S98 Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento

glucémico: Estándares de atención médica en
diabetes re 2020
Diabetes Care 2020; 43 (Supl. 1): S98 - S110 | https://doi.org/10.2337/dc20-S009

s
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) " Estándares de atención médica en diabetes "

te
incluye la ADA ' Las recomendaciones de práctica clínica actuales están destinadas a proporcionar los

be
componentes de la atención de la diabetes, las pautas y los objetivos generales del tratamiento y las
herramientas para evaluar la calidad de la atención. , son responsables de actualizar los Estándares de

ia
atención anualmente, o con mayor frecuencia según lo justificado. Para obtener una descripción detallada deD
los estándares, declaraciones e informes de la ADA, así como el sistema de clasificación de evidencia para la
ADA ' Para recomendaciones de práctica clínica, consulte la Introducción a los Estándares de Atención
de

(https://doi.org/10.2337/dc20-SINT). Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO GLUCÉMICO

están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.

a
an

de Diabetes
ic

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA DIABETES TIPO 1

er

Recomendaciones
Am

9.1 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben tratarse con múltiples inyecciones diarias

de insulina prandial y basal, o infusión continua de insulina subcutánea. UNA

9.2 La mayoría de las personas con diabetes tipo 1 deben usar análogos de insulina de acción rápida.
n

para reducir el riesgo de hipoglucemia UNA

ió

9.3 Los pacientes con diabetes tipo 1 deben ser entrenados para igualar las dosis de insulina prandial
ac

a la ingesta de carbohidratos, premealizar glucosa en sangre y actividad física anticipada. C

ci

Terapia de insulina
o

Porque el sello distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o casi ausente si- función de la célula, el
As

tratamiento con insulina es esencial para las personas con diabetes tipo 1. Además de la
hiperglucemia, la insulinopenia puede contribuir a otras alteraciones metabólicas como la
hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así como al catabolismo tisular que puede ser mortal. La
19

descompensación metabólica severa puede prevenirse y se prevenía principalmente con

inyecciones una o dos veces al día durante las seis o siete décadas posteriores al descubrimiento
20

de la insulina. Sin embargo, en las últimas tres décadas, se ha acumulado evidencia que respalda el
reemplazo de insulina más intensivo, usando múltiples inyecciones diarias de insulina o Cita sugerida: American Diabetes Association. 2. Enfoques
©

administración subcutánea continua a través de una bomba de insulina, como la mejor combinación farmacológicos para el tratamiento glucémico: Estándares de
de efectividad y seguridad para las personas con diabetes tipo 1. - 3) El estudio se realizó con diabetes médica re

insulinas humanas de acción corta (regular) e intermedia (NPH). En este ensayo histórico, la
reducción de A1C con control intensivo (7%) condujo a reducciones del 50% en las complicaciones
microvasculares durante 6 años de tratamiento.
2020. Diabetes Care 2020; 43 (Supl. 1): S98 - S110 © 2019 por la
Asociación Americana de Diabetes. Los lectores pueden usar este
artículo siempre que el trabajo se cite correctamente, el uso sea
educativo y no para profesionales. fi t, y el trabajo no se altera. Más
información está disponible en http: //www.diabetesjournals

