Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A.

por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 2 7° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

UBICACIÓN
ALCANCE DEL TRABAJO Adjuntar procedimiento de trabajo , instrucciones de trabajo según sea necesario

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

MÉTODO DE TRABAJO (Seleccionar)

Montaje/ Desmontaje de
PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas ☐
Andamios ☐
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Trabajo en techos ☐
Retiro de Rejillas de piso
(grating) ☐
CONTROLES CRITICOS En el lugar – Si,
MEDIDAS DE CONTROL CRITICOS EN EL LUGAR
REQUERIDOS No, N/A (no aplica)
Por ejemplo: Procedimiento de evaluación de riesgos en planta y equipo.Probar y
etiquetar equipos
Equipo autorizado,
inspeccionado y apto para
uso en el sitio

Por ejemplo: acceso / salida seguro, un suelo estable, integridad de las estructuras
y techos, restricción de espacios de trabajo, visibilidad y condiciones de
iluminación
Ambiente de trabajo seguro

Por ejemplo: plan de barricada, techo protector, programa de actividades actuales,

herramientas con cuerdas.
Manejo de caída de objetos

Por ejemplo: listas de nombres, licencias, calificaciones y competencias para

Trabajo en Altura, verificación de competencias
Personas competentes para
desempeñar la tarea

Por ejemplo: Plan de rescate para el trabajo

Plan de respuesta para

rescate y traumas

APROBACIÓN ERE Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

La Respuesta apropiada para
rescate y trauma

APROBACIÓN TÉCNICA Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Los métodos y controles críticos
son adecuados

APROBACIÓN DEL Nombre y Apellidos: Firma: Fecha:

Las Bambas S.A. y su contratista.

SUPERVISOR DEL GRUPO

DE TRABAJO
Controles críticos aplicados y
método de trabajo aprobado

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 Se deja expresa constancia que el uso del formato de “Permiso de Trabajo en Altura” de Minera Las Bambas S.A. por parte de la empresa contratista, es autorizado por Minera Las Bambas S.A. como una exigencia establecida en el Artículo 2 7° del Decreto Supremo 024-2016-EM - Reglamento de
Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

DISPOSICIÓN DE TRABAJO (LAYOUT) CÁLCULO DE LA DISTANCIA DE CAÍDA

Proporcionar un croquis de la zona de trabajo, incluidas las barreras, restricción los [A]: Altura del Anclaje
espacios de trabajo, actividades concurrentes por encima del suelo

[B]: Longitud de La
línea de vida

[C]: Distancia de
Desaceleración

[D]: Estatura del

Trabajador

[E]: Factor de
Seguridad

E no debe ser menor

de un (1) metro

LISTA DE VERIFICACIÓN DE CONTROLES CRÍTICOS

Montaje / Desmontaje de PEMT ☐ Jaulas de Trabajo ☐ Restricción de caídas

Andamio ☐ o Conforme con el estándar Australiano o Permiso de izaje crítico ☐
o Conforme con el estándar Australiano AS1418 o equivalente o Observador o Inspección de puntos de
AS1576, AS1577 o equivalente o Personal competente en el tipo y o Barricada anclaje y capacidad de
o Seleccionado de acuerdo a su modelo de PEMT o Personal competente carga
utilización de trabajo Medio o Pesado o Competente en respuesta a o Selección de líneas
o Personal competente calificado de emergencia estática y arneses
acuerdo a la complejidad de armado – o Competente en detención de caídas o Personal competente en
Ejm. Nivel Avanzado para andamios o Superficie plana y sólida restricción de caída
colgantes, suspendidos o Estado/inspección del equipo o Barricada
o Rodapiés o Su uso solo como plataforma de o Uso de cuerda para
o Acceso seguro trabajo herramientas (drizas) /
o Estado del equipo o Canastillo libre de obstrucciones cinturones
o Barricada o Observador
o Uso de doble línea de vida o Barricada
o Estado de línea de vida / arnés o Uso de cuerda para herramientas
o Equipo de detención de caídas (drizas) / cinturones
o Uso de cuerda para herramientas
(drizas) / cinturones
Caída libre limitada ☐ Detención de caídas ☐ Escalera portátil ☐ Retiro de Rejillas de
o Inspección de puntos de anclaje y o Inspección de puntos de anclaje y o Conforme con el estándar piso (grating) ☐
capacidad de carga capacidad de carga Australiano AS1892 o o Restricción de caídas
o Selección de líneas estática y arnés o Selección de líneas de vida y arnés equivalente o Barricadas Fijas
o Personas competentes en restricción de conforme con AS1891 o Estado/inspección del
caídas o equipo
o Barricada
Estado/inspección del equipo
o Suelo estable y nivelado Trabajo en techos ☐
o Competente en detención de caídas o Restricción de caídas
o Uso de cuerda para herramientas o Competente en respuesta a o Escalera asegurada
(drizas)/ cinturones o Solamente Trabajo ligero o Inspección de puntos de
emergencias anclaje y capacidad de
o Correas para trauma de suspensión o Relación de inclinación 4:1
Las Bambas S.A. y su contratista.

