Tema 4 Intercambio Prestacional

EL INTERCAMBIO
PRESTACIONAL EN SALUD
DR. EDWARD CRUZ SÁNCHEZ
DIRECCIÓN DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL
ORGANIZACIÓN Y SERVICIOS DE SALUD - DIPOS
INTERCAMBIO PRESTACIONAL
¿Cómo mejorar el desempeño de un prestador de

salud?
Prestador de servicios • El incentivador
de salud posee 2
estrategias para
actuar sobre el
prestador de
Usuario de servicios
servicio de salud:
de salud
• Directamente
sobre el
prestador (la
oferta)
• A través de la
Proveedor de INCENTIVOS demanda
Adaptado de Módulo 2 Taller OPS-OMS Salud Universal: Acceso y Cobertura para todos , 2018.
INCENTIVOS ¿A QUÉ? ¿A QUIÉN?

• ¿Qué se incentiva?
- Desempeño (productividad, calidad, eficiencia,
efectividad y alcance de resultados de salud…
coordinación, colaboración y cooperación… prestigio
y reconocimiento…. lucro, retorno para los
accionistas)
- Gestión centrada en resultados
• ¿A quién se incentiva?
- Una institución: un hospital por ejemplo
- Un servicio en una institución
- Una persona que trabaja en una institución
MODALIDADES DE INCENTIVOS A TRAVÉS DE LA OFERTA
1. Transferencias de $ para ampliar la oferta de

infraestructura (construir, rehabilitar, adaptar, re-
adecuar, mejorar)
2. Transferencias de $ para incorporar/mantener
tecnologías de salud
3. Transferencias de $ para “ampliar y motivar los RHS”
MODALIDADES DE INCENTIVOS A TRAVÉS DE LA DEMANDA
• El incitador le dará a las personas (demanda) los

medios para dirigirse a los prestadores de servicio de
salud
• El prestador no está nunca directamente inducido,
pero ve dirigirse a el una demanda estimulada
• La persona incitada posee la elección de dirigirse al
prestador que desee, es decir al que juzgue mas
eficiente
HERRAMIENTAS DE INCENTIVOS A TRAVÉS DE LA DEMANDA
1. Transferencias condicionales de $
2. Vales/Bonos (vouchers)
3. Mecanismos de seguro y cobertura de costos
ACERCANDO LA OFERTA Y LA DEMANDA:

EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL
El IP es un “contrato”
entre los actores
que se obligan mutuamente
esperando beneficios mutuos
Intercambio Prestacional =/= Contrato

CONTRATO
Se concretiza por:
• Un contrato: documento que formaliza el acuerdo entre las
partes
• Un status jurídico:
Según los derechos nacionales: cooperativa,
agrupamiento, sindicato…filial, pero también como
sociedad de economía mixta: partenariado Publico-
Privado institucional
IP es mas
bien un acuerdo
OBJETO DE ACUERDO: HACER QUE SE HAGA O HACER EN

CONJUNTO
Tutela
Hacer que se haga

MINSA
Teoría del arreglo
Hacer en conjunto
Hacer que se haga IAFAS Otro hospital o
institucion de salud
Subcontratación
• La completud:
Baja Desarrollar la
confianza y los
aspectos
relacionales para
evitar
Completud
comportamiento
oportunistas
• El nivel de
oposición o la
oponibilidad : de
jure o de facto
Alta
Fuerte Nivel de oposición Débil

RESPETO DEL CONTRATO

¿Por qué se respetará el contrato?
• En el contrato comercial: la sanción
• En el Intercambio Prestacional:
• La confianza, sobre todo en los acuerdos
renovables
• La incitación al desempeño (compra de resultados
o cambio en los comportamientos)
IP COMO ESTRATEGIA
¿El IP es una herramienta para los servicios de

salud?
NO!!!
El contrato es una herramienta
El IP es una estrategia
• Se toma la decisión de recurrir o no al IP
ESTRATEGIA…
Para cada situación:

• Hay que estimar si el IP es la estrategia
mas apropiada: alternativas
• Hay que conducir el proceso de IP con
profesionalismo: nunca pensar que es un
proceso simple
Optar por el IP estratégicamente