. org / content / license. Asociación Americana

care.diabetesjournals.org
Sin embargo, la terapia intensiva se asoció con
una tasa más alta de hipoglucemia severa que el
tratamiento convencional (62 en comparación con
19 episodios por 100 pacientes-años de terapia). El
seguimiento de los sujetos del DCCT más de 10
años después del componente de tratamiento
activo del estudio demostró menos complicaciones
macrovasculares y microvasculares en el grupo
que recibió tratamiento intensivo.
Durante los últimos 25 años, se han
desarrollado análogos de insulina de acción rápida
y acción prolongada que tienen una
farmacocinética distinta en comparación con las
insulinas humanas recombinantes: los análogos de
insulina basales tienen una mayor duración de
acción con fl Atter, concentraciones plasmáticas
más constantes y actividad pro fi menos que la
insulina NPH; Los análisis de acción rápida (RAA)
tienen un inicio más rápido y una duración de
acción máxima y más corta que la insulina humana
regular. En las personas con diabetes tipo 1, el
tratamiento con insulinas análogas se asocia con
menos hipoglucemia y aumento de peso, así como
un menor A1C en comparación con las insulinas
humanas (4). - 6). Más recientemente, dos
formulaciones de insulina con acción rápida
mejorada pro fi Les han sido introducidos. La
insulina humana inhalada tiene un pico rápido y
una duración de acción más corta en comparación
con RAA y puede causar menos hipoglucemia y
aumento de peso (7), y la insulina aspartmante
más rápida puede reducir las excursiones
prandiales mejor que RAA (8); Se necesita más
investigación para establecer un lugar claro para
Am
estos agentes en el tratamiento de la diabetes.
Además, los nuevos análogos basales de acción
más prolongada (U-300 glargina o degludec)
n
pueden conferir un menor riesgo de hipoglucemia
ió
en comparación con U-100 glargina en pacientes
ac
con diabetes tipo 1 (9,10). A pesar de las ventajas
de los análogos de insulina en pacientes con
ci
diabetes tipo 1, para algunos pacientes el gasto y /
o
o intensidad del tratamiento requerido para su uso
As
es prohibitivo. Existen múltiples enfoques para el
tratamiento con insulina, fi-
19
20
©
hipoglucemia no puede, con todos los esfuerzos realizados
para llegar al paciente ' s objetivos glucémicos.
La mayoría de los estudios que comparan múltiples
inyecciones diarias con CSII han sido relativamente
pequeños y de corta duración. Sin embargo, una revisión
sistemática reciente y
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S99
el metanálisis concluyó que la terapia con bomba tiene
modestas ventajas para reducir A1C ( - 0.30% [IC 95% - 0,58 diabetes tipo 1 combinan el uso premeal de insulinas de
a - 0.02]) y para reducir las tasas de hipoglucemia severa
en niños y adultos (11). Sin embargo, no hay consenso
para guiar la elección de la inyección o la terapia con
bomba en un paciente determinado, y se necesita
investigación para guiar esta toma de decisiones (12). La
llegada de monitores continuos de glucosa a la práctica
clínica ha demostrado ser beneficiosa fi cial en speci fi c
circunstancias. La reducción de la hipoglucemia nocturna
en personas con diabetes tipo 1 que usan bombas de
insulina con sensores de glucosa se mejora mediante la
suspensión automática de la administración de insulina a
un nivel de glucosa preestablecido (12). - 14) La
Administración de Drogas y Alimentos de los Estados
Unidos (FDA) también aprobó el fi primer sistema de bomba
híbrida de circuito cerrado. La seguridad y ef fi La capacidad
de los sistemas híbridos de circuito cerrado ha sido
respaldada en la literatura en adolescentes y adultos con
diabetes tipo 1 (15,16), y la evidencia reciente sugiere que
un sistema de circuito cerrado es superior a la terapia con
bomba aumentada por sensor para el control y reducción
be
de la glucemia. de hipoglucemia durante 3 meses de
comparación en niños y adultos con diabetes tipo 1 (17).
ia
En la mayoría de los pacientes se debe considerar el
D
manejo intensivo de la insulina usando la conversión de
CSII y el monitoreo continuo de glucosa. Ver sección 7 " Tecnología
su dosificación prandial para obtener beneficios adicionales fi t
de
de diabetes "( https: // doi
a
an
ic
. org / 10.2337 / dc20-S007) para una discusión completa de los
er
dispositivos de administración de insulina.
En general, los pacientes con diabetes tipo 1
requieren el 50% de su insulina diaria como basal y el
50% como prandial. Los requerimientos diarios totales
de insulina pueden estimarse en función del peso, con
dosis típicas que varían de 0,4 a 1,0 unidades / kg / día.
Se requieren cantidades mayores durante la pubertad,
el embarazo y la enfermedad médica. los American
Diabetes Association / JDRF Type 1 Diabetes
Sourcebook notas
0,5 unidades / kg / día como dosis inicial típica en
pacientes con diabetes tipo 1 que son metabólicamente
estables, con la mitad administrada como insulina
prandial para controlar la glucosa en sangre después de
las comidas y la otra mitad como insulina basal para
controlar la glucemia en los períodos entre comidas
absorción (18); Esta guía proporciona información
detallada sobre intensi fi catión de terapia para satisfacer
necesidades individualizadas. Además, la declaración
de posición de la American Diabetes Association " Manejo inyección involuntaria de IM puede conducir a una
de la diabetes tipo 1 a lo largo de la vida "
proporciona una descripción general completa del tratamiento
de la diabetes tipo 1 (19).
Los regímenes multidosis típicos para pacientes con
acción más corta con una formulación de acción más
prolongada, generalmente de noche. La dosis basal de
acción prolongada se titula para regular la glucosa en
ayunas durante la noche. Las excursiones de glucosa
posprandiales se controlan mejor mediante una inyección
oportuna de insulina prandial. El momento óptimo para
administrar insulina prandial varía según la farmacocinética
de la formulación (regular, RAA, inhalada), el nivel de
glucosa en sangre antes de la comida y el consumo de
carbohidratos. Por lo tanto, las recomendaciones para la
administración de dosis de insulina prandial deben ser
individualizadas. La secreción fisiológica de insulina varía
con la glucemia, el tamaño de la comida y las demandas de
glucosa en los tejidos. Para abordar esta variabilidad en las
personas que usan el tratamiento con insulina, se han
desarrollado estrategias para ajustar las dosis prandiales en
función de las necesidades previstas. Así, La educación de
los pacientes sobre cómo ajustar la insulina prandial para
s
tener en cuenta la ingesta de carbohidratos, los niveles de
te
glucosa previos a la comida y la actividad prevista puede ser
efectiva y debe ofrecerse a la mayoría de los pacientes
(20,21). Para las personas en las que el conteo de
carbohidratos es efectivo, las estimaciones del contenido de
grasas y proteínas de las comidas se pueden incorporar en
(22).
Técnica de inyección de insulina
Asegurar que los pacientes y / o cuidadores entiendan la
técnica correcta de inyección de insulina es importante para
optimizar el control de la glucosa y la seguridad del uso de
insulina. Por lo tanto, es importante que la insulina se
administre al tejido adecuado de la manera correcta. Se han
publicado recomendaciones en otros lugares que describen
las mejores prácticas para la inyección de insulina (23). La
técnica adecuada de inyección de insulina incluye la
inyección en áreas corporales apropiadas, la rotación del sitio
de inyección, el cuidado apropiado de los sitios de inyección
para evitar infecciones u otras complicaciones y evitar la
administración intramuscular (IM) de insulina.
La insulina liberada exógena debe inyectarse en el
