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AUTORIZACIÓN LABORATORIO CLINICO POR UTILIZAR

EN LA IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 26 Abr 2022 13:30 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil Documento : 1043468458
Nombre : GABRIEL ANDRES DIAZ MACHUCA Fecha Nacimiento : 29 Dic 2014
Dirección : CL 44 50 B 40 Telefono :
Departamento : ATLANTICO Municipio : Barranquilla
Telefono Celular : 3103537237 E-Mail : jrds04@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS Nit : 802012998 Código : 1360
Dirección : CR 53 59 236 Telefono : 3112800-3682693
Municipio : Barranquilla Departamento : ATLANTICO
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Oct 2022
Diagnosticos :N39.0 Nap Anterior : 31823-2207484969
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 04262022106913
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

9012360000 1 UROCULTIVO (ANTIBIOGRAMA CONCENTRACION MINIMA INHIBITORIA AUTOMATIZADO)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 42 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LuisPadR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Sr. Usuario en caso de contar con órdenes de laboratorio te brindamos las siguientes opciones: SEDES
LABORATORIO CLÍNICO UNIÓN VITAL S.A.S: * Sede Norte- Cra 47 #79-36 Lunes a Sábado 6:00 am -
10:00 am,* Sede Prado - Cra 53 #59-300 Lunes a Sábado 6:00 am - 10:00 am,* Sede Calle 30 - Calle 32
#26-320 Lunes a Sábado 6:30 am - 10:00 am, * Sede C.C Carnaval: Calle 30 #13-65 Local 1129 Lunes a
Sábado 6:30 am - 10:00 am. RECOLECTAR PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA PREVIO ASEO
GENITAL, CHORRO INTERMEDIO EN FRASCO ESTERIL , PLASTICO. Y DE BOCA ANCHA