1.Asignación poblacional con per-

cápita ajustado por riesgos
(techo presupuestario) para la 2.Pagos a hospitales:
RISS-APS competencia
comparada por
GRDs mezclado con
presupuesto
históricos
3.Pagos a la APS
mediante per- Gobierno en RED
cápita ajustado
por riesgos
usando
morbilidad (ACG,
CRG, DCG… )
4. Pago a
prestadores
DECRETO LEGISLATIVO N° 1302 y REGLAMENTO, QUE

OPTIMIZA EL INTERCAMBIO
PRESTACIONAL EN SALUD EN EL SECTOR PÚBLICO
NÚMERO DE PRESTACIONES BRINDADAS A TRAVÉS DEL INTERCAMBIO

PRESTACIONAL
ATENCIONES EN GORE
ATENCIONES DE
ESSALUD
REGIÓN A ASEGURADOS
A PACIENTES SIS
ESSALUD
2017 2018 2017 2018
AMAZONAS 0 0 0 0
ANCASH 0 0 0 0 PAGOS REALIZADOS A LAS REDES ASISTENCIALES ESSALUD EN EL MARCO DEL
APURIMAC
AREQUIPA
47
768
51
646
0
8
0
4
CONVENIO DE INTERCAMBIO PRESTACIONAL AÑOS 2012 - 2018
AYACUCHO 105 233 0 0
CAJAMARCA 1,166 989 0 0
2012 2013 2014 2015 2016 2018
CALLAO 0 0 0 0 Redes Asistenciales Total Total de lo
N° N° N° N° N° N°
EsSalud Pagado Pagado N° Atenc. Pagado Pagado Pagado Pagado Atenc. Pagado
CUSCO 0 0 0 0 Atenc. Atenc. Atenc. Atenc. Atenc.
HUANCAVELICA 3,081 2,273 181 756 1 AMAZONAS 1 97.34 1 97.34 2 194.68
HUANUCO 2,414 1,010 203 248 2 APURIMAC 43 18,167.63 65 22,962.58 144 66,842.57 252 107,972.78
ICA 11,268 9,789 0 0 3 AYACUCHO 1 86.56 1 86.56
4 CAJAMARCA 3 495.93 1 659.75 4 1,155.68
JUNIN 411 976 0 0
5 HUANUCO 12 1,970.97 293 57,769.34 1 123.11 153 34,007.49 102 19,644.09 561 113,515.00
LA LIBERTAD 0 0 0 0 6 LA LIBERTAD 3 16,720.61 3 16,720.61
LAMBAYEQUE 2,293 1,357 0 0 7 LAMBAYEQUE 1 11,655.37 1 11,655.37
LIMA 0 0 0 0 8 MOQUEGUA 10 4,823.29 10 4,823.29
LORETO 532 968 0 0 9 MADRE DE DIOS 22 1,838.98 22 1,838.98
MADRE DE DIOS 0 0 0 0 10 PIURA 62 133,975.90 62 133,975.90
MOQUEGUA 537 514 297 345 11 PUNO 1 157.13 1 157.13
12 REBAGLIATI 23 185,464.28 9 154,792.39 32 340,256.67
PASCO 0 0 0 0
13 TACNA 410 141,998.30 179 63,783.12 589 205,781.42
PIURA 0 0 0 0 14 TUMBES 5 451.05 5 451.05
PUNO 0 122 0 0 15 HUANCAVELICA 1 520.33 27 8,173.28 130 40,924.54 412 165,253.77 570 214,871.92
SAN MARTIN 553 1,193 1 0 16 LORETO 10 1,445.57 10 1,445.57
TACNA 754 199 288 401 17 UCAYALI 148 27,605.43 148 27,605.43
TUMBES 0 0 0 0 TOTAL GENERAL 1 520.33 210 223,213.96 420 240,526.50 434 302,330.36 349 98,554.36 859 317,362.53 2,273 1,182,508.04
UCAYALI 1,003 1,218 0 0
Total 24,932 21,538 969 1,754 Fuente: Informe n° 019-2018-SIS/GNF-SGGS/YRC
Convenio suscritos y publicados en el portal web del SIS
Fuente: Información proporcionada mediante correos de respuesta de las regiones
mediante pedido que se hizo a través de correo con fecha 21 de marzo de 2019
NÚMERO DE PRESTACIONES BRINDADAS A TRAVÉS DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL

ATENCIONES DE ATENCIONES DE
Producción DIRESA % ESSALUD %
REGIÓN
Atenciones 2018* REPRESENTA REPRESENTA
A ESSALUD** A SIS**
AMAZONAS 681,611 0 0.00% 0 0.00%
ANCASH 2,021,609 0 0.00% 0 0.00%
APURIMAC 811,755 51 0.01% 0 0.00%
AREQUIPA 2,780,125 646 0.02% 4 0.00%
AYACUCHO 972,434 233 0.02% 0 0.00%
CAJAMARCA 1,768,768 989 0.06% 0 0.00%
CALLAO 3,337,196 0 0.00% 0 0.00%
CUSCO 1,472,437 0 0.00% 0 0.00%
HUANCAVELICA 690,498 2,273 0.33% 756 0.11%
HUANUCO 1,134,387 1,010 0.09% 248 0.02%
ICA 1,387,942 9,789 0.71% 0 0.00%
JUNIN 1,572,900 976 0.06% 0 0.00%
LA LIBERTAD 3,285,586 0 0.00% 0 0.00%
LAMBAYEQUE 1,893,032 1,357 0.07% 0 0.00%
LIMA 22,005,317 0 0.00% 0 0.00%
LORETO 1,336,007 968 0.07% 0 0.00%
MADRE DE DIOS 235,742 0 0.00% 0 0.00%
MOQUEGUA 532,111 514 0.10% 345 0.06%
PASCO 619,310 0 0.00% 0 0.00%
PIURA 2,106,106 0 0.00% 0 0.00%
PUNO 1,314,692 122 0.01% 0 0.00%
SAN MARTIN 1,081,425 1,193 0.11% 0 0.00%
TACNA 645,851 199 0.03% 401 0.06%
TUMBES 423,887 0 0.00% 0 0.00%
UCAYALI 819,715 1,218 0.15% 0 0.00%
TOTAL 54,930,443 21,538 0.04% 1,754 0.003%
Fuente: * SETI IPRESS - SUSALUD, SETI - EPS - SUSALUD, BD SIS, ESSALUD EN CIFRAS, GOBIERNOS REGIONALES
** Información proporcionada mediante correos de respuesta de las regiones mediante pedido que se hizo a través de correo con fecha 21 de marzo de 2019
ESTADÍSTICAS EE.SS. y ATENCIONES (APROXIMADOS)
527 Número de EESS que entran en Convenio
1,293 N° Asegurados de ESSALUD atendidos por mes en IP (aprox)
17,373 N° Asegurados de ESSALUD atendidos por AÑO IP (aprox)
“16” N° Asegurados SIS atendidos por ESSALUD por mes en IP (La mayoría no tenía el dato)
“152” N° Asegurados SIS atendidos por ESSALUD por AÑO en IP (La mayoría no tenía el dato)

Articulo 1.- Objeto

El presente Decreto Legislativo tiene por objeto dictar disposiciones destinadas a optimizar el intercambio
prestacional en salud en el sector público; con el fin de brindar servicios de salud para sus asegurados con
accesibilidad, equidad y oportunidad, mediante la articulación de la oferta pública existente en el país.
Articulo 2.- Intercambio Prestacional
Entiéndase por intercambio prestacional a las acciones de articulación interinstitucional que garantice el
otorgamiento y financiamiento de las prestaciones de salud centradas en el ciudadano, entre Instituciones
Administradoras de Fondos del Aseguramiento en Salud (IAFAS), Unidades de Gestión de las IPRESS (UGIPRESS) e
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS) públicas, generando una mayor cobertura y utilizando en
forma eficiente la oferta pública disponible a nivel nacional.

Artículo 3.- Condiciones para el Intercambio Prestacional

Las condiciones para el intercambio prestacional serán establecidas en el Reglamento del presente Decreto
Legislativo, que deberá contener como mínimo:
a) Identificación de la demanda insatisfecha.

b) Formalización del acuerdo entre las partes.
c) Capacidad resolutiva.
d) Sistema de identificación, sobre la base del documento nacional de identidad que permita reconocer la
condición del asegurado, salvo las excepciones de Ley.
e) Tarifas aprobadas por las partes.
f) Intercambio de información e interoperabilidad de los sistemas.
g) Certificación presupuestal.
El reglamento incluirá los procesos, procedimientos y flujos para el desarrollo del intercambio prestacional.
DECRETO SUPREMO N° 012-2019-SA

DECRETO SUPREMO QUE APRUEBA EL REGLAMENTO DEL DECRETO LEGISLATIVO N° 1302, DECRETO LEGISLATIVO
QUE OPTIMIZA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD EN EL SECTOR PÚBLICO
Articulo 1.- Objeto