tejido subcutáneo, no intramuscularmente. Los sitios
recomendados para la inyección de insulina incluyen el
abdomen, el muslo, las nalgas y la parte superior del
brazo. Debido a que la absorción de insulina de los
sitios de IM difiere según la actividad del músculo, la
absorción de insulina impredecible y a efectos variables
sobre la glucosa, y la inyección de IM se asocia con
hipoglucemia frecuente e inexplicable en varios
informes.
Enfoques farmacológicos S100 para el tratamiento glucémico
El riesgo de administración de insulina IM aumenta en
pacientes más jóvenes y delgados cuando se inyecta en
las extremidades en lugar de en los sitios troncales
(abdomen y glúteos) y cuando se usan agujas más largas.
La evidencia reciente respalda el uso de agujas cortas (p.
Ej., Agujas de pluma de 4 mm) como eficaces y bien
toleradas en comparación con las agujas más largas,
incluido un estudio realizado en adultos obesos (24).
La rotación del sitio de inyección es adicionalmente
necesaria para evitar la lipohipertrofia, una
acumulación de grasa subcutánea en respuesta a las
inyecciones de insulina en un sitio de inyecciones
múltiples. La lipohipertrofia aparece como áreas
elevadas suaves y lisas de varios centímetros de
ancho y puede contribuir a la absorción errática de
insulina, una mayor variabilidad glucémica y episodios
de hipoglucemia inexplicables. Los pacientes y / o
cuidadores deben recibir educación sobre la rotación
adecuada del sitio de inyección y reconocer y evitar
áreas de lipohipertrofia. Como se señala en Tabla 4.1,
El examen de los sitios de inyección de insulina para
detectar la presencia de lipohipertrofia, así como la
evaluación del uso del dispositivo de inyección y la
técnica de inyección, son componentes clave de un plan
integral de evaluación y tratamiento médico para la
diabetes. Como se mencionó anteriormente, ahora se
han publicado numerosas recomendaciones de
suministro de insulina basadas en evidencia. La técnica
adecuada de inyección de insulina puede conducir a un
uso más efectivo de esta terapia y, como tal, tiene el
potencial de mejorar los resultados clínicos.
Am
Tratamientos sin insulina para la diabetes tipo 1
n
ió
Los fármacos inyectables y orales para reducir la
ac
glucosa han sido estudiados por su eficacia fi cacy
como complementos para el tratamiento con insulina
ci
de la diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en lo
o
natural si- péptido celular amilina y está aprobado para
As
su uso en adultos con diabetes tipo 1. Los resultados
de los estudios controlados aleatorios muestran
reducciones variables de A1C (0 - 0.3%) y peso
19
corporal (1 - 2 kg) con la adición de pramlintida a la
insulina (25,26). Del mismo modo, se han informado
20
resultados para varios agentes actualmente aprobados
solo para el tratamiento de la diabetes tipo 2. La
©
adición de metformina a adultos con diabetes tipo 1
causó pequeñas reducciones en el peso corporal y los
niveles de lípidos, pero no mejoró la A1C (27,28). La
adición de los agonistas del receptor del péptido 1
similar al glucagón (GLP-1) (AR) liraglutida y
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
La exenatida a la terapia con insulina causó pequeñas
al inicio del tratamiento para extender el tiempo
reducciones (0.2%) en A1C en comparación con la
hasta el fracaso del tratamiento. UNA
insulina sola en personas con diabetes tipo 1 y también
9,7 La introducción temprana de insulina.
redujo el peso corporal en 3 kg (29). Del mismo modo,
debe considerarse si hay evidencia de
la adición de un sodio - el inhibidor de cotransportador de
catabolismo continuo (pérdida de peso), si
glucosa 2 (SGLT2) para la terapia con insulina se ha
hay síntomas de hiperglucemia o cuando
asociado con mejoras en A1C y peso corporal en
los niveles de A1C (.10% [86 mmol / mol])
comparación con insulinalona (30,31); sin embargo, el
o los niveles de glucosa en sangre ($ 300
uso de inhibidores de SGLT2 en la diabetes tipo 1 se
mg / dL [16.7 mmol / L]) son muy altos. mi
asocia con un aumento de dos a cuatro veces en la
cetoacidosis. Los riesgos y bene fi Se siguen evaluando
las dosis de agentes adyuvantes, pero solo la
9,8 Un enfoque centrado en el paciente.
pramlintida está aprobada para el tratamiento de la
debe usarse para guiar la elección de los
diabetes tipo 1.
agentes farmacológicos. Las consideraciones
incluyen comorbilidades cardiovasculares, riesgo
de hipoglucemia, impacto sobre el peso, costo,
riesgo de efectos secundarios y preferencias del
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA DIABETES TIPO
paciente ( Tabla 9.2 y Figura 9.1). mi
1
Trasplante de páncreas e islotes
s
9,9 Entre pacientes con diabetes tipo 2
El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede
te
abejas que han establecido enfermedad
normalizar los niveles de glucosa y mitigar las
cardiovascular aterosclerótica o indicadores de
be
complicaciones microvasculares de la diabetes
alto riesgo, enfermedad renal establecida o
tipo 1. Sin embargo, los pacientes que reciben
insuficiencia cardíaca, un sodio - inhibidor del
ia
estos tratamientos requieren inmunosupresión de
D cotransportador de glucosa 2 o agonista del
por vida para prevenir el rechazo del injerto y / o
receptor del péptido 1 similar al glucagón con
la recurrencia de la destrucción autoinmune de
bene de enfermedad cardiovascular
de
los islotes. Dados los posibles efectos adversos
demostrada fi t ( Tabla 9.1, Tabla 10
de la terapia inmunosupresora, el trasplante de
páncreas debe reservarse para pacientes con
a
. 3 SI, Tabla 10.3 C) se recomienda como parte del
diabetes tipo 1 que se someten a un trasplante
an
régimen de reducción de glucosa independiente
renal simultáneo, después del trasplante renal, o de A1C y desconsideración de las
para aquellos con cetoacidosis recurrente o especificaciones del paciente fi c factores ( Figura
ic
9.1). UNA
hipoglucemia grave a pesar del manejo
er
glucémico intensivo (32). Con el advenimiento de
9.10 En pacientes con diabetes tipo 2.
monitores de glucosa continuos mejorados,
quienes necesitan una mayor disminución de la
sistemas de sensor de bomba de circuito cerrado
glucosa que la que se puede obtener con agentes
y dispositivos que ofrecen enfoques alternativos
orales, se prefieren los agonistas del receptor del
para pacientes con hipoglucemia, el papel del
péptido 1 similar al glucagón a la insulina cuando
trasplante de páncreas solo,
sea posible. si
9.11 Intensi fi catión de tratamiento para
Los pacientes con diabetes tipo 2 que no
cumplan los objetivos del tratamiento no
deben retrasarse. si
9.12 El régimen de medicación y
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA LA
El comportamiento de tomar medicamentos
DIABETES TIPO 2
debe reevaluarse a intervalos regulares (cada
Recomendaciones 3 - 6 meses) y ajustado según sea necesario
9.4 La metformina es el ini- para incorporar especi fi c factores que afectan
agente farmacológico para el la elección del tratamiento ( Fig. 4.1 y
tratamiento de la diabetes tipo 2.
UNA Tabla 9.1). mi
9.5 Una vez iniciada, la metformina debería
continuará mientras sea tolerado y no
Informe de consenso de la Asociación Americana
contraindicado; Se deben agregar otros
de Diabetes / Asociación Europea para el Estudio
agentes, incluida la insulina, a la
de la Diabetes " Manejo de la hiperglucemia en la
metformina. UNA
diabetes tipo 2, 2018 " y la actualización de 2019
9.6 La terapia de combinación temprana puede
(33,34) recomiendan un paciente centrado
ser considerado en algunos pacientes
 ©
Tabla 9.1 - Especificación de drogas fi c y los factores del paciente a considerar al seleccionar el tratamiento antihiperglucémico en adultos con diabetes tipo 2

