos
inadecuados y no parece entender el lenguaje irónico. El comportamiento
social continúa desviándose cada vez más de las pautas normales de
desarrollo social de los otros niños de edad similar
- No comprende las reglas básicas para participar con los otros en el juego
coordinado. Aunque presenta cierto componente obsesivoide en un discurso
repetitivo y a veces incluso pedante, no presenta intereses restringidos ni
estereotipias motoras. A pesar de que sus habilidades manipulativas se ven muy
limitadas por la torpeza en la ejecución, no existe retraso en el desarrollo
psicomotor.
- A los 14 años presenta el primero de 4 ingresos en la Unidad de Agudos de
Psiquiatría Infanto-Juvenil con diagnóstico inicial de psicosis no especificada, no
pudiéndose completar el estudio por petición de alta voluntaria parental. Tres
meses después reingresa con un empeoramiento progresivo que se concreta en
que el paciente cada vez está más abúlico, cuesta que haga cualquier tipo de
tarea; así, aunque ya había abandonado la escolarización y pasaba todo el
tiempo en casa, al menos antes ayudaba a hacer alguna tarea doméstica y salía
gustoso de paseo con el padre. Presenta conductas bizarras como levantarse en
mitad de la noche y empezar a cocer huevos en la cocina sin que se sepa qué
finalidad tiene esta conducta.
- En los días previos al ingreso ha empezado a decir que “el tiempo y el espacio no
coinciden”. Explica que es como si él a la vez que escucha a alguien que está hablando
es como si estuviera en un sitio diferente en el que está y tiene la sensación de que eso
ya lo ha escuchado antes “cuando estoy en un sitio me parece que aún no he entrado,
como si estuviera fuera”. También ha notado que últimamente le insertan ideas que
antes no tenía y está convencido de que los demás pueden escuchar su pensamiento y
que él mismo puede adivinar el de los demás. Cuando se mira al espejo a veces no se
reconoce: “es como si tuviera dos personas en mí mismo”. Desde hace unos meses
expresa el deseo de ser chica y quiere dejarse el pelo largo y pintarse las uñas, pero
dice sentirse atraído por las mujeres (aunque nunca ha tenido una relación de
proximidad con ninguna de ellas).
- En los ingresos que se suceden posteriormente se acentúan el retraimiento social, la
inactividad y el aplanamiento afectivo. Persiste la referida “asincronía tiempo espacio”,
a lo que añade la preocupación de “no poder diferenciar entre mentira y verdad”.
Desde el último ingreso además ha comenzado a fumar, busca información sobre
marcas de tabaco poco frecuentes y se queda mirando fascinado los escaparates de
los estancos. Generalmente siempre compra puros, pero de marcas poco comerciales.
Con sus padres tiene buena relación, pero le molesta que miren sus cosas y reacciona
de manera suspicaz ante situaciones de este tipo
Identifique los datos Importantes
- 5 años : presenta problemas de atención en el colegio e inquietud
- Hace referencia a cosas irrelevantes o intervenciones en momentos inadecuados
- No presenta intereses restringidos ni estereotipias motoras.
- Habilidad de manipulación limitadas por torpeza de ejecución.
- 14 años: diagnosticado con inicial de psicosis no especificada
- Presenta conductas Bizarras
- No se reconoce a sí mismo.
- Expresa el deseo de ser chica y quiere dejarse el pelo largo y pintarse las uñas, pero
dice sentirse atraída por las mujeres.
- Asincronía en tiempo y espacio.
- Desde el último ingreso además ha comenzado a fumar, busca información sobre
marcas de tabaco poco frecuentes y se queda mirando fascinado los escaparates
de los estancos
- Le molesta que sus padres miren sus cosas y reacciona de manera suspicaz ante
situaciones de este tipo.
Identifique los datos Relevantes
● Muy inquieto y con problemas de atención en el colegio.
● Repite las mismas palabras de forma reiterativa y llama la atención la dificultad que presenta
en la relación con los demás, sobre todo con iguales.
● Sin antecedentes familiares psiquiátricos.
● Sus dificultades comunicativas van siendo cada vez más llamativas, en ocasiones hace
referencia a cosas irrelevantes o intervenciones en momentos inadecuados y no parece
entender el lenguaje irónico.
● Componente obsesivoide en un discurso repetitivo y a veces incluso pedante, no presenta
intereses restringidos ni estereotipias motoras.
● No existe retraso en el desarrollo psicomotor.
● A los 14 años presenta el primero de 4 ingresos en la Unidad de Agudos de Psiquiatría
Infanto-Juvenil con diagnóstico inicial de psicosis no especificada, no pudiéndose completar
el estudio por petición de alta voluntaria parental.
● Tres meses después reingresa con un empeoramiento progresivo que se concreta en que el
paciente cada vez está más abúlico.
● Presenta conductas bizarras como levantarse en mitad de la noche y empezar a cocer
huevos en la cocina sin que se sepa qué finalidad tiene esta conducta.
● Escucha a alguien que está hablando es como si estuviera en un sitio diferente en el que está
y tiene la sensación de que eso ya lo ha escuchado antes “cuando estoy en un sitio me
parece que aún no he entrado, como si estuviera fuera”.
● En los ingresos que se suceden posteriormente se acentúan el retraimiento social, la
inactividad y el aplanamiento afectivo.
 Plantea las hipótesis diagnósticas, ordenadas en base a jerarquía. Estas
deberán ser justificadas.
Retraimiento, trastorno de la comunicación verbal , reacciones bizarras en el entorno,
Eje I: Trastornos clínicos perturbación motriz, reacciones afectivas inadecuadas, trastorno de la atención, reacción ante
el espejo, incapacidad de reconocer su propia imagen. Inquietud, conductas autoagresivas.

