N°

REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL COMPROBANTE DE PAGO
SIMÒN RODRÍGUEZ
NÚCLEO REGIONAL DE EDUCACION AVANZADA CARACAS N°_____________________
OFICINA DELEGADA DE CONTROL DE ESTUDIOS
Bs_____________________

PLANILLA DE REGISTRO POST-GRADO

A.- DATOS PERSONALES

B.- DATOS ACADEMICOS

CEDULA DE IDENTIDAD PRIMER APELLIDOS E INICIAL DEL SEGUNDO PRIMER NOMBRE E INICIAL DEL SEGUNDO

2 0 5 5 6 3 8 8 G a r c i a D B e b e r l y D

SI ES NATURALIZADO INDIQUE MES Y

NACIONALIDAD SEXO ESTADO CIVIL EDAD
AÑO GACETA OFICIAL

V x E M F x S C x V D 32
FOTO
NACIMIENTO ENTIDAD
DIRECCION HABITACION
DIA MES AÑO FEDERAL O PAIS
3 1 1 0 8 9 8 0 0 1 Estado Bolivar, Ciudad Bolivar, Vista Hermosa, Calle 04.
ENTIDAD FEDERAL

TELEFONO DE HABITACION CELULAR EMPRESA DONDE TRABAJA

0 4 2 4 9 0 2 9 8 6 3 Universidad Experimental De Las Artes

CARGO TELEFONO DIRECION

Docente 0 2 1 2

ENTIDAD DESDE HASTA FECHA

EDUCACION SUPERIOR
FEDERAL O TITULO OBTENIDO
NOMBRE DE LA INSTITUCION MES AÑO MES AÑO MES AÑO
PAIS
Universidad De Oriente 2006 12 2013 Licenciada en Enfermería 12 2013

BAJO
SE LE EXIGIO TRA
INDIQUE NOMBRE DE LA TESIS:

DE TESIS
SI x NO

CURSOS DE POSTGRADO REALIZADOS

1.-ESPECIALIZACION 2.-EXTENCION 3.- MAESTRIA 4.- DOCTORADO
ENTIDAD
INSTITUCION DEL POSTGRADO FEDERAL O DESDE HASTA TITULO OBTENIDO FECHA
PAIS

SI HA CONCLUIDO ESTUDIOS DE MAESTRIA Y/O DOCTORADO COMPLETE LA SIGIENTE INFORMACION

SE LE EXIGIO TRABAJO DE GRADO INDIQUE EL NOMBRE DE LA TESIS
MAESTRIA
SI NO

SE LE EXIGIO INDIQUE EL NOMBRE DE LA TESIS

DOCT TRABAJO DE
GRADO
SI NO
ESPAÑOL INGLES FRANCES OTROS(Indique)___________________________

HABLA MB x B R MB B R MB B R MB B R

LEE MB B x R MB B R MB B R MB B R

ESCRIBE MB B x R MB B R MB B R MB B R

C.- IDIOMAS

D.- DATOS OCUPACIONALES

ENTIDAD DESDE HASTA
CARGOS DESEMPEÑADOS INSTITUCION FEDERAL O
PAIS MES AÑO MES AÑO

Universidad

ACTUAL:

DESCRIBA BREVEMENTE SUS FUNCIONES ACTUALES(EN LA INSTITUCION DONDE TRABAJA

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Pag. 1

E.- DATOS SOBRE EL POST-GRADO SOLICITADO:

TIPO: ESPECIALIZACI MAESTRI DOCTORAD POST-
ON A O DOCTORADO
NOMBRE DEL POST-GRADO:

SEÑALE LAS RAZONES POR LAS CUALES DESEA REALIZARLO:

F.- DATOS DE DEDICACION

INDIQUE CUAL SERIA LA DEDICACION AL POST-GRADO
TIEMPO COMPLETO MEDIO TIEMPO TIEMPO PARCIAL (POR HORAS)

G.- DATOS DE RECURSOS PARA EL APRENDIZAJE.