20
care.diabetesjournals.org

19
As
o ci
ac
ió
n
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de
D
ia
be
te
s

* Para especificaciones de agente fi c recomendaciones de dosificación, consulte a los fabricantes ' información de prescripción. † Aprobado por la FDA para CVD bene fi t. ‡ Aprobado por la FDA para indicación de insuficiencia cardíaca; § Aprobado por la FDA para indicación de ERC. CV cardiovascular; DPP-4,
dipeptidil peptidasa 4; CAD: cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal diabética; GLP-1 RA, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; SGLT2, sodio - cotransportador de glucosa 2; SQ, subcutáneo; DM2, diabetes tipo 2.
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S101
S102 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
enfoque para elegir el tratamiento farmacológico
apropiado de glucosa en sangre ( Fig. 9.1). Esto incluye
la consideración de ef fi cacy y factores clave del
paciente: 1) comorbilidades importantes como la
enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) e
indicadores de alto riesgo de ASCVD, enfermedad
renal crónica (CKD) e insuficiencia cardíaca (HF) (ver
Sección 10 " Enfermedades cardiovasculares y gestión
de riesgos, " https: // doi
. org / 10.2337 / dc20-S010, y la Sección 11
previas confirmadas de que la metformina está asociada
" Complicaciones microvasculares y cuidado de los pies. " https://doi.org/10.2337/dc20-S011),
2) riesgo de hipoglucemia 3) efectos sobre el peso corporal, 4) efectos
secundarios, 5) costo y 6)
preferencias del paciente Modi de estilo de vida fi cationes
que mejoran la salud (ver Sección 5 " Facilitar el cambio de
comportamiento y el bienestar para mejorar los resultados
de salud, "
https://doi.org/10.2337/dc20-S005) debe enfatizarse
junto con cualquier terapia farmacológica. Sección
12 " Adultos mayores "
(https://doi.org/10.2337/dc20-S012)y Sección 13
" Niños y adolescentes "
(https://doi.org/10.2337/dc20-S013) tienen
recomendaciones específicas fi c para adultos mayores
y para niños y adolescentes con diabetes tipo 2,
respectivamente; Sección 10 " Enfermedades
cardiovasculares y gestión de riesgos "( https://doi.org/10.2337/
objetivo de A1C (40). La insulina tiene la ventaja de ser
dc20-S010) y la Sección 11 " Complicaciones
microvasculares y cuidado de los pies "( https: // doi
. org / 10.2337 / dc20-S011) tienen recomendaciones para el
uso de medicamentos reductores de la glucosa en el manejo
er
de la enfermedad cardiovascular y renal, respectivamente.
Am
Terapia inicial
La metformina debe iniciarse en el momento en que se
n
diagnostica la diabetes tipo 2, a menos que haya
ió
contraindicaciones; para muchos pacientes, esto será
ac
monoterapia en combinación con modi de estilo de vida fi cationesrégimen y / o cambiar a agentes orales. Sin embargo,
La metformina es efectiva y segura, es económica y puede
ci
reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte (35).
o
La metformina está disponible en forma de liberación
As
inmediata para dosificar dos veces al día o como una forma
de liberación prolongada que se puede administrar una vez
al día. En comparación con las sulfonilureas, metformina
19
como
20
fi la terapia de primera línea tiene bene fi efectos ciales
sobre A1C, peso y mortalidad cardiovascular (36); Hay
©
pocos datos sistemáticos disponibles para otros agentes
orales como terapia inicial de diabetes tipo 2. Los
principales efectos secundarios de la metformina son
intolerancia gastrointestinal debido a hinchazón,
molestias abdominales y diarrea; Estos pueden ser
mitigados por dosificación gradual. El fármaco se elimina
por vía renal. fi filtración, y
Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020
niveles circulantes muy altos (p. ej., como resultado de
una sobredosis o insuficiencia renal aguda) se han
asociado con acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe
que la aparición de esta complicación es muy rara, y la
metformina se puede usar de manera segura en pacientes
con glomerular estimado reducido fi tasas de filtración
(TFGe); la FDA ha revisado la etiqueta de metformina para
re fl Efectúe su seguridad en pacientes con TFGe $ 30 mL /
min / 1.73 m 2
(37) Un reciente ensayo aleatorizado con fi Observaciones
con la vitamina B12 de fi Ciencia y empeoramiento de los
síntomas de la neuropatía (38). Esto es compatible con
un informe reciente del Diabetes Prevention
ProgramOutcomesStudy (DPPOS) que sugiere pruebas
periódicas de vitamina B12 (39).
En pacientes con contraindicaciones o intolerancia
a la metformina, la terapia inicial debe basarse en
factores del paciente; considerar una droga de otra
te
clase representada en Fig. 9.1. Cuando A1C es $ 1.5%
be
(12.5 mmol / mol) por encima del objetivo glucémico
(ver Sección 6 " Objetivos glucémicos, "
ia
D del medicamento agregado a la metformina se basa en
https://doi.org/10.2337/dc20-S006, para seleccionar los
objetivos apropiados), muchos pacientes requerirán una
de
terapia de combinación dual para alcanzar su nivel
efectiva donde otros agentes no son y deben
a
considerarse como parte de cualquier régimen de
an
combinación cuando la hiperglucemia es grave,
especialmente si hay características catabólicas (pérdida
ic
de peso, hipertrigliceridemia, cetosis). Es una práctica
común iniciar la terapia con insulina para pacientes que
presentan niveles de glucosa en sangre de $ 300 mg /
dL (16,7 mmol / L) o A1C.10% (86 mmol / mol) o si el
paciente tiene síntomas de hiperglucemia (es decir,
poliuria o polidipsia) o evidencia de catabolismo (pérdida
de peso) ( Fig. 9.2). A medida que se resuelve la toxicidad
de la glucosa, a menudo es posible simplificar el
existe evidencia de que los pacientes con hiperglucemia
no controlada asociada con diabetes tipo 2 también
pueden tratarse eficazmente con una sulfonilurea (41).
Terapia de combinación
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
progresiva en muchos pacientes, el mantenimiento de los
objetivos glucémicos con monoterapia a menudo es posible
solo durante unos pocos años, después de lo cual es
necesaria una terapia combinada. Las recomendaciones
actuales han sido utilizar la adición gradual de medicamentos
a la metformina para mantener el A1C en el objetivo. Esto
permite una evaluación más clara de la
efectos positivos y negativos de nuevos medicamentos y
reduce el riesgo y el gasto del paciente (42); basado en
estos factores, la adición secuencial de agentes orales
tometformina ha sido el estándar de atención. Sin
embargo, existen datos que respaldan la terapia de
combinación inicial para lograr un logro más rápido de
los objetivos glucémicos (43,44), y un ensayo clínico
reciente ha demostrado que este enfoque es superior a
la adición secuencial de medicamentos que alargan la
falla primaria y secundaria (45). En el ensayo VERIFY,
los participantes que recibieron la combinación inicial de
metformina y el inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4
(DPP-4) vildagliptina tuvieron una disminución más lenta
del control glucémico en comparación con la metformina
sola y la vildagliptina añadida secuencialmente a
metformina. Estos resultados no se han generalizado a
agentes orales que no sean vildagliptina, fi ts y deben
considerarse a través de un proceso de toma de
decisiones compartido con los pacientes, según
corresponda. Además, dado que la efectividad absoluta
s
de la mayoría de los medicamentos orales rara vez
supera el 1%, se debe considerar la terapia de
combinación inicial en pacientes que presentan niveles
de A1C 1.5 - 2.0% por encima del objetivo. La elección
las características clínicas del paciente y sus
preferencias. Las características clínicas importantes
incluyen la presencia de ASCVD establecida o
indicadores de alto riesgo de ASCVD, otras
comorbilidades y riesgo de especificidad. fi c efectos
adversos de los medicamentos, así como seguridad,
tolerabilidad y costo. Aunque existen numerosos
ensayos que comparan la terapia dual con metformina
sola, hay poca evidencia para apoyar una combinación
sobre otra. Un metanálisis de efectividad comparativa
sugiere que cada nueva clase de agentes no insulínicos
agregados a la terapia inicial con metformina
generalmente reduce A1C aproximadamente 0.7 - 1,0%
(46,47). Si no se alcanza el objetivo de A1C después de
aproximadamente 3 meses, la metformina se puede
combinar con cualquiera de las seis opciones de
tratamiento preferidas: sulfonilurea, tiazolidinediona,
inhibidor de DPP-4, inhibidor de SGLT2, AR GLP-1 o
insulina basal; La elección del agente a agregar se basa
en las especificaciones de medicamentos fi c efectos y
factores del paciente ( Fig. 9.1 y Tabla 9.1).
Para pacientes con ASCVD establecido o
indicadores de alto riesgo de ASCVD (como pacientes
de $ 55 años de edad con estenosis coronaria, carotídea
o de las extremidades inferiores .50% o hipertrofia
ventricular izquierda), enfermedad renal establecida o
corazón
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20
care.diabetesjournals.org

