PLANILLA DE INSCRIPCIÓN BABY FUTBOL SALA

Corporación Deportiva Los Paisitas "DEPORTE CON SENTIDO SOCIAL"

Los abajo firmates aceptamos y reconocemos reglamento que nos ha sido suministrado por la Corporación Deportiva Los Paisitas. El cual hemos leído detalladamente y que regirá para el presente Festival.
Nos comprometemos a cumplirlo y respetarlo, acatando las disposiciones de tiepo disciplinario administrativo que de él se deriven sin perjuicio de demandas diferentes a las que permite su contenido.

NOMBRE EQUIPO: INDER BARBOSA

ESTABLECIMIENTO
TARJETA DE SERIAL FECHA DE LUGAR DE
Nº NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA AUTOGRAFA EDUCATIVO DONDE CURSA GRADO CIUDAD
IDENTIDAD FOLIO NACIMIENTO NACIMIENTO
ESTUDIOS
Día Mes Año
1 EMANUEL GAVIRIA CASTRILLON 1033427611 41020224 2 10 2008 MEDELLIN Ins Edu Manuel jose caicedo 7 barbosa
2 JUAN FELIPPE GALLON PEREZ 1035226287 36298547 22 7 2008 MEDELLIN Colegio cooperativo sb 8 barbosa
3 EMANUEL BETANCUR RODRIGUEZ 1020436093 42572740 14 11 2008 BELLO Ins edu luis eduardo arias reinel 7 barbosa
4 SANTIAGO RUIZ BEDOYA 1033491258 41390631 5 9 2008 BELLO Ins Edu Manuel jose caicedo 7 barbosa
5 THOMAS CARMONA MORALES 1033427543 41020124 13 8 2008 BARBOSA Colegio cooperativo sb 7 barbosa
6 SAMUEL ESCOBAR OSPINA 1018241125 41174567 13 4 2008 MEDELLIN Colegio cooperativo sb 8 barbosa
7 JUAN FELIPE SALAZAR LOPEZ 1018240476 41175847 28 2 2008 MEDELLIN Ins edu luis eduardo arias reinel 8 barbosa
8 JOSE MIGUEL VARGAS HENAO 1033427345 6981863 1 2 2008 BARBOSA Ins Edu Manuel jose caicedo 8 barbosa
9 MATHEUS TORO VANEGAS 1020431701 42560854 22 5 2008 BELLO Ins edu luis eduardo arias reinel 7 barbosa
10 MIGUEL ANGEL OSORNO MARIN 1033427401 40211917 24 3 2008 MEDELLIN ins edu pbtro L. E perez molina 6 barbosa
11 JUAN JOSE DUQUE CHAVERRA 1033427587 41020193 20 9 2008 BARBOSA Ins edu luis eduardo arias reinel 7 barbosa
12 ALEJANDRO JIMENEZ JARAMILLO 1033427320 41020693 10 1 2008 MEDELLIN Ins edu luis eduardo arias reinel 6 barbosa
13 DAVID BENAVIDES MUNERA 1039689087 42208273 10 2 2008 PUERTO BERRIO Ins edu luis eduardo arias reinel 7 barbosa
14
15
D.L. JULIAN DAVID OSORNO FRANCO
D.T. SEBASTIAN TABARES HENAO
A.T. CARLOS FERNANDO CARMONA HENAO
P.F. JUAN FERNANDO VARGAS IDARRAGA
P.S.
U.T.
Firme según la autoridad competente:

Firma del delegado Firma del encargado

l.

TELÉFONO
ESTABLECIMIE
NTO
EDUCATIVO

4061616
4063026
4060121
4061616
4063026
4063026
4060121
4061616
4060121
4067578
4060121
4060121
4060121
 FORMATO EPS

NOMBRE EQUIPO: INDER BARBOSA

NOMBRE DELEGADO: JULIAN DAVID OSORNO FRANCO

Los jugadores del equipo que representamos se encuentran afiliados en salud a las siguientes
entidades:

EN CASO DE EMERGENCIA
AFILIADO (marque con NOMBRE DE LA EN QUÉ LUGAR ATIENDE LA
Nro. NOMBRE DEL JUGADOR una "x") EPS EPS AL DEPORTISTA
SI NO
1 EMANUEL GAVIRIA CASTRILLON X SISBEN CENTRO DE SALUD
2 JUAN FELIPPE GALLON PEREZ X POLICIA CENTRO DE SALUD
3 EMANUEL BETANCUR RODRIGUEZ X SAVIA SALUD CENTRO DE SALUD
4 SANTIAGO RUIZ BEDOYA X SURA CENTRO DE SALUD
5 JOSE DAVID RODRIGUEZ LAVERDE X SURA CENTRO DE SALUD
6 THOMAS CARMONA MORALES X SURA CENTRO DE SALUD
7 SAMUEL ESCOBAR OSPINA X SURA CENTRO DE SALUD
8 JUAN FELIPE SALAZAR LOPEZ X SURA CENTRO DE SALUD
9 JOSE MIGUEL VARGAS HENAO X SURA CENTRO DE SALUD
10 MATHEUS TORO VANEGAS X SURA CENTRO DE SALUD
11 MIGUEL ANGEL OSORNO MARIN X SURA CENTRO DE SALUD
12 JUAN JOSE DUQUE CHAVERRA X COOMEVA CENTRO DE SALUD
13
14
15

Firma del Delegado

El arriba firmate asegura que la información suministrada a la Corporación es verídica y se hace

responsable de la atención médica y hospitalaria de los jugadores del equipo (Artículo 11, numeral 8 Reglamento del Festival)