JAIME NAVARRO, CLASE 9, 05/10/2021

DIABETES III
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00:00-16:00 GABY
Logramos abordar la semana pasada lo que correspondía al manejo con las insulinas, sobre
las indicaciones que tenían con pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que eran indicaciones
temporales y las indicaciones permanentes, su clasificación, reacciones adversas y demás y
empezamos a hablar sobre los fármacos hipoglucemiantes donde logramos hablar hasta los
secretagogos, y hablamos sobre sulfonilureas y análogos de meglitinidas. A manera de un
resumen muy general las sulfonilureas actúan a nivel de la fase tardía de la secreción
mientras los análogos de las meglitinidas actúan en la fase temprana lo que significa que en
hiperglucemias postprandiales los análogos de las meglitinidas eran la elección, las
sulfonilureas tienen otras ventajas que se relacionaban de pronto con su vida media más larga
y que podían ser combinadas con otros hipoglucemiantes sobretodo sulfonilureas-biguanidas
ya que las sulfonilureas tienen el problema que se asocian con aumento de peso, hicimos
también la referencia de que las sulfonilureas tienen más tendencia a hacer hipoglucemias
después de la administración y que con los análogos de las meglitinidas esta RAM es menos
frecuente debida a que tienen una vida media corta y los análogos de meglitinidas no pueden
ser administrados ni cada 12h-24h como las sulfonilureas sino por lo menos cada 8 horas con
las comidas principales.
También la clase pasada hablamos que es importante identificar cual es el problema del
paciente, si de pronto el problema estaba dado por una falta de la secreción adecuada de
insulina, los ideales serian los secretagogos, pero también podría suceder que el problema
no estuviera aquí sino que estuviera relacionado con los sensibilizadores es decir que la
insulina no fuera bien captada por las célula o que no fuera adecuadamente transportada por
los transportadores GLUT4 y entonces entraban a participar los sensibilizadores donde
incluimos las biguanidas y el grupo de las glitazonas, los 2 por diferentes mecanismo de
acción llevan a cabo ese proceso de sensibilización y también habíamos referido la clase
anterior qué muchas veces es conveniente hacer los sinergismos de potenciación que
consiste en combinar un fármaco secretagogo con un sensibilizador para de esta manera
manejar las 2 posibles condiciones fisiopatológicas y favorecer una mejor respuesta
terapéutica en nuestro paciente, menos dosis y menos reacciones adversas.
Es muy conveniente recordar que hasta los fármacos inhibidores de la absorción de
monosacáridos, los alfa glucosidasa, corresponden a los 6 grupos de fármacos que se
utilizaron durante muchos años en el manejo de la DM sin embargo a la fecha tenemos otros
grupos adicionales de fármacos, tenemos el grupo de los inhibidores del cotransportador
sodio-glucosa que tiene como diana farmacológica el túbulo contorneado proximal en la
nefrona, favoreciendo la excreción de la glucosa e inhibiendo su reabsorción y el grupo de
las incretinas donde encontramos 3 fármacos que son los análogos del péptido 1 similar al
glucagón, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y los análogos de amilina son los que
forman el grupo de las llamadas incretinas y que se referencian como las nuevas dianas
farmacológicas y que complementan a los 6 grupos arriba mencionados.
Independientemente del grupo que seleccionemos para el manejo de nuestro paciente
tenemos que tener en cuenta que el objetivo principal va a ser el adecuado control de las
cifras de glucosa, disminuir la parte de las complicaciones tanto agudas como crónicas, dentro
de las agudas está el estado hiperosmolar no cetósico que es más de los diabéticos tipo 2, la
cetoacidosis diabética que frecuentemente se presenta más en los diabéticos tipo 1, al igual
también que complicaciones propias de la misma medicación como lo son los cuadros de
hipoglucemia y también en algunos casos acidosis láctica y acidosis metabólica que es una
de las complicaciones frecuentemente presentadas con el uso de metforminas y sulfonilureas;
dentro de las complicaciones crónicas referenciamos todo los que son las lesiones
microvasculares, la parte de la neuropatía, la afección de la función renal, la afectación a nivel
cardiovascular son algunas situaciones para evaluar y objetivo de nuestro tratamiento contra
la diabetes.
Es importante considerar la efectividad de la terapia en la disminución de la glucosa, de hecho
en cada grupo tienen parámetros de aproximadamente cual es el porcentaje en el que
disminuye la hemoglobina glicosilada tras la administración del medicamento, considerar
también otros efectos extra glucémicos que pueden de cierta manera contribuir a las
complicaciones a largo plazo, algunos medicamentos tienen acción cardioprotectora por
ejemplo y eso es muy ventajoso en el manejo de la diabetes, otros ayudan mucho en el control
del peso y no podemos desconocer que regularmente el paciente diabetico se asocia a
problemas de obesidad, sobrepeso y síndrome metabólico, entonces tener un medicamento
que ayude a este control metabólico de peso es muy ventajoso. Otro factor a considerar es
la seguridad de la terapia, hay otro que es la tolerabilidad ya que entonces tendríamos que
empezar a analizar factores dependientes del huésped de nuestro paciente y entonces a partir
de este punto vamos a proseguir con lo de esta semana y nos corresponde entonces hablar
de los SENSIBILIZADORES.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS BIGUANIDAS