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ac
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Figura 9.1 - Medicamentos reductores de la glucosa en la diabetes tipo 2: enfoque general. Para el contexto apropiado, vea Fig. 4.1. ASCVD, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ERC, enfermedad renal crónica; CV cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOTs, ensayos de
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S103

resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de dipeptidil peptidasa 4; TFGe, glomerular estimado fi tasa de filtración; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; HF, insuficiencia cardíaca; SGLT2i, sodio - inhibidor de cotransportador de glucosa 2; SU, sulfonilurea;
TZD, tiazolidinediona. Adaptado de Davies y colegas (33,34).
S104 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

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20
©

Figura 9.2 - Intensificación a las terapias inyectables. DSMES, educación para el autocontrol de la diabetes y apoyo; FPG, ayunoplasmaglucose; FRC fi combinación de relación xed; GLP-1 RA,
agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; max, max; PPG, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (33)
care.diabetesjournals.org
fracaso, un inhibidor de LGT-2 o GLP-1RA con beneficio CVD
demostrado fi t ( Tabla 9.1, Tabla 10.3 SI, Tabla 10.3 C) se
recomienda como parte del régimen de reducción de glucosa
independiente de A1C y en la consideración de pacientes
específicos fi c factores ( Figura 9.1). Para los pacientes sin
ASCVD establecido, indicadores de alto riesgo de ASCVD, IC
o ERC, la elección de un segundo agente para agregar a
metformina aún no está guiada por evidencia empírica. Por el
contrario, la elección del fármaco se basa en evitar los efectos
secundarios, en particular la hipoglucemia y el aumento de
peso, el costo y las preferencias del paciente (48).
Consideraciones similares se aplicaron en pacientes
hospitalizados que requieren un agente para lograr metas
glucémicas; Hay muy poca evidencia basada en ensayos para
guiar esta elección. En todos los casos, los regímenes de
tratamiento deben revisarse continuamente para determinar fi cacy,menudo involucrados en las ventas de medicamentos que
efectos secundarios y carga del paciente ( Tabla 9.1). En
algunos casos, los pacientes requerirán reducción o
interrupción de la medicación. Las razones comunes para
esto incluyen ineficacia, efectos secundarios intolerables,
gastos o un cambio en los objetivos glucémicos (por ejemplo,
en respuesta al desarrollo de comorbilidades o cambios en los
objetivos del tratamiento). Sección 12 " Adultos mayores "( https://doi.org/10.2337/
dc20-S012) tiene una discusión completa de las
consideraciones de tratamiento en adultos mayores, un
entorno donde los cambios de los objetivos glucémicos y la
reducción de la terapia es común.
Aunque la mayoría de los pacientes prefieren los
medicamentos orales a los medicamentos que necesitan
inyectarse, la necesidad eventual de una mayor potencia de
Am
los medicamentos inyectables es común, particularmente en
personas con diabetes de mayor duración. La adición de
insulina basal, ya sea NPH humana o uno de los análogos
de insulina de acción prolongada, a los regímenes de
n
agentes orales es un enfoque bien establecido que es
ió
efectivo para muchos pacientes. Además, la evidencia
ac
reciente respalda la utilidad de las AR GLP-1 en pacientes
que no alcanzan objetivos glucémicos con el uso de
ci
regímenes de agentes orales de AR no GLP-1. Mientras que
o
la mayoría de los productos GLP-1 RA son inyectables, una
As
formulación oral de semaglutida ahora está disponible
comercialmente (49). En los ensayos que compararon la
adición de un AR inyectable GLP-1 o insulina en pacientes
19
que necesitan una reducción adicional de la glucosa, el ef fi El
cuidado de los dos tratamientos fue similar (50 - 52) Sin
20
embargo, los AR de GLP-1 en estos ensayos tenían un
menor riesgo de hipoglucemia y de benceno. fi efectos ciales
©
sobre el peso corporal en comparación con la insulina,
aunque con mayores efectos secundarios gastrointestinales.
Por lo tanto, los resultados del ensayo respaldan los AR
inyectables GLP-1 como
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S105
opción preferida para pacientes que requieren la potencia
de una terapia inyectable para el control de glucosa ( Fig.
9.2). Sin embargo, los altos costos y los problemas de
tolerabilidad son barreras importantes para el uso de RA
GLP-1.
El costo de los medicamentos para la diabetes ha
aumentado dramáticamente en las últimas dos décadas, y una
proporción cada vez mayor se pasa a los pacientes y sus
familias (53). Tabla 9.2 proporciona información de costos para
terapias sin insulina actualmente aprobadas. Es de destacar que
los precios enumerados son los precios promedio al por mayor
(AWP) (54) y los Costos promedio nacionales de adquisición de
medicamentos (NADAC) (55), medidas separadas para permitir
una comparación de los precios de los medicamentos, pero una
cuenta de descuento, descuentos u otros ajustes de precios a
afectan la venta real. costo incurrido por el paciente. Los costos
de los medicamentos pueden ser una fuente importante de
estrés para los pacientes con diabetes y contribuir a una peor
adherencia a los medicamentos (56); Las estrategias de
reducción de costos pueden mejorar la adherencia en algunos
casos (57).
be
ia
Ensayos de resultados cardiovasculares
D
Hay varios ensayos controlados aleatorios grandes
de
que informan estadísticamente significativos. fi No
pueden reducirse los eventos cardiovasculares en
pacientes con diabetes tipo 2 tratados con un
a
inhibidor de SGLT2 (empagli fl ozin, canagli fl ozin,
an
dapagli fl ozin) o GLP-1 RA (liraglutida, semaglutida,
dulaglutida); ver sección 10 " Enfermedades
ic
cardiovasculares y gestión de riesgos "
er
(https://doi.org/10.2337/dc20-S010) para más detalles. Los
sujetos incluidos en los ensayos de resultados
cardiovasculares usando empagli fl ozin, canagli fl ozin,
liraglutida y semaglutida tenían A1C $ 7%, y más del 70%
estaban tomando metformina al inicio del estudio. Por lo
tanto, una extensión práctica de estos resultados a la
práctica clínica es usar estos medicamentos
preferentemente en pacientes con diabetes tipo 2 y ASCVD
establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD. Para
estos pacientes, la incorporación de uno de los inhibidores
de SGLT2 o AR GLP-1 que se ha demostrado que tienen
pueden transmitir un menor riesgo de hipoglucemia en
beneficios de enfermedad cardiovascular fi Se recomienda t ( Tabla
9.1). Ensayos de resultados incardiovasculares, empagli fl ozin, comparación con U-100 glargina cuando se usan en
canagli fl ozin, dapagli fl ozin, liraglutida, semaglutida y
dulaglutida tuvieron beneficios fi efectos ciales sobre los
índices de ERC. Ver sección 11 " Complicaciones
microvasculares y cuidado de los pies "( https: //
doi.org/10.2337/dc20-S011) para una discusión detallada
sobre cómo la ERC puede afectar las opciones de
tratamiento. Se están realizando ensayos aleatorios
grandes adicionales de otros agentes en estas clases.
Terapia de insulina
Muchos pacientes con diabetes tipo 2 eventualmente
requieren y se benefician fi t de la terapia con insulina ( Fig.
9.2). Ver la sección TÉCNICA DE INYECCIÓN DE INSULINA arriba,
para orientación sobre cómo administrar insulina de
manera segura y efectiva. La naturaleza progresiva de la
diabetes tipo 2 debe explicarse de manera regular y
objetiva a los pacientes, y los proveedores deben evitar
usar la insulina como una amenaza o describirla como
un signo de falla personal o castigo. Más bien, debe
enfatizarse la utilidad e importancia de la insulina para
mantener el control glucémico una vez que la progresión
de la enfermedad supera el efecto de otros agentes.
Educar e involucrar a los pacientes en el manejo de la
insulina es beneficioso fi cial. Por ejemplo, la instrucción
de los pacientes sobre la auto titulación de las dosis de
insulina basadas en el autocontrol de la glucosa en
sangre mejora el control glucémico en pacientes con
diabetes tipo 2 que inicia la insulina (58). La educación
integral sobre el autocontrol de la glucosa en sangre, la
s
dieta y la prevención y el tratamiento adecuado de la
te
hipoglucemia son de importancia crítica en cualquier
paciente que use insulina.
Insulina Basal
La insulinalona basal es el régimen de insulina inicial más
conveniente y se puede agregar a metformina y otros
agentes orales. Las dosis iniciales se pueden estimar en
función del peso corporal (0.1 - 0.2 unidades / kg / día) y el
grado de hiperglucemia, con titulación individualizada de
días a semanas según sea necesario. La acción principal
de la insulina basal es restringir la producción de glucosa
hepática y limitar la hiperglucemia durante la noche y entre
comidas (59,60). El control de la glucosa en ayunas se
puede lograr con insulina humana NPH o un análogo de
insulina de acción prolongada. En ensayos clínicos, se ha
demostrado que los análogos basales de acción
prolongada (U-100 glargina o detemir) reducen el riesgo de
hipoglucemia sintomática y nocturna en comparación con la
insulina NPH (61). - 66), aunque estas ventajas son
modestas y pueden no persistir (67). Los análogos basales
de acción más prolongada (U-300 glargina o degludec)
combinación con agentes orales (68 - 74) A pesar de la
evidencia de hipoglucemia reducida con análogos de
insulina basal más nuevos y de acción más prolongada en
entornos de ensayos clínicos, en la práctica estos efectos
pueden ser moderados en comparación con la insulina
NPH (75).
El costo de la insulina ha aumentado
constantemente en las últimas dos décadas, a
 Cuidado de la diabetes Volumen 43, Suplemento 1, enero de 2020

