Repúb lica Bolivari ana de Venezu ela

Consejo Nacional Electoral

Comisión de Registro Civil y Electoral

Folio Nº: 022

Acta Nº: 522
Es ta do: ANZ OATEG UI
Día: 19
Municipio: B O L I VA R
Mes: 09
Parroquia: EL CARMEN
A ño : 2 019

REGISTRO DE NACIMIENTO

A Datos del Registrador(a) Civil:

N O M B R E S : DILBEN JOSEFINA A P E L L I D O S : VERAMENDEZ MARIN
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 13163052 OFICINA O UNIDAD DE REGISTRO CIVIL: HOSPITAL DE LAS GARZ AS
RESOLUCIÓN Nº: 1 4 0 2 1 8 - 0 1 5 FECHA: 18-02-2014 GACETA Nº: 40369 FECHA: 11-03-2014

B Datos del Presentado o Presentada:

NOMBRES: JEFERSON ALEJANDRO P R I M E R AP E L L I D O : C A L C U R I A N S E G U N D O AP E L L I D O : C A R A B A L L O
FECHA DE NACIMIENTO: 1 6 -0 7 -20 1 9 SEXO : M HORA DE NACIMIENTO: 11:21PM
LUGAR DE NACIMIENTO VENEZUELA ANZOATEGUI BOLIVAR EL CARMEN
DIRECCIÓN: **********

C Datos del Certificado de Médico de Nacimiento:

CERTIFICADO Nº:
9031011039 F E C H A D E E X PE D I C I Ó N : 1 6 - 0 7 - 2 0 1 9 NOMBRES Y APELLIDOS DE LA AUTORIDAD QUE LO Nº M P PS : 1 0 7 3 3 4
EXPIDE: DRA. MARIA ATAY
N O MB R E D EL C E NT R O D E SA L U D : H O S P I TAL D E L A S G A R Z A S

D Hija o Hijo de (Datos de la Madre):

NOMBRES: FRANYELIS DEL CARMEN P RI M E R AP E L L I D O : C A R A B A L L O S E G U N D O AP E L L I D O : M U N D A R A I N
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº: V.- 2 5 4 2 6 1 7 0 C É D U L A | X | PAS A P O RT E | | O T R O S | | EDAD: 2 3 NA C I O N A L I D A D: V E N E Z O L A N A
P R OF E S I Ó N U OC U PAC I Ó N : O F I C I O S D E L H O G A R COMUNIDAD O PUEBLO INDÍGENA: * * * * * * * * **
R E S I D E N C I A : S E C T O R E S T E B A N D I A Z , C A L L E J O N A L I P R I M E R A , L A S M A R V I N A S , P A R R O Q U I A P O Z U E L O , M U N I C I P I O S O T I L L O D E L E S TA D O A N Z O AT E G U I . DECLARANTE|X|
DECLARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: DOCUMENTO PÚBLICO| | CONSTANCIA DEL CONSEJO COMUNAL| | DECLARACIÓN DE
TESTIGOS| |
E Hija o Hijo de (Datos del Padre):
NOMBRES: ANDERSON JOSE P RI M E R AP E L L I D O : C A L C U R I A N SE GUNDO AP EL LI DO: G I L
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Nº: V.- 21 08 0 79 1 CÉ DULA |X | PASAP ORTE | | OT ROS | | EDAD: 2 8 NA C I O N A L I D A D: V E N E Z O L A N A
P R O F E S I Ó N U O C U PA C I Ó N : A L M A C E N I S T A COMUNIDAD O PUEBLO INDÍGENA: * * * * * * * * **
R E S I D E N C I A : S E C T O R E S T E B A N D I A Z , C A L L E J O N A L I P R I M E R A , L A S M A R V I N A S P A R R O Q U I A P O Z U E L O , M U N I C I P I O S O T I L L O D E L E S TA D O A N Z O AT E G U I . DECLARANTE|X|
DECLARANTE SIN DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: DOCUMENTO PÚBLICO| | CONSTANCIA DEL CONSEJO COMUNAL| | DECLARACIÓN DE
TESTIGOS| |
F Datos del Declarante (Sólo en caso de ser distinto a Padre o Madre):
N OM B RE S Y AP E L L I D OS : * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * CARACTER CON QUE ACTÚA: * * * * * * * * * *
DOCUMEN TO DE IDENTIDAD: ********** C E D U L A | | PAS A P O R T E | | O T R O S | | EDAD : ********** NACIONALIDAD : **********
PROFESIÓN U OCUPACIÓN: * * * * * * * * * * COMUNIDAD INDÍGENA: * ** *** ** **
R E S I DE N C I A : * * * * * * * * * *