Empezaré hablando de lo que son las biguanidas y aquí tenemos como prototipo lo que es la
metformina, la cual muchos autores han considerado que no es como tal un fármaco
hipoglucemiante sino un fármaco anti-hiperglucemiante y esto se explica porque resulta y
pasa que dentro de las acciones de tipo extrapancreatica que realizan las biguanidas ellas
tienen como diana farmacológica el hepatocito y a ese nivel van a inhibir la gluconeogénesis
y la glucogenolisis lo que significa que no van a permitir que el glucógeno se desdoble y se
transforme en glucosa y no van a permitir la formación de glucosa a partir de precursores
como lipidos o proteinas, entonces es un efecto ventajoso y eso explica su acción anti-
hiperglucemiante.
Las biguanidas tienen acción importante también a nivel del islote de langerhans y actúan
sobre una célula que en cierta forma es antagónica a la célula beta, esta es la célula alfa que
va a antagonizar los efectos de ese glucagón, hay que recordar que el glucagón hace lo
opuesto de la insulina ya que se encarga de elevar los niveles de glucosa sérica y con las
biguanidas entonces tendríamos este otro efecto
También habíamos referenciado que reduce la transcripción de enzimas gluconeogénicas lo
que nos favorece entonces que ese proceso de gluconeogénesis tanto a nivel enzimático
como a nivel celular se vea en cierta forma bloqueado y eso nos garantiza un adecuado
control de la glucemia
Al ser un fármaco que es captador o sensibilizador va a favorecer que los tejidos periféricos
capten la glucosa porque tienen una mayor sensibilidad a la insulina y de esa manera se va
a favorecer por una parte que ellos transformen esa glucosa en energía para toda su actividad
metabólica, pero también me van a favorecer que la glucosa que no utilice la puedan convertir
en glucógeno para que actúe como un almacén en el momento que se necesite, estos efectos
principales de captación y almacenamiento lo está realizando en otras dianas farmacológicas
que es el miocito esquelético y el adipocito, también la semana pasada conversamos algo
con relación al receptor de la insulina y habíamos dicho que tenía un receptor
transmembranal, uno intracelular y otro extracelular, hay que tener claridad que para que la
insulina entre en contacto con su receptor ella debe ser transportada por el GLUT4, eso
significa entonces que las biguanidas incrementan la expresión de más GLUT4, y entre más
de este se tenga va a haber una mayor seguridad de que la insulina va a llegar a su receptor
y como consecuencia se van a favorecer todos los efectos ventajosos propios de la hormona.
Es un medicamento que también ayuda a bajar de peso, de los de antiguo desarrollo, ya que
los nuevos la mayoría también ayudan a bajar de peso, pero de los 6 primeros las biguanidas
se relacionaban con la pérdida de peso y la explicación se debía a que disminuyen la
absorción intestinal de glucosa, hace algo muy parecido a lo que hacen los inhibidores de la
alfa glucosidasa, esa es su función o mecanismo de acción único -disminuir la absorción
luminal de glucosa- esto lo hacen también las biguanidas, eso explica porque en parte los
pacientes que consumen biguanidas pueden presentar como efecto secundario diarreas
debido a que al no absorberse puede presentarse una diarrea osmótica y es frecuentemente
cuando se inicia el tratamiento.
La acción cardioprotectora que ejercen las biguanidas se explica a través de lo siguiente:
las biguanidas ayudan a mejorar el perfil lipídico de los pacientes de tal forma que recuerde
los ácidos grasos libres, disminuyen su proceso de betaoxidación, eso significa entonces que
va a haber menos niveles de colesterol LDL como de triglicéridos, además hay que recordar
que este colesterol LDL es susceptible a la betaoxidación y es el que se va a empezar a
acumular en la túnica íntima de los vasos sanguíneos iniciando lo que sería la estría grasa y
más adelante la placa ateromatosa, entonces el hecho de que exista menos placa
ateromatosa significa menos probabilidad de infartos, de accidentes cerebrovasculares, y eso
explica el efecto cardioprotector. Adicionalmente a eso sabemos que las plaquetas cumplen
un papel importante en lo que tiene que ver cuando hay sangrados y formar lo que se llama
el coágulo, el trombo, pero también cuando hay una hiperactivación de las mismas y ellas
asociadas a la placa ateromatosa
16:00-32:00 MAJO
puede producir riesgo de trombogénesis. Entonces hay una cierta acción que hacen las
biguanidas sobre el factor de Von Willebrand (sustancia producida por las células
endoteliales. Hay unas pequeñas estructuras como cuerpos de weibel palade que son los
encargados de liberar el FvW que favorece el proceso de adhesión y agregación plaquetaria
y así, la formación de trombo), Esto explica por qué hay efecto cardioprotector al disminuir la
producción de este factor por la menor probabilidad de formación de trombo y como habíamos
mencionado antes, menos IAM, tromboembolismo pulmonar y ACV en general.
Tienen otra acción importante y está relacionada con el incremento de la actividad fibrinolítica
lo que favorece que haya una inhibición del activador tisular del plasminógeno y como
consecuencia que la cascada de coagulación no se vea tan incrementada su estímulo ya que
al favorecer la cascada, hay mayor formación de trombo y tendría una explicación parecida
al FvW pero por un mecanismo diferente que es la cascada de coagulación. Adicional a lo
que hace a nivel luminal (disminuye la absorción de glucosa) también tiene un efecto
anorexígeno (es favorable porque genera una sensación de saciedad en el paciente diabético
sobre todo cuando es obeso y nos garantiza beneficios importantes en el control lipídico).

FARMACOCINÉTICA DE LAS BIGUANIDAS

Si miramos las características farmacocinéticas de las biguanidas, vamos a tener claro que
se administran vía oral, se absorben a nivel del intestino y es una absorción alta dado que su
biodisponibilidad es mayor a 50% lo que nos garantiza adecuadas concentraciones en
sangre.
Las biguanidas tienen ventaja de no unirse a proteínas plasmáticas, viajan libremente a través
de lo que sería el plasma lo que favorece la unión a la diana farmacológica lo que sería
básicamente los transportadores GLUT4, receptores de insulina a nivel del hígado, tejido
adiposo y músculo esquelético
Estos medicamentos no requieren pasar por el sistema microsomal hepático para
metabolizarse, ellos tal cual se administran, cumplida su vida media se eliminarán por vía
renal. Los dos prototipos son la butformina y metformina (medicamento que más se utiliza y
el que más se comercializa). Son POS. Es una buena opción farmacológica porque ayuda a
bajar de peso, a controlar la glucemia y es cardioprotector. No dudemos de recetar una
biguanida a no ser que el paciente tenga alguna contraindicación. La vida media es de
aproximadamente de 12 horas, dosis 850 mg (las tabletas vienen en esta presentación), dosis
máxima 2550 mg, lo que significa que estaríamos hablando de 3 tabletas al día.
Regularmente se administra 2 veces al día con comidas principales y algunos prefieren
combinarlos con sulfonilureas para complementar la acción terapéutica (secretagoga de las
sulfonilureas y la sensibilizadora de las biguanidas sumando los efectos adicionales
ventajosos a los que antes se hacía referencia).
¿Cuáles serían las indicaciones terapéuticas?
Preferimos usarlo en un paciente diabético (DM2) pero a pesar de la dieta y el ejercicio, el
paciente continúa con sobrepeso u obesidad o sin esto, tenga una dislipidemia, o
simplemente diabético, podría presentar riesgo cardiovascular elevado probablemente por
una IC o cualquier situación que eleve el riesgo cardiovascular.
De hecho la metformina, en monoterapia ha mostrado buenos resultados, aquí vemos los
valores en los cuales logra disminuir la glucemia (permite mantener glucemias basales en
ayunas entre 60 y 70 mg/dl y eso es favorable porque coadyuva al control metabólico y como
consecuencia, su uso reduce la HbA1c en un 2%, entonces son formas de cuantificar la acción
del medicamento.
Las biguanidas las podemos asociar a otros medicamentos y las sulfonilureas serían una muy
buena opción de asociación. También podría ser con análogos de meglitinidas o con los
medicamentos de los nuevos grupos.
Estaríamos hablando propiamente de lo que serían medicamentos como bien los
mencionamos al inicio, del grupo de las incretinas que son los que en la actualidad están
teniendo bastante utilidad.
La metformina por sí sola no produce cuadros de hipoglucemia. La respuesta se debe a que
no es hipoglucemiante sino antihiperglucemiante.
Lo que más se ha observado son reacciones adversas pero tipo efecto secundario. En
relación directa con su mecanismo principal de acción, sobre todo náuseas, vómitos, diarrea.
En cuanto a cuadros de toxicidad tenemos la acidosis láctica por dosis excesiva, tendremos
claridad que lo que más se presenta son los trastornos digestivos.
El hecho de que disminuya la absorción de carbohidratos a nivel luminal también puede
producir cierta disrupción en la absorción de los lípidos. Esa es la razón por la cual tiene cierta
acción hipolipemiante y eso podría explicar por qué se puede relacionar con malabsorción de
b12 y ácido fólico a nivel luminal. Otro factor ventajoso es que es altamente utilizada en
pacientes con ovarios poliquísticos, donde además de la alteración hormonal de los ciclos, se
ha evidenciado que hay cierta resistencia a la acción de la insulina que se ve favorecida con
el uso de la metformina.

CONTRAINDICACIONES E INTERACCIONES DE LAS BIGUANIDAS

¿Cuáles serían esas situaciones en las que no deberíamos usar biguanidas?

