UNIVERSIDAD DEL SURESTE DE MEXICO

CAMPUS PIJIJIAPAN

MAESTRA:

CIBELES DOLORES DOMINGUEZ PADILLA

ALUMNA:

LIC. ENFERMERIA DIANA AZUCENA FIGUEROA MARTINEZ

3 SEMESTRE
Valoración:
Sexo: mujer edad: 60 años

Paciente con nombre L.C.R con fecha de nacimiento 7/ 11/ 1959 con edad de 60
años en un estado civil de casada con escolaridad de primaria, con su domicilio;
nuevo Guadalupe municipio de pijijiapan.
Ingresa a urgencia por incontinencia urinaria, con un diagnóstico de glucosa
elevada nos menciona que presenta insomnio por las noches y no es alérgica a
ningún tipo de fármaco.
Diabética, no alérgia a medicamentos. No habitos reconocidos. Vacuna en orden
según prtocolo, padre y madre hipertensos y madre diabética. Tiene incapacidad
para conciliar el sueño, cansancio por las mañanas. Duerme aproximadamente 5
horas dependiendo su dia. Se observa su rostro demacrada ya que a cada rato le
da sed y tiene incontinencia urinaria, por ello es traída a dicho hospital.

Signos vitales:
T/A: 150/90 mg
FC: 87lat/ min.
FR: 18 reps / min.
Temperatura: 37.1
 Paciente femenino de 60 años, de edad de textura
EXAMEN
delgada, FISICO
alta de estatura, de tez blanca tiene una
ASPECTO GENERAL
mala nutrición y una buena higiene física (en cabello
y uñas) toma su baño diario y cambio de ropa. Se
observa su rostro demacrada ya que a cada rato le
da sed y tiene incontinencia urinaria, por ello es
traída a dicho hospital. Continuando con la valoración
observo que tiene un estado de humor agradable y
buena simpatía al continuar con la valoración y la
amnesia con el paciente se observó que tiene un
buen manejo de habla y se expresa con claridad y es
entendible.
En la toma de signos vitales al retirarle el termómetro
ratificamos que la temperatura es de 37.1°C con una
SIGNOS VITALES
frecuencia cardiaca de 87x1 LPM. Obteniendo una
frecuencia respiratoria de 18x1 RPM y presión arterial
de 150/ 90 mmHg.

Paciente de complexión normal con medida de

1.68cm y peso actual de 65kg
SOMATOMETRIA

En el momento de la exploración cutánea

observamos una sequedad en la piel y mucosa
PIEL
secas, manchas oscuras debido a su edad.
CABEZA el cuero cabelludo es limpio tiene poco pelo con
presencia de canas no se observa cicatrices y al
realizar más a fondo la exploración, se percató que
presenta insomnio
CARA El rostro se presenta demacrado con manchas
oscuras debido a su edad

Color café oscuro, buena implantación de cejas y

pestañas, esclerótica blanca, conjuntiva color rosa
OJO
pálido, pupila normo reactiva a la luz con malestar en
la córnea y produce una visión borrosa o
distorsionada, no hay mal formación
Al explorar los oídos se presenta el pabellón auricular
del mismo color de la piel, buena higiene, alineación
OIDO
normal del pabellón con el canto externo del ojo,
 conducto auditivo sin presencia de lesiones
En la observación de sus genitales no encontramos
ninguna anomalía tiene labios mayores en buen
GENITALES
tamaño y buen desarrollo. Lo que constituye parte del
ano no se observó ninguna anomalía.

ESTADO Cuenta con buena conciencia y muy buena orientada

NEUROLOGICO en tiempo, lugar y espacio, tiene buenas respuestas
verbales y capacidad sin salir del entorno y buen
estado de alerta.
Al explorar la nariz encontramos que las fosas
nasales se encuentran bien, no presenta ninguna
NARIZ
anomalía y no hay mal formación en el tabique nasal

CAVIDAD BUCAL Y En la observación se encontró que los labios están

OROFRINGEA deshidratados, tiene piezas incompletas con
presencia de caries, lengua centrada, sin presencia
de lesiones, no se observa adenopatías.
Al explorar su cuello nos percatamos que es
simétrico, cabeza centrada, movimientos suaves y
CUELLO
coordinados sin dolor, igual fuerza de los dos lados
de la cabeza, palpación de la glándula tiroides,
ganglios linfáticos no palpables sin masas.
En la exploración el tórax tiene una columna alineada
no hay presencia de lesiones
TORAX

En la exploración de la columna vertebral en regiones

de las cervicales, torácica, lumbar no se encontró
DORSO
ninguna anomalía.
No se observan lesiones, ni distención ruidos
intestinales normales, blando depresible, sin dolor a
ABDOMEN
la palpación, sin visceromegalias.
En la palpación de las extremidades superiores no
encontramos ninguna alteración en las extremidades
EXTREMIDADES
inferiores no se encontraron anomalías.
NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
necesidad Diagnostico real
Nutrición e hidratación Ingesta de nutrientes insuficientes para
satisfacer las necesidades metabólicas
eliminación Disfunción de la eliminación urinaria
Relacionado con: deterioro sensitivo
motor
Manifestado por: frecuencia
Percepción del sueño Incapacidad para concebir el sueño
Relacionado con: respiración
Manifestado: dificultad para dormir

Plan de cuidados:
Conocer los riesgos asociados a la diabetes es una de las cosas más importantes
para asegurarte que tu familia reciba el cuidado adecuado en todo momento
Animar al paciente a empezar a continuar el ejercicio
Fomentar el autocontrol de glucosa
Vigilar los niveles de glucemia de sangre
Educar sobre una dieta correcta
Proporcionar los planes de comida por escrito