Punto SANARTE MEDICINA ESPECIALIZADA SAS

Código del Prestador: 230010152501 Nit: 900519519-4 Fecha de Impresión: 2022/04/19

Dirección: CALLE 61 # 6 - 44 LA CASTELLANA 09:55:39
Teléfono: 7897196-7897197-3104564199 Historia Clínica
Web: WWW.SANARTESAS.COM
Email: sanartesas006@gmail.com

Datos del Paciente

Identificación: CC - 34968134 Paciente: LOPEZ AYAZO JULIA CECILIA
Fecha Ingreso: 2022/04/12 Hora Ing: 11:27 Ingreso: 329463
Fecha y Hora Atencion: 2022/04/12 17:54:57 Unidad funcional: CONSULTA EXTERNA
Fecha Naci: 1954-09-29 Edad: 67 años Sexo: F
Telefono: Estrato: EXCENTO DE PAGO Municipio: MONTERIA
Dirección: LA GRANJA DG 11 # 7 - 51
Empresa: SALUD TOTAL EPS-S S.A
Contrato: PAD SALUD TOTAL EPS-S S.A : CONTRIBUTIVO
Acompañante: Tel. Acompañante:

ANTECEDENTES ALERGICOS
NIEGA

DATOS HISTORIA CLINICA

CONSULTA MEDICINA GENERAL

OCUPACION:
NINGUNA
MOTIVO CONSULTA
VISITA DOMICILIARIA
ENFERMEDAD ACTUAL
REALIZÓ VISITA DOMICILIARIA EN EL BARRIO LA GRANJA ENCUENTRO A PACIENTE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR CON
ANTECEDENTES DE HTA, DM, CARDIOMEGALIA, EN TTO CON METFORMINA TAB 850MG, CARVEDILOL TAB 6.25MG,
CAPTOPRIL TAB 50MG, REFIERE CUADRO CLÍNICO DE +- 2 MESES DE EVOLUCIÓN CARACTERIZADO POR
PALPITACIONES ASOCIADO A DISNEA MOTIVO POR EL CUAL SE REALIZA VISITA DOMICILIARIA.
ANTECEDENTES FAMILIARES (CARDIOPATIAS- DIABETES- HTA- ASMA-ENF PSIQUIATRICA-ENFISEMA-
CANCER)
NO
ANTECEDENTES PERSONALES

PATOLOGICOS
HTA, DM , CARDIOMEGALIA
QUIRURGICOS
no
TRAUMATICOS
NO
TOXICOS
NO
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

REVISIÓN POR SISTEMAS

LO DESCRITO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL
BUEN ESTADO GENERAL
FREC. CARDIACA / Min: FREC. RESPIRATORIA / PRESIÓN ARTERIAL: TEMPERATURA °C:
80 Min: 110/60 37
18
IMC
Peso: 1 KG. Talla: 1 Mt. IMC: 1
CABEZA: DESCRIPCION:
NORMAL NORMOCEFALO
OJOS: DESCRIPCION:
NORMAL PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ
OIDOS: DESCRIPCIÓN:
NORMAL NORMAL
PIEL: DESCRIPCIÓN:
NORMAL NORMAL
BOCA: DESCRIPCIÓN:
NORMAL MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO: DESCRIPCIÓN:
NORMAL MÓVIL SIMÉTRICO, SIN ADENOPATÍA
TORAX/MAMA DESCRIPCIÓN:
NORMAL SIMETRICO , EXPANSIBLE
PULMONES: DESCRIPCIÓN:
NORMAL MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS
CORAZÓN: DESCRIPCIÓN:
NORMAL ruidos CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLO
ABDOMEN: DESCRIPCIÓN:
NORMAL BLANDO NO MASAS, NO MEGALIAS, NO SIGNOS DE
IRRITACIÓN PERITONEAL, NO DOLOROSO A LA
PALPACION, PERISTALSIS +
GENITOURINARIO: DESCRIPCIÓN:
NORMAL NORMOCONFIGURADO
COLUMNA: DESCRIPCIÓN:
NORMAL NORMAL
EXTREMIDADES: DESCRIPCIÓN:
NORMAL EUTROFICAS SIN EDEMA
NEUROLOGICO: DESCRIPCIÓN:
NORMAL SIN DEFICIT
ANALISIS Y PLAN
PACIENTE CON ANTECEDENTES DESCRITOS ANTERIORMENTE, ACTUALMENTE CON PALPITACIONES SENSACIÓN DE
DISNEA, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO. PLAN: EKG, TSH VALORACION POR MD
INTERNA
RECOMENDACIONES:
DIETA HIPOGRASA, HIPOSÓDICA, HIPOGLUCIDA
IMPRESION CLINICA
Diagnóstico Principal: R002 - PALPITACIONES

Diagnóstico Relacionado 1: I517 - CARDIOMEGALIA

Diagnóstico Relacionado 2: -

Diagnóstico Relacionado 3: -

ATENDIDO POR
CARLOS ANDRES MURILLO RAMOS - (MEDICINA GENERAL) - 232012
Cedula: 1063139696
Reg. med: 232012
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