Employee Information Form (Forma de Información del Empleado)

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Legal Name (Nombre): Preferred Name - Optional

Please provide your full legal name as it appears in your CURP document (Nombre Preferido - Opcional):
(Digite su nombre complete tal como aparece en su CURP )
First (Primer Nombre)
First Carlos
(Primer Nombre)
Last (Apellido)
Middle Daniel
(Segundo Nombre)
Cell Phone (Celular):
Last
Calderon Country Code
(Apellido Paterno) 00052
(Código de País)
Last
(Apellido Materno) Ortiz Area Code
(Código de área) 55

Gender (Género): Masculino Phone

(Número de Teléfono) 5538866960
Full Address (Domicillio):

Street and Number Home Phone (Teléfono Particular):

(Calle y Número)
Calle Puebla Sur
Country Code
Barrio Santiago (Código de País) 00052
Colony (Colonia)

Municipality Area Code

(Municipio) Coyotepec (Código de área) 55

Phone
City (Ciudad) México (Número de Teléfono) 5538866960
State (Estado) Estado De Mexico

Postal Code (CP) 54667

Unión Libre Separated
Marital Status
(Estado Civil) (Common Law)
Casado
(Married)
(Separated) ✔ Soltero
(Single)

Date of Birth (Fecha de Nacimiento)

Check One – Elija una casilla
Month (Mes) Abril
Country and Place of Birth (País y Lugar de Nacimiento):
Day (Día) 02 Birth Country (Nacimiento) Mexico
Year (Año) 2003 Birth State (Estado) Estado De Mexico
Age (Edad) 18 Birth City (Ciudad) México
Nationality (Nacionalidad): Mexicana

Residency (Residencia): Mexicana

CURP (Clave Unica del Registro de Población): CAOC0 3 0 4 0 2 HMCLRRA 0

TAX ID (Registro Federal de Contribuyente - RFC): CA OC 0 3 0 4 0 2 V E 7

Social Security (Número de Seguro Social - NSS):

Kindly note that the SSN number must be 11 digits long. (Por 5 0 1 8 0 3 7 2 3 1 5
favor tenga en cuenta que el NSS debe contener 11 dígitos.)

Legal Dependents to Income Tax

(Nombre de Dependientes Legales) Emergency Contact Information
(Información de Contacto de Emergencia)
Please provide the details requested below for each of
your legal dependents. (Proporcione los detalles que se
Primary Contact – Required (Contacto Principal -
solicitan a continuación para cada uno de sus
Requerido)
dependientes legales.)
Name Maria Eloisa Ortiz Gutierrez
- Full Name (Nombre completo): (Nombre)
- Type of Relationship (Tipo de Relación):
Type of Relationship
- Birth date (Fecha de nacimiento): Madre
(Tipo de Relación)
Birth Date format must be DD/MM/YYYY. (El formato de
la fecha de nacimiento debe ser DD/MM/AAAA)
Cell Phone (Celular)

Country Code
00052
(Código de País)

Area Code
(Código de área) 55

Phone
Karla Dayana Mora Ortiz Hermana 25/11/2000 Maria EloisadeOrtiz
(Número Gutierrez
Teléfono) Madre 15/08/1974 Sergio Caldero
5515218292

Beneficiary Name (Nombre de Beneficiario)

First Maria
(Primer Nombre)

Middle
Infonavit/Cofinavit Credit: (Segundo Nombre)
Eloisa

✔ Last
(Apellido Paterno)
Ortiz
Yes (Si) No (No)
1. Check one (Elija una casilla). Last
2. If your answer is "Yes"; please send, along with this (Apellido Materno) Gutierrez
form, a legible Infonavit certificate. (Si su respuesta es
"Sí"; Por favor envíe, junto con este formulario, su
certificado de Infonavit legible).

Bank Information Instructions (Instrucciones de Información Bancaria):

Please send, along with this form, a legible bank certificate with the information listed below in order to
ensure the timely processing of your salary deposit.
(Por favor envíe, junto con este formulario, un certificado bancario legible con la información que se indica
a continuación para garantizar el procesamiento oportuno del depósito de su salario.)
- Name (Nombre).
- Bank Account Type (Tipo de cuenta).
- Branch/Agency Number (Sucursal/CLABE). Must be 18 digits long (Debe tener 18 dígitos).