Fecha

de solicitud: 13/04/2022 10:16

Código de solicitud: 45bc58c1ececb4ab85ce3bd2ef2404e2
Nombre: CAROLINA KATHERINE
Primer Apellido: SERNA
Segundo Apellido: CRUZ
Nº DNI/NIE : 51030015F
Fecha de caducidad: 20/08/2024
Fecha de nacimiento: 04/10/1999
Sexo: Mujer
Estado Civil: Soltero/a
DECLARACION RESPONSABLE: ¿Está unido a otra persona por vínculo matrimonial o
pareja de hecho? La falsedad en esta declaración puede implicar responsabilidad
penal. No
Nacionalidad: España
¿Tiene reconocida una discapacidad?:No

Tipo de Via: AV
Nombre de la via: PABLO NERUDA
Número: 26
Piso: BJ
Puerta: 1
Codigo postal: 28038
Localidad: MADRID
Provincia: Madrid
Pais: España

Movil: 671291780
email: serna0371@gmail.com
¿Está cumplimentando esta solicitud con ayuda o mediación de alguna Entidad
colaboradora de IMV? No
Tipo de alojamiento: SIN HOGAR, SIN TECHO
Forma parte de una unidad de convivencia (con vínculos de parentesco): Si
Constitucion de la unidad de convivencia: Seis meses o más
Todos los miembros de la unidad de convivencia sois menores de 23 años y
huérfanos de ambos progenitores? Si
Si Se encuentra en riesgo de exclusión social, de acuerdo con el certificado
expedido por los servicios sociales
La solicitante No Tiene reconocida la condición de víctima de violencia de género
Trabaja actualmente: No
¿Está en desempleo?: Si
¿Está cursando estudios?: No
¿Está inscrito como demandante de empleo en el Servicio Público de Empleo?:Si
¿Cobra o ha solicitado alguna/s prestación/es o subsidio/s de alguna Entidad?:No
¿Has solicitado las pensiones y prestaciones a las que pudieras tener derecho
excluidos salarios sociales, rentas mínimas de inserción o ayudas análogas de las
comunidades autónomas? Si
¿Es usted administrador de derecho de una sociedad mercantil? No

Declaro que los ingresos por cualquier concepto referidos al año anterior ascienden
a la cantidad: 0€
Declaro que los ingresos por cualquier concepto referidos al año actual ascienden
a la cantidad de: 0€
Declaro que el valor neto de mis bienes y/o propiedades del ejercicio anterior
asciende a la cantidad de: 0€

Parentesco: Hijo/a
Nombre: THIAGO MATHIAS
Primer Apellido: ARGUELLES
Segundo Apellido: SERNA
Tipo Identificación: DNI
Nº DNI/NIE: 51031569C
Fecha de nacimiento: 08/03/2021
Sexo: Hombre
Estado Civil: Soltero/a
Nacionalidad: España
¿Has solicitado las pensiones y prestaciones a las que pudieras tener derecho
excluidos salarios sociales, rentas mínimas de inserción o ayudas análogas de las
comunidades autónomas?:Si
¿Es usted administrador de derecho de una sociedad mercantil?:No
Declaro que los ingresos por cualquier concepto referidos al año anterior ascienden
a la cantidad: 0€
Declaro que los ingresos por cualquier concepto referidos al año actual ascienden
a la cantidad de: 0€
Indique el valor neto de los bienes y/o propiedades del ejercicio anterior
(excluyendo la vivienda habitual): 0€
¿Qué tipo de custodia tiene? compartida
¿Trabaja actualmente?: No
¿Tiene reconocida una discapacidad? No

De los hijos sobre los tiene una custodia compartida: ¿El otro progenitor se
encuentra ingresado en prisión o en un centro hospitalario por un periodo
ininterrumpido superior a un año?:No
Declaro que los ingresos por cualquier concepto de las personas que integran la
unidad de convivencia, referidos al año anterior ascienden a la cantidad de 0.00€
Declaro que los ingresos por cualquier concepto de las personas que integran la
unidad de convivencia, referidos al año actual ascienden a la cantidad de 0.00€
Declaro que el valor neto de los bienes y/o propiedades de las personas que
integran la unidad de convivencia del ejercicio anterior asciende a la cantidad
de:0.00€

Residencia fiscal año actual provincia:Madrid

Pais:España
Nombre o razon social:CAROLINA KATHERINE SERNA CRUZ
Nombre de la via: PABLO NERUDA
Número: 26
Piso: BJ
Puerta: 1
Codigo postal:28038
Localidad:MADRID
Provincia:Madrid
País: España
Lengua oficial correspondencia: Español

Si quiere añadir algo que considere importante para tramitar su prestación y no lo

vea recogido en el formulario, póngalo en este apartado de la forma más breve y
concisa posible:ME ENCUENTRO RESIDIENDO EN VIVIENDAS PROTEGIDAS POR MI
SITUACIÓN DE VIVIR EN LA CALLE

IBAN:ES1414650420491744987221
Nombre firma:CAROLINA KATHERINE SERNA CRUZ

DNI/NIE firma:51030015F

Email firma:serna0371@gmail.com

Código de firma:2670

Fecha de firma:13/4/2022, 12:16:53

DECLARO, que son ciertos los datos incluidos en esta solicitud. Si

El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para

consultar y recabar electrónicamente los datos o documentos que se encuentren
en poder de cualquier Administración, cuyo acceso no esté previamente amparado
por la ley y que sean necesarios para resolver su solicitud y gestionar, en su caso,
la prestación reconocida.

NOTA IMPORTANTE: En caso de no dar su consentimiento deberá aportar, en el

plazo de 10 días hábiles, los documentos que se le indiquen que sean necesarios
para resolver su solicitud y gestionar, en su caso, la prestación reconocida

El Instituto Nacional de la Seguridad Social solicita su consentimiento para utilizar

el teléfono móvil, el correo electrónico y datos de contacto facilitados en esta
solicitud para enviarle comunicaciones en materia de Seguridad Social:Si