Eje II: Trastornos de la ● Trastorno del espectro autista (DSM 5)

personalidad

Eje III: Enfermedades médicas ● Esquizofrenia infantil

Eje IV: Problemas psicosociales ● Fumador

y ambientales

Eje V: Evaluación de la EEAG 55

actividad global
 DIAGNÓSTICO
● Muy inquieto y con problemas de atención en el colegio.
● Repite las mismas palabras de forma reiterativa y llama la atención la dificultad que presenta
en la relación con los demás, sobre todo con iguales.
● Sin antecedentes familiares psiquiátricos.
● Sus dificultades comunicativas van siendo cada vez más llamativas, en ocasiones hace
referencia a cosas irrelevantes o intervenciones en momentos inadecuados y no parece
entender el lenguaje irónico.
● Componente obsesivoide en un discurso repetitivo y a veces incluso pedante, no presenta
intereses restringidos ni estereotipias motoras.
● No existe retraso en el desarrollo psicomotor.
● A los 14 años presenta el primero de 4 ingresos en la Unidad de Agudos de Psiquiatría
Infanto-Juvenil con diagnóstico inicial de psicosis no especificada, no pudiéndose completar
el estudio por petición de alta voluntaria parental.
● Tres meses después reingresa con un empeoramiento progresivo que se concreta en que el
paciente cada vez está más abúlico.
● Presenta conductas bizarras como levantarse en mitad de la noche y empezar a cocer
huevos en la cocina sin que se sepa qué finalidad tiene esta conducta.
● Escucha a alguien que está hablando es como si estuviera en un sitio diferente en el que está
y tiene la sensación de que eso ya lo ha escuchado antes “cuando estoy en un sitio me
parece que aún no he entrado, como si estuviera fuera”.
● En los ingresos que se suceden posteriormente se acentúan el retraimiento social, la
inactividad y el aplanamiento afectivo.
 Plante un abordaje terapéutico, el cual debe tener
sustento teórico
FARMACOLÓGICO
1. La memantina es un antagonista del receptor
Oxitocina: es la medicación más ampliamente estudiada y
NMDA, y el antibiótico D-cycloserina un agonista
más prometedora para síntomas específicos de autismo,
del receptor de NMDA, ambos han demostrado en
especialmente en el área de la sociabilidad. Es un
ensayos clínicos alguna eficacia en la mejora de la
neuropéptido producido en el hipotálamo y que en estudios de
cognición social, lenguaje y reducción de las
animales ha demostrado su implicación en la conducta y
vinculación maternal hacia el bebé, además de en procesos conductas estereotipadas.

relacionados con la memoria. Estudios de investigación, han 2. Alteraciones en el sistema excitatorio-inhibitorio de

relacionado polimorfismos genéticos del receptor de la
oxitocina con autismo, y estudios de neuroimagen han
asociado tratamiento con oxitocina intranasal con mejoras en
la conectividad cerebral.
trasmisión sináptica, han sido implicadas en autismo
y el sistema Gabaérgico, también se ha implicado
en la patogénesis del TEA. El Arbaclofen, agonista
del receptor GABA (b), se ha relacionado con
mejoras en la sociabilidad en algunos estudios en
humanos
Como resumen, cualquier tipo de intervención debe cumplir los
siguientes requisitos:
FARMACOLÓGICO
1. Inicio lo más temprano posible, incluso antes de los 3
años. En estas edades, cuando la sospecha está
presente, pero el diagnóstico puede aún no ser claro, es
preciso hacer un seguimiento periódico de su evolución
El clonazepam que actúa en los receptores GABA (a), también
e iniciar la intervención adecuada lo más precozmente
posible y que incida en los síntomas más relevantes de se ha utilizado en autismo, aunque sin evidencia definitiva de
cada niño hasta confirmar o descartar el diagnóstico. mejora. Con la excepción de la oxitocina, en la que existen
2. A todas las edades, la intervención debe ser compartida varios estudios actuales señalando su promesa terapéutica, en
y coordinada entre los padres, la escuela y el terapeuta
el resto de fármacos las evidencias encontradas son todavía
responsable del niño. Padres y profesionales deben
conocer las dificultades específicas de los TEA y aplicar preliminares.
las estrategias adecuadas a cada niño en concreto.
3. Debe realizarse, siempre que sea posible, dentro de los
entornos naturales del niño.
4. La intervención debe ser intensiva. Debe incluir las horas
que el niño está en la escuela y las que pasa con su
familia. Las pautas y estrategias que se deben utilizar
han de estar previamente consensuadas entre familia,
escuela y terapeuta y deben ser diseñadas
específicamente para cada niño en concreto.
Realice un ordenador visual
de la hipótesis diagnóstica
principal.
GRACIAS