REP.

Nº:

AUTORIZACION PARA VIAJAR

(NOMBRE COMPLETO DEL PADRE)

Y
(NOMBRE COMPLETO DE LA MADRE)

(NOMBRE COMPLETO DEL MENOR)

EN SANTIAGO DE CHILE, a 29 de Marzo del año dos mil veintiuno, ante

mí,

comparece: doña (NOMBRE COMPLETO MADRE), chilena, soltera, cédula

nacional de identidad número quince millones ciento cuarenta y cinco mil
setecientos ochenta y siete guión uno, domiciliada en calle XXXXXXX
numero cuatro mil doscientos treinta y uno, Comuna de XXXX; y don
(NOMBRE COMPLETO PADRE), chileno, soltero, cédula nacional de
identidad número trece millones trescientos treinta y dos mil ciento setenta y
ocho guión dos, domiciliado en calle XXXXX numero mil doscientos
ochentaa comuna de XXXX, los comparecientes mayores de edad quienes
acreditan su identidad con las cédulas antes mencionadas y exponen:
PRIMERO: que vienen autorizar a su hijo (NOMBRE COMPLETO
MENOR), cédula nacional de identidad número veintiun millones ochocientos
ochenta y ocho mil ochocientos cuarenta y tres guión siete, para que viaje en
compañía de su madre, la compareciente doña (NOMBRE COMPLETO
MADRE), ya individualizada, o bien en compañía su hermana (PUEDE SER
ABUELOS MATERNO O HERMANOS MAYORES DE EDAD, SI ES
SOLO MADRE BORRAR ESTA PARTE) (NOMBRE COMPLETO), cédula
nacional de identidad número ocho millones trescientos seseta mil trescientos
noventa y seis guion cero, a cualquier parte del Mundo, en cualquier fecha que
estime conveniente, por el tiempo que sea necesario y cuantas veces lo
requiera.- SEGUNDO: Esta autorización será irrevocable hasta que el menor
cumpla su mayoría de edad.- TERCERO: Se deja constancia que esta
autorización no habilita en caso alguno la adopción del menor en el
extranjero.- En comprobante y previa lectura, firma el compareciente. Se da
copia.- Queda anotado en el Libro de Repertorios con el número antes
señalado.- Doy fe.-

(NOMBRE COMPLETO MADRE)

C.I.

(NOMBRE COMPLETO PADRE)

C.I.