Rehabilitación del paciente amputado y el pie diabético

TEMA-9.
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Rehabilitación Médica
4º Grado en Medicina
Facultad de Medicina
Universidad de Sevilla
Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
REHABILITACIÓN MÉDICA 4º B HUVR
Curso 2021-2022 Elena Falcón
TEMA 9. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE AMPUTADO. EL PIE DIABÉTICO.

MANEJO DEL PACIENTE CON POLIOMIELITIS Y SÍNDROME POSTPOLIO.
REHABILITACIÓN DEL PACIENTE AMPUTADO

Se define amputación como la extirpación quirúrgica intencional de una extremidad o parte del
cuerpo con objeto de extirpar tejido enfermo o aliviar el dolor.
Según la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento), una amputación es un cambio en

la estructura corporal con consecuencias para todos los demás dominios del funcionamiento
humano (funciones corporales, actividades y participación). También cambia la imagen corporal
y afecta a la calidad de vida.
Causas de una amputación:
a) Vascular:
- Es más frecuente en el paciente geriátrico.
- El 60% de las veces son amputaciones del miembro inferior
- Principalmente por la diabetes.
b) Traumática:
- Es más frecuente en el miembro superior.
- El 25% de las amputaciones del miembro inferior se deben a accidentes de tráfico.
- El 10% de las amputaciones del miembro inferior se deben a accidentes laborales.
- Perfil de pacientes: jóvenes, sanos, conducen motos.
c) Tumoral:
- En jóvenes
- Se asocia a tumores muy agresivos
- Niveles altos de amputación
d) Infecciosa:
- Óseas
- Cutáneas
- Sistémicas → producen CID
Ej. Osteomielitis crónica, gangrena gaseosa…
e) Congénita: ausencia parcial o total de un miembro al nacimiento.
Reservados todos los derechos. No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
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Niveles de amputación:
Objetivos de la Rehabilitación en el paciente amputado:

1. Conseguir la máxima funcionalidad posible
A más proximal, mayor limitación funcional y en miembro inferior, mayor gasto energético.
Miembro superior: es una unidad anatómico funcional compleja, con la que se ejecutan una
gran variedad y amplitud de movimientos.
En concreto, la mano, es un órgano altamente especializado, cuyas funciones básicas son:
o Función motora: prensión, agarrar, soltar, transportar, alcanzar

o Función sensitiva: gracias al tacto percibimos textura, temperatura...
o Función comunicativa: lenguaje no verbal, gesticulación, lengua de signos...
Miembro inferior: carga, marcha y carrera.
2. Reincorporación sociolaboral
3. Dar al paciente la mejor calidad de vida posible.
Pasos a seguir:
EVALUACIÓN DEL PACIENTE AMPUTADO

Preguntar acerca de sus antecedentes personales:
Tener muy en cuenta los AP que puedan dificultar el proceso de protetización o incluso la
decisión de no protetizar.
- Diabetes mellitus
- Estado circulatorio tanto de la extremidad amputada como la contralateral.
- Valorar pérdida de la visión.
- Patología cardio-respiratoria → La marcha con una prótesis supone un aumento del gasto
energético y un mayor consumo de oxígeno.
- Lesiones cutáneas o articulares en el miembro amputado y en la extremidad conservada
- Trastornos neurológicos, trastorno del equilibrio, coordinación y marcha.
- Trastornos cognitivos.
- Motivación
Los pacientes con amputación traumática suelen ser jóvenes, sin antecedentes patológicos
importantes, suelen tener mayor actividad física y sus objetivos son posiblemente más
ambiciosos.
Valorar la situación funcional previa del paciente:
- Capacidad de marcha previa

- Dependencia para las actividades de la vida diaria.
- Dónde reside y descripción de las barreras arquitectónicas en domicilio y entorno.
- Apoyo familiar/soporte persona
Exploración física:
• Exploración física general

• Exploración especifica:
▪ Extremidades superiores: tanto el balance articular como el muscular; por si precisa
ayuda para la marcha (bastones o andador).
▪ Control de tronco
▪ Equilibrio / coordinación
▪ Capacidad de transferencia silla-camilla
▪ Examen de la extremidad conservada → En amputado de MI, es la extremidad que
servirá de soporte al paciente.
Valoración del muñón de amputación
a. Nivel, longitud y almohadillado.

b. Cicatriz. Estado de la piel. Vascularización. Presencia de edema.
c. Prominencias óseas
d. Arco de movimiento y balance muscular (equilibrio muscular).
MANEJO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE AMPUTADO y OBJETIVOS:

FASE PREQUIRÚRGICA:
Dado que la mayoría de las lesiones del MS son traumáticas, no se puede hacer una fase
prequirúrgica; pero para el resto de los casos, se hará lo siguiente:
1. Evaluación del paciente.

