Yo, XXXXXXXXXXXX, mayor de edad, venezolana, casada, titular de la

Cédula de Identidad XXXXXXXXX, domiciliada en la ciudad y Municipio

Maracaibo del Estado XXXXXXXXX, por el presente documento declaro: Que
confiero autorización amplia y suficiente, cuanto en Derecho se requiere a mi
hija XXXXXXXXXXXXXXX, titular de la Cédula de Identidad
XXXXXXXXX, y de mi domicilio, sobre quien ejerzo la patria potestad, para
que pueda viajar por todo el Territorio Nacional, específicamente a la ciudad
XXXXXXXX, donde tendrá como residencia el complejo residencial
XXXXXXX, la fecha de salida de la ciudad de XXXXXXX es el día
XXXXXXXXX, con fecha de regreso el XXXXXXX, por vía terrestre en
transporte privado, conjunta o separadamente, con las ciudadanas
XXXXXXXXX, quien es venezolana, mayor de edad, casada, titular de la
Cédula de Identidad No. XXXXXXXX, comerciante y XXXXXXXXX, quien
es venezolana, mayor de edad, casada, titular de la Cédula de Identidad
XXXXXXXX psicóloga. Esta autorización la confiero de conformidad con lo
previsto en el Artículo 391, especificado en la Sección Quinta del Capítulo II
del Título IV de la Ley Orgánica para la Protección de Niños, Niñas y
Adolescentes vigente en la República Bolivariana de Venezuela.