UNIDAD EDUCATIVA FISCAL

“RÉPLICA AGUIRRE ABAD”

FICHA ESTUDIANTIL
AÑO LECTIVO 2021 - 2022

ESTUDIANTE REPRESENTANTE

CURSO: 2do BGU

PARALELO: A_ JORNADA: VESPERTINA

APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE: SAMANIEGO ESPINOZA JARED ELEAZAR

CÉDULA: 0953944782 FECHA DE NACIMIENTO: AÑO 2005 MES: 10 _ DÍA: 25

SEXO: M:X F: _ _ NÙMERO DE HERMANOS: 2

PAÌS DE NACIMIENTO:ECUADOR PROVINCIA:GUAYAS CANTÓN:GUAYAQUIL _

DIRECCIÒN DOMICILIO: COOP SUBDIVISION EL CONDOR MZ 1012 SL 22 DEL KM 7 ½ VIA DAULE

NOMBRE DE LA INSTITUCIÒN DONDE PROVIENE: UNIDAD EDUCATIVA REPLICA AGUIRRE ABAD

CON QUIÈN VIVE EL ESTUDIANTE: MAMA PAPA HERMANA

………………………………………………………………………………………………………………………………….

APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE: ESPINOZA ALEXANDRA

CÈDULA: 0923107544 FECHA DE NACIMIENTO: AÑO 1979 _ MES 11 _ DIA 11

SEXO: M F X NÙMERO DE HIJOS: 2 INSTRUCCIÒN: SUPERIOR

PAIS DE NACIMIENTO:ECUADOR PROVINCIA:GUAYAS CANTÒN:DAULE _

DIRECCIÒN DOMICILIO: COOP SUBDIVISION EL CONDOR MZ 1012 SL 22 KM 7 ½ VIA DAULE

CORREO ELECTRÒNICO: aeg_liz@hotmail,com

TELÈFONO CELULAR: 0969255073 _ TELÈFONO FIJO: _ 0969255073

ACTIVIDAD LABORAL: ESTUDIANTE _ TELÈFONO TARBAJO:

DIRECCIÒN TRABAJO: _
…………………………………………………………………………………………………………………………………. EN CASO

DE EMERGENCIA LLAMAR A: PAPA_ _ TELÈFONO: 0986323736

ENFERMEDAD DISGNOSTICADA: _

MEDICAMENTO POR PRESCRIPCIÓN MÈDICA: SI NO X TIPO DE SANGRE

A QUE MEDICAMENTO ES ALÈRGICO: _

DISCAPACIDAD: SI NO X PORCENTAJE: NÈMERO DE CARNET: _

…………………………………………………………………………………………………………………………………. UTILIZA

EXPRESO PARTICULAR: SI NO __ PLACA DEL VEHÌCULO:

PERSONA AUTORIZADA PARA RETIRAR AL ESTUDINATE: PADRES

FIRMA DEL REPRESENTANTE: ALEXANDRA ESPINOZA____________________CÈDULA: _

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