El presente Reglamento tiene por objeto establecer las disposiciones que desarrollen los procesos,
procedimientos y flujos necesarios para la implementación del intercambio prestacional en salud, de acuerdo a
lo previsto en el Decreto Legislativo N° 1302, Decreto Legislativo que optimiza el intercambio prestacional en
salud en el sector público.
CONDICIONES PARA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD
3.1 Las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS públicas identifican la demanda insatisfecha

de sus asegurados en un ámbito territorial definido, a través de la estimación del
aumento de la demanda, falta de capacidad de oferta o capacidad resolutiva.
Sin perjuicio de la responsabilidad que tienen las IAFAS; las IPRESS o las
UGIPRESS públicas, según corresponda, identifican la demanda insatisfecha de
los asegurados en su ámbito territorial, la misma que informa a la IAFAS que
corresponda, en un plazo no mayor de treinta (30) días hábiles.
Artículo 3.- Identificación

de la demanda
3.2 Determinada la demanda insatisfecha, las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS
insatisfecha públicas solicitan el intercambio prestacional en salud a las otras
UGIPRESS o IPRESS públicas, priorizando el ámbito territorial
correspondiente y previo sustento técnico respecto a otras alternativas.
3.3 Las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS públicas con capacidad de oferta están
obligadas a desarrollar el Convenio de Intercambio Prestacional en Salud o
compra de servicios de salud con la IAFAS pública solicitante; siempre que no
afecte o ponga en riesgo inminente la continuidad de la atención oportuna de la
población adscrita.
El Convenio de intercambio prestacional debe ser celebrado en un plazo no
mayor de treinta (30) días hábiles de recibida la solicitud.
5.1 En el marco de las responsabilidades descritas en el Convenio y la normatividad vigente, las IAFAS, UGIPRESS e
IPRESS públicas, que intervienen en los Convenios de Intercambio Prestacional en Salud son responsables de su
correcta ejecución, debiendo, además, implementar medios y mecanismos para la Gestión del Riesgo de
Artículo 5.- Corrupción, que puedan surgir como consecuencia de su suscripción.
Responsabilidades en la
ejecución del Convenio 5.2 Las Autoridades Sanitarias Nacional (MINSA), Regionales (DIRESAS/GERESAS) y las de Lima Metropolitana
(DIRIS), están obligadas a celebrar los Convenios de Intercambio Prestacional en Salud, en representación de
las UGIPRESS o IPRESS bajo su ámbito, monitoreando, dentro de su ámbito de actuación, la ejecución de los
Convenios de Intercambio Prestacional en Salud; verificando su compatibilidad con las necesidades de salud de
su población y las prioridades establecidas en las políticas nacionales de salud, de obligatorio cumplimiento por
el nivel regional y local.
5.3 La Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) supervisa el adecuado cumplimiento de las obligaciones que
corresponden a cada uno de los actores del intercambio prestacional en salud, así como los deberes y derechos
de los asegurados.

a) Identificación de las partes intervinientes.
b) Identificación del ámbito de desarrollo del intercambio prestacional en salud, precisando las Redes de Salud y/o IPRESS públicas
obligadas a prestar los servicios objeto del Convenio.
c) Cartera de servicios de salud, procedimientos de salud contratados y petitorio de medicamentos, materiales e insumos; de acuerdo
a la normatividad vigente.
d) Obligaciones específicas de las partes intervinientes.
e) Mecanismo, modalidad y cronograma de pago.

Artículo 6.- Contenido
f) Tarifario aprobado por las partes intervinientes.
mínimo del Convenio de
g) Procedimiento de reconsideración de las prestaciones observadas, precisando los plazos para su resolución.
Intercambio Prestacional
h) Mecanismos y flujos que garanticen la continuidad de prestación de servicios de salud de los asegurados.
en Salud
i) Procedimiento para la atención de los reclamos y consultas de los asegurados.
j) Mecanismos y plazos de auditoría médica y de seguros.
k) Criterios de calidad de las prestaciones de salud a brindarse.
l) Causales de resolución del Convenio.
m) Plazo de vigencia del Convenio.
n) Mecanismo de Solución de Controversias.
o) Medios y mecanismos respecto a la gestión del riesgo.
p) Prohibición de retener el pago por deudas ajenas al Convenio de Intercambio Prestacional en Salud.
q) Clausulas anticorrupción, anti soborno y medidas de acción en casos de corrupción identificados.