- Pacientes con insuficiencia renal (se elimina por filtración y secreción tubular)
- En pacientes alcohólicos cualquier hipoglucemiante tendrá contraindicación, toda vez
que el alcohol solo sin ninguna otra sustancia es hipoglucemiante asociado a
medicamentos para la DM el efecto se potencializa.
- En caso de dietas hipocalóricas, y ayunos prolongados. Es importante NO
CONTRAINDICARLOS pero sí explicarle al paciente que si existe un ayuno obligado,
no debe tomar la metformina para evitar el efecto deletéreo que podría generar.
- La acidosis láctica se ha visto más evidenciada con el consumo del etanol y al igual
que los fármacos anteriormente descritos, podríamos encontrar algún tipo de
interacción medicamentosa (las 3 interacciones descritas son básicamente de tipo
antagonismo no competitivo, interacciones de tipo farmacodinámicas ya que los
corticoides, tiazidas y anticonceptivos orales disminuyen el efecto hipoglucemiante
propio de las biguanidas porque tienen efecto opuesto, es decir, hiperglicemiante).
 - Con los otros fármacos, abajo descritos (procainamida, quinidina, etc, pueden
potenciar la acción de las biguanidas), es decir, un paciente manejado por la parte
cardiovascular con antiarrítmicos, glucósidos cardíacos. Es conveniente averiguar si
toma o no biguanidas el paciente y disminuir la dosis para evitar el efecto
hipoglicemiante.
- Cimetidina (inhibidor enzimático) debemos cambiarlo si el paciente tiene enfermedad
acidopéptica por un inhibidor de la bomba de protones.
- El TMP sulfa se relaciona con inhibición de los folatos y este medicamento se
relacionaba con anemia megaloblástica (def de folatos y b12), por eso, el uso de
biguanidas con TMP sulfametoxazol, vancomicina o con metotrexato puede
incrementar la anemia.
La interacción podría ser peligrosa.

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS GLITAZONAS

Seguiremos hablando de los sensibilizadores, ahora el grupo de las GLITAZONAS o

pioglitazonas.
Al igual que los biguanidas, son sensibilizadores pero su mecanismo de acción es bastante
diferente. La acción de las glitazonas es directamente sobre receptores de peroxisomas
(gamma, alfa). Los receptores sobre los cuales actúa la glitazona están localizados a nivel
del músculo, hígado y a nivel de los adipocitos.
De hecho, estos medicamentos también tienen cierto efecto sobre la regulación de los lípidos
porque dentro de las dianas farmacológicas está también el adipocito.
Su acción principal es producir una estimulación periférica de captación de glucosa tanto por
el miocito esquelético como por el hepatocito y adipocito.
Al igual que con la metformina, que inhibe la gluconeogénesis hepática,

32:00-48:00 NICOLE
eso era favorable porque iba a haber menos liberación de glucosa, la gluconeogénesis sería
desdoblar el glucógeno almacenado y liberar glucosa antes por el contrario ellos estimulan
que la glucosa que no se utilice sea almacenada en forma de glucógeno de tal forma que ésta
no esté libre en sangre sería la forma como ella produciría el efecto dañino a nivel de la
afección tanto microvascular como la neuropatía que es debida a la elevación continua de
estos niveles, adicionalmente a eso hay una mejoría a nivel de los receptores, los receptores
responden mucho mejor a la acción de lo que sería la insulina esto favorece a un buen control
de glucosa, un mejor control lipídico, a diferencia de la metformina que ella sobretodo
disminuye los niveles de LDL colesterol, la glitazonas disminuyeron niveles de triglicéridos lo
que significa que los pacientes con cuadro de hipertrigliceridemia en cierta forma pudieran
verse favorecidos con este tipo de terapias, a pesar de qué ellos disminuyen la grasa
abdominal, la grasa tiende a tener una redistribución y eso empieza convertirse en algo lesivo
para el paciente ya que no hay obesidad abdominal pero la grasa se redistribuye a nivel
subcutáneo, es algo opuesto a lo que hacen los corticoesteroides de lo que hablamos cuando
estudiamos asma y EPOC que él decía que los corticosteroides producen obesidad
abdominal (EL ABDOMEN DE BATRACIO) y que las extremidades se tornaban delgadas.
Aquí ocurre exactamente otra acción y es que los lípidos se van a nivel del tejido celular
subcutáneo y eso explica porque con este tipo de medicamentos el paciente aumenta de peso
y también hay otra acción sobre todo con lo que es el LDL colesterol éste se eleva y se
disminuyen los niveles de HDL, con estos pacientes va haber problema mira en que la
proteína fijadora de ácido grasos va a estar afectada al igual que las protein lipasas y eso
explica que los pacientes que reciben glitazonas puede favorecer la oxidación de los ácidos
grasos lo que hace que las células espumosas llegue al sitio, fagocite todos esos ácidos
grasos y empieza formar estrías grasa. Entonces la glitazona haría un efecto no
cardioprotector como lo hacía la metformina ya que ésta puede generar la producción de
placas ateromatosas y esto se convertiría en una acción deletérea

Las glitazonas también aumenta de peso en el paciente una parte se explica por la retención
hídrica que hace y otra por la distribución anómala de lo que serían los lípidos al tejido celular
subcutáneo y entonces podríamos decir que la glitazonas en vez de ser cardio protectoras
serían incentivadoras de riesgo cardiovascular, por lo tanto fueron sacadas del mercado
algunas de ellas ya que demostraron con evidencia científica que los pacientes que estaban
recibiendolas se les elevaba el riesgo cardiovascular también en pacientes con insuficiencia
cardiaca con arritmias con hipertensión arterial no controlada las glitazonas nunca serían los
medicamentos de elección.

FARMACOCINÉTICA DE LAS GLITAZONAS

En cuanto a las características farmacocinética del grupo las glitazonas tienen una alta
biodisponibilidad eso garantiza entonces que la efectividad sea alta porque al haber una alta
concentración del principio activo se va a evidenciar en un efecto terapéutico, sin embargo
así como puede coadyuvar a controlar los niveles de glucosa también descontrola el perfil
lipídico lo que elevaría el riesgo

Una acción de las glitazonas desde el punto de vista farmacocinética es que se unen mucho
a las proteínas plasmáticas lo que favorece que los otros medicamentos que se administren
con ella queden libres y eso se relacionaría con interacciones fármaco-fármaco en la
distribución y los medicamentos que se administran junto con ellas pueden resultar en cierta
forma tóxicos dado que quedaría mucho fármaco libre y su acción se vería demasiado
estimulada, se metabolizan por las dos isoformas más abundantes la CPY2C9 y la CPY3A4
lo que las hace candidatas a ser susceptibles a interacciones medicamentosas

La rosiglitazona es de eliminación renal, la pioglitazona es de eliminación hepatobiliar y

ambas pueden atravesar la placenta y son consideradas teratogénicas al igual que todos los
hipoglucemiantes se han relacionado con teratogénesis
POSOLOGÍA E INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE LAS GLITAZONAS

En cuanto a lo que sería la parte de la vida media de estos fármacos tienen una vida media
aproximada de unos 24 horas por lo regular estos se administran dosis únicas sin embargo
la utilidad que demostraban eran diabéticos tipo 2 que no se controla con dieta y ejercicios y
miren que se llegaron a utilizar en algún momento en los pacientes que presentaban síndrome
X o síndrome metabólico ustedes saben que estos pacientes se caracterizan por tener
obesidad abdominal y este medicamento favorecía o ayudaba a disminuir esta obesidad
abdominal pero con un costo bastante alto porque los lípidos que se quitaban del abdomen
se mandaban a tejido subcutáneo y muchos de estos iban a terminar depositados en el
endotelio entonces creo que sería preferible la obesidad abdominal a tener las arterias llenas
con placas ateromatosas y sufrir eventualmente un infarto agudo de miocardio o un accidente
cerebrovascular que serían las complicaciones que se presentaban con estos medicamentos
EFECTOS ADVERSOS DE LAS GLITAZONAS

