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Artículo original
Resumen
Palabras claves: Atención primaria, depresión, pesquisa, test diagnósticos, adulto mayor,
validez, fiabilidad.
Palabras de cabecera: Pesquisa de depresión en el adulto mayor.
Abstract
ratio for a positive test was 4.21 and the likelihood ratio for a negative test was 0.05. Overall,
20.74% (56/270) of the patients screened positive for depression.
Conclusion: The results indicate that the EPD-3PO, for screening for depression in elderly
patients, would detect most cases of depression in general practice, and offers an excellent
sensibility and reasonable specificity.
The EPD-3PO is a clinically useful instrument for the detection of major depression in elderly
patients in primary care.
Keywords: Primary care, depression, screening, diagnostic test, elderly patients, validity,
reliability.
Head words: Screening for depression in elderly patients.
* Correspondencia: josealbertogc@infomed.sld.cu
1Residente de Neurología del Instituto de Neurología y Neurocirugía Dr. Rafael Estrada González, Ciudad
de La Habana, Cuba. Especialista en 1er Grado en MGI, Diplomado en neurociencias aplicadas y
terapéutica razonada.
2Especialista de 1er Grado en MGI (Medicina Familiar y Comunitaria). Especialista de 1er Grado en
Oftalmología del Instituto de Neurología y Neurocirugía Dr. Rafael Estrada González, Ciudad de La
Habana, Cuba.
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González Cáceres JA. Psicologia.com. 2010; 14:3.
http://hdl.handle.net/10401/2784
Introducción
Los trastornos depresivos son muy frecuentes y se relacionan con una morbimortalidad
considerable en el paciente geriátrico, además de que ocasionan sufrimiento, pérdida de la
productividad y costos de atención a la salud. [1]
Salvo en algunos medios, la depresión y otros trastornos psiquiátricos siguen estando muy
estigmatizados, especialmente en los pacientes de edad avanzada, contribuyendo aún más a la
escasa tendencia de estos pacientes a buscar apoyo originando el denominado “fenómeno del
iceberg” en el que un alto porcentaje no recibe atención médica, entre otros, por bajo
reconocimiento, constituyendo así la denominada “depresión ignorada”, llegando a pasar
desapercibidos hasta un 50% de los pacientes con trastornos depresivos [2-4], muchos de los
cuales creen que se mejorarían solos, y a otros han alegado que “les daba demasiada vergüenza
buscar ayuda”, o sea una aversión de tratar sus problemas psicológicos. [5].
Se estima que los médicos de atención primaria (MAP) manejan alrededor del 80% de todas las
enfermedades mentales, pero la evidencia sugiere que la depresión es frecuentemente no
percibida en la atención primaria (AP). Probablemente, un factor importante que interfiere
negativamente en la decisión diagnóstica es la creencia muy extendida, no solo en la comunidad
sino también entre la profesión médica, de considerar a la depresión como la consecuencia lógica
del envejecimiento, creencia que en absoluto es respaldada por la evidencia clínica, ni
epidemiológica. Otros factores incluyen una aversión por parte de los MAP, y el tiempo
inadecuado de las consultas.
Muchos de los cuadros depresivos del adulto mayor que pasan desapercibidos en las consultas,
están relacionados a las presentaciones atípicas (seudodemencia, somatizaciones, negación de la
sintomatología depresiva, etc.); y tan sólo se establece un diagnóstico de los cuadros más graves
[6]. Al respecto, sólo recibe tratamiento aproximadamente un 10% de los pacientes que lo
precisan [7].
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), es previsible que en el año 2020, la depresión
pase a convertirse en la segunda causa más común de discapacidad, después de las enfermedades
cardiovasculares [8].
Mientras los datos socio-demográficos indican una población cada día más envejecida, los
estudios reportan que los cuadros depresivos son los trastornos emocionales más frecuentes en
los adultos mayores, afectando entre del 10% al 30% de los mayores de 65 años [9-11], y supone
un trastorno depresivo mayor (TDM) en el 1 al 5% [10, 11]. En los ancianos discapacitados las
cifras aumentan, llegando a ser del 36% en discapacitados somáticos [12], y de más del 50% en
hospitalizados por enfermedades físicas [13]. También se estima que más del 43% de los adultos
mayores que reciben atención aguda y los que residen en hogares de ancianos o casa de reposo
padecen de depresión. Datos que resultan más preocupantes si tenemos en cuenta que los
trastornos afectivos y sobre todo el trastorno depresivo mayor es el trastorno psiquiátrico que
más se relaciona con el suicidio [14-18]. Por lo que es imprescindible destacar que el riesgo de
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suicidio en el anciano es muy superior, siendo menores las tentativas pero aumentando el
suicidio consumado, sobretodo en varones.
