Ficha Patronímica

Nombres/Apellidos: Darwin Ojeda Edad: 44 años C.I.: 14.302.118

Fecha de nacimiento: Ocupación: Chofer transporte publico Religión:
Lugar de nacimiento: Valencia Procedencia: Ruiz Pineda Fecha de ingreso: 14-03-22

Motivo de consulta
Hinchazón y falta de aire
Enfermedad actual
Se trata de paciente masculino de 44 años de edad, natural y procedente de Valencia, de ocupación chofer, diagnosticado
con diabetes mellitus tipo 2 desde los 23 años en tratamiento con ???....

– Padre: fallecido, Diabetes

– Madre: Viva, APS
– Hijos: 3 vivos, APS

Antecedentes patobiográficos:
Chofer de transporte público. Habito tabáquico: Niega. Alcohol: desde los 18 años 2 veces a la semana. Dieta: hipercalórica
consumo con predominio de carbohidratos.

Enfermedades y/o cirugías previas al ingreso:

– Diabetes Mellitus tipo 2 desde los 23 años de edad en tto ???
– Enfermedad arterial hipertensiva desde hace 2 años en tto con losarta potásico 50mg VO OD ???
– Amputación de falanges de miembro inferior derecho hace 4 años.
– Tuberculosis hace 18 años en tratamiento por 1 año.

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

Examen físico de INGRESO

PA: 130/100 mmHg. Pulso: 81 ppm. Respiración: 18 rpm. Temp: 37°C, talla: no, peso: no. Glicemia: no. SAT O2: no.

GENERAL: Px que se encuentra en regulares condiciones generales

PIEL: Blanca, Palidez cutáneo-mucosa leve, turgencia y elasticidad disminuida. Llenado capilar ˂3 seg.

CABEZA: Normocéfalo, sin evidencia de tumoraciones, reblandecimientos, ni puntos dolorosos.

OJOS: Simétricos, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, AOE.

OIDO: pabellones auriculares normoimplantados, simétricos. CAE sin secreciones.

NARIZ: tabique nasal central, fosas nasales permeables, sin secreciones.

BOCA: labios simétricos, mucosa oral húmeda. Lengua móvil.

CUELLO: móvil, simétrico, no doloroso, sin adenopatía.

CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico, hipoelástico, hipoexpansible. Ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, disminuidos
en base, se auscultan crepitantes finos bilaterales. Ruidos cardiacos rítmicos, normofonéticos sin soplos.

ABDOMEN: Globoso a expensas de panículo adiposo y liquido ascítico, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, RsHsAs (+).
EXTREMIDADES: simétricas, con edema grado III en ambos miembros inferiores, se evidencian lesiones tipo descamativas en ambos
miembros inferiores.
NEUROLÓGICO: Vigil, consciente, Lenguaje coherente, orientado en tiempo, espacio y persona. FM 5/5 pts, ROT: II/IV pts Glasgow
15/15 pts

Examen físico NUESTRO

PA: mmHg. Pulso: ppm. Respiración: rpm. Temp: no, talla: no, peso: mo. Glicemia: mg/dl. SAT O2: no.

GENERAL:
PIEL:
CABEZA:.
OJOS:
OIDO:.
NARIZ:.
BOCA:.
CUELLO:.
CARDIOPULMONAR:.
ABDOMEN:.
GENITALES:.
NEUROLÓGICO:.
EXTREMIDADES:

Dx de ingreso
1. Cardiopatía hipertensiva en fase dilatada descompensada en IC congestiva complicado con derrame pleural
2. Nefropatía mixta diabética e hipertensiva con ERC estadio 3ª (TFG: 52.02 ml/min/1.73m3)
3. Diabetes tipo 2 (Gc: 91 g/dL)
3.1. Complicaciones crónicas de la diabetes
3.1.1. Dermopatía diabética
3.1.2. Podopatía diabética Wargner 0
3.1.2.1. Amputación de falanges de miembro inferior derecho
4. Anemia severa N/N (7.9g/dL)
 Exámenes 12-03-22 14-03-22 18-03-22 28-03-22 01-04-22 20-04-22 21-04-22
Hematología
Hb 7.9 g/dL 7.3g/dL 9.5 g/dL 9.8 g/dL 8.5g/dL
Hto 31.5% 23% 29.9% 30% 25.8%
Hematies 3.19 M/mm3 3.2 M/mm3
VCM (80-99) 80.7 fL
HCM (26.5-33.5) 26.5 pg
CHCM (32-34) 31.7% 31.8% 32.7% 32.9%
Leucocitos 8400mm3 5830 mm3 8400mm3 8440mm3
Neu 54% 60.8% 41% 46.8%
Eos 2.3%
Linf 46% 27.2% 59% 33.2%
Mono 9.2% 20%
Plaquetas (140-440) 376000mm3 386000mm3 407000mm3 497000mm3 512000mm3
Química
Glicemia (70-110) 364mg/dL 89mg/dL 177 mg/dL 152mg/dL
Urea (20-45) 91mg/dL 90mg/dL 104mg/dL 89mg/dL
Creatinina (0.7-1.3) 1.59mg/dL 1.3mg/dL 1.3mg/dL 0.88mg/dL
Prot. Totales (6.3-8.5) 4.82g/dL 5.1g/dL 5.1g/dL 6.4g/dL
Albumina (3.5-5.1) 2g/dL 2.25g/dL 2.7g/dL 3.7g/dL
Globulinas 2.82g/dL 2.85g/dL 2.4g/dL 2.7g/dL
Rel. Alb/Glo (1.2-2.2) 0.71 0.79 1.13 1.37
Bilirrubina total (0-1.5) 0.48 mg/dL
B. directa (0-0.35) 0.19 mg/dL
B. indirecta 0.29 mg/dL
Electrolitos
Sodio (135-145) 143 mEq/L 144.3 mEq/L 141 mEq/L
Potasio (3.4-5.3) 3.9 mEq/L 4.5 mEq/L 4 mEq/L
Calcio (8.5-10.5) 9.4 mEq/L 9 mEq/L 9.9 mEq/L
Cloro (95-115) 100 mEq/L

18-02-22
PSA total: 0.99 ng/mL VN: ˂ 70 años hasta 4 ng/mL
˃ 70 años hasta 6 ng/mL
PSA libre: 0.56 ng/mL VN: 0.10-0.90 ng/mL
Relación: 56.5
21-02-22
Ecografía prostática: Hiperplasia prostática grado I
24-03-22
Transfusión 01 concentrado globular