En cuánto a la parte de reacciones adversas sabemos que todos los medicamentos antes
descritos ellos pueden generar cuadro hipoglucemia, también tenemos lo que les comentaba
de la retención hídrica ellos tienden hacer retención hídrica porque hacen reabsorción de
agua y sodio y al reabsorber aumenta la volemia y aumenta el gasto cardiaco, esto indica que
pacientes con edema agudo de pulmón, con insuficiencia cardiaca está completamente
prohibido el uso de glitazonas al igual que pacientes con alto riesgo cardiovascular.
Estos medicamentos tienen tendencia al aumento de peso por la acción adipogénica que
ahorita mencionamos, lo que les comenté el perfil lipídico que se alteraba, hay alteración del
colesterol bueno y por el contrario hay un incremento en lo que sería el LDL colesterol eso
entonces explicaba el porqué los pacientes se incrementaba el riesgo ateromatoso y se
evidenciaron caso con Rosiglitazone y esta fue retirada del mercado

Estos medicamentos utilizados por larga data puede producir hepatitis medicamentosa y una
de las reacciones adversas que podría notificarse sería la elevación de las transaminasas

La metformina favorece una regulación a nivel de los ciclos ováricos y que de hecho en las
mujeres con problemas de fertilidad con ovario poliquístico se utiliza la metformina, en este
caso la glitazonas hace por el contrario una disfunción de la función ovárica en mujeres
posmenopáusicas ustedes saben que ella es la disminución de los estrógenos tiene como
consecuencia que las células llamadas osteoclastos incrementan la reabsorción ósea y de
esa manera lo que sería una osteoporosis y todas sus consecuencias que ustedes conocen
entre ellas fracturas patológicas

Al igual que referiremos en su momento con las estatinas que pueden producir rabdomiólisis,
la glitazonas en alta dosis se han visto relacionadas con cuadro de rabdomiolisis en algunos
casos no se llegue a la situación tan grave pero los pacientes normalmente refieren mialgias,
calambres

Hay unas enzimas que son la CPK con una elevación a expensas de la isoformas muscular
y eso se vio también relacionado con pioglitazona, lo de la fractura es en mujeres entonces
por la cual estos medicamentos estaban como en lista por entidades reguladoras de
medicamentos

Hepatitis medicamentosas: efectos de hepatotoxicidad por exposición larga al medicamento

en altas dosis, también la susceptibilidad individual, tiempo prolongado y dosis dependiente,
los pacientes con insuficiencia hepática, consumo crónico de medicamento

Ejemplo en la diabetes mellitus que es una enfermedad crónica que se trata y no se cura
entonces imaginemos un paciente que tiene dos años de estar tomando la glitazonas que las
toma como monoterapia sin altas dosis, ahora viene el otro factor que es la susceptibilidad
individual de pronto tú eres más susceptible que yo a ese efecto y tú puedes desarrollar la
hepatotoxicidad sin embargo yo que la estoy tomando de la misma dosis y el mismo tiempo
puedo tener cierta acción protectora propia de mi genética que me hace que no lo
desencadene pero no solamente ese medicamento sino muchos otros se va a encontrar con
ese cuadro de hepatotoxicidad también de nefrotoxicidad, de hecho son de la RAM de tipo C
que con mayor frecuencia nosotros referimos entonces sería básicamente por eso

¿Qué tiene que ver las CPY? dice Estefania

Bueno también podríamos hacer referencia eso de las interacciones medicamentosas hay
que mirar que hay muchos pacientes polimedicados entonces podría darse la circunstancia
de que junto con la glitazonas el paciente esté tomando un medicamento inhibidor enzimático
que hace que la glitazonas esté mucho más tiempo en sangre esté mucho más concentrada
y eso digamos que incrementa su acción tanto terapéutica como deletéreas generando más
cuadros de toxicidad a nivel hepático por ejemplo la amiodarona, la isoniacida, diclofenaco,
las estatinas, ketoconazol, sulfonamidas, dipirona, la dapsona en pacientes con lepra, el
mismo acetaminofen, las amoxicilina en ambas dosis, el metotrexato, etc. Tienden a generar
cuadros de lesiones a nivel de hígado, hepatitis medicamentosa, es una lista grande de
medicamentos que depende de la dosis y tiempo

CONTRAINDICACIONES DE LAS GLITAZONAS

Los pacientes con insuficiencia hepática no pueden utilizar la glitazonas porque esos
medicamentos dependiendo de las dosis pueden producir ellos mismo lesión hepática
también tenemos otro factor que son los pacientes con insuficiencia cardiaca descompensada
sobre todos los clase funcional 3 y 4 que están presentando la disnea en reposo y con
pequeños esfuerzos se evidencia claramente que estos pacientes tienen una retención
importante de líquidos entonces no se deben utilizar …

48:00-1:06:00 PULPIN
… en pacientes que usted vea que tiene fóvea positiva en extremidades, tampoco pueden
ser usados, en las premenopáusicas, miren qué puede hacer reanudación de la ovulación por
eso ahora hablábamos de la alteración de los ciclos ováricos.
Aquí se comenta lo que ahorita tu mencionas estos medicamentos las glitazonas son
susceptibles y pueden inhibir la CPY 2c9 y la CPY 3a4 y hacer que otros medicamentos
incrementan por ese mecanismo su concentración , y aquí tenemos una gran cantidad de
medicamentos que menciona como también hepatotóxicos y pueden interferir
miren que tenemos interacciones con azoles como itraconazol, ketoconazol, fluconazol e
interacciones con antibióticos como claritromicina, eritromicina y rifampicina, con
neuromoduladores con fenitoína y carbamazepina y hay bastantes interacciones que podrían
conllevar a la hepatotoxicidad que decíamos ahorita, con esto estaría ya el grupo de los
sensibilizadores
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA

Vamos a hablar ahora de otro grupo de fármacos, que son los utilizados de forma inicial en
el manejo de la diabetes, cuyo mecanismo de acción es la inhibición enzimática, ellos se
encargan de inhibir a la alfa glucosidasa y ustedes saben que para que pueda haber
absorción de los carbohidratos ellos no se pueden absorber como polisacáridos, si no que
tienen que desdoblarse hasta monosacáridos, estos monosacáridos se absorben a nivel del
borde en cepillo de los enterocitos y ahí en el borde en cepillo se encuentran las alfa
glucosidasas, entonces ellos inhiben de forma reversible a las alfa glucosidasas y dentro de
ellas están las sucrasas, glucoamilasas, isomaltosas y maltasas y esas enzimas desdoblan
los polisacáridos y disacáridos en monosacáridos para absorberse, al yo producir la inhibición
reversible de la enzima no hay desdoblamiento y por lo tanto tampoco absorción luminal de
esa glucosa y esa es la razón a través de la cual el medicamento puede ejercer su acción
terapéutica, les decía entonces que el efecto es luminal y no se absorbe la glucosa, lo que
favorece entonces que se libere insulina porque uno de los estímulos principales para que la
célula beta libere insulina es la hiperglicemia post-prandial ,entonces como no hubo absorción
de la glucosa a causa del medicamento los niveles de glucosa a nivel luminal en estómago e
intestino están elevados y el organismo responde con la liberación de insulina, sin embargo
estos medicamentos no tienen acciones sistémicas como vimos que tenía por ejemplo la
metformina que tenía varios efectos adicionales aquí solamente la acción es luminal.