7.1. La determinación de la capacidad resolutiva es competencia de la Autoridad Sanitaria de Lima

Metropolitana y de la Autoridad Sanitaria Regional, según corresponda; de acuerdo a lo dispuesto
por la Autoridad Nacional de Salud en el Reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios
Médicos de Apoyo, normas sustitutorias o complementarias.
Artículo 7.-
7.2. Para tal efecto y de acuerdo con el marco legal vigente, las IPRESS públicas pueden realizar
Determinación de la actividades o prestaciones correspondientes a categorías inmediatas superiores de acuerdo a las
necesidades de la demanda, siempre y cuando reúnan las condiciones de calidad y seguridad
Capacidad Resolutiva requeridas.
7.3. La clasificación, categorización o denominación de las IPRESS no se consideran como criterios, para
la determinación del monto del pago de los servicios de salud materia del Convenio.
9.1 Es el proceso por el cual se realiza la acreditación del asegurado y la autorización

para su atención de salud a través del intercambio prestacional en salud;
Artículo 9.- Del proceso
de acreditación y
autorización en el
intercambio prestacional
9.2. Los asegurados acuden a las IPRESS públicas de las Redes de Salud
en salud comunicadas y asignadas por su IAFAS pública, en el marco del Convenio de
Intercambio Prestacional en Salud.
9.3. La acreditación se realiza a través del Sistema de Acreditación de Asegurados a

cargo de SUSALUD; se inicia con la solicitud de atención de salud del asegurado en
la IPRESS, la misma que realiza la consulta y solicita la acreditación a la IAFAS
pública, la que finalmente determina la autorización electrónica correspondiente;
tal como se describe en el anexo del presente reglamento.

10.1 Es el proceso por el cual los asegurados a una IAFAS pública se atienden en una IPRESS pública, en el marco del
intercambio prestacional en salud.
10.2. Los asegurados acreditados acuden a las IPRESS públicas de las Redes de Salud asignadas en el marco del
Convenio de Intercambio Prestacional en Salud.
de atención de los 10.3. Cuando el asegurado acreditado en la red de salud requiere de prestaciones de consulta externa o de apoyo
al diagnóstico y tratamiento que no oferta la IPRESS a la que es asignada, accede, previa autorización de la entidad
asegurados en el solicitante, a dicha prestación a través de otras IPRESS que se encuentren dentro del ámbito territorial de la red de
salud y en el marco del Convenio celebrado.
intercambio prestacional
en salud 10.4 Las Redes de Salud e IPRESS públicas, están obligadas a registrar la prestación realizada de manera
inmediata y comunicar a la IAFAS pública y a SUSALUD, a través del aplicativo informático correspondiente. Cuando
las IPRESS no cuenten con acceso a internet, están obligadas a comunicar la prestación realizada en un plazo no
mayor de 5 días hábiles.
10.5. Las prestaciones otorgadas en las IPRESS públicas, se realizan en base a las condiciones y/o guías de práctica
clínica aprobadas y/o pactadas en el Convenio vigente, según la normativa vigente.
10.6. Lo señalado precedentemente se aplica sin perjuicio de las normas referidas a la atención de salud en casos
de emergencias y partos.
11.1 Convenio de Intercambio

11.2. La información registrada en los
Prestacional en Salud será ejecutado
Artículo 11.- Intercambio utilizando las herramientas informáticas
sistemas informáticos de las IAFAS,
UGIPRESS e IPRESS públicas y otros
acordadas por las partes, cumpliendo
de Información e obligatoriamente con los estándares de
aplicativos informáticos del Sector Salud,
serán considerados para el monitoreo del
transacción electrónica de datos
interoperabilidad de los establecidos por SUSALUD.
intercambio prestacional en salud.
sistemas 11.4. El intercambio de datos e información

que se requiera para el intercambio
prestacional en salud se realiza a través de la
11.3. En el intercambio de información e
Plataforma de Interoperabilidad del Estado
interoperabilidad de los sistemas se usan las
(PIDE) administrado por la Secretaría de
Identificaciones Estándar de Datos en Salud,
Gobierno Digital de la Presidencia del
según la normativa vigente.
Consejo de Ministros, de conformidad con el
artículo 2 del Decreto Legislativo N° 1246.
11.5. Las IAFAS, UGIPRESS e IPRESS

públicas aplican un mecanismo de
autenticación que permita verificar la
autenticidad de la entidad pública que
consume un servicio de información o la
identidad del publicador de dicho servicio
de información.
DE LA OBLIGATORIEDAD DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD
Artículo 13.- De la obligatoriedad