INDIQUE DONDE PODRA ENCONTRAR RECURSOS PARA EL APRENDIZAJE EN EL AREA DE ESPECIALIZACION
BIBLIOTECA BIBLIOTECA
MINISTERIOS
PERSONAL INSTITUCIONAL
INSTITUTO
INTER BIBLIOTECA
NACIONAL DE
NET ESPECIALIZADA UBICACION
BIBLIOTECAS
H.- DATOS DE FINANCIAMIENTO
RECURSOS BECA PERMISO REMUNERADO
PROPIOS
CREDITO OTRO ESPECIFIQUE___________________________________________________
SI ESTA POSTULADO POR ALGUNA INSTITUCION , ANEXE OFICIO INDICANDO ESTA CONDICION

I.- DATOS COMPLEMENTARIOS

COMO ESPERA APROVECHAR LOS NUEVOS CONOCIMIENTOS EN RELACION CON SUS FUNCIONES ACTUALES FUTURAS:

EXPONGA, SI LO CONSIDERA CONVENIENTE, ALGUNOS COMENTARIOS PERTINENTES SOBRE EL POST-GRADO A REALIZAR Y LA

UNIVERSIDAD EN GENERAL

J.- DOCUMENTOS ANEXOS

CURRICULUM VITAE CONSTANCIA DE TRABAJO (SI PROCEDE)
(FOTOCOPIA CON SOPORTES)
FOTOCOPIA DE LOS TITULOS
PROFESIONALES O GRADOS TRES (3) FOTOGRAFIAS TAMAÑO CARNET
ACADEMICOS
FOTOCOPIA DE LAS
CALIFICACIONES DE OTROS (ESPECIFIQUE) ___________________________________________
PREGRADO Y/O POST-GRADO

K.- DATOS DE LUGAR, FECHA Y FIRMA

FECHA

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DIA MES AÑO

LUGAR____________________________________ FIRMA_____________________________________

PARA SER LLENADO CON LA FORMALIZACION DE LA INSCRIPCION

No.
LUGAR____________________________________ FECHA_______/_______/_______
COMPROBANTE DE PAGO
No.____________________________
_____________________
FIRMA Y SELLO Bs.____________________________

Pag. 2

PARA USO DE LA INSTITUCION

INFORME COMITÉ DE ADMISION AL POST-GRADO:

RESULTADOS DE LA EVALUACION:

NOMBRES DE LOS MIEMBROS DEL COMITÉ: FIRMAS

1- 1

2- 2-

3- 3-

4- 4-

LUGAR DE LA ENTREVISTA____________________________________ FECHA_______/_______/_______

INSCRIPCION
ACEPTADA

INSCRIPCION _____________________
FECHA_______/_______/_______ RECHAZADA FIRMA Y SELLO
RESPONSABLE

CONTROL DE ESTUDIO REGISTRO Y CONTROL

TRANSCRIPCION ARCHIVO
POST-GRADO PROG. C. ESTUDIOS N.C
RECEPCION:
FECHA_______/_______/_______ FECHA_______/_______/_______ FECHA_______/_______/_______ FECHA_______/_______/_______

_____________________ _____________________ _____________________ _____________________

FIRMA Y SELLO FIRMA FIRMA FIRMA

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Pag. 3

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No.
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL COMPROBANTE DE PAGO

SIMÒN RODRÍGUEZ No.____________________________

DECANATO DE POSTGRADO
CONTROL DE ESTUDIOS

COMPROBANTE DE INSCRIPCION POST–GRADO Bs.____________________________

CEDULA APELLIDOS Y NOMBRES RECEPCION

FECHA_______/_______/_______
ESPECIALIZ MAESTRI DOCTOR POST-
ACION A ADO DOCTORADO
NOMBRE DEL POST-GRADO:

_____________________
LUGAR____________________________________ FECHA_______/_______/_______ FIRMA Y SELLO

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No.
UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL COMPROBANTE DE PAGO

SIMÒN RODRÍGUEZ No.____________________________

DECANATO DE POSTGRADO
CONTROL DE ESTUDIOS

COMPROBANTE DE PRE-INSCRIPCION POST–GRADO Bs.____________________________

CEDULA APELLIDOS Y NOMBRES RECEPCION

FECHA_______/_______/_______
ESPECIALIZ MAESTRI DOCTOR POST-
ACION A ADO DOCTORADO
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NOMBRE DEL POST-GRADO:

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LUGAR____________________________________ FECHA_______/_______/_______ FIRMA Y SELLO

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