Regularmente estos medicamentos, inhibidores de las alfa glucosidasas, no se utilizan en

monoterapia, si no que se utilizan asociados a otros fármacos hipoglucemiantes, aquí
tenemos a dos prototipos, tenemos a lo que sería la acarbosa y el miglitol
El miglitol se ha relacionado con muy buena absorción y biodisponibilidad y en el caso de la
acarbosa pues podría afectarse por las bacterias de la flora intestinal, ellas producen unas
enzimas y disminuyen la absorción de la acarbosa, ellos se parecen a la metformina en algo
y es que no se unen a proteínas plasmáticas, tampoco van a metabolismo hepático y ambas
tanto acarbosa como miglitol se eliminan por vía renal. Ahorita nosotros miramos con la
metformina que su vida media era muy larga, casi de 12 horas, por lo que usaba en dos
tomas al día o una toma si se combinaba con otros fármacos, si yo voy a manejar a mi
paciente solamente con inhibidores de la alfa glucosidasa, yo requeriría por lo menos
administrarlo tres veces al día porque su vida media es corta, es de 2 a 3 horas lo que me
indica que haría su efecto en las comidas principales o sea desayuno, almuerzo y cena lo que
me indica que obligatoriamente tendría que administrar tres veces al dia con comidas
principales
POSOLOGÍA E INDICACIONES TERAPÉUTICAS DE DE LOS INHIBIDORES DE LA α-
GLUCOSIDASA

Entonces las dosis promedio son entre 25 y 75 mg, tanto para acarbosa como el miglitol y
usamos esa dosis, la dosis por dia como maximo es hasta 300mg luego de eso ya estaríamos
teniendo efectos tóxicos y lo que les dije de que si la usamos en monoterapia tengo la
obligación de hacerlo con las 3 comidas principales para poder lograr el efecto y que
regularmente los asocio con otros fármacos en aquellos pacientes con diabetes mellitus tipo
2 que no se controlaron con la dieta y ejercicio y asociados a otros hipoglucemiantes orales.
El hecho de que estos medicamentos afectan la absorción de la glucosa después de comer
va a asociarse con hiperglucemia, porque la persona come pero no se absorbe la glucosa, y
son hiperglucemias intensas, es algo parecido a lo que pasaba con los análogos de las
meglitinidas. Esto sería lo contrario a lo que hacen básicamente la secreción de la primera
fase de la insulina que eran los secretagogos, ellos hacen hipoglucemias postprandiales
intensas, estos por el contrario tienden a usarse en esta indicación al igual que aquellos
porque la acción consecuente es bajar los niveles de glucosa después de la alimentación, por
lo tanto tienen esta indicación como los que les mencionaba anteriormente los análogos de
la meglitinida
EFECTOS ADVERSOS Y CONTRAINDICACIONES DE LOS INHIBIDORES DE LA α-
GLUCOSIDASA

Dentro de los efectos adversos, ellos por sí solos (monoterapia) no producen hipoglucemia y
es por lo que les dije que la acción terapéutica no es tan alta por sí solos, miren que ahorita
vemos la reducción de la hemoglobina glicosilada era de un 2% y la reducción basal es
escasa. con la metformina se disminuyen casi entre 60 y 70 mg/dl de glucosa, aca la
reducción máxima que se podría hacer es de 20-30 mg/dl, lo que indica que no es efectiva
por sí sola.
El hecho de que me afecta la absorción de glucosa a nivel luminal, hace que me produzca
manifestaciones gastrointestinales como sabor metálico, náuseas, diarreas osmóticas y
flatulencias, de hecho esas flatulencias generan sensación de distensión abdominal por eso
en los pacientes que hay problemas como megacolon, síndrome de intestino corto y mala
absorción, este medicamento alfa glucosidasa esta contraindicados, un paciente con una
hernia inguinocrural , el incremento de los gases en el puede hacer un estrangulamiento de
la hernia inguinal, al igual que un paciente con obstrucciones intestinales. En general en los
pacientes con problemas gastro intestinales está contraindicado. Ahorita con las glitazonas
hablábamos de la hepatotoxicidad, y miren que con inhibidores de alfa glucosidasas han
mostrado en algunos casos muy particulares, elevaciones de las transaminasas cuando se
pasan de los 300 mg que es la dosis máxima al dia, entonces los que exceden esas dosis
podrían tener hepatitis medicamentosa al igual que con las glitazonas, pero solo cuando es
arriba de 300 mg y el tiempo de uso
 INTERACCIONES DE LOS INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA

en cuanto a las interacciones medicamentosas que pudiéramos mencionar, con este fármaco:
1. tenemos a otros que tienen acción luminal como las resinas de intercambio iónico y la
colestiramina, estos medicamentos son usados en las dislipidemias, buscan disminuir
la absorción intestinal de lípidos, entonces los inhibidores de alfa glucosidasa como
miglitol y acarbosa trabajan a nivel luminal al igual que las resinas y la colestiramina,
y la resina y la colestiramina me ocasionarían que la acarbosa y el miglitol no hagan
su acción a nivel luminal por lo tanto hay una reducción de efecto

2. Los antiácidos afectan el proceso, como el hidróxido de magnesio y el hidróxido de

aluminio porque ellos alteran el ph de alguna manera producen un recubrimiento en
la luz afectando la acción luminal de estos inhibidores de la alfa glucosidasa

3. También hay interferencia con la absorción y metabolismo del hierro, por lo cual en
algunos caso podría producirse anemia ferropénica

4. Hay algunos fármacos que me disminuyen la biodisponibilidad de estos inhibidores de

alfa glucosidasa, por ejemplo la ranitidina, el propanolol, la metformina, y la digoxina
me disminuye la biodisponibilidad del miglitol
Miren que dice METFORMINA, entonces la metformina no debe combinarse con
inhibidores de la alfa glucosidasa, porque estaría disminuyendo su acción y el efecto
que se busca de potencializar no lo estaríamos logrando

VENTAJAS DE LAS NUEVAS OPCIONES FARMACOLÓGICAS

 ya vimos entonces los tratamientos tradicionales de la diabetes, ya los vimos como
las insulinas, secretagogos, sensibilizadores e inhibidores de las alfa glucosidasa y
ahora vamos a hablar de las nuevas opciones farmacológicas, y estarían los grupos
entonces de las INCRETINAS, y los INHIBIDORES DE LA REABSORCIÓN A NIVEL
DE LA NEFRONA, estos medicamentos en conjunto tienen ciertas características que
los hacen muy receptivos a la terapia y cuáles son esas características:
1. Ausencia de hipoglucemia, normalmente el endocrinólogo que inicia la terapia
lo que quiere evitar es que hayan hipoglucemias, porque las hipoglucemias
son consecuencias del tratamiento farmacológico y no de la enfermedad de
diabetes lo que significa que estamos incrementando la morbimortalidad del
paciente con la farmacología y farmacoterapia o sea que no hay fármaco
seguridad y afectamos la vida útil porque la hipoglucemia lleva a
hospitalización y el paciente no puede hacer sus tareas diarias
2. prevención cardiovascular, porque estas opciones logran eso disminuyen el
riesgo cardiovascular y las complicaciones microvasculares

1:06:00-1:22:00 ANTEQUERA
3. Vemos la parte relacionada con el paciente que sería su percepción con la
terapia. Ellos notarán su reducción en el peso corporal, que se relaciona con
mejoría en su calidad de vida. Es un paciente que podrá desarrollar actividades
en las que antes tenía limitaciones. Y debido a que produce menos reacciones
adversas que los medicamentos convencionales, entonces, se ha identificado
también en cierta manera una mayor adherencia al tratamiento.