Los trastornos depresivos de la tercera edad obedecen prácticamente a los mismos factores
etiopatogénicos (neuroquímios, genéticos y psicosociales) que condicionan los trastornos del
humor en otros grupos de edad. Sin embargo, ofrecen aspectos específicos con un mayor peso de
los precipitantes psicosociales y somáticos.
Dada la alta prevalencia de depresión en los ancianos y que los pacientes no explican de forma
espontánea los síntomas emocionales, en atención primaria hay que estar muy atentos ante
síntomas físicos inexplicables, excesiva preocupación, quejas reiteradas, para en el caso de su
sospecha hacer una búsqueda activa de depresión en la entrevista clínica.
Sin embargo, si los trastornos depresivos no son debidamente detectados, lógicamente no serán
tratados, pudiendo resultar en el deterioro físico, cognitivo y social inclusive en la recuperación
tardía de enfermedades y cirugía, así como en la mayor utilización de atención de salud y mayor
índice de suicidio.
El diagnóstico de la depresión en el anciano suele ser más complejo ante la superposición con
enfermedades orgánicas frecuentes. En cualquier caso, continúa siendo puramente clínico y debe
basarse en los actuales criterios aceptados para clasificar el trastorno (CIE-10 de la OMS o DSM-
IV de la Asociación Psiquiátrica Americana).
El anciano deprimido exige un alto índice de sospecha, de cierto tiempo para una anamnesis
exhaustiva y una dedicación especial para la valoración cognitiva y psicoafectiva, y para un
profundo y detallado diagnóstico diferencial que, por desgracia, la mayoría de las consultas de
atención primaria, condicionadas por una excesiva presión asistencial, no están en condiciones
de ofrecer. Puesto que el problema principal de las entrevistas diagnósticas es la necesidad de
personal cualificado y de tiempo suficiente para su administración. [4, 19]
Vario son los instrumentos psicométricos (Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg, Escala
de Hamilton para la Depresión (HDRS), Escala de Depresión de Montgomery- Asberg
(MADRS), Escala Autoaplicada para la medida de la Depresión de Zung y Conde, Inventario de
Depresión de Beck (BDI), el Patient Health Questionnaire (PHQ-9), y la Escala de Depresión
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En respuesta de lo cual esta investigación, traza como objetivo, analizar la validez y fiabilidad, de
la Encuesta para la Pesquisa de Depresión, mediante Tres Preguntas Orales (EPD-3PO) [20],
determinando el grado en que la escala es capaz de discriminar la presencia o ausencia de
enfermedad depresiva en el adulto mayor.
Participantes y Métodos
(EPD-3PO)
Instrucciones:
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Tabla-1. Encuesta para la Pesquisa de Depresión, mediante Tres Preguntas Orales EPD-3PO.
Partiendo de que los pacientes en los que se evalúa una nueva prueba no han de diferir
sustancialmente de la población a la que se aplicará en la práctica clínica. Se realizó selección de
una sola muestra, que consiste en seleccionar una muestra representativa de la población diana
del estudio, a la que se le aplican el criterio de referencia y la prueba simultáneamente,
guardando los requisitos de enmascaramiento para preservar la objetividad. Esta estrategia tiene
indudables ventajas de validez porque, definida la población diana, es de esperar que el espectro
de la enfermedad de los pacientes sea amplio. La muestra inicial se estimó en 300 pacientes,
dividida en dos cuotas al 50%, siendo obtenida mediante muestreo aleatorio simple, partiendo
del supuesto requisito inviolable de la realización del estudio a los tres primeros adultos mayores,
llegados consecutivamente a cada una de las dos consultas de atención primaria del área de salud
selecciona, durante cincuenta consultas consecutivas (tres meses, de agosto hasta octubre de
2009), para un total de 150 pacientes, y la otra mitad de 150 participantes fueron seleccionados
por las fichas de salud familiar de cada hogar (documentos que contienen la totalidad de los
pacientes de la comunidad atendidos en dichas consultas) a los nacidos antes de septiembre de
1949 (>60 años), seleccionando solo un adulto mayor por hogar, mediante el método de Kish,
una técnica que permite seleccionar aleatoriamente un individuo de un hogar [21]. Intentando
que quedara incluido todo el espectro clínico patológico o de comorbilidad de la enfermedad.
Basados en los criterios de inclusión y exclusión a los participantes seleccionados se los visitó en
sus casas, donde se les realizó una entrevista individual para la aplicación de los test.
Criterios de inclusión:
• Tres primeros pacientes que acudan a consulta. Llegados de forma consecutiva (al azar).