Tabla 9.2 - Costo medio mensual (30 días) de la dosis diaria máxima aprobada de agentes reductores de glucosa sin insulina en los EE. UU.

Fuerza de dosificación / producto Mediana AWP Mediana NADAC Máximo aprobado

Clase Compuestos) (si es aplicable) (min, max) † (min, max) † dosis diaria*

Biguanidas C Metformina 500 mg (IR) $ 84 ($ 4, $ 85) $2 2,000 mg

farmacológicos para el tratamiento glucémico 850 mg (IR) $ 108 ($ 6, $ 109) $3 2,550 mg

1,000 mg (IR) $ 87 ($ 4, $ 88) $2 2,000 mg
500 mg (ER) $ 89 ($ 87, $ 7,412) $ 5 ($ 5, $ 988) 2,000 mg
750 mg (ER) $ 74 ($ 65, $ 74) $4 1,500 mg
1,000 mg (ER) $ 242 ($ 242, $ 7,214) $ 224 ($ 224, $ 910) 2,000 mg

Sulfonilureas (2do C Glimepirida 4 mg $ 74 ($ 71, $ 198) $4 8 mg

Generacion) C Glipizida 10 mg (IR) $ 75 ($ 67, $ 97) $5 40 mg (IR)
10 mg (XL) $ 48 $ 15 20 mg (XL)
C Gliburida 6 mg (micronizado) $ 50 ($ 48, $ 71) $4 12 mg (micronizado)
5 mg $ 93 ($ 63, $ 103) $ 11 20 mg
NADAC (min, max); precios genéricos utilizados, si están disponibles comercialmente. ** Administrado una vez por semana. ††† AWP y NADAC calculados en base a 120 metro g tres veces al día. S106 Enfoques
Tiazolidinedionas C Pioglitazona 45 mg $ 348 ($ 283, $ 349) $4 45 mg
C Rosiglitazona 4 mg $ 407 $ 330 8 mg

una- Glucosidasa C Acarbosa 100 mg $ 106 ($ 104, $ 106) $ 23 300 mg

inhibidores C Miglitol 100 mg $ 241 $ 311 300 mg

Meglitinidas (glinidas) C Nateglinida 120 mg $ 155 $ 39 360 mg

C Repaglinida 2 mg $ 878 ($ 162, $ 897) $ 39 16 mg

s
Inhibidores de DPP-4 C Alogliptina 25 mg $ 234 $ 168 25 mg

te
C Saxagliptina 5 mg $ 505 $ 403 5 mg
C Linagliptina 5 mg $ 523 $ 419 5 mg
dosis requeridas para proporcionar la dosis máxima aprobada diariamente 3 30 días); medianAWP o NADAC enumerados solo cuando solo hay un producto y / o precio. * Utilizado para calcular la mediana de AWP y

be
C Sitagliptina 100 mg $ 541 $ 433 100 mg

Inhibidores de SGLT2 C Ertugli fl ozin 15 mg $ 338 $ 271 15 mg

ia
C Dapagli fl ozin 10 mg $ 591 $ 473 10 mg
C Empagli fl ozin 25 mg $ 591 $ 473 25 mg
D
C Canagli fl ozin 300 mg $ 593 $ 475 300 mg

GLP-1 RA 2 mg de polvo para 2 mg **

de
C Exenatida (liberación prolongada) $ 840 $ 672

suspensión o bolígrafo

C Exenatida 10 metro pluma g $ 876 $ 730 20 metro sol

a

C Dulaglutida Pluma de 1,5 / 0,5 ml $ 911 $ 730 1,5 mg **

disponibles; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de drogas; SGLT2, sodio - cotransportador de glucosa 2. † Calculado para un suministro de 30 días (precio unitario AWP [54] o NADAC [55] 3 Número de
C Semaglutida 1 mg **
an

Pluma de 1 mg $ 927 $ 745

14 mg (tableta) $ 927 N/A 14 mg

C Liraglutida Pluma de 18 mg / 3 ml $ 1,106 $ 886 1,8 mg
ic

C Lixisenatida 300 metro pluma de g / 3 ml $ 744 N/A 20 metro sol

er

Secuestrante de ácidos biliares C Colesevelam Pestañas de 625 mg $ 712 ($ 674, $ 712) $ 177 3,75 g
3.75 g de suspensión $ 675 $ 415 3,75 g
Am

Agonista de dopamina-2 C Bromocriptina 0.8 mg $ 906 $ 729 4.8 mg

Mimético de amilina C Pramlintida 120 metro pluma g $ 2,623 $ 2,097 120 metro g / inyección †††

AWP, precio promedio al por mayor; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, lanzamiento extendido; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; N / A, datos no
n
ió
ac
o ci

un ritmo varias veces mayor que el de otros gastos familiarizado con su uso (75). La insulina humana necesidades del paciente (ver Figura 9.2). Las personas
As

médicos (76). Este gasto contribuye significativamente fi no regular, NPH y 70/30 NPH / productos regulares se con diabetes tipo 2 generalmente son más resistentes a
puede ser una carga para los pacientes ya que la insulina pueden comprar por mucho menos que los precios de la insulina que aquellas con diabetes tipo 1, requieren
se ha convertido en un crecimiento " Fuera de su bolsillo " el AWP y NADAC que figuran en Tabla 9.3 en farmacias dosis diarias más altas (; 1 unidad / kg) y tienen tasas
19

costo para las personas con diabetes y los costos directos selectas. más bajas de hipoglucemia (77). La titulación puede
del paciente contribuyen al incumplimiento del tratamiento basarse en el monitoreo de glucosa en el hogar o A1C.
20

(76). Por lo tanto, la consideración del costo es un Insulina Prandial Con signi fi No se pueden agregar adiciones a la dosis de
componente importante de una gestión eficaz. Para Muchas personas con diabetes tipo 2 requieren dosis de insulina prandial, particularmente con la cena, se debe
©

muchos pacientes con diabetes tipo 2 (p. Ej., Individuos
con objetivos A1C relajados, bajas tasas de hipoglucemia y
resistencia a la insulina prominente, así como aquellos con
problemas de costos), la insulina humana (NPH y regular)
puede ser la opción adecuada de terapia, y los médicos
deben ser
insulina antes de las comidas, además de la insulina
basal, para alcanzar los objetivos glucémicos. Una dosis
de 4 unidades o el 10% de la cantidad de insulina basal
en la comida más grande o la comida con la mayor
excursión posprandial es una estimación segura para
iniciar el tratamiento. El régimen de insulina prandial
puede ser intensi fi ed basado en
considerar disminuir la insulina basal. Los metanálisis
de ensayos que comparan análogos de insulina de
acción rápida con insulina regular humana en pacientes
con diabetes tipo 2 no han informado diferencias
importantes en A1C o hipoglucemia (78,79).
 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S107

Tabla 9.3 - Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. calculado como AWP (54) y NADAC (55) por 1,000 unidades de especi fi forma de dosificación ed / producto

Insulinas Compuestos Forma de dosificación / producto MedianAWP (min, max) * MedianNADAC (min, max) *

De acción rápida C Producto de continuación de Vial U-100 $ 157 $ 126

Lispro U-100 pre fi bolígrafo $ 202 $ 162
C Lispro Vial U-100 $ 330 $ 264
U-100 cartuchos de 3 ml $ 408 $ 327
U-100 pre fi bolígrafo U-200 $ 424 $ 340
pre fi bolígrafo
C Glulisina Vial U-100 $ 341 $ 273
U-100 pre fi bolígrafo $ 439 $ 353
C Como parte Vial U-100 $ 347 † $ 278 †
U-100 cartuchos de 3 ml $ 430 $ 345
U-100 pre fi bolígrafo $ 447 † $ 358 †
C Insulina inhalada Cartuchos de inhalación $ 924 $ 606

De acción corta C regular humano Vial U-100 $ 165 ($ 165, $ 178) †† $ 134 ($ 134, $ 146) ††

De acción intermedia C NPH humana Vial U-100 $ 165 ($ 165, $ 178) †† $ 135 ($ 135, $ ​146) ††
Walmart por aproximadamente $ 25 / vial; mediana en la lista solo cuando U-100
solo unpre
producto y / o precio. care.diabetesjournals.org
fi bolígrafo $ 377 $ 304

Humano concentrado C Insulina humana regular U-500 Vial U-500 $ 178 $ 144
insulina regular U-500 pre fi bolígrafo $ 230 $ 184

Actuacion larga C Producto de seguimiento de U-100 pre fi bolígrafo $ 261 $ 210

s
Glargine

te
C Glargina Vial U-100; U-100 pre fi bolígrafo $ 340 $ 272

be
U-300 pre fi bolígrafo $ 346 $ 280
C Detemir Vial U-100; U-100 pre fi bolígrafo $ 370 $ 295
C Degludec Vial U-100; U-100 pre fi bolígrafo $ 407 $ 326

ia
U-200 pre fi bolígrafo D
Productos de insulina premezclados C NPH / regular 70/30 Vial U-100 $ 165 ($ 165, $ 178) $ 134 ($ 134, $ 145)
U-100 pre fi bolígrafo $ 377 $ 303
de