2. Dar información al paciente y familiares de las fases y objetivos del tratamiento
rehabilitador y opciones protésicas.
3. Prescripción de tratamiento fisioterápico con el objetivo de mejorar la condición
específica del miembro a amputar y mejorar la condición general del paciente previo a
la cirugía.
FASE POSTQUIRÚRGICA PRECOZ (1ª SEMANA) Y PREPROTÉSICA EN MIEMBROS SUPERIORES:
• Control postural y del equilibrio, sobre todo en niños para evitar la

aparición de hipercifosis o escoliosis.
• Ejercicios propioceptivos.
• Reeducación de la marcha, sobre todo en caso de amputaciones más altas
(marcha simétrica con balanceo de los MMSS)
• Terapia ocupacional: Imprescindible en los amputados de MMSS
FASE POSTQUIRÚRGICA PRECOZ (1ª SEMANA) Y PREPROTÉSICA EN MIEMBROS INFERIORES:
Inicio lo más precoz posible, para:
• Mantener balance articular libre (de las articulaciones conservadas), previniendo las
posturas viciosas.
• Prevenir o tratar el edema del muñón → colocando vendas elásticas de compresión fuerte.
• Independencia funcional respecto a los autocuidados y la movilidad sin una prótesis
• Trabajo muscular: Potenciar músculos anti gravitatorios para levantarse y musculatura
global de MMSS.
• Entrenamiento en manejo de la silla de ruedas y transferencias.
• Bipedestación y reeducación de la marcha en paralelas y posteriormente con ayuda técnica
(andador / bastones).
• Cuidados del muñón:

a. Vendaje elástico y otros sistemas de compresión para
conformar y reducir el muñón, disminuir el edema y facilitar el
retorno venoso.
b. Ejercicios isométricos.
c. Enseñar cuidados posturales del muñón y extremidad
contralateral.
En la foto se ve un “vendaje en espiga”, que se debe cambiar cada 5-6h

y que es ideal para prevenir el edema del muñón.
FASE PROTÉSICA:
Cuando el paciente alcanza buena fuerza muscular, buena configuración del muñón y no
presenta complicaciones.
Objetivos con la prótesis:
1. Aprender a colocarse y quitarse la prótesis. Además, se le darán instrucciones para

aumento progresivo de tolerancia y uso.
2. Cuidados de la prótesis.
3. Ejercicios de equilibrio sobre la prótesis (permanecer de pie, transferir el peso corporal
a la prótesis y mantener el equilibrio).
4. Entrenamiento de marcha y posturas en paralelas, posteriormente con bastones y
finalmente, retirada progresiva de ayudas técnicas.
5. Subir y bajar escalones y planos inclinados.
6. Adiestrar en la incorporación a partir de caídas.
Terapia ocupacional: Principalmente en amputados de MMSS
- Entrenamiento en la colocación y retirada de la prótesis,