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Los médicos completaron un cuestionario (Figura-1) con los resultados obtenidos en cada una de
las preguntas de la EPD-3PO, previo consentimiento informado por escrito, considerando como
positiva la pesquisa, ante un total de puntos mayor e igual a un ponto (≥ 1pto), según la suma de
todas las respuestas SI= 1pto y considerándose Si a otras respuestas afirmativas de la escala a
validar, así como la aplicación de la Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS), (Tabla-
2), abreviada, adaptada y validada al castellano por J. Martínez de la Iglesia y cols. [22, 23],
aceptando respuestas del entrevistado sin interpretaciones ni explicación por el entrevistador,
como información válida para llegar al diagnóstico.
Figura-1. Modelo utilizado para la recolección de datos de las encuestas durante las entrevistas médicas,
que contiene: la Encuesta para la Pesquisa de Depresión, mediante Tres Preguntas Orales EPD-3PO y la
Escala de Depresión Geriátrica de Yesavage (GDS).
La prueba Estándar de Oro (Gold Standard) utilizada para la validación del cuestionario EPD-
3PO, en el adulto mayor fue la versión española de la Escala de depresión geriátrica de Yesavage
(Yesavage Geriatric Depression Scale), versión abreviada de 15 preguntas, siendo esta la escala
recomendada por la British Geriatrics Society para evaluar la depresión en los ancianos. Evita
los síntomas somáticos, focalizando la atención en la semiología depresiva y calidad de vida.
Además validada en español en el ámbito de atención primaria. [24]
Por otra parte en lo referente al tipo de cuestionario, aunque los auto administrados pueden ser
más eficaces en la recogida de la información y proporcionan más intimidad al participante,
tratándose de ancianos con diferentes grados de alfabetismo, discapacidades menores, es
preferible el uso de entrevistas en las que sea posible clarificar algunos aspectos. Por lo que la
GDS tiene como ventaja de poder aplicarse en aproximadamente cinco minutos, permitiendo
lograr una entrevista de corta duración, y pudiendo ser utilizada por médicos no psiquiatras
como instrumento de cribado. Se considero una puntuación: >5 indicativa de depresión,
teniendo en cuenta siempre que el diagnóstico se debe confirmar evaluando los criterios DSM-IV
de los diferentes trastornos depresivos.
Se analizó el modelo de cuestionario para la recogida de los datos, que resulto de la EPD-3PO y
de la GDS, después de que los pacientes completaran la entrevista médica. La herramienta EPD-
3PO fue comparada con la GDS para evaluación clínica en neuropsiquiatría.
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- Instrucciones: Responda a cada una de las siguientes preguntas según como se ha sentido
actividades previas?
10. ¿Siente Ud. que tiene más problemas con su memoria que otras SI no
personas de su edad?
15. ¿Cree Ud. que las otras personas están en general mejor que Usted? SI no
si = 0; NO = 1; no = 0 TOTAL : _________
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la EPD-3PO y la GDS. Quedaron incluidas 154 mujeres y 116 hombres, todos comprendidos entre
las edades de 60 a 102 años (edad promedio de 71 años).
Resultados
De acuerdo con la escala GDS, 56 de 103 (54.36%) individuos que contestaron positivamente
estaban deprimidos, mientras que sólo 2 de los 167 (1.19%) que respondieron negativamente
estaban deprimidos.
De los 54 ancianos con la escala GDS positiva, 36 fueron del sexo femenino (23.37% de mujeres
deprimidas) y 20 del masculino (17.24 de hombres deprimidos).
Las EPD-3PO arrojó una sensibilidad del 96% (95% IC: 94,03% a 98,83%) y una especificad del
77% (95% IC: 71,91% a 82,30%), (Tabla-3A). La elevada sensibilidad estuvo acompañada por
una importante cantidad de resultados falsos positivos. Esto se ve reflejado en el cociente o razón
de probabilidad (likelihood ratio) discreto para una prueba positiva (4,21) y el valor predictivo
positivo (VPP) del 52%.
Por otra parte, el cociente de probabilidad de una prueba negativa (likelihood ratio) fue muy bajo
(0,05), y con una prevalencia del 6.79% para depresión mayor una prueba negativa sería casi
siempre verdadero negativo, con un valor predictivo negativo (VPN) del 99%, (95% IC: 97,32% a
100,00%).
En el cuestionario oral el ítem “otra respuesta” predomino ampliamente el llanto (n=12), seguido
de “creo que me voy a morir” (n=8), “lo que deseo es descansar de una vez” (n=5), y “que malo es
llegar a viejo” (n=3).
Otros datos obtenidos fueron (Tabla-3B): Valor Global de la Prueba = 0,81 para IC: (76,26% a
85,96% y la Probabilidad Corregida de Detectar Enfermedades =0,95. Otros resultados que aún
están bajo revisión, dado que a los pacientes se les seguirá supervisando clínica y
psicométricamente (Escala de Hamilton), son la relación entre la intensidad o gravedad del
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cuadro depresivo medido en más altos puntajes de la prueba Gold Standard y el número de
puntos obtenidos en la EPD-3PO.
Prueba de Referencia
____________________ Total
Enfermos No Enfermos
__________________________________________
Prueba + 54 49 103
_________________________________
__________________________________________
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Indicadores:
• Detectabilidad = 2,54.
Tabla-3. (A). Distribución de los resultados para la validez de la prueba diagnóstica. (B). Total de datos
arrojados automáticamente por el software EVA (un Sistema Informático propio para la Evaluación de
Medios Diagnósticos, Versión 1.0 Septiembre 1999), partiendo de la información contenida.
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Discusión
Los resultados corroboran, que la EPD-3PO, arroja una muy buena sensibilidad y una precisión
razonable para la detección de trastornos depresivos en al adulto mayor.
La sensibilidad de 96% que mostró el EPD-3PO es una mejora a los 29% a 35% que generalmente
se reportan. [36, 37] Algo similar ocurre al compararlo con otros instrumentos, incluidos muchos
de los más empleados, en el adulto mayor como: Montgomery-Asberg Depresión Rating Scale
[26] (MADRS), General Health Questionnaire (GHQ) [27], siendo más utilizada la versión de 28
ítems, el denominado GHQ-28 [28], con una especificidad del 82% y una sensibilidad del 84,6%,
habiendo demostrado su rentabilidad en Atención Primaria. La Escala de Ansiedad y Depresión
de Goldberg [29], En cuyo estudio de validación mostró una sensibilidad del 83% y una
especificidad del 82%.
La propia prueba de referencia GDS, Bien aplicada tiene una sensibilidad del 84% y una
especificidad del 95%. [30, 31] Resultados estos considerablemente por debajo, de los obtenidos
con el cuestionario EPD-3PO. Aunque cabe admitir un posible “sesgo del gold standard
imperfecto” que podría sobrestimar los índices de sensibilidad y especificidad.
Además los resultados obtenidos mejoran el valor predictivo de otros instrumentos, como la
escala de depresión de 10 ítems del Center for Epidemiological Studies [32], la especificidad del
WHO-5 [32], el GHQ-12 [33]
Teniendo en cuenta que en la práctica médica habitual la prevalencia de los trastornos depresivos
en el anciano es alta, ya que el 37,5% de los que manifiestan un bajo estado de ánimo cumple
criterios de diagnósticos de algún trastorno depresivo, cifra claramente superior a los datos sobre
la prevalencia en la población general anciana en las comunidades o de los que frecuentan las
consultas sin tener en cuenta su estado anímico. Y que la razón o cociente de probabilidad
(likelihood ratio) al contrario del los valores predictivos, no está influenciada por la prevalencia,
en esta muestra un paciente con una prueba negativa tendría una oportunidad de solo el 0.05%
de estar deprimido, por lo que un resultado negativo permitirá descartar la enfermedad con
elevado margen de confianza. Lo que indica que indica que un resultado negativo se encontró 20
veces (1/0,05 = 20) más frecuentemente en los ancianos sin la enfermedad que entre aquellos
que sí la padecen. Dado estos valores un test negativo para depresión utilizando éste instrumento
podría casi siempre ser un verdadero negativo.
Sin embargo la pesquisa oportuna y adecuada de la depresión en la población, han sido apoyadas
en las recomendaciones recientes en los servicios de salud del Reino Unido y Canadá (The
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), y The Canadian Task Force on
Preventative Care both advocate screening for depression in primary care), y han hecho
pública, recomendaciones para comprobar los criterios de los programas de pesquisa, antes de su
puesta en práctica. [35, 36]
Mientras que la evidencia arrojada por el U.S. Preventive Services Task Force, recomienda solo el
cribado de trastornos depresivos en pacientes con factores de riesgo entre ellos el adulto mayor
[37]
Otro reciente metaanálisis arrojó que la pesquisa es eficaz para descartar depresión, pero
insuficiente para el diagnóstico, recomendando valorar al paciente más integralmente [38].
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Conclusiones
Por su parte, los psiquiatras creen que muchos de sus pacientes derivados por el médico de
familia podrían ser tratados por éste si se mejorase el proceso de detección y diagnóstico, además
de otros motivos, como la formación básica en psiquiatría, disponer del tiempo suficiente y los
protocolos de actuación conjunta entre niveles primario y especializado [39]. Por ello, se
considera necesario disponer de instrumentos que ayuden al médico de familia en el diagnóstico
de los trastornos depresivos en los adultos mayores de forma eficiente en su práctica clínica. En
este sentido, la EPD-3PO presenta unos adecuados índices de fiabilidad, comparables a los
obtenidos en estudios recientes dirigidos a evaluar las propiedades psicométricas de otras
escalas. Recordando que los programas de cribado o pesquisa deben tener un soporte adecuado
de expertos y posibilidades terapéuticas reales [40], con una atención a los pacientes basada en la
evidencia científica actualizada.
Agradecimientos
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