Hablaremos de los grupos descritos, haremos mención de lo que serían inicialmente los
inhibidores del cotransportador Na/glucosa y luego de las incretinas.
Tenemos los análogos del péptido 1 similar al glucagón, los inhibidores de la enzima dipeptidil
peptidasa 4 y por último, los agonistas de la amilina que son de las nuevas opciones
farmacológicas.
De estas nuevas opciones, análogos del péptido 1 similar al glucagón, los agonistas de la
amilina se administran por vía parenteral igual que la insulina (subcutánea) pero los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 y los inhibidores del cotransportador son por vía oral
al igual que el resto de hipoglicemiantes orales.
 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR 2 Na GLUCOSA (iSGLT2)

Tendremos varios prototipos: podremos identificar la empagliflozina, canagliflozina y

dapagliflozina. Pueden tener algunas leves diferencias desde el punto de vista
farmacocinético pero en cuanto a la parte farmacodinámica, estos medicamentos tienen el
mismo mecanismo de acción. Su acción principal la van a hacer a nivel de la nefrona,
encontraremos ahí varias áreas. Después del glomérulo está el túbulo contorneado proximal
y allí es donde se da la reabsorción de la gran mayoría de sustancias (electrolitos, glucosa),
lo que se busca es inhibir la reabsorción en el túbulo. De tal forma que estos medicamentos
hacen efecto diurético glucosúrico. Tienen 2 ventajas además de producir disminución de los
niveles de glucosa sanguínea y es que favorecen la pérdida de peso ya que al eliminar
glucosa, no absorberse, tendremos pérdida calórica y por otra parte, junto con la glucosa
arrastra agua además, lo que disminuye la volemia, el gasto cardíaco, lo que significa que en
pacientes en los cuales yo puedo tener HTA o diabetes, estos medicamentos tendrían efecto
diurético aunque no sea su mecanismo de acción principal y esto sigue siendo importante.
Estos medicamentos no tienen ninguna injerencia a nivel de la célula beta del páncreas
porque no estimula su secreción ni favorece su captación, sin embargo, están produciendo
un efecto nefroprotector. Se ha demostrado que las pacientes tienen menos predisposición a
desarrollar enfermedad renal crónica causada por la nefropatía diabética. También se ha
demostrado menos probabilidad de desarrollar EC como los ICTUS tipo isquémico. También
a nivel de IAM.
Lo podemos utilizar en forma de monoterapia, sin embargo, la evidencia clínica nos ha
demostrado que una combinación apropiada es con metformina y aquí estaríamos haciendo
una complejidad de todas las dianas farmacológicas.
La metformina favorece la captación, los transportadores, me hace el efecto anorexígenos,
evita la absorción intestinal y aquí estamos favoreciendo la eliminación renal de la glucosa.
También era un medicamento cardio y nefroprotector.
En cuanto a CONTRAINDICACIONES y PRECAUCIONES serían pacientes con infecciones
de tracto urinario, candidiasis, osteoporosis por los medicamentos que se usan, por las
comorbilidades. Dado que lo que ha demostrado la evidencia es cierta acción en la
eliminación del calcio aunque levemente y por eso se puede relacionar con la osteoporosis.
El hecho de que tenga efecto diurético significa que puede hacer interacciones
medicamentosas con otros grupos de diuréticos (tiazídicos o de asa, incrementando diuresis
en parte) y antes por el contrario, ellos producen resistencia a la acción de la insulina por lo
que la acción terapéutica se vería disminuida en relación directa con lo que sería el control o
el manejo de las cifras de glucosa.

ANÁLOGOS DEL PÉPTIDO 1 SIMILAR AL GLUCAGÓN (GLP 1)

De este grupo terapéutico de los análogos de las incretinas, tenemos el análogo del péptido
1 similar al glucagón.
Vamos a clasificarlos en aquellos de acción larga y aquellos de acción corta. Los de acción
larga se usan más para el mantenimiento y los de corta acción se usan en pacientes con
glicemias post prandiales. Si miramos las incretinas, desde el punto de vista químico, son
péptidos (sabemos que las proteínas tienen gran peso molecular lo que no favorece que su
administración sea VO sino parenteral, al igual que las insulinas se administra
subcutáneamente).
Los GLP 1 estimulan la producción de insulina por las células beta del páncreas después de
la ingesta. Esa es la razón por la que no producen hipoglucemia porque si estimula la acción
de la insulina pero después que como (la insulina lo que hace es metabolizar la glucosa que
yo ingerí con la dieta, pero de resto no me va a afectar los niveles de glucosa entre comidas).
Realiza esa acción mencionada y además tiene acción sobre la célula alfa, inhibe su acción,
por lo que no habrá liberación del glucagón (que hace todo lo opuesto a la insulina), y en este
caso, el glucagón estimula la gluconeogénesis para que se produzca más glucosa por el
glucógeno almacenado en el hígado. Este medicamento al inhibir la célula alfa y glucagón,
inhibe la gluconeogénesis hepática.
Dependiendo lo que quiera controlar, por ejemplo una hiperglicemia post prandial , debemos
hacer un efecto de mantenimiento.

Estos fármacos ayudan mucho a regular la parte del autoestima del paciente y la adherencia
al tratamiento. Porque estos fármacos favorecen la disminución de peso, así como la
metformina, etc. ¿Cómo lo reduce?
 1. Efecto anorexígeno que hace que se pierda el apetito
2. Inhibición del vaciamiento gástrico (favorece que la glucosa tenga menos contacto
con la vellosidad y haya menos reabsorción)

Se ha comprobado un efecto cardio y neuroprotector también, prevención de ICTUS y

cardiopatías isquémicas en un 13%, insuficiencia renal a causa de diabetes hasta un 22%.
Las cifras son bastante parecidas a las observadas con inhibidor del cotransportador que
también ejercía acción nefroprotectora en un 30%, prevenía IAM y ACV.

