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I. DATOS GENERALES
INTERNO (A):……………………………………………………INSTITUCIÓN:………………………………………….
ASESOR:………………………………………………………….FECHA:…………………………………………………..
SUPERVISOR DEL CENTRO DE PRÁCTICAS:…………………………………………………………………………..
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Firma y Sello del supervisor del Centro de Prácticas
NOMBRE EDAD SEXO PROCEDENCIA MOTIVO DE CONSULTA METODOLOGIA E N° DIAGNOSTIC0 RECOMENDACIONES PARA EL
N (INICIALES) INSTRUMENTO SESI PRESUNTIVO CASO
ON
OBSERVACIONES: ……………………………………………………………………..
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N° PROBLEMAS ENCONTRADOS GRUPO METODOLOGIA RESULTADOS RECOMENDACIONES
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N° PROBLEMAS ENCONTRADOS GRUPO METODOLOGIA RESULTADOS RECOMENDACIONES
OBSERVACIONES: ……………………………………………………….
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N° PACIENTE ESTRATEGIAS Y TECNICAS DE INTERVENCIÓN Nº INDICADORES DE EFECTIVIDAD RESULTADOS
SESION
ES
(Función Metas Tto)
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N° PACIENTE ESTRATEGIAS Y TECNICAS DE INTERVENCIÓN Nº INDICADORES DE EFECTIVIDAD RESULTADOS
SESION
ES
(Función Metas Tto)
OBSERVACIONES: …………………………………………..
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N° PROBLEMAS O TEMA INTERVENCIÓN: PROGRAMA-TALLER, DIRIGIDO A: Nº OBJETIVOS METODOLOGIA Nº
TRATADOS SEMINARIO, ETC PART SESION
ES
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N° PROBLEMAS O TEMA INTERVENCIÓN: PROGRAMA-TALLER, DIRIGIDO A: Nº OBJETIVOS METODOLOGIA Nº
TRATADOS SEMINARIO, ETC PART SESION
ES
OBSERVACIONES: ………………………………………
2.5 ACTUALIZACIÓN
1 2 3 4 5
Bibliografía:
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1 2 3 4 5
Evento:
ASISTENCIA A
EVENTOS Lugar y Fecha:
ACADEMICOS Temas Tratados:
OTROS
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N° ACTIVIDAD REALIZADA FECHA LUGAR OBJETIVOS BENEFICIARIOS RESPONSABLE
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2.7. INVESTIGACIÓN
TÍTULO DE LA INVESTIGACIÓN: …………………………………………………………..………
ASESOR DE LA TESIS: ……………………………………………………………………………..
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ASPECTOS MUY BUENO BUENO REGULAR MALO MUY MALO
ASISTENCIA Y
PUNTUALIDAD
PRESENTACION
PERSONAL
RELACIONES
INTERPERSONALES
CUMPLIMIENTO DEL
PLAN DE TRABAJO
COMPORTAMIENTO
ETICO
INICIATIVA E
IDENTIFICACÍÓN
CON LA
INSTITUCIÓN
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