El intercambio prestacional en salud es obligatorio para las IAFAS, UGIPRESS e IPRESS públicas en todo
el país, siempre que se cumplan las condiciones establecidas en el Capítulo II del presente
Reglamento.
Artículo 14.- De la supervisión del cumplimiento de la obligatoriedad

SUSALUD supervisa el cumplimiento de la obligatoriedad del intercambio prestacional en salud y
determina las responsabilidades en el marco de sus competencias.
Las IAFAS, UGIPRESS e IPRESS públicas en todo el país están obligadas a cumplir con lo dispuesto en la
Ley, el presente Reglamento y las normas complementarias que emita el Ministerio de Salud, bajo
responsabilidad.
FINANCIAMIENTO Y MECANISMOS DE PAGO
17.1 El mecanismo de pago puede ser prospectivo o retrospectivo, según lo acordado

por las partes:
Artículo 17.- De los • 17.1.1. Prospectivo: Se realiza de manera anticipada a la entrega de las prestaciones de salud.
mecanismos y • 17.1.2. Retrospectivo: Se realiza posterior a la entrega de las prestaciones de salud.
modalidades de pago en
el intercambio
prestacional en salud 17.2 Modalidades de pago:
• 17.2.1. Capitado: En este caso, el monto de la contraprestación se determina en función del volumen
de la población comprendida en el Convenio de Intercambio Prestacional en Salud y a la cartera de
servicios contratada por un periodo de tiempo determinado, independientemente del número de
prestaciones recibidas por ésta.
• 17.2.2. Otras modalidades de pago que las partes acuerden de conformidad con el marco normativo
vigente: pago por servicio, pago por insumo, pago por mejoramiento, pago por resultados, o sus
combinaciones.
DE LAS TARIFAS APROBADAS PARA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN

SALUD ENTRE IAFAS PUBLICAS
Artículo 18.- De las Tarifas

Las tarifas de las prestaciones de servicios de salud que se brinden en el marco del
intercambio prestacional en salud serán establecidas por acuerdo entre las partes y no
tienen fines de lucro.
Artículo 19.- Determinación de las Tarifas

Las tarifas de las prestaciones de servicios de salud son determinadas de acuerdo con los
lineamientos de política tarifaria establecidos por el Ministerio de Salud y de acuerdo a la
normatividad vigente.
DE LAS TARIFAS APROBADAS PARA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN

SALUD ENTRE IAFAS PUBLICAS
Artículo 20.- Condiciones de las Tarifas
Las condiciones para el establecimiento de tarifas aprobadas son:
a) Se estructuran tarifas basadas en costos.
b) Se utiliza una metodología para la estructura de costos.
c) Sostenibilidad en el tiempo.
d) No tengan fines de lucro.
Artículo 21.- De la transparencia de las Tarifas
Las bases de datos de las tarifas se publican en el portal institucional de la respectiva IAFAS pública, Portal
Nacional de Datos Abiertos, Portal de Transparencia Estándar y en el Observatorio Nacional de Tarifas
de Procedimientos Médicos y Sanitarios que para tal efecto implementa el Ministerio de Salud.
DEL DERECHO DE INFORMACIÓN Y SUPERVISIÓN SOBRE LOS SERVICIOS

DE SALUD CONTRATADOS
Artículo 22.- Información del intercambio prestacional en salud a los asegurados
22.1. Las IAFAS públicas deben informar a sus asegurados sobre los Convenios de Intercambio Prestacional en Salud
vigentes. Dicha información debe incluir mínimamente:
a) La Red de Salud o IPRESS pública en las que puede ser atendido.
b) La Cartera de Servicios de Salud y Catálogo de Procedimientos Médicos y Sanitarios objeto del Convenio.
c) El proceso de acreditación y autorización.
d) El proceso de atención de los asegurados.
e) El proceso para la continuidad de la atención en la Red de Salud o IPRESS pública.
f) El proceso de atención permanente de consultas, reclamos y quejas, según normativa vigente.
g) Cualquier otra información sobre aspectos del Convenio que coadyuve a preservar los derechos del
asegurado.
22.2. La información sobre los Convenios de Intercambio Prestacional en Salud mencionada anteriormente se
publica en la Plataforma Digital Única del Estado Peruano para Orientación al Ciudadano - GOB.PE.