Con el péptido 1 no tendremos hipoglucemias porque solo es afectado después de la ingesta

de alimentos, tiene reducción de peso y prevención cardiovascular. Efecto Hipolipemiante e
hipotensor, como en el inhibidor del cotransportador 2 Na glucosa.
Como se puede evidenciar en el esquema, las acciones que este medicamento realiza para
tratar de controlar básicamente los niveles de glucosa en el paciente.
Ya sabemos que en pacientes con DM2 encontraremos algunos defectos que de cierta
manera son regulados por los análogos del péptido 1. En pacientes con diabetes hay déficit
y resistencia a la insulina. Estos medicamentos potencian la secreción de insulina después
que el paciente consume los alimentos.
En la mayoría de DM2 hay una disminución de las células beta a nivel del páncreas.
Este medicamento, análogo al péptido 1 me preserva la célula beta ya que a nivel celular,
inhibe la apoptosis lo que favorece la permanencia de más células beta.
Hay demasiada liberación de glucagón por lo que se estimula gluconeogénesis y
glucogenólisis, acá por el contrario se inhibe a la célula alfa y se evita la hormona
contrarreguladora.
Además de eso, a nivel de los hepatocitos, ellos disminuyen la producción hepática de
glucosa ya que bloquean la gluconeogénesis y glucogenólisis.
OTRO EFECTO ADICIONAL es que retrasan el vaciamiento gástrico, efecto anorexígeno,
pierda el apetito.
INDICACIONES DE LOS ANÁLOGOS DEL PÉPTIDO 1 SIMILAR AL GLUCAGÓN
Haciendo referencia a que es un péptido, por eso tienen tanto peso molecular.
- Vía administración: subcutánea, puede usarse solo en casos de intolerancia a la
metformina.
- La metformina es de los medicamentos más ampliamente utilizados, sin embargo si
no da buenos resultados, el análogo del péptido 1 sería buena opción ya que manejan
en común varias acciones terapéuticas.
- Se puede combinar con cualquier fármaco oral pero debemos tener cuidado con los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4. Estos medicamentos son bastante útiles en
pacientes con DM2 y obesos, DM2 con riesgo cardiovascular, DM2 y dislipidemia.
- Pueden ser combinados con metformina y podemos ver que ambos son nefro y
cardioprotectores.

1:22:00-1:39:00 ROUS
Son nefroprotectores y cardioprotectores entonces habría bastante ventaja, la única
contraindicación sería insuficiencia renal, con disminución de la filtración glomerular, cuando
está menor de 30ml por segundo y las RAM son escasas, lo que trae como consecuencia que
sean bastante tolerables.

GLIPTINAS O INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA-4 (IDPP4)

Este es el otro grupo, el de las gliptinas, también conocido como inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4, este medicamento tiene varios principios activos, como sitagliptina, vildagliptina,
y estos medicamentos son el prototipo de los análogos de las incretinas ya que éste potencia
la actividad de las mismas. A nivel de las células L que están en el intestino delgado, ellos
van a generar una inhibición de la enzima dipeptidil peptidasa 4, esta enzima lo que hace
básicamente es producir un efecto enzimático sobre el péptido 1 similar al glucagón, entonces
lo que se busca es inhibir la enzima de tal manera que se favorezca la acción de las incretinas,
la célula beta tiene como función básicamente la liberación de insulina tras el estímulo
postprandial después de las comidas, vamos a tener entonces que estos medicamentos van
a tener ciertas acciones importantes, ellos van a favorecer una mayor secreción de insulina
con los alimentos aproximadamente de un 70%, y a mayor liberación de ella mayor actividad
por parte de esta y los tejidos periféricos puedan captar adecuadamente la glucosa y captarla,
y una menor producción de glucosa por parte de los hepatocitos.
Vamos a tener mayores niveles de enzimas como la dipeptidil peptidasa y la GIP,
básicamente estos péptidos van a ser fundamentales para que la acción de la insulina se
incremente, estos medicamentos producen sensibilización ya que disminuyen resistencia a la
acción de la insulina, también van a tener cierta ventaja sobre el perfil lipídico pero
exclusivamente sobre la parte de los triglicéridos, adicionalmente estos medicamentos
favorecen una mayor actividad de la célula beta y una menor actividad de la célula alfa, por
eso aquí vemos supresión de la secreción de glucagón, y al no haber esto el hepatocito inhibe
la gluconeogénesis y glucogenolisis, favorece que la insulina sea captada a nivel periférico
por la célula muscular y adipocito, adicionalmente a eso estos medicamentos también pueden
enlentecer el vaciamiento gástrico y producir efecto de anorexígeno y reducir el peso.
En este esquema podemos evidenciar las acciones terapéuticas básicamente de lo que sería
las incretinas, sobre todo los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, acá vemos mayor
secreción de insulina, menor producción de glucosa hepática y esta es la acción principal por
la cual estos medicamentos hacen su acción, los anteriormente mencionados que eran los
inhibidores de la dipeptidil peptidasa se diferencian de estos a que estos producían el efecto
anorexígeno, y el retraso del vaciamiento que los inhibidores muy poca acción tienen sobre
eso, por lo tanto en cuanto a la reducción del peso algunos autores interrogan a los
inhibidores en monoterapia porque utilizándolos como monoterapia la acción que ejercen en
el peso realmente es escasa comparadas con los análogos del péptido 1 similar al glucagón,
con los inhibidores del cotransportador 2 sodio glucosa o metformina, la acción de los
inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa con respecto al peso es escasa.
INDICACIONES, RAM, E INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE LAS GLIPTINAS

En la parte de lo que serían las indicaciones terapéuticas, al ser un fármaco de alto peso
molecular por sus características proteicas entonces se va a tener que administrar por vía
subcutánea y su administración es antes de las comidas, la acción que va a hacer es que
cuando los niveles de glucosa están elevadas el estimula a las células beta del páncreas y
estimule la liberación de insulina, podemos combinarlo con la metformina y lo potencializa,
con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 lo que se había referenciado era que estos
medicamentos podrían generar alguna afección de la parte de los linfocitos razón por la cual
podían presentarse infección respiratorias en vias respiratorias superiores, amigdalitis, etc, y
algunos autores han hablado de reacciones tipo inmunitarias lo que relaciona como reacción
idiosincráticas con lupus eritematoso, artritis, esclerosis, relacionado en parte con la acción
inmunológica de estos medicamentos, miren que la parte de infeccion de vias urinarias se
relaciona con inmunosupresión en relación con los mismo linfocitos que yo relacionaba
ahorita con las vías aéreas superiores, tenemos dentro de los prototipo la sitagliptina, que
es un medicamento que potencia la secreción de insulina en presencia de alimentos, este fue
el primer inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4 comercializado, la dosis es de 50 a 100 mg y
debe administrarse 1 o 2 veces al día antes de las comidas, ya que requiere la hiperglucemia
previa para tener el efecto terapéutico que se busca, no se utiliza en DM tipo 1, sino en la 2.
El otro prototipo es la vildagliptina, está relacionado con la afección de la función inmune y
es la razón por la cual se asoció con el lupus o artritis.
En cuanto a la parte de interacciones medicamentosas, recuerden que glucocorticoides,
diuréticos tiazídicos y de asa ellos van afectar lo que sería el perfil de glucosa, produciendo
resistencia a la acción y el betabloqueador aumenta los cuadros de hipoglucemia, por ende
están contraindicados.
En cuanto a los IECA y ara2 ustedes saben que ellos tienen sensibilización innata, disminuyen
la resistencia a la insulina, lo que significaría que el paciente con diabetes e hipertensión,
cuando utilizamos IECA o ARA2 con los inhibidores de la dipeptidil peptidasa vamos a tener
un efecto farmacológico aumentado, podríamos referirlo como un sinergismo, y tenemos que
son inhibidores potentes del citocromo P450 isoforma 3A4, lo que significaría que estos
fármacos con otros medicamentos administrados con ellos se concentran más y se
incrementaran sus efectos, y eso es importante que cuando administre medicamentos que se
metabolizan por esta isoenzima debo tener cuidado porque podría incrementar sus efectos o
acciones terapéuticas.
AGONISTAS DE LA AMILINA

Finalmente estaríamos hablando de los análogos de la amilina, es un polipéptido que es

sintetizado por las células beta del páncreas y es análogo del polipéptido amiloide conocido
como amilina, por lo tanto la célula beta de forma natural ademas de insulina secreta esa
amilina y básicamente su función es actuar favoreciendo lo que sería una mayor acción de la
insulina ya que ella favorece su liberación, tenemos que la amilina tiene receptores en el SNC,
eso explicaria por que tendría cierta relación con el efecto de la saciedad y reducir de peso,
a nivel pancreático va a inhibir el glucagón dependiente de glucosa, evita que se libere
glucagón mientras los niveles de glucosa están en los parámetros de normalidad, en el hígado
evita la producción hepática, glucogenólisis y gluconeogénesis, es evitada por medio del
agonista de la amilina, también puede inhibir la absorción gástrica y generar la saciedad,
produce hasta un 1% de la hemoglobina glicosilada, tenemos como característica principal
que su liberación es favorecida en presencia de alimentos, glucagon, del análogo del péptido
1, y de los agonistas colinérgicos, por el contrario en presencia de la somatostatina y de
insulina, la secreción de la amilina va a estar inhibida, nosotros podemos resumir este
mecanismo de acción a través de la siguiente figura:

Vamos a tener que a nivel del SN como ahorita se los mencione se va a tratar sobre el centro
de la saciedad, disminuye la ingesta, y hay pérdida de peso, y a nivel gástrico hay retraso en
el vaciamiento lo que significa menos reabsorción de glucosa y por lo tanto pérdida de peso,
en el islote de langerhans va a inhibir a la secreción del glucagón, lo que significa que va a
inhibir la gluconeogénesis y la glucogenólisis y de esta manera vemos una disminución
importante en la glucosa sérica, por lo tanto tiene un efecto hipoglucemiante y pérdida de
peso.

INDICACIONES, RAM Y CONTRAINDICACIONES DE LOS AGONISTAS DE LA AMILINA

En cuanto a la parte de las indicaciones, los agonistas de la amilina son los únicos fármacos
de tipo hipoglicemiante en donde se ha referido su utilidad en la DM tipo 1, no reemplaza la
utilización de la insulina, sería más bien un coadyuvante.

1:39:00-1:57:00 CARLITOS
En diabetes tipo 2 tienen mucha utilidad. Se administran vía subcutánea y pueden utilizarse
en conjunto con análogos de la insulina, así la acción se potencializa por lo que habría que
hacer disminución importante de la dosis.

En las reacciones adversas son gastrointestinales, náuseas, vómitos, dispepsia, y pérdida

de peso de 1 hasta 2 kg después de haber usado durante algunos meses.
Está contraindicado en pacientes que presenten gastroparesia, sobre todo por la acción del
peristaltismo ya que en pacientes con gastroparesia el vaciamiento gástrico está afectado y
agravaría el cuadro.
Hay interacciones con inhibidores de la alfa-glucosidasa ya que ellos disminuyen la acción
luminal que estarían haciendo los agonistas de amilina, con los antagonistas dopaminérgicos
ya que disminuyen el peristaltismo gastrointestinal por lo que incrementa la ram que es la
gastroparesia, al igual que los anticolinérgicos y la atropina.
Esta tabla es un resumen de lo que serían los diferentes grupos farmacológicos, están las
biguanidas y su prototipo metformina, se encargan de activar a los receptores de insulina,
favorece los transportadores, disminuye la absorción intestinal, disminuye la producción
hepática. Dentro de las ventajas está básicamente el efecto cardioprotector y dentro de las
desventajas está la deficiencia de vitamina b12, ácido fólico y el riesgo de acidosis.

Tenemos el grupo de las sulfonilureas, su prototipo que es la glibenclamida, gliclazida. Ellos

lo que hacen es estimular la secreción de la célula beta a través de canales de potasio
dependientes de atp y después de eso se hace que se liberara calcio, se despolariza y que
la vesícula que tenía la insulina la secreta. Las sulfonilureas actúan en la secreción tardía
por lo tanto estos medicamentos que se relacionan con la secreción producen hipoglucemia.
Estas generan aumento de peso, por eso no son de primera elección en pacientes diabéticos
y obesos, sin embargo las sulfonilureas asociadas a metformina habían mostrado cierta
ventaja.

El grupo de las meglitinidas, su acción es exactamente igual a las sulfonilureas, la diferencia

es que el sitio en donde actúan es diferente en donde actuaría en la sustancia endógena,
pero del resto el receptor es el mismo, el mecanismo es igual, la única diferencia es que esta
actúa en la fase inicial de la secreción de insulina por eso en las hiperglucemia postprandiales
las meglitinidas son una buena opción. Las hipoglucemias eran menos raras debido a que la
vida media de las meglitinidas es de 2 a 3 horas y era raro que hipoglucemias se presentarán.

Está el grupo de las glitazonas, actúan sobre el receptor nuclear de peroxisomas y en las
desventajas tenemos aumento de peso, edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca,
fracturas, placa ateromatosa por lo tanto eran más riesgos que beneficios. Presentan poca
utilidad terapéutica.
Inhibidores de la alfa-glucosidasa, son la acarbosa y miglitol. Evitan que los polisacáridos se
desdoblen a monosacáridos y de esa manera no hay absorción intestinal. En términos
generales no es tan efectiva la acción, debe combinarse con otros menos metformina. Tienen
efectos gastrointestinales, dispepsia, náuseas, vómitos. En patologías donde el paciente
tuviera digamos una hernia inguinoescrotal, problemas de malabsorción, no era conveniente
su uso.

Está resaltado los agonistas de la dopamina NO SON UTILIZADOS EN DIABETES, se

presentan como una nueva alternativa a la terapia farmacológica, la acción que tendría la
bromocriptina sería aumentar la sensibilidad a la insulina, parecido a la metformina, entonces
se utiliza bastante en glaucoma, en hiperprolactinemia.

Análogos de amilina, dijimos que amilina es una hormona que se sintetiza por las células
betas junto a la insulina, el prototipo es la pramlintida. Lo que este medicamento hace es
inhibir la secreción del glucagón, y los efectos que este hace, que sería la gluconeogénesis y
glucogenólisis y de esta forma controla los niveles de glucosa. También actúan retrasando el
vaciamiento gástrico y aumento de la saciedad, por lo tanto ayuda a la disminución del peso
corporal del paciente.
Tenemos el grupo de los inhibidores del dipeptidil peptidasa 4, inhiben básicamente a la
enzima, aumentando las concentraciones de incretina. Estos favorecen a que haya un
aumento en la secreción de insulina, algo ventajoso es que es dependiente de la glucosa y
con esto los riesgos de hipoglucemia son bajos y adicionalmente bloquea la secreción de
glucagón por lo que no tendríamos gluconeogénesis y glucogenolisis.

Por otra parte tenemos los análogos del receptor GPL-1, que son los análogos del péptido 1
similar al glucagón, aumentan también la secreción de insulina también dependiente de
glucosa por lo que no produce hipoglucemias, inhibe la secreción de glucagón y a diferencia
de los inhibidores del dipeptidil peptidasa 4 retrasan el vaciamiento gástrico y aumentan la
saciedad por lo que ayudan a bajar de peso al paciente.

Y finalizando tenemos el medicamento que solo actúa a nivel renal, en lo que sería el túbulo
contorneado proximal, inhibe el cotransportador sodio-glucosa, por lo tanto bloquea la
reabsorción de glucosa a nivel renal aumentando la glucosuria, con esto produce depleción
de líquido, de volumen, y ayuda también de cierta manera a disminuir el peso corporal por la
eliminación de glucosa y cierto efecto hipotensor por la disminución de la volemia.