colocación de arneses y tirantes.
- Fijación al muñón de los adaptadores (tirantes, vendajes...).
- Entrenamiento de la ejecución mono manual de las actividades
básicas de la vida diaria: (adaptación de utensilios domésticos)
- Enseñanza del funcionamiento protésico en las cinemáticas y
mioeléctricas.
- Actividades bimanuales.
- Cambio de dominancia en caso necesario.
Componentes de las prótesis:
• ENCAJES PROTÉSICOS: contienen el muñón residual
• SISTEMA DE SUSPENSIÓN: mecanismo por el cual se sujeta la prótesis al cuerpo.
• SISTEMAS DE CONTROL:
a. Prótesis mecánicas: Como fuente de energía la musculatura del propio paciente por
sistema de correas.
b. Prótesis de control eléctrico: Electrodos en la pared interna del encaje que están en
contacto directo con la piel del muñón. La contracción muscular provoca una señal
eléctrica que activa un pequeño motor que genera un efecto en el dispositivo terminal.
c. Sistemas híbridos: Poseen componentes de los sistemas anteriores.
• ARTICULACIONES INTERMEDIAS
Según el nivel de amputación, habrá un número variable de articulaciones intermedias.
Permiten acoplar el dispositivo terminal con la prótesis y orientarlo para ejecutar la actividad.
Pueden ser:
a. Pasivas: El movimiento lo realiza el propio paciente mediante la ayuda de la otra mano,

o con un golpe. Puede tener un dispositivo de bloqueo para evitar los movimientos
imprevistos.
b. Activas: Realizan el movimiento gracias a un mecanismo eléctrico.
• DISPOSITIVO TERMINAL
- Intentan suplir las funciones motoras o estéticas propias de la parte distal
- Mano y pie protésicos.
Prescripción protésica:
“La selección más adecuada de los componentes de la prótesis de la extremidad inferior es un

desafío, dada la complejidad de nuevos componentes protésicos, técnicas de fabricación de
encajes y materiales disponibles. Idealmente, esta tarea debe llevarla a cabo un experto equipo
de profesionales en intima comunicación con el paciente”
NO existen guías de práctica clínica del tipo de prótesis indicado en cada paciente.
Variables a tener en cuenta antes de prescribir la prótesis:
Elegir el tipo de
- Edad prótesis que
- Amputación uni o bilateral mejor le venga al
- Estado del muñón: longitud, cicatriz, piel, flexo, dolor. paciente
- Balance articular y muscular del muñón y extremidades conservadas
- Miembro inferior contralateral
- Comorbilidad
- Entorno y apoyo familiar
Prescribir la
- Motivación
prótesis
- Capacidad de aprendizaje
- Nivel cognitivo
- Actividades: laboral, recreativas o deportiva
Chequeo de la
- Lugar de residencia y barreras arquitectónicas
prótesis
- Catálogo de prestaciones de la región
Escalas de valoración: menudo tostón…………
EDINBURGH REHABILITATION STATUS SCALE (ERSS)
Esta escala evalúa la disfunción médico-social basándose en los siguientes aspectos:
- Grado de dependencia
- Función global durante el apoyo
- Nivel de actividad
- Integración social
- Impacto de la discapacidad en el estilo de vida.
PROSTETIC PROFILE AMPUTEE
Evalúa la frecuencia y el nivel funcional del uso protésico.
- Solo para amputados de MMII

- 5 documentos con 44 preguntas (25 minutos por paciente)
ESCALA DE ENNEKING ET AL.
Diseñada para la valoración de las reconstrucciones postquirúrgicas, pero su uso se ha ampliado

a los pacientes amputados.
Tiene en cuenta el dolor, la actividad funcional, la aceptación emocional, la satisfacción del

paciente y las variables específicas del miembro amputado (en el caso del miembro superior: la
posición de la mano, la destreza y la fuerza)
ESCALA DE DAY Cuantifica la actividad que realiza el paciente con la prótesis y el manejo de la
misma
Complicaciones en la rehabilitación del paciente amputado:
a) DOLOR
➔ Causas intrínsecas:
▪ Neuroma de amputación (regeneración descontrolada e ineficaz del tejido
nervioso en una zona lesionada de un nervio periférico)
▪ Espícula ósea (agregados de matriz ósea)
➔ Causas extrínsecas:
▪ Por el encaje
▪ Alteraciones de la piel: úlceras, dermatitis, forúnculo…
b) SINDROME DE MIEMBRO FANTASMA (SDMF)
Percepción dolorosa de la extremidad ya amputada, actualmente considerado como un dolor

neuropático.
Más frecuente si había dolor antes de la amputación o con dolores poco controlados en período
perioperatorio.
Tratamiento:
- Desensibilización del extremo distal del muñón.

