FICHA DE SINTOMATOLOGÍA DE LA COVID -19 PARA REGRESO

AL TRABAJO
Según RM 135-2020-EM – RM 1275-2021-MINSA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder este documento con la
verdad.
También he sido informado que de omitir o falsear información estaré perjudicando la salud de mis
compañeros de trabajo y otras personas, lo que puede calificar como UNA FALTA GRAVE LABORAL.
Empresa: Obrascón Huarte Lain S.A. Suc. del Perú RUC: 20425123115
Apellidos y nombres: Bueno Villacorta César Estuardo
Área de trabajo: Estudios DNI: 44112904
Puesto de trabajo: Ingeniero de Estudios
Dirección: Calle Colón 577 - Miraflores Número (celular): 948 183 018
Fecha de nacimiento: 07/03/1987 Edad: 35

Vacunación contra el COVID-19:

1. Se ha vacunado: x SI NO

2. Tipo de Vacunación Pfizer Moderna Sputnik Novavax

x Sinopharm x AstraZeneca Jhonson & Jhonson Sinovac

3. ¿Cuántas dosis? 1era Dosis 2da Dosis x 3ra Dosis

06/09/2021, 29/09/2021, 30/03/2021

4. Fecha en que se vacunó …………………………………………………………………………………

En los últimos catorce (14) días ha tenido alguno de los síntomas siguientes:
Sí NO

1. Sensación de alza térmica o fiebre (especificar) x

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar x

3. Dolor de garganta x

4. Congestión o secreción nasal x

5.Expectoración o flema amarilla o verdosa x

6. Pérdida del olfato o pérdida del gusto x

7. Dolor abdominal, náuseas o diarrea x

8. Dolor de pecho x

9. Desorientación o confusión x
10. Coloración azul en los labios x

11. Está tomando alguna medicación (detalle): x

En los últimos catorce (14) días (detallar, de ser afirmativa la respuesta):

Sí NO

1. Ha tenido contacto con personas casos sospechosos o confirmados de COVID - 19 x

2. Ha viajado al exterior x

3. Ha visitado un establecimiento de salud x

Tiene los siguientes factores de riesgo:

Sí NO
x
1. Edad mayor de 65 años

2. Hipertensión arterial no controlada x

3. Enfermedad cardiovascular graves x

4. Cáncer x

5. Diabetes mellitus x

6. Obesidad con IMC de 40 a más x

7. Asma moderada o grave

x

8. Enfermedad pulmonar crónica

x

9. Insuficiencia renal crónica en tratamiento con hemodiálisis x

10. Enfermedad o tratamiento inmunosupresor x

Fecha: 19/ 04 / 2022

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