G D a t o s d e Te s t i g o s :
N O M B R E S Y A P E L L I D O S : R O X A N A D E L V AL L E J A R A M I L L O G O M E Z
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: V.- 2 0 3 6 0 3 4 1 EDAD:32 PROFESIÓN U OCUPACIÓN: S E C R E TAR I A
N ACIO NAL IDA D: V EN EZ O L AN A COMUNIDAD O PUEBLO INDÍGENA: **********
R E S I D E N C I A : S E C TO R B E L L A V I S TA, C A S A N ° 1 5 , PAR R O Q U I A P O Z U E L O , M U N I C I P I O S O T I L L O D E L E S TAD O AN Z O ATE G U I .
N O M B R E S Y A P E L L I D O S : DANIEL JOSE MARIAG UA SO TO
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº: V.- 1 8 2 7 8 8 8 3 EDAD: 3 2 PROFESIÓN U OCUPACIÓN: L I C . E N F E R M E R I A
N ACIO NAL IDA D: V EN EZ O L AN A COMUNIDAD O PUEBLO INDÍGENA: **********
R E S I D E N C I A : B A R R I O M A R I Ñ O , C A L L E V E N E Z U E L A , C A S A N ° 1 5 5 , PAR R O Q U I A P O Z U E L O M U N I C I P I O S O T I L L O D E L E S TAD O AN Z O ATE G U I
H Datos del Acta a Insertar:
A C TA N º : ********** FECHA: **********
AUTORIDAD QUE LO EXPIDE: ********** **********
I Inscripción por Medida de Protección:
CONSEJO DE PROTE CC IÓN: ********** MEDIDA Nº: ********** FECHA: **********
NOMBRES Y APELLI DOS DE CONSEJERA( O): ********** **********
J Inscripción por Decisión Judicial:
T R I B U N A L O J U Z G A D O : ********** S E N T E N C I A : **********
NOMBRES Y APELLIDOS DE LA JUEZ (A): ********** ********** FECHA: **********

K Inscripción Extemporánea :
DATOS D E L I NF OR ME DE L C O NS E J O DE P ROT E CC I Ó N O P ROV I DE NC I A AD MI N I S T RATI VA N ÚM E R O: **********
A U T OR I D A D Q U E L O E X P I D E : ********** ********** ********** ********** FECHA: **********
L Cir cunstancias Especiales del Acto/Observaciones:
O B S E R VA C I O N E S :

M Documentos Presentados:
CERTIFICADO DE NACIMIENTO EV-25, N° 9031011039, COPIAS DE LAS CEDULAS DE IDENTIDAD DE LOS PADRES Y TESTIGOS

LEIDA LA PRESENTE ACTA Y CONFORMES CON EL CONTENIDO DE LA MISMA, FIRMAN:

FRANYELIS CARABALLO ANDERSON CALCURIAN

FIRMA DEL DECLARANTE IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DEL DECLARANTE IMPRESIÓN DACTILAR

DILBEN JOSEFINA VERAMENDEZ MARIN

FIRMA DEL REGISTRADOR(A) SELLO HUMEDO

ROXANA JARAMILLO DANIEL MARIAGUA

FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR FIRMA DEL TESTIGO IMPRESIÓN DACTILAR

N Nota Marginal:
FIRMA DEL REGISTRADOR(A) CIVIL/ SELLO HUMEDO