- Técnica del “mirror box” (lo de Arizona Robbins)→ Miembro sano a un lado del espejo y el
amputado en el otro. Realizar movimientos con el miembro sano, que se verán reflejados
en el espejo, haciendo como si el miembro fantasma también se moviera.
- TENS: electroterapia de baja frecuencia.
- Tratamiento farmacológico: gabapentina, pregabalina, antidepresivos tricíclicos, opioides.
PIE DIABÉTICO
Es la infección, ulceración o destrucción de los tejidos profundos del pie, asociados
a neuropatía y/o enfermedad vascular periférica en las extremidades inferiores de
los pacientes con diabetes. En definitiva, es una consecuencia de mantener los
niveles de glucosa más elevados de lo habitual.
- Causa más frecuente de ingreso hospitalario en los pacientes con DM

- Entre el 40 y el 70% de las amputaciones de miembros inferiores (AMI)
ocurren en la población diabética, y hasta en el 85% de los casos el factor
desencadenante es la úlcera, asociada a infección y gangrena.
- Nuevo episodio tras una amputación, posibilidad del 50% a los 5 años.
Etiopatogenia:
Clínica:
a. Neuropatía diabética:
- Polineuropatía distal simétrica o sensitiva motora crónica.
- 85% de los pacientes son asintomáticos.
- Puede iniciarse con la aparición de una úlcera en el pie.
b. Alteraciones biomecánicas:
La neuropatía favorece la alteración de las articulaciones del pie mediante la afectación de la

función motora, sistema autónomo y la sensibilidad propioceptiva.
- Se afecta la estática y la dinámica del pie (presencia de rozaduras, callosidades y

deformidades plantares)
En los casos extremos se produce la Artropatía de Charcot → lesión neuroartropática

destructiva asociada a pérdida de sensibilidad dolorosa, térmica y propioceptiva.
c. Enfermedad vascular periférica: Manifestación del proceso aterosclerótico en el sistema

arterial de los miembros inferiores. Disminución del riego sanguíneo puede dar isquemia.
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CLASIFICACIÓN DE WAGNER: Permite clasificar las lesiones del pie diabético.
Prevención del pie diabético:
- Estricto control de los factores de riesgo cardiovascular

- Educación sanitaria: es la herramienta más importante para la prevención de las lesiones.
Se recomienda vigilancia diaria por el paciente o familiar para “consulta” precoz de
lesiones.
- Calzado:
▪ NO caminar descalzo.
▪ Calzado blando y ancho, de piel, con la menor presencia posible de irregularidades
en su interior (pliegues, costuras).
- Higiene de los pies
▪ Lavado diario con jabón suave neutro, y agua tibia (NO AGUA CALIENTE).
▪ Secado meticuloso (especial cuidado en las zonas interdigitales).
▪ Hidratación
▪ Uñas cortadas de forma recta
- Protección de los pies

▪ De temperaturas extremas
▪ De fallos circulatorios (evitar cruzar piernas, no medias o calcetines que
compriman…)
NO usar calcetines con Hacer deporte

Evaluar con un espejo los Si tiene la piel seca y
pies TODOS los días, para elástico, para no afectar agrietada, usar cremas
ver si hay alguna lesión a la circulación de la Usar zapatos
sangre hacia los pies. cómodos y que
no aprieten Secarse muy
Fijarse si hay cambios bien los pies y
en la coloración de la NO usar cuchilla sobre todo
piel (alteraciones de la para depilarse Cortarse las NO andar entre los dedos
circulación) uñas rectas descalzo
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Manejo rehabilitador:
OBJETIVOS
¿Qué valoraremos?
a.Actuar sobre las deformidades y la limitación
- Pie deformado articular.
- Mal apoyo plantar.
- Neuroartropatía de Charcot. b.Descomprimir las zonas de mayor presión.
- Úlcera que requiera descarga. c.Si se hace amputación, objetivos generales de
- Ulcera o intervención previa en el pie amputaciones (previamente mencionados)
- Amputación total o parcial
Valoración física:
a) Exploración visual: Lesiones cutáneas (hiperqueratosis, infección, ulceras…)

b) Exploración neuropatía:
o Monofilamento
o Diapasón
o Biotensiómetro
c) Enfermedad arterial periférica:
o Exploración pulsos distales
o ITB (Índice tobillo brazo)
d) Áreas de aumento de presión:
o Podoscopio
Estratificación del riesgo:
Tratamiento rehabilitador:
- Calzado terapéutico
- Ortesis plantares y digitales
- Pie de Charcot con ortesis de descarga y
contacto/inmovilización total
- Si se hacen amputaciones, se colocan prótesis
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SD POSTPOLIO
La poliomielitis es una infección vírica causada por un enterovirus (Poliovirus), y que es muy
contagiosa, principalmente en menores 5 años.
- Transmisión vía fecal-oral y persona a persona.