C Lispro 50/50 Vial U-100 $ 342 $ 274

U-100 pre fi bolígrafo $ 424 $ 338
C Lispro 75/25 Vial U-100 $ 342 $ 274
a

U-100 pre fi bolígrafo $ 424 $ 340

an

C Aspart 70/30 Vial U-100 $ 360 $ 289

U-100 pre fi bolígrafo $ 447 $ 358
ic

Insulina premezclada / AR GLP-1 C Glargina / Lixisenatida 100/33 pre fi bolígrafo $ 565 $ 454
productos C Degludec / Liraglutide 100 / 3.6 pre fi bolígrafo $ 832 $ 668
er

AWP, precio promedio al por mayor; GLP-1, péptido similar al glucagón 1; NADAC, costo promedio nacional de adquisición de medicamentos. * AWP o NADAC calculado como en
Am

Tabla 9.2. † Incluye tanto el original como el " de acción más rápida " productos †† Los datos presentados por AWP y NADAC no incluyen viales de insulina humana regular y NPH disponibles en
n

Insulinas concentradas unidades / ml). Estas preparaciones concentradas pueden ser hipoglucemia o aumento de peso (83), aunque los resultados
ió

Varias preparaciones de insulina concentrada están más convenientes y cómodas para que los pacientes se de un estudio más amplio son necesarios para fi rmation. La
ac

disponibles actualmente. La insulina regular U-500 es, inyecten y pueden mejorar la adherencia en aquellos con insulina inhalada está contraindicada en pacientes
por de fi nition, fi cinco veces más concentrado que la resistencia a la insulina que requieren grandes dosis de insulina. hospitalizados con enfermedad pulmonar crónica, como
ci

insulina regular U-100. Regular U-500 tiene una Mientras que la insulina regular U-500 está disponible tanto en asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y no se
o

farmacocinética distinta con inicio tardío y mayor pre fi bolígrafos y viales (se aprobó una jeringa dedicada en julio recomienda en pacientes que fuman o que recientemente
As

duración de acción, tiene características más de 2016), otras insulinas concentradas están disponibles solo dejaron de fumar. Todos los pacientes requieren espirometría
parecidas a una insulina de acción intermedia (NPH) y en pre fi Bolígrafos con relleno para minimizar el riesgo de (FEV 1) prueba para identificar la posible enfermedad
puede usarse como dos o tres inyecciones diarias errores de dosificación. pulmonar antes y después de comenzar la terapia con
19

(80). U-300 glargina y U-200 degludec son tres y dos insulina inhalada.
veces más concentrados que sus formulaciones
20

U-100, y permiten dosis más altas de administración Insulina inhalada

de insulina basal por volumen utilizado. La glargina La insulina inhalada está disponible para uso prandial con un Terapia inyectable combinada
©

U-300 tiene una mayor duración de acción que la
glargina U-100, pero tiene un ef moderadamente
menor fi cacy por unidad administrada (81,82). La FDA
también aprobó una formulación concentrada de
insulina lispro de acción rápida, U-200 (200
rango de dosificación limitado; Los estudios en personas con
diabetes tipo 1 sugieren una farmacocinética rápida (7). Un
estudio de Apilot encontró evidencia de que, en comparación
con la insulina inyectable de acción rápida, las dosis
suplementarias de insulina inhalada tomadas con base en los
niveles de glucosa posprandial pueden mejorar el control de la
glucosa en sangre sin más
Si la insulina basal se ha ajustado a un nivel aceptable de
glucosa en sangre en ayunas (o si la dosis es de 0.5
unidades / kg / día) y A1C permanece por encima del
objetivo, considere avanzar a la terapia inyectable
combinada ( Higo.
9.2). Este enfoque puede usar un GLP-1 RA agregado a
insulina basal, dosis múltiples de insulina. La
combinación de insulina basal.
S108 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
y GLP-1 RA tiene potentes acciones reductoras de glucosa y
menos aumento de peso e hipoglucemia en comparación con
intensi fi regímenes de insulina ed (84 - 86) Dos veces diferente
una vez al día
fi Se encuentran disponibles productos de combinación
dual xed que contienen insulina basal más una AR GLP-1:
insulina glargina más lixisenatida e insulina degludec más
liraglutida.
Intensi fi El tratamiento del tratamiento con insulina
puede realizarse agregando dosis de prandial a la insulina
basal. Comenzar con una sola dosis prandial con la
comida más grande del día es simple y efectivo, y puede
avanzar a un régimen con múltiples dosis prandiales si es
necesario (87). Alternativamente, en un paciente con
insulina basal en el que se desea una cobertura prandial
adicional, el régimen puede convertirse en dos dosis de
una insulina premezclada. Cada enfoque tiene ventajas y
desventajas. Por ejemplo, los regímenes basales /
prandiales ofrecen mayores fl Exibilidad para pacientes que
comen en horarios irregulares. Por otro lado, dos dosis de
insulina premezclada es un medio simple y conveniente de
propagar insulina a lo largo del día. Además, las insulinas
humanas, por separado, automezcladas o como
formulaciones premezcladas de NPH / regular (70/30), son
alternativas menos costosas a los análogos de insulina. Figura 6. DeWitt DE, Hirsch IB. Terapia ambulatoria de insulina en
9.2 describe estas opciones, así como recomendaciones
para intensi fi catión, si es necesario, para lograr los
objetivos glucémicos. Al iniciar la terapia inyectable
combinada, la terapia con metformina debe mantenerse
mientras que las sulfonilureas y los inhibidores de DPP-4
generalmente se suspenden. En pacientes con control de
glucosa en sangre subóptimo, especialmente aquellos que
requieren grandes dosis de insulina, el uso
complementario de una tiazolidindiona o un inhibidor de
SGLT2 puede ayudar a mejorar el control y reducir la
Am
cantidad de insulina necesaria, aunque se deben
considerar los posibles efectos secundarios. Una vez que
se inicia un régimen de insulina basal / en bolo, la
titulación de la dosis es importante, con ajustes realizados
n
tanto en la hora de las comidas como en las insulinas
ió
basales en función de los niveles de glucosa en sangre y
ac
una comprensión del pro farmacodinámico. fi archivo de
cada formulación (control de patrones). A medida que las
ci
personas con diabetes tipo 2 envejecen, puede ser
o
necesario simplificar los regímenes complejos de insulina
As
debido a una disminución en la capacidad de autocontrol
(ver Sección 12 " Adultos mayores, "
19
20
©
https://doi.org/10.2337/dc20-S012).
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