Infecciones articulares en pediatría

Introducción
Las infecciones osteoarticulares (ioa) representan una variedad de patologías de gran interés en la infancia:
• Frecuencia
• Importantes secuelas que un manejo inadecuado puede generar.

Afectan a niños menores de 5 años (< 2 años)

Lesionar tanto cartílago de crecimiento, como articulaciones: secuelas permanentes.
Difíciles de reconocer en las fases precoces de la enfermedad.
Anatomía del hueso

Definiciones
• Sinovitis transitoria: es una condición autolimitada de etiología desconocida, atribuida frecuentemente a una
infección viral, especial- mente a una infección respiratoria superior, la cual puede ser un factor predisponente.
Es una de las causas más comunes de dolor de cadera en la infancia, que puede llegar a generar confusión con
infecciones piógenas.
• Osteomielitis: hace referencia a la infección que afecta el tejido óseo. Ha recibido diversas denominaciones a lo
largo del tiempo, hasta la introducción del término osteomielitis, por nelaton, en 1844. Comúnmente se encuentra
asociada con bacterias piógenas, aunque también puede deberse a infecciones granulomatosas como la
tuberculosis (tbc) o a infecciones por hongos (blastomicosis), las cuales se observan en pacientes con factores
de riesgo específicos.
• Artritis séptica: se define como un proceso inflamatorio articular agudo producido por la invasión y el
crecimiento de microorganismos piógenos. Puede ser causada por bacterias, virus, hongos o micoplasmas. Su
diagnóstico establece una urgencia quirúrgica.
Epidemiología
• Ioa: alta prevalencia en la infancia.
• Países desarrollados: 22 casos x 100.000 niños
• osteomielitis de 10 a 80/100 000 niños versus 4 a 10/100 000 niños en el caso
de la artritis séptica.
• Mayor frecuencia en sexo masculino
Epidemiología: sinovitis transitoria
• 3 y 8 años de edad. Niños pequeños o adolescentes
• Es más común de forma unilateral (especialmente derecha)
• Bilateral
Epidemiología: osteomielitis
Unifocal y afecta, generalmente, a las metáfisis de huesos largos, en especial los que sostienen mayor peso como son:
• Fémur (30%)
• Tibia (22%)
• Húmero (12%)

Epidemiología: artritis séptica

Compromiso es monoarticular hasta en un 90% de los casos, y afecta, en orden de frecuencia:
• Rodilla (35%- 40%)
• Cadera (25%-30%)
• Tobillo (13%-15%)
• Codo (10%)
• Hombro (5%).
• Las vértebras se afectan solo en el 1%-2% de los casos, niños >8 años de edad.
Epidemiología
Multifocales
Recién nacido 40%
Inmunodeficiencias
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (sarm).
Infecciones concomitantes:
• Osteomielitis y artritis séptica, 30% de los niños
• Más frecuente en menores de 18 meses de edad
• Vasos transfisiarios persisten (principalmente neonatos, en un 70%); siendo especialmente afectadas las
articulaciones del hombro y de la cadera por la existencia.
• Metáfisis intraarticular, que puede generar compromiso en edades más avanzadas.
Factores de riesgo asociados a ioa

Etiología
el agente que por excelencia se ha asociado con las ioa es el s.
Aureus.
Kingella kingae:
• Niños de 1 a 2 años de edad.
• Cocobacilo gram (-)
Samr-ac:
• No antibiótico empirico
Cepas del samr-ac (adquirido en la comunidad)
Características microbiológicos únicas (perfiles de genes de exotoxinas: leucocidina de panton-valentine [pvl])
Inducen la lisis de los neutrófilos por formación de poros en sus membranas
Agentes etiológicos más frecuentes

Fisiopatología
Artritis septica
• Vía hematógena: más frecuente
• Secundaria a un foco contiguo de infección.
• Insuficiencia vascular (más rara)
Etapas fisiopatológicas de la osteomielitis aguda
• Inflamación: hay un aumento de la presión intraósea por presencia de exudado y agregacion de
polimorfonucleares. Clínicamente se manifiesta por dolor y sensibilidad local.
• Supuración: el pus que se forma entre 48-72horas es empujado hacia la superficie a lo largo de los canales de
volkmann por aumento de la presión intraósea, lo que eleva el periostio. Dicho pus puede ir a tejidos
circundantes como las articulaciones, la piel y los tejidos blandos.
• Necrosis: resulta del aumento progresivo de la presión intraósea, sumado al levantamiento del periostio, que
lleva a la formación del secuestro, el cual es un segmento de hueso muerto y despojado de irrigación rodeado de
pus. Clínicamente puede encontrarse necrosis avascular de la epifisis, especialmente en la porción proximal del
fémur y húmero.
• Neoformación ósea: a los 100-14 días, partiendo de células madre mesenquimales, el periostio es regenerado.
Esta capa densa de neoformación ósea que rodea al secuestro es los que constituye el involucro.
• Resolución: esta fase ocurrirá si el proceso es interrumpido por el inicio de antibioticoterapia o drenaje
quirúrgico del periostio.

Fisiopatología: artritis séptica

La mayoría de los casos se producen a partir de la siembra hematógena de organismos en la sinovia.
Las endotoxinas bacterianas producen liberación de citocinas, migración leucocitaria y destrucción de la matriz del
cartílago articular.
• Colapso vascular, involucrado lo que es la cadera y hombro y además hay focos contiguos.
Manifestaciones clínicas
Las ioa pueden clasificarse según el inicio y la duración de los síntomas:
• Aguda (menor de 2 semanas)
• Subaguda (mayor de 2 semanas, aunque menor de 3 meses)
• Crónica (mayor de 3 meses).
Síntomas
• Inespecíficos
• Fiebre: 62 a 72%
• En neonatos y lactantes menores: irritabilidad, malestar general, hiporexia
• Disminución de actividad
• Cojera
• Impotencia funcional
• Limitación funcional
Síntomas locales
• Como calor, tumefacción y dolor dependen de la localización y la profundidad de la lesión

Diferencias clínicas entre la artritis séptica y otras causas de dolor de cadera

Sinovitis transitoria Artritis séptica Legg-calvé-perthes

 Antecedente de trauma Usual Usual No muy frecuente o
antecedente no reciente
Inicio 3-5días 3-5días Intermitente, de semanas a
meses
Fiebre Febrículas o ausencia de Si, >38,5°c No
fiebre
Compromiso general No Si No
Cojera Presente; en ocasiones, Importante limitación En ocasiones presente
limitación funcional funcional
Ángulo de movilidad Dolor al final de los arcos Dolor agudo durante los Dolor a la flexión y rotación
de movilidad arcos de movilidad interna
Dolor Muy variable (poco severo) Moderado-severo Poco moderado
Características de la osteomielitis vs artritis séptica e ioa causadas por s. Aureus vs kingae

Osteomielitis (om) Artritis séptica (as)

Presencia de fiebre >38,5°c Sugestiva Sugestiva
Malestar general Usual Usual
Inflamación/limitación de la Solo en presencia de as Casi siempre
movilidad de la articulación concomitante
Edema que rodea al hueso A veces Ausente
Dolor de espalda En caso de discitis Raro
Cojera Presente en el miembro afectado Presente en el miembro afectado
S. Aureus K. Kingae
Edad Cualquier grupo etario Casi siempere en <4años
Fiebre >38°c Inicialmente afebril la mayoría
Pcr Elevada Puede ser normal
Recuento leucocitario Elevado Puede ser normal

Diagnóstico
• Anamnesis y examen físico
• Hemograma y reactantes de fase aguda: leucocitosis es poco frecuente, pcr, vsg, procalcitonina
• Cultivos: cultivo de secreción, hemocultivos: 50%
Imágenes
• Radiografía 15 dias
• Ecografía de la articulación
• Tac articulación
• Resonancia magnéitca
• Gammagrafía
Tratamiento
• Empirico
• Artritis séptica: manejo qx urgencia
• Hib: + ampicilina
• Pilar tratamiento: penicilinasa (prostafilina-oxacilina) y las cefalosporinas de primera generación.
• Vancomicina, la clindamicina, el trimetoprim- sulfametoxazol (tmp-smx en manejo ambulatorios).
• Vancomicina = infecciones invasivas
• Duración del tratamiento: 4 a 6 semanas= osteomielitis, 3 semanas= artritis séptica
• Enfermedad compleja (multifocal, destrucción ósea significativa, aislamiento de un patógeno inusual, hospedero
inmunosuprimido), se puede extender a más de 6 semanas.
• Manejo quirúrgico es necesario en un paciente con artritis séptica (artrotomía)
• Objetivo principal es la descompresión del espacio articular, sumado a la posibilidad de realizar un diagnóstico
microbiológico.
Artritis y osteomielitis: clindamicina (40mg/kg) y si está séptico se da vancomicina
Se les mide niveles de vancomicina cada 72 hr y reactante de fase aguda
Ceftriaxona 100mg/kg
Tmp-smx: dosis 10mg/kg (infecciones en piel) - 15mg/kg
La clindamicina da diarrea