CORIMAYO SERVICIOS MINEROS S.A.C.

Código : CSM-POD-SST-F-024
Versión : 01 U.E.A. La Poderosa
OBSERVACION PLANEADA DE TAREA (OPT) Fecha : 10-04-2022 de Trujillo
U.E.A. Libertad
Página : 1/1

DATOS DE LA Superintendente/ Area: Nivel Labor

I
TAREA Tarea observada:
Nombre Cargo Tiempo en el puesto Edad otros
II Datos de los
Observados

Observador(es) Metodo de
Fecha Tipo de observacion:
clasificacion
Hora Inicio Hora Final Con aviso Sin Aviso Especifico General

III Detalle de la
Observacion Reporte de
incidente/Accide. Peligros Identificados
Mejora de PETS
Motivo de la Observacion
Verificacion de Seguimiento del Otros
trabajo Desempeño
OBSERVACION DE LA TAREA PASO A PASO
PASOS Sí=1 No=0 N/a=1 OBSERVACIONES ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO

1.PERSONAL
Item 1
Item 2
Item 3
2. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Item 9
3. EQUIPOS / HERRAMIENTA / MATERIALES
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Item 9
Item 10
4. PROCEDIMIENTO
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
Item 6
Item 7
Item 8
Item 9
Item 10
Item 11
Item 12
Item 13
5. RESTRICCIONES
Item 1
Item 2
Item 3
Item 4
Item 5
¿Aprueba?

Firma del trabajador observado Firma del trabajador observado Firma del trabajador observado
IV Nombre: Nombre: Nombre:

Observador Observador Observador

Nombre: Nombre: Nombre: