DECLARACION JURADA

Por el presente instrumento, yo XXX, soltera, chilena, XXX,

cédula nacional de identidad número 14.317.521-9, domiciliada en
XXXX, declaro expresamente y bajo juramento mi intención de
cancelar la inscripción que figura a mi nombre de la camioneta
STATION WAGON, marca XXX, modelo XXXX, PPU XXX, año XXX, en el
Registro de Vehículos Motorizados del Servicio de Registro Civil
e Identificación. Dicho vehículo fue objeto del delito de
apropiación indebida, por lo que actualmente no detento la
posesión material del mismo, ni tampoco las placas patente
asignadas a este. Del hecho delictual señalado se dejó
constancia en Carabineros de Chile, y es parte de una
investigación llevada a cabo por el Ministerio Público.

Hago presente que este instrumento se extiende exclusivamente

con el objetivo de solicitar la cancelación de la inscripción
del vehículo placa patente única número PPU PU8911-0 en el
Registro de Vehículos Motorizados del Servicio de Registro Civil
e Identificación.

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XXXX
CNI

Fecha, 25 de Septiembre de 2015.