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AUTORIZACIÓN MEDICINA NUCLEAR

No. Autorización 01360-2220930900
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Registro Civil
Nombre : GABRIEL ANDRES DIAZ MACHUCA
Dirección : CL 44 50 B 40
Departamento : ATLANTICO
Telefono Celular : 3103537237
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : UNION VITAL SAS
Dirección : CR 53 59 236
Municipio : Barranquilla
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización
Motivo : Ninguno
Diagnosticos :N39.0
Ubicación paciente : Ambulatorio
Origen Servicio : Enfermedad General
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre
Fecha y Hora: 26 Abr 2022 13:30 PM
Código : EPS002
Documento : 1043468458
Fecha Nacimiento : 29 Dic 2014
Telefono :
Municipio : Barranquilla
E-Mail : jrds04@hotmail.com
Nit : 802012998 Código : 1360
Telefono : 3112800-3682693
Departamento : ATLANTICO
Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Fecha Vencimiento : 23 Oct 2022
Nap Anterior : 31823-2207484969
No. Solicitud : 04262022106913
No. Prescripción:

9208090000 1 GAMAGRAFIA RENAL ESTATICA CON DMSA

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 42 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LuisPadR Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES