CHIQUIFUTBOL COLOMBIA

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN 2021

VIGOR LA FUERZA DE LOS EVENTOS
Los abajo firmantes aceptamos y reconocemos el reglamento que nos ha sido suministrado por Vigor La Fuerza de los Eventos, el cual hemos leído detalladamente y que regirá para el presente Festival.
Nos comprometemos a cumplirlo y respetarlo, acatando las disposiciones de tiepo disciplinario administrativo que de él se deriven sin perjuicio de demandas diferentes a las que permite su contenido.

NOMBRE EQUIPO: DEPORTIVO CAUCANOS F.C. POPAYAN

ESTABLECIMIENTO
TARJETA DE SERIAL FECHA DE LUGAR DE
Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA AUTOGRAFA EDUCATIVO DONDE GRADO CIUDAD
IDENTIDAD FOLIO NACIMIENTO NACIMIENTO
CURSA ESTUDIOS
Día Mes Año
1 MANUEL SANTIAGO ASTAIZA ORDOÑEZ 1,061,745,292 44357619 4 2 2010 POPAYAN NORMAL SUPERIOR SEXTO POPAYAN
2 JULIO MARIO MUÑOZ MONTENEGRO 1,061,748,457 50828492 2 6 2010 POPAYAN SEMINARIO QUINTO POPAYAN
3 ANDRES FELIPE MARTINEZ GUZMAN 1,029,602,674 44150674 25 1 2010 POPAYAN TECNICO COMFACAUCA SEPTIMOPOPAYAN
4 DANIEL ALEJANDRO MANZANO PRIETO 1,058,549,948 43836167 15 1 2010 POPAYAN GIMNACIO CALIBIO SEXTO POPAYAN
5 KENNETH DAVID RUIZ QUINAYAS 1,061,757,232 51698177 19 3 2011 POPAYAN BICENTENARI QUINTO POPAYAN
6 ANDRES FELIPE HURTADO BRAVO 1,111,682,895 50386313 14 2 2011 POPAYAN DON BOSCO QUINTO POPAYAN
7 DYLAN DAVID PAZ GUTIERREZ 1,058,934,921 43755604 27 5 2010 POPAYAN ACADEMIA MILITAR SEXTO POPAYAN
8 EMER KLEIN BOLAÑOZ DIZU 1,061,748,769 50828629 7 6 2010 POPAYAN DON BOSCO SEXTO POPAYAN
9 GABRIEL ALVAREZ CERON 1,061,754,307 51833769 17 12 2010 POPAYAN TECNICO COMFACAUCA QUINTO POPAYAN
10 JUAN FELIPE GRIJALBA BURBANO 1,058,934,682 43986219 7 5 2010 POPAYAN SEMINARIO QUINTO POPAYAN
11 EMMANUEL MADROÑERO SALINAS 1,061,747,052 50827996 16 4 2010 POPAYAN NORMAL SUPERIOR QUINTO POPAYAN
12 JUAN SEBASTIAN MUÑOZ GOMEZ 1,058,550,673 43887484 21 5 2011 POPAYAN SEMINARIO CUARTO POPAYAN
13 JOHN ALEJANDRO ZUÑIGA SEGURA 1,166,464,184 51406379 29 10 2011 POPAYAN CHAMPAGNAT CUARTO POPAYAN
14 JUAN SEBASTIAN SAMPAYO OROZCO 1,058,935,662 43986757 14 9 2011 POPAYAN SEMINARIO QUINTO POPAYAN
15 JHOHAN FERNANDO MOYA MORALES 1,061,743,439 56356150 19 9 2010 POPAYAN TECNICO INDUSTRIAL SEXTO POPAYAN
16 JUAN DIEGO ORTIZ CRUZ 1,166,463,580 51831175 10 12 2010 POPAYAN LICEO HISPANOAMERICA QUINTO POPAYAN
17
18
NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA AUTOGRAFA CÉDULA TEL. FIJO TEL. CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
DEL FREDYSNEIL ALVAREZ ORTEGA 78750965 3108987792 Fredys.alvarez09@gmail.com
D.T. FABIAN ANDRES VARGAS GEMBUEL 76.333.446. 3016449600 v.arfag@gmail.com
A.T. CARLOS ALBERTO RICO GOMEZ 76,319,477 3136509540 cargol21@hotmail.com
P.F. CARLOS CAMPO CASTILLO 10529140 3128068083 campocastillo22@gmail.com
P.S.
U.T.
Firme según la autoridad competente:
Firma y Sello Alcalde Municipal Firma Responsable del Equipo Firma y Sello Presidente JAC
 CHIQUIFUTBOL COLOMBIA
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN 2019
VIGOR LA FUERZA DE LOS EVENTOS

FORMATO FOTOS OFICIALES

NOMBRE EQUIPO: DEPORTIVO CAUCANOS F.C. MUNICIPIO:POPAYAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Delegado D. Técnico Asistente P. Físico P. Salud Utilero

 CHIQUIFUTBOL COLOMBIA
PLANILLA DE INSCRIPCIÓN 2019
VIGOR LA FUERZA DE LOS EVENTOS

FORMATO FOTOS ESCARAPELAS

NOMBRE EQUIPO: DEPORTIVO CAUCANOS F.C. MUNICIPI POPAYAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18

Delegado D. Técnico Asistente P. Físico P. Salud Utilero

 CHIQUIFUTBOL COLOMBIA
CESIÓN DE IMAGEN 2019

Los acudientes de los deportistas firmantes en la planilla de inscripción y los integrantes del cuerpo técnico, ceden a VIGOR LA FUERZA DE LOS EVENTOS
y a los que ella delegue, todos los derechos del uso de la imagen (audio, video y fotografía), con fines de promoción y difusión del Festival, así mismo la
autorización de participación en el evento y la utilización de la base de datos.
La presente autorización se otorga con la única salvedad y limitación de aquellas utilizaciones o aplicaciones que pudieran atentar contra el derecho al honor,
la intimidad personal y familiar y a la propia imagen en los términos previstos en la Constitución Nacional y la Ley.

NOMBRE DEL EQUIPO: DEPORTIVO CAUCANOS FUTBOL CLUB MUNICIPIO: POPAYAN

Número Nombre del jugador Nombre del acudiente Firma acudiente Cédula

1 MANUEL SANTIAGO ASTAIZA ORDOÑEZLUZ ADRIANA ORDOÑEZ GONZALEZ 1,061,692,783

2 JULIO MARIO MUÑOZ MONTENEGRO DIANA MARIA MONTENEGRO GUZMAN 34,318,963
3 ANDRES FELIPE MARTINEZ GUZMAN JULIETH ALEJANDRA GUZMAN TROCHEZ 1,061,733,222
4 DANIEL ALEJANDRO MANZANO PRIETO MARIA ALEXANDRA PRIETO LEIVA 1,061,698,851
5 KENNETH DAVID RUIZ QUINAYAS YOLIMA QUINAYAS MAJIN 1,061,713,298
6 ANDRES FELIPE HURTADO BRAVO YAMILETH BRAVO SOLARTE 1,143,940,579
7 DYLAN DAVID PAZ GUTIERREZ YURI ANDREA GUTIERREZ MOPAN 1,061,733,721
8 EMER KLEIN BOLAÑOZ DIZU CLAUDIA PATRICIA DIZU CASTRO 34,319,599
9 GABRIEL ALVAREZ CERON FREDYS NEIL ALVAREZ 78,750,965
10 JUAN FELIPE GRIJALBA BURBANO MARIA ROSA BURBANO MUÑOZ 25,312,640
11 EMMANUEL MADROÑERO SALINAS YAMILE SALINES MOSQUERA 34,319,464
12 JUAN SEBASTIAN MUÑOZ GOMEZ JUAN GABRIEL MUÑOZ PARRA 10,306,796
13 JOHN ALEJANDRO ZUÑIGA SEGURA JOHN ALBERTO ZUÑIGA RUIZ 10,541,388
14 JUAN SEBASTIAN SAMPAYO OROZCO VICTOR MANUELSAMPAYO VIDAL 74,326,702
15 JHOHAN FERNANDO MOYA MORALES DIEGO FERNANDO MOYA 1,061,743,439
16 JUAN DIEGO ORTIZ CRUZ DIEGO GERMAN ORTIZ 10,303,572
17
18

Firma del Delegado

 CHIQUIFUTBOL COLOMBIA
PLANILLA DE INSCRIPCION 2019
FORMATO EPS

NOMBRE EQUIPO: DEPORTIVO CAUCANOS FUTBOL CLUB

NOMBRE DELEGADO: FREDYSNEIL ALVAREZ ORTEGA

Los jugadores del equipo que representamos se encuentran afiliados en salud a las siguientes entidades prestadoras de sa

AFILIADO (marque
con una "x") NOMBRE DE LA
N° NOMBRE DEL JUGADOR
SI NO EPS
1 MANUEL SANTIAGO ASTAIZA ORDOÑEZ X SANITAS
2 JULIO MARIO MUÑOZ MONTENEGRO X NUEVA EPS
3 ANDRES FELIPE MARTINEZ GUZMAN X NUEVA EPS
4 DANIEL ALEJANDRO MANZANO PRIETO SI SANITAS
5 KENNETH DAVID RUIZ QUINAYAS X EMSSANAR
6 ANDRES FELIPE HURTADO BRAVO X NUEVA EPS
7 DYLAN DAVID PAZ GUTIERREZ X SURA EPS
8 EMER KLEIN BOLAÑOZ DIZU X SANITAS
9 GABRIEL ALVAREZ CERON X EMSSANAR
10 JUAN FELIPE GRIJALBA BURBANO X SANITAS
11 EMMANUEL MADROÑERO SALINAS X NUEVA EPS
12 JUAN SEBASTIAN MUÑOZ GOMEZ X NUEVA EPS
13 JOHN ALEJANDRO ZUÑIGA SEGURA X NUEVA EPS
14 JUAN SEBASTIAN SAMPAYO OROZCO X EMSSANAR
15 JHOHAN FERNANDO MOYA MORALES X SANIDAA POLICIA
16 JUAN DIEGO ORTIZ CRUZ X NUEVA EPS
17 X
18 X

Firma del Delegado

El arriba firmante asegura que la información suministrada a la Organización es verídica y se hace responsable de la atención médica
y hospitalaria de los jugadores y de todos los integrates de su equipo. La Organización NO se responsabiliza ni por la atención ni por
los gastos médicos en que se incurra por lesiones o accidentes presentados tanto dentro como fuera de su participación en este evento.
siguientes entidades prestadoras de salud

EN CASO DE EMERGENCIA EN QUÉ LUGAR ATIENDE LA

EPS AL DEPORTISTA

LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA
LA ESTANCIA

a atención médica
r la atención ni por
ación en este evento.