23.1 Es el proceso por el cual las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS públicas, que suscriben el
Convenio en calidad de solicitantes de servicios, realizan la validación y conformidad
de las prestaciones otorgadas a los asegurados en las IPRESS públicas respectivas.
23.2 Las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS públicas, que suscriben el Convenio en calidad de
Artículo 23.- Del proceso solicitantes de servicios, están obligadas a aplicar sus mecanismos de validación y
pertinencia de las prestaciones brindadas en las Redes de Salud o IPRESS públicas, a
de validación y los asegurados, a fin de emitir la conformidad del servicio brindado.
conformidad prestacional 23.3 La auditoría de las prestaciones se realiza mediante medios electrónicos o
en el intercambio presenciales, a través de Médicos Auditores o Profesionales de la Salud capacitados
en auditoria prestacional. Para esto, cada una de las entidades involucradas deberá
prestacional en salud designar a los auditores que correspondan.
23.4 Las partes firmantes del Convenio acuerdan los plazos para la comunicación,
subsanación y levantamiento de las observaciones formuladas en un plazo no mayor
a 30 días calendario. De no cumplir con comunicar las prestaciones observadas a las
UGIPRESS o IPRESS públicas, dentro del plazo acordado, se tendrá por válida la
prestación brindada. De no cumplir las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS públicas con
levantar las observaciones, dentro del plazo acordado, se dará por aceptada la
observación.

24.1 Es el proceso por el cual las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS públicas realizan la
facturación de las prestaciones brindadas y remiten a su contraparte la
documentación para el pago de estas prestaciones de salud.

de facturación y pago en
24.2 Para el mecanismo de pago retrospectivo, las prestaciones de salud
el intercambio brindadas por las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS públicas deben ser pagadas en
los siguientes 60 días calendario luego de haberse realizado, siempre que se
prestacional en salud consideren válidas, de acuerdo a lo establecido en el artículo 23 y el
Convenio suscrito.
24.3 Para el mecanismo de pago prospectivo por los fondos entregados

anticipadamente deberá presentarse el respectivo comprobante de pago, según lo
establecido en el Convenio. Para ello, se realiza la auditoría médica y/o validación
prestacional según lo establecido en el Convenio.
DE LA ARTICULACIÓN DE LA RED PRESTADORA NACIONAL
Artículo 26.- El Ministerio

de Salud 26.1Regular y modular el intercambio prestacional en
salud y promover las condiciones para su
El Ministerio de Salud optimización.
norma, modula y articula
el proceso de intercambio 26.2Brindar la asistencia técnica en materia de
prestacional en salud en intercambio prestacional en salud.
el sector público,
teniendo las siguientes 26.3Monitorear y evaluar el intercambio prestacional en
salud.
atribuciones y
competencias:
26.4Difundir los resultados de la evaluación.
27.1. En el marco del proceso de intercambio prestacional en salud,

SUSALUD supervisa el cumplimiento de la normatividad aplicable
en materia de intercambio prestacional en salud.
Artículo 27.- La
Superintendencia
27.2. La fuente de información oficial para establecer la cobertura
Nacional de Salud – del asegurado para el proceso de intercambio prestacional en
SUSALUD salud es el Sistema de Acreditación de Asegurados a cargo de
SUSALUD.
27.3. SUSALUD establece los modelos de transacción electrónica de

datos estandarizados para el intercambio prestacional en salud,
de conformidad con lo establecido en el artículo 10 del presente
Reglamento.
Artículo 28.- Las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS) públicas
28.1 En el marco del intercambio prestacional en salud, las IAFAS públicas garantizan la cobertura de servicios de
salud a sus asegurados, para lo cual celebran Convenios de Intercambio Prestacional en Salud con otras IAFAS,
UGIPRESS e IPRESS públicas para tal fin.
28.2 Las IAFAS públicas realizan la adscripción de sus asegurados a las redes de salud, UGIPRESS o IPRESS públicas
materia de intercambio prestacional en salud, y actualizan periódicamente el padrón nominal de asegurados,
debiéndose establecer entre las partes los rangos y criterios para establecer los ajustes de variaciones
poblacionales, de ser el caso. En el mismo sentido, las IAFAS públicas informan oportunamente a sus
asegurados la modificación de la IPRESS y red de salud materia de intercambio prestacional en salud.
28.3 Son responsables de mantener actualizado el Padrón Nominal de sus Asegurados en el marco del intercambio
prestacional en salud, y comunicarlo a SUSALUD, así como a las partes celebrantes del Convenio de
Intercambio Prestacional en Salud.
Artículo 30.- Las Redes de Salud, e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud

(IPRESS) públicas
Las Redes de Salud e IPRESS públicas, en lo que corresponda, se encuentran obligadas a participar en el
proceso de intercambio prestacional en salud, debiendo:
30.1 Brindar servicios de salud oportunos a los asegurados comprendidos en el Convenio de Intercambio
Prestacional en Salud, de acuerdo a las condiciones establecidas en éste.
30.2 Informar con oportunidad y veracidad a la UGIPRESS pública la capacidad de oferta y capacidad
resolutiva.
30.3 Cumplir adecuadamente con los procesos previstos en el presente Reglamento.
MAPA DE PROCESOS PARA LA GOBERNANZA DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD

Procesos Estratégicos
PE.1. Política y PE.2. Gestión PE.3. Gestión PE.4. Protección PE.5. Gestión de PE.6. Gestión de la
Gestión Legal y Marco Presupuestal de Derechos en Procesos, Información y
Estratégica Normativo Financiera Salud Organización y Conocimiento e
Calidad Innovación
PC.1. PC.2. Procesos Clave

Gestión de Modulación
Convenios de la Oferta
Demanda de
Servicios de ¿Requiere Si
Satisfacción
modulación
Salud del de oferta?
No ¿Conforme?
del Asegurado
Asegurado PC.3. PC.4. Atención PC.5. Si
Acreditación de Servicios de Facturación y
Ini cio de
de Asegurados Salud Liquidación
No
operación Si
del IP
PC.6. No
PC.7.
Solución Conciliación
Trato Directo ¿Conforme?
y Arbitraje
Procesos de Soporte
PS.1. PS.2. PS.3. PS.4. PS.5. PS.6. Plataforma
Comunicaciones y Capital Recursos Administración Sistemas y Tecnología de Servicios e
Atención de Usuario Humano Logísticos Financiera de Información Interoperabilidad
Procesos de
PM.1. Gestión de Monitoreo y
Reclamos y PM.2. Gestión de PM.3. Supervisión y PM.4. Evaluación y
Riesgos Monitoreo Mejora Continua Evaluación
Denuncias
Gracias

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17,373 N° Asegurados de ESSALUD atendidos por AÑO IP (aprox)

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3.1 Las IAFAS, UGIPRESS o IPRESS públicas identifican la demanda insatisfecha

Artículo 3.- Identificación

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CONDICIONES PARA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD

d) Obligaciones específicas de las partes intervinientes.

e) Mecanismo, modalidad y cronograma de pago.

j) Mecanismos y plazos de auditoría médica y de seguros.

k) Criterios de calidad de las prestaciones de salud a brindarse.

l) Causales de resolución del Convenio.

m) Plazo de vigencia del Convenio.

n) Mecanismo de Solución de Controversias.

o) Medios y mecanismos respecto a la gestión del riesgo.

q) Clausulas anticorrupción, anti soborno y medidas de acción en casos de corrupción identificados.

CONDICIONES PARA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD

7.1. La determinación de la capacidad resolutiva es competencia de la Autoridad Sanitaria de Lima

CONDICIONES PARA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD

9.1 Es el proceso por el cual se realiza la acreditación del asegurado y la autorización

9.3. La acreditación se realiza a través del Sistema de Acreditación de Asegurados a

CONDICIONES PARA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD

CONDICIONES PARA EL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD

11.1 Convenio de Intercambio

sistemas 11.4. El intercambio de datos e información

11.5. Las IAFAS, UGIPRESS e IPRESS

DE LA OBLIGATORIEDAD DEL INTERCAMBIO PRESTACIONAL EN SALUD

Artículo 13.- De la obligatoriedad

Artículo 14.- De la supervisión del cumplimiento de la obligatoriedad

FINANCIAMIENTO Y MECANISMOS DE PAGO

17.1 El mecanismo de pago puede ser prospectivo o retrospectivo, según lo acordado