o Requerimiento de línea de carga

o Barricada o Malla / Tablones
o Redes de seguridad vida.
o Uso de cuerda para herramientas o Uso de cuerda para
(drizas) / cinturones herramientas (drizas)/
cinturones

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

PLAN DE RESCATE DE TRABAJO EN ALTURA

Nombre: Firma: Fecha:

PREPARADO POR

TIPO DE PLAN DE RESCATE (Seleccionar)

Equipo de Trabajo: ☐ Equipo de Respuesta de Emergencia Equipo de Respuesta de
 Es posible que el grupo de trabajo ejecute el (ERE) – en llamada: ☐ Emergencia (ERE) - en el lugar
Rescate  No es posible que el grupo de trabajo ejecute de trabajo: ☐
 Contactar al ERE solo si el plan falla el Rescate  No es posible que el grupo de
 Completar la Sección 1  ERE es requerido para el rescate trabajo ejecute el Rescate
 ERE debe ser contactado antes del inicio del  ERE es requerido para el rescate
trabajo  Previo Plan de Simulacro
 Completar la Sección 1+2  Debe estar presente durante todo el
trabajo
 Completar la Sección 1+2
SECCIÓN 1: MÉTODO DE RESCATE
DIAGRAMA DE PLAN DE RESCATE / FOTOS / MÉTODOS
Incluye:
- Método de rescate
- Riesgos a considerar, incluyendo factores ambientales
- Métodos para reducir el trauma de suspensión
- Personal y calificaciones requeridas

SECCIÓN 2: PREPARACIÓN DE RESPUESTA DE EMERGENCIA

TIEMPO REQUERIDO PARA LA CONTACTO DE RESPUESTA DE PERSONA A CONTACTAR EN
RESPUESTA DE EMERGENCIA EMERGENCIA EN TURNO RESPUESTA DE EMERGENCIA
Minutos: Teléfono: Nombre:
Celular:
Canal:
¿SE TIENE ACCESO SUFICIENTE Si: ☐ No: ☐
PARA PERMITIR EL RESCATE?
(Si la respuesta es “no”, el alcance de trabajo debe ser re-evaluado)
Las Bambas S.A. y su contratista.

PUNTO DE CONCENTRACIÓN Ubicación: (Donde el equipo de respuesta a emergencias se reúne en el campo en el llamado a
DE RESCATE emergencias)

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PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

UBICACIÓN DEL ALMACENAMIENTO

EQUIPO DE RESCATE REQUERIDO SI NO N/A CANTIDAD
DURANTE LA TAREA
Arnés con correas de seguridad para
trauma de suspensión

Cuerda Kernmantle (Cantidad y

longitud)

Eslingas textiles

Estrobos

Protectores de cuerdas

Poleas

Protector para ángulos (Edge Roller)

Jumars

Platos de Anclaje

Camillas/Tipos

Dispositivo arnés de extricación

Pértiga telescópica y gancho

Ganchos para Andamios

Mosquetones

ASAPS (dispositivo de bloqueo

anticaída)

AsapSorbers (absorbedor de impacto

ASAP)

Línea de vida con absorbedor de

impacto
Líneas de posicionamiento

Lanza cordino (Throw Weight)

Radios portables

Escaleras

Quad-Pod (armazón con cuatro patas)

Plataforma Elevadora de Trabajo

Grúa y canastilla para persona

Equipo de extricación

Iluminación/ linterna frontal

Otros EPP

Notas Generales:
 No ingrese al área de trabajo o inicie un rescate de emergencias a menos que este entrenado y la tarea sea segura.
Las Bambas S.A. y su contratista.

 Personal calificado en primeros auxilios podrá iniciar el tratamiento en caso de una emergencia si es seguro hacerlo.

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Seguridad y Salud Ocupacional en Minería, quien en su calidad de Titular Minero es responsable de garantizar la seguridad y salud de todos los trabajadores dentro de la operación minera, lo que de ninguna forma implica una desnaturalización de la relación contractual establecida entre Minera
PERMISO DE TRABAJO EN ALTURA PERMISO NO

 Si cualquier situación está fuera de control evacuar las zonas y esperar instrucciones de personal de servicios de
emergencia.

FIRMA DE INICIO Y TÉRMINO DEL PERMISO DE TRABAJO PARA MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO

CONDICIONES DEL He leído, comprendido en su totalidad y cumpliré con todas las condiciones especiales, las
PERMISO instrucciones y las medidas de control indicadas en este permiso
Calificaciones Fecha de Fecha de
Nombres y Apellidos Firma Firma
en TEA Inicio Termino

Las Bambas S.A. y su contratista.

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