- 1 de cada 200 infecciones, produce parálisis irreversible, generalmente en MMII (5-10%
de estos, fallecen por afectación musculatura respiratoria)
- En España disponemos de una vacuna inactivada inyectable (previamente vía oral), que se
pone a los 2,4 y 11 meses. Además, tenemos una vacuna Hexavalente, contra la Polio,
difteria, tétanos, tosferina, H. influenzae tipo b y hepatitis B.
La poliomielitis produce una lesión en una de las motoneuronas de las células del asta anterior
de la médula espinal y/o afectación bulbar → parálisis.
Exploración y tratamiento igual que a un paciente neurológico en fase aguda o subaguda:
• Balance muscular extremidades

• Balance articular → para detección rigidez articular.
• ROTs (reflejos osteotendinosos)
• Atrofia muscular
• Valoración marcha
• Deformidades articulares incluido raquis (escoliosis neuromuscular)
• Valoración de la función pulmonar (si hay afectación de la misma)
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SÍNDROME POSTPOLIO (SPP)

Término usado para describir los síntomas que pueden aparecer muchos años después de la
poliomielitis paralítica aguda.
- Lo tendrán entre 15 y el 80% de los supervivientes de la poliomielitis.

- Se desconoce la fisiopatología, pero las principales hipótesis son:
a. Uso excesivo del proceso de denervación-reinervación de estas unidades motoras
agrandadas, lo que explica el rápido deterioro clínico.
b. Defecto en la conducción neuromuscular por brotes nerviosos inmaduros y
agotamiento de las reservas de acetilcolina.
c. Procesos inflamatorios autoinmunes.
d. Poliovirus residual y su reactivación.
Criterios diagnósticos de PPS:
a) Historial médico confirmado de poliomielitis

b) Recuperación neurológica parcial o casi completa después del período agudo
c) Período de estabilidad neurológica de al menos 15 años
d) Debilidad muscular reciente de inicio repentino y deterioro que progresa rápidamente
e) Al menos 2 nuevos síntomas entre los siguientes
▪ Fatiga excesiva
▪ Dolor muscular o articular
▪ Atrofia muscular
▪ Intolerancia al frío
▪ Ninguna otra explicación médica
Es un diagnóstico de exclusión, cuyo síntoma principal es la aparición o el empeoramiento
reciente de la deficiencia muscular.
Valoración del SPP:
• Afectación motora
• Capacidad de transferencias y marcha
• Nivel de dependencia para las AVD (básicas e instrumentales)
• Necesidad de ortesis y/o ayudas para marcha y/o ayudas técnicas
• Valoración disfagia
• Valoración dolor y de fatiga
• Valoración cognitivo-conductual
• Análisis biomecánico selectivo
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Tratamiento del SPP:
- NO aumentar de peso
- Fortalecer la musculatura con una intensidad moderada y progresiva, sin superar el umbral
de fatiga muscular
- Entrenamiento aeróbico: 2-3 veces por semana al 70% de frecuencia cardíaca máxima
teórica.
- Hidroterapia: es el tto de elección. Gracias a los ejercicios en piscina se consigue
entrenamiento muscular, entrenamiento autónomo activo asistido en los músculos
deficientes y mejorar el dolor musculoesquelético.
- Uso de órtesis.
Órtesis y ayudas técnicas
- Prescripción individualizada
- Reducen el consumo energético para la deambulación, compensando así, la debilidad
muscular.
- Mejoran el equilibrio, la posición y la estabilidad articular
- Reducen el dolor
- Reducen el riesgo de caídas y fracturas → OJO con la osteoporosis en estos pacientes.
- Facilitan las actividades de la vida diaria.
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Rehabilitación del paciente amputado y el pie diabético

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TEMA-9.

Reservados todos los derechos.

TEMA 9. REHABILITACIÓN DEL PACIENTE AMPUTADO. EL PIE DIABÉTICO.

REHABILITACIÓN DEL PACIENTE AMPUTADO

Según la CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento), una amputación es un cambio en

Causas de una amputación:

Ej. Osteomielitis crónica, gangrena gaseosa…

e) Congénita: ausencia parcial o total de un miembro al nacimiento.

Objetivos de la Rehabilitación en el paciente amputado:

En concreto, la mano, es un órgano altamente especializado, cuyas funciones básicas son:

o Función motora: prensión, agarrar, soltar, transportar, alcanzar

Miembro inferior: carga, marcha y carrera.

3. Dar al paciente la mejor calidad de vida posible.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE AMPUTADO

Valorar la situación funcional previa del paciente:

- Capacidad de marcha previa

• Exploración física general

Valoración del muñón de amputación

a. Nivel, longitud y almohadillado.

MANEJO TERAPÉUTICO DEL PACIENTE AMPUTADO y OBJETIVOS:

1. Evaluación del paciente.

FASE POSTQUIRÚRGICA PRECOZ (1ª SEMANA) Y PREPROTÉSICA EN MIEMBROS SUPERIORES:

• Control postural y del equilibrio, sobre todo en niños para evitar la

FASE POSTQUIRÚRGICA PRECOZ (1ª SEMANA) Y PREPROTÉSICA EN MIEMBROS INFERIORES:

Inicio lo más precoz posible, para:

• Cuidados del muñón:

En la foto se ve un “vendaje en espiga”, que se debe cambiar cada 5-6h

Objetivos con la prótesis:

1. Aprender a colocarse y quitarse la prótesis. Además, se le darán instrucciones para

Terapia ocupacional: Principalmente en amputados de MMSS

- Entrenamiento en la colocación y retirada de la prótesis,

Componentes de las prótesis:

• ENCAJES PROTÉSICOS: contienen el muñón residual

• SISTEMA DE SUSPENSIÓN: mecanismo por el cual se sujeta la prótesis al cuerpo.

Según el nivel de amputación, habrá un número variable de articulaciones intermedias.

a. Pasivas: El movimiento lo realiza el propio paciente mediante la ayuda de la otra mano,

“La selección más adecuada de los componentes de la prótesis de la extremidad inferior es un

Escalas de valoración: menudo tostón…………

EDINBURGH REHABILITATION STATUS SCALE (ERSS)

Esta escala evalúa la disfunción médico-social basándose en los siguientes aspectos:

PROSTETIC PROFILE AMPUTEE

Evalúa la frecuencia y el nivel funcional del uso protésico.

- Solo para amputados de MMII

ESCALA DE ENNEKING ET AL.

Diseñada para la valoración de las reconstrucciones postquirúrgicas, pero su uso se ha ampliado

Tiene en cuenta el dolor, la actividad funcional, la aceptación emocional, la satisfacción del

Complicaciones en la rehabilitación del paciente amputado:

b) SINDROME DE MIEMBRO FANTASMA (SDMF)

Percepción dolorosa de la extremidad ya amputada, actualmente considerado como un dolor

- Desensibilización del extremo distal del muñón.

- Causa más frecuente de ingreso hospitalario en los pacientes con DM

La neuropatía favorece la alteración de las articulaciones del pie mediante la afectación de la

- Se afecta la estática y la dinámica del pie (presencia de rozaduras, callosidades y

En los casos extremos se produce la Artropatía de Charcot → lesión neuroartropática

c. Enfermedad vascular periférica: Manifestación del proceso aterosclerótico en el sistema

CLASIFICACIÓN DE WAGNER: Permite clasificar las lesiones del pie diabético.

Prevención del pie diabético:

- Estricto control de los factores de riesgo cardiovascular

- Protección de los pies

NO usar calcetines con Hacer deporte

a) Exploración visual: Lesiones cutáneas (hiperqueratosis, infección, ulceras…